El cáncer de mama (CM) es la neoplasia más frecuente y el primer motivo de muerte por cáncer en el sexo femenino. La morbimortalidad ha disminuido en los últimos años debido al diagnóstico temprano y a la aplicación de tratamientos multidisciplinares y personalizados, lo que conlleva sopesar y elegir en cada caso entre un amplio abanico de recursos y esquemas diagnóstico-terapéuticos. El plan estratégico ideal para una paciente será el que mejor satisfaga sus necesidades y expectativas, y su diseño debe basarse en un diagnóstico correcto, no solo de su enfermedad, sino también de las circunstancias, preferencias y valores de esa paciente1. Es aquí donde la toma de decisiones compartida (TDC), entendida como «un enfoque en el que el médico y el paciente comparten la mejor evidencia disponible y donde el paciente recibe apoyo para considerar opciones y tomar decisiones sobre el proceso de acuerdo a sus preferencias y valores»2, adquiere vital importancia. La paciente diagnosticada de CM debe tomar decisiones complejas en un periodo de tiempo limitado y a menudo con evidencias incompletas, pero, además, en este último año, la COVID-19 ha impactado en nuestra sociedad y ha amenazado con desbordar nuestro sistema sanitario, dificultando especialmente la comunicación y la atención personalizada. Esto ha generado un incremento de decisiones difíciles en las que es imperativo involucrar a los pacientes, creando así un papel único para la TDC.
La TDC ha sido globalmente aceptada desde su aparición, ya que aumenta la eficiencia del proceso de atención de los pacientes2, y actualmente su uso se está incrementando de forma exponencial en la práctica3. Adquiere especial relevancia cuando existen diversas opciones de tratamiento, asociadas a un desenlace probable muy similar, pero que pueden producir resultados muy diferentes según las preferencias y valores del paciente.
Se ha demostrado que aumenta la satisfacción del usuario, su percepción del riesgo y su adherencia al tratamiento4, y reduce las demandas por mala praxis5. Además de ser una obligación legal4, es una exigencia ética y una firme recomendación de las asociaciones profesionales6,7. En EE. UU., por ejemplo, ha sido adoptada como una prioridad a investigar por el Patient-Centered Outcomes Research Institute.
Los principales facilitadores reportados por parte de los profesionales de la salud para el uso de la TDC son la percepción de mejora de la calidad de la atención médica y de los resultados tras su puesta en práctica8. No obstante, en la actualidad presenta dificultades para su implementación8, por lo que su uso es irregular e insuficiente. Su estudio mediante revisiones sistemáticas y metaanálisis es aún escaso, y esta falta de conocimiento es una barrera conocida para su implementación. Una revisión sistemática9 recientemente realizada por nuestro grupo demostró que la TDC está pobremente tratada en las guías de práctica clínica y los consensos de tratamiento del CM, a pesar de que numerosos estudios demuestran sus ventajas. Por ejemplo, un estudio desarrollado por Hack et al. demostró en 205 mujeres diagnosticadas de CM que aquellas pacientes que habían participado activamente en la TDC durante el seguimiento de su enfermedad mejoraban sustancialmente su calidad de vida al final del proceso3. Entre las barreras que se han reportado para su correcto uso están la falta de formación de los facultativos y, especialmente, la falta de medios y recursos8. No existen pruebas de que, en comparación con la atención habitual, se requiera más tiempo para participar en la TDC, pero, dado que es uno de los principales problemas para su adecuada implementación, varios autores han recomendado que la TDC se reserve para decisiones susceptibles a las preferencias y valores del paciente10, y otros han propuesto su uso cuando existe incertidumbre clínica o similitud en los resultados11. Por otra parte, la falta de formación de los profesionales puede hacer que se prejuzgue el deseo de los pacientes de participar activamente en la TDC8. Se ha demostrado que para favorecer la implementación de la misma, es necesario fomentar el uso de herramientas de ayuda en la toma de decisiones: «intervenciones que apoyan a los pacientes en la toma de decisiones, proporcionando información sobre las opciones y los beneficios/daños asociados, y ayudando a aclarar la congruencia entre las decisiones y los valores y preferencias personales»12. Algunos estudios demuestran que las explicaciones de riesgo y beneficio indicadas por los médicos son en muchos casos insuficientes, pero aumentar la disponibilidad y el uso rutinario de las herramientas de ayuda en la toma de decisiones ayuda a los pacientes a participar de manera más significativa en la TDC12.
Por otra parte, numerosos autores han propuesto estrategias para la promoción y aplicación práctica de la TDC. Uno de los modelos planteados se basa en 3 pasos: informar de que hay diversas opciones disponibles; proporcionar información más detallada sobre las mismas, y, finalmente, explorar las preferencias del paciente y alentarlo a establecer sus propios objetivos13. Otra propuesta se basa en establecer unos objetivos acordes con las preferencias del paciente y traducirlos en planes de tratamiento reales14. Finalmente, algunas de las estrategias que se han planteado para incentivar su uso han sido asumir que la TDC es un indicador de calidad de una buena atención sanitaria15, así como incentivar de alguna manera a los profesionales a utilizarla16.
En suma, el objetivo de la TDC es respetar la autonomía de los pacientes sin detrimento de su beneficio, brindando una atención de calidad acorde con sus valores y preferencias. Ello implica el desarrollo de equipos multidisciplinares con elevado nivel científico-técnico, excelente coordinación, continuidad asistencial y comunicación con el paciente, y una revisión permanente de los resultados en el marco de un programa de mejora continua. A día de hoy, es probable que la mayoría de los pacientes finalmente no quieran o no sepan participar muy activamente en la toma de decisiones, pero esto en ningún caso nos exime del deber de desarrollar un sistema sanitario capaz de ofrecer esta posibilidad sin disminuir la calidad y la eficiencia. La implementación de la TDC en la atención del CM constituye un camino muy exigente, requiere formación, recursos y tiempo, pero, sobre todo, requiere un equipo particularmente capacitado, comprometido y orientado a la satisfacción del paciente. La práctica de la TDC en la atención del cáncer se ha propuesto como elemento crucial para conseguir el cambio de rumbo de un sistema en crisis hacia la excelencia y la sostenibilidad2. Efectivamente, la TDC es un camino muy exigente, pero cabe preguntarse: ¿existe otro camino?
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
