INTRODUCCIÓN
Las placas de crecimiento o fisis son estructuras dinámicas responsables del crecimiento longitudinal del hueso, y son áreas sensibles a agresiones de distinta etiología. La mayoría de las lesiones que afectan al cartílago de crecimiento no provocan a largo plazo secuelas con repercusión clínica1.
Cuando se producen alteraciones con expresión clínica, hay que plantear el tratamiento a realizar en función del crecimiento potencial de la fisis.
La fisis tibial proximal se cierra alrededor de los 15 años de edad2,3. En la rodilla se pueden producir distintas alteraciones en su eje mecánico, y una de ellas es el genu recurvatum.
El genu recurvatum se define como una alteración angular del eje mecánico de la rodilla en su plano sagital. Puede ser congénito o adquirido; los casos de deformidad adquirida son de diferente etiología2-7, y los principales causantes son traumatismos, tracción transesquelética en tibia, intervenciones quirúrgicas cercanas a la fisis tibial proximal, enfermedad de Osgood-Schlatter, osteomielitis e inmovilización prolongada.
Puede ser también de origen desconocido, y entonces es habitualmente de afectación bilateral.
La deformidad adquirida en el adulto se debe fundamentalmente a deformidad de la fisis tibial proximal4,8, a cambios en las partes blandas, o a ambas.
Los síntomas asociados más frecuentes son dolor, debilidad e inestabilidad de rodilla.
Se acepta que un ángulo de recurvatum > 15° precisa tratamiento quirúrgico4.
Se presenta un caso clínico de genu recurvatum adquirido, sin origen traumático filiado, por epifisiodesis proximal de tibia en el que los síntomas más marcados fueron dolor y limitación funcional, y que requirió tratamiento quirúrgico.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 15 años, que presentaba como antecedentes personales un traumatismo en tobillo izquierdo, acontecido 1 año antes, y que presentaba una epifisiolisis tipo II (Salter y Harris) no desplazada, en la zona distal de tibia izquierda, a la que se realizó tratamiento ortopédico en nuestro centro, y en la exploración inicial ni en el seguimiento posterior no presentaba dolor en la rodilla izquierda. Fue dado de alta por este cuadro clínico.
Acudió a la consulta externa de nuestro centro al año del traumatismo con clínica de gonalgia, limitación funcional y deformidad de la rodilla izquierda, y presentaba un morfotipo en genu recurvatum.
En la exploración física no presentaba signos de laxitud ligamentosa en complejo lateral-medial ni en pivote central; sí había dolor patelar y signo rotuliano del cepillo positivo; no se detectaron signos de patología meniscal.
La radiografía simple (fig. 1) mostraba un genu recurvatum en la tibia izquierda, y presentaba una deformidad de tipo óseo de 25°, sin componente de tipo capsuloligamentoso, con fisis prácticamente cerradas con relación a la rodilla contralateral. Se apreciaba en la proyección lateral la presencia de una rótula baja.
Fig. 1.--Genu recurvatum a expensas del componente óseo tibial. / Fig. 1.--Genu recurvatum at the expense of the tibial component.
Se realizó una resonancia magnética (RM) (fig. 2) en la que se apreciaba el cierre fisario proximal de la tibia izquierda, y no habían alteraciones de alineación rotuliana.
Fig. 2.--Cierre fisario anterior de tibia proximal. / Fig. 2.--Anterior physial closure of the proximal tibia.
Se decidió llevar a cabo tratamiento quirúrgico. A través de un abordaje anterior se practicó una osteotomía supratuberositaria tibial, rebatiendo la tuberosidad tibial anterior (TTA) en dirección craneal; se hizo una osteotomía de adición tibial con la implantación de una cuña ósea de base anterior, con homoinjerto de banco de huesos, de aproximadamente 3 cm de altura (fig. 3).
Fig. 3.--Osteotomía de adición tibial con cuña de base anterior. Se ha desinsertado y rebatido la TTA. TTA: tuberosidad tibial anterior. / Fig. 3.--Tibial addition osteotomy with an anterior-based wedge. The ATT has been separated and trimmed. ATT: anterior tibial tuberosity.
Con ello se obtuvo una restitución de la altura de la meseta tibial, y no precisó estabilización adicional debido a la solidez de la osteotomía; se realizó ascenso de 2 cm de la TTA, sin laxitud del tendón rotuliano, y se osteosintetizó con 2 tornillos de cortical AO (4,5 mm de diámetro) (fig. 4).
Fig. 4.--Reposición y osteosíntesis de la TTA. TTA: tuberosidad tibial anterior. / Fig. 4.--ATT replacement and osteosynthesis. ATT: anterior tibial tuberosity.
Se detectó una hiperpresión externa rotuliana, que se trató mediante retinaculotomía externa (Ficat).
Se colocó drenaje aspirativo, que se extrajo a las 48 h; presentó hematoma de herida quirúrgica, con buena evolución con curas periódicas. Alta hospitalaria a los 15 días del ingreso.
Se comenzó la carga parcial a las 8 semanas de la intervención, y se observó buena integración del injerto en los controles radiológicos periódicos (fig. 5).
Fig. 5.--Se conserva la cortical posterior. La TTA se ha desplazado proximalmente. TTA: tuberosidad tibial anterior. / Fig. 5.--The posterior cortex is intact. The ATT has been displaced proximally. ATT: anterior tibial tuberosity.
A los 18 meses de la intervención quirúrgica el paciente realizaba actividad diaria completamente normal, y practicaba actividad deportiva recreativa sin dolor ni limitación funcional alguna.
DISCUSIÓN
El genu recurvatum en edad adulta es un cuadro poco frecuente, producido sobre todo por alteraciones en la epífisis tibial proximal.
El caso tratado en nuestro centro se diagnosticó como genu recurvatum del adulto, al objetivar con las pruebas complementarias el cierre fisario de la tibia proximal. Hay distintas alternativas de tratamiento quirúrgico en el genu recurvatum del adulto: principalmente osteotomías y procedimientos en las partes blandas. Los procedimientos en las partes blandas se han usado, sobre todo, para la corrección del genu recurvatum en pacientes con poliomielitis.
Las osteotomías tibiales pueden ser proximales o distales a la TTA. Moroni et al4 realizaron un seguimiento de pacientes adultos con genu recurvatum a los que realizaron osteotomías tibiales, y obtuvieron mejores resultados con las osteotomías proximales a TTA en las que realizaron levantamiento con posterior reinserción de la TTA.
Alonso-Güemes et al2 estudiaron retrospectivamente 4 casos de genu recurvatum en adolescente tratados mediante corrección angular progresiva con fijador externo monolateral; obtuvieron correcciones angulares completas manteniendo movilidad completa de rodilla, sin presentar complicaciones mayores.
Entre las osteotomías tibiales hay distintos tipos: de apertura tibial, de apertura gradual con callotasis y de cierre posterior. Se optó por la osteotomía tibial de apertura anterior, con cuña ósea de homoinjerto de banco como tratamiento definitivo debido al escaso potencial de crecimiento fisario; mediante la cuña ósea de adición se buscaba recuperar la altura de la fisis anterior; además se buscó la elevación de la rótula sin producir impotencia funcional de aparato extensor y, por presentar hiperpresión externa rotuliana, se realizó técnica de Ficat.
En nuestro caso se obtuvo un resultado excelente mediante la técnica más aceptada para el tratamiento quirúrgico de esta patología.
Toda agresión a la fisis debe valorarse detenidamente, siendo el factor que condiciona el tratamiento el crecimiento residual de la misma.
Este tipo de patología precisa tratamientos uniformes para obtener series amplias de casos clínicos y una correcta valoración de resultados.
Epifisiodesi tibiale prossimale con genu recurvatum
RIASSUNTO
Si presenta il caso di un paziente di 15 anni affetto da Epifisiolisi di tipo II di Salter e Harris, non spostata, a livello distale della tibia sinistra, trattato ortopedicamente con una buona evoluzione clinica. Dopo un anno viene visitato in un ambulatorio esterno a causa di una sintomatologia dolorosa e di deformità del ginocchio sinistro con un comportamento in genu recurvatum superiore a 15°.
Presentava un'Epifisiodesi tibiale anteriore prossimale della tibia sinistra, con rotula bassa e un'importante limitazione funzionale del paziente.
È stata praticata un'osteotomia sovratuberositaria con cuneo osseo di addizione, con omotrapianto dalla banca delle ossa e stabilizzazione con due viti nella Tuberosità tibiale anteriore (TTA). Gli è stata fatta la correzione dell'allineamento e dell'elevazione della rotula. Con questo si è ottenuto un miglioramento clinico che ha fornito al paziente un'attività funzionale completa dopo un anno dall'intervento.
Épiphysiodèse tibiale proximale avec genu recurvatum
RÉSUMÉ
Nous présentons le cas d'un patient de 15 ans qui souffrit une épiphysiolyse de type II de Salter et Harris, non déplacée, au niveau distal du tibia gauche. Il fut traité par orthopédie avec une bonne évolution clinique. Une année plus tard, il va à la consultation externe pour un tableau de douleur et une déformation du genou gauche avec une attitude en genu recurvatum d'un degré supérieur à 15°.
Il présentait une épiphysiolyse tibiale antérieure proximale du tibia gauche, avec patella basse et une limitation fonctionnelle prononcée.
Il lui fut pratiqué une ostéotomie supratubérositaire par addition osseuse, par homogreffe provenant de la banque des os, et une stabilisation avec deux vis dans la tubérosité tibiale antérieure (TTA). Nous procédâmes à la correction de l'alignement et à l'élévation de la rotule. Une amélioration clinique fut ainsi obtenue, ce qui permit au patient de retrouver une activité fonctionnelle complète un an après l'intervention.
Epiphysiodese an der proximalen Tibia bei Genu recurvatum
ZUSAMMENFASSUNG
Es wird der Fall einer 15jährigen Patientin vorgestellt mit einer nicht verlagerten distalen Epiphysiolyse des rechten Schienbeins, Typ II nach Salter und Harris, die orthopädisch behandelt wurde und eine gute klinische Entwicklung zeigte. Nach einem Jahr wurde sie aufgrund von Schmerzen und Verformung des linken Knies durch Genu recurvatum (Hohlknie) mit mehr als 15° in der Praxis untersucht.
Sie wies eine vordere, proximale Tibia-Epiphyseodese am linken Schienbein auf, mit tief liegender Kniescheibe und starker funktionaler Einschränkung des Patienten.
Es wurde eine obere Tuberositas-Osteotomie durchgeführt mit zusätzