EDITORIAL
La toma de decisiones compartida: una mirada hacia el futuro de la práctica médica de calidad en el cáncer de mama
Shared decision-making: Looking towards the future of high-quality medical practice in breast cancer
a Unidad de Patología Mamaria, Servicio de Cirugía General, Complexo Universitario Hospitalario de Ourense, Ourense, España
b Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Granada, Granada, España
c Hospital Básico Santa Ana, Motril, Granada, España
d Unidad de Mastología, Grupo Oroño, Rosario, Argentina
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Se describe el TNM pre y post cirugía, la coincidencia entre GM y GC, el resultado del GM y GC, y el resultado del VGA</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GC: ganglio centinela; GM: ganglio marcado; VGA: vaciado ganglionar axilar.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Montserrat Solà Suárez, Antonio Mariscal Martínez, Paula Rodríguez Martínez, Alessandro Catanesse, Jordi Deportós Moreno, Miguel Ángel Luna Tomás, Juan Francisco Julián Ibánez, Gloria Moragas Freixa" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Montserrat" "apellidos" => "Solà Suárez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Mariscal Martínez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Paula" "apellidos" => "Rodríguez Martínez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Alessandro" "apellidos" => "Catanesse" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Jordi" "apellidos" => "Deportós Moreno" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Miguel Ángel" "apellidos" => "Luna Tomás" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Juan Francisco" "apellidos" => "Julián Ibánez" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Gloria" "apellidos" => "Moragas Freixa" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S021415822100030X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02141582/0000003400000003/v1_202107020649/S021415822100030X/v1_202107020649/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">EDITORIAL</span>" "titulo" => "La toma de decisiones compartida: una mirada hacia el futuro de la práctica médica de calidad en el cáncer de mama" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "125" "paginaFinal" => "127" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Marta Maes-Carballo, Manuel Martín-Díaz, Luciano Mignini" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Marta" "apellidos" => "Maes-Carballo" "email" => array:1 [ 0 => "marta.maes.md@gmail.com" ] "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Martín-Díaz" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Luciano" "apellidos" => "Mignini" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Patología Mamaria, Servicio de Cirugía General, Complexo Universitario Hospitalario de Ourense, Ourense, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Granada, Granada, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Hospital Básico Santa Ana, Motril, Granada, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Mastología, Grupo Oroño, Rosario, Argentina" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Shared decision-making: Looking towards the future of high-quality medical practice in breast cancer" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cáncer de mama (CM) es la neoplasia más frecuente y el primer motivo de muerte por cáncer en el sexo femenino. La morbimortalidad ha disminuido en los últimos años debido al diagnóstico temprano y a la aplicación de tratamientos multidisciplinares y personalizados, lo que conlleva sopesar y elegir en cada caso entre un amplio abanico de recursos y esquemas diagnóstico-terapéuticos. El plan estratégico ideal para una paciente será el que mejor satisfaga sus necesidades y expectativas, y su diseño debe basarse en un diagnóstico correcto, no solo de su enfermedad, sino también de las circunstancias, preferencias y valores de esa paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es aquí donde la toma de decisiones compartida (TDC), entendida como «un enfoque en el que el médico y el paciente comparten la mejor evidencia disponible y donde el paciente recibe apoyo para considerar opciones y tomar decisiones sobre el proceso de acuerdo a sus preferencias y valores»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, adquiere vital importancia. La paciente diagnosticada de CM debe tomar decisiones complejas en un periodo de tiempo limitado y a menudo con evidencias incompletas, pero, además, en este último año, la COVID-19 ha impactado en nuestra sociedad y ha amenazado con desbordar nuestro sistema sanitario, dificultando especialmente la comunicación y la atención personalizada. Esto ha generado un incremento de decisiones difíciles en las que es imperativo involucrar a los pacientes, creando así un papel único para la TDC.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TDC ha sido globalmente aceptada desde su aparición, ya que aumenta la eficiencia del proceso de atención de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y actualmente su uso se está incrementando de forma exponencial en la práctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Adquiere especial relevancia cuando existen diversas opciones de tratamiento, asociadas a un desenlace probable muy similar, pero que pueden producir resultados muy diferentes según las preferencias y valores del paciente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que aumenta la satisfacción del usuario, su percepción del riesgo y su adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y reduce las demandas por mala praxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Además de ser una obligación legal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, es una exigencia ética y una firme recomendación de las asociaciones profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. En EE. UU., por ejemplo, ha sido adoptada como una prioridad a investigar por el Patient-Centered Outcomes Research Institute.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales facilitadores reportados por parte de los profesionales de la salud para el uso de la TDC son la percepción de mejora de la calidad de la atención médica y de los resultados tras su puesta en práctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. No obstante, en la actualidad presenta dificultades para su implementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, por lo que su uso es irregular e insuficiente. Su estudio mediante revisiones sistemáticas y metaanálisis es aún escaso, y esta falta de conocimiento es una barrera conocida para su implementación. Una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> recientemente realizada por nuestro grupo demostró que la TDC está pobremente tratada en las guías de práctica clínica y los consensos de tratamiento del CM, a pesar de que numerosos estudios demuestran sus ventajas. Por ejemplo, un estudio desarrollado por Hack et al. demostró en 205 mujeres diagnosticadas de CM que aquellas pacientes que habían participado activamente en la TDC durante el seguimiento de su enfermedad mejoraban sustancialmente su calidad de vida al final del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Entre las barreras que se han reportado para su correcto uso están la falta de formación de los facultativos y, especialmente, la falta de medios y recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. No existen pruebas de que, en comparación con la atención habitual, se requiera más tiempo para participar en la TDC, pero, dado que es uno de los principales problemas para su adecuada implementación, varios autores han recomendado que la TDC se reserve para decisiones susceptibles a las preferencias y valores del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y otros han propuesto su uso cuando existe incertidumbre clínica o similitud en los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por otra parte, la falta de formación de los profesionales puede hacer que se prejuzgue el deseo de los pacientes de participar activamente en la TDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se ha demostrado que para favorecer la implementación de la misma, es necesario fomentar el uso de herramientas de ayuda en la toma de decisiones: «intervenciones que apoyan a los pacientes en la toma de decisiones, proporcionando información sobre las opciones y los beneficios/daños asociados, y ayudando a aclarar la congruencia entre las decisiones y los valores y preferencias personales»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Algunos estudios demuestran que las explicaciones de riesgo y beneficio indicadas por los médicos son en muchos casos insuficientes, pero aumentar la disponibilidad y el uso rutinario de las herramientas de ayuda en la toma de decisiones ayuda a los pacientes a participar de manera más significativa en la TDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, numerosos autores han propuesto estrategias para la promoción y aplicación práctica de la TDC. Uno de los modelos planteados se basa en 3 pasos: informar de que hay diversas opciones disponibles; proporcionar información más detallada sobre las mismas, y, finalmente, explorar las preferencias del paciente y alentarlo a establecer sus propios objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Otra propuesta se basa en establecer unos objetivos acordes con las preferencias del paciente y traducirlos en planes de tratamiento reales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Finalmente, algunas de las estrategias que se han planteado para incentivar su uso han sido asumir que la TDC es un indicador de calidad de una buena atención sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, así como incentivar de alguna manera a los profesionales a utilizarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma, el objetivo de la TDC es respetar la autonomía de los pacientes sin detrimento de su beneficio, brindando una atención de calidad acorde con sus valores y preferencias. Ello implica el desarrollo de equipos multidisciplinares con elevado nivel científico-técnico, excelente coordinación, continuidad asistencial y comunicación con el paciente, y una revisión permanente de los resultados en el marco de un programa de mejora continua. A día de hoy, es probable que la mayoría de los pacientes finalmente no quieran o no sepan participar muy activamente en la toma de decisiones, pero esto en ningún caso nos exime del deber de desarrollar un sistema sanitario capaz de ofrecer esta posibilidad sin disminuir la calidad y la eficiencia. La implementación de la TDC en la atención del CM constituye un camino muy exigente, requiere formación, recursos y tiempo, pero, sobre todo, requiere un equipo particularmente capacitado, comprometido y orientado a la satisfacción del paciente. La práctica de la TDC en la atención del cáncer se ha propuesto como elemento crucial para conseguir el cambio de rumbo de un sistema en crisis hacia la excelencia y la sostenibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Efectivamente, la TDC es un camino muy exigente, pero cabe preguntarse: ¿existe otro camino?</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cáncer de mama: proceso asistencial integrado" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2024 Octubre | 51 | 9 | 60 |
| 2024 Septiembre | 54 | 17 | 71 |
| 2024 Agosto | 38 | 15 | 53 |
| 2024 Julio | 47 | 10 | 57 |
| 2024 Junio | 32 | 10 | 42 |
| 2024 Mayo | 43 | 9 | 52 |
| 2024 Abril | 27 | 9 | 36 |
| 2024 Marzo | 54 | 8 | 62 |
| 2024 Febrero | 27 | 4 | 31 |
| 2024 Enero | 28 | 10 | 38 |
| 2023 Diciembre | 16 | 10 | 26 |
| 2023 Noviembre | 26 | 14 | 40 |
| 2023 Octubre | 26 | 16 | 42 |
| 2023 Septiembre | 14 | 1 | 15 |
| 2023 Agosto | 16 | 6 | 22 |
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| 2023 Junio | 22 | 5 | 27 |
| 2023 Mayo | 27 | 3 | 30 |
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| 2023 Marzo | 50 | 2 | 52 |
| 2023 Febrero | 30 | 2 | 32 |
| 2023 Enero | 16 | 2 | 18 |
| 2022 Diciembre | 14 | 8 | 22 |
| 2022 Noviembre | 12 | 8 | 20 |
| 2022 Octubre | 10 | 13 | 23 |
| 2022 Septiembre | 16 | 15 | 31 |
| 2022 Agosto | 7 | 13 | 20 |
| 2022 Julio | 12 | 16 | 28 |
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| 2022 Enero | 22 | 15 | 37 |
| 2021 Diciembre | 15 | 30 | 45 |
| 2021 Noviembre | 1845 | 29 | 1874 |
| 2021 Octubre | 588 | 32 | 620 |
| 2021 Septiembre | 66 | 47 | 113 |
| 2021 Agosto | 42 | 9 | 51 |
| 2021 Julio | 67 | 27 | 94 |
| 2021 Junio | 0 | 14 | 14 |
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| 2021 Abril | 0 | 18 | 18 |
| 2021 Marzo | 0 | 21 | 21 |
| 2021 Febrero | 0 | 10 | 10 |
| 2021 Enero | 0 | 13 | 13 |
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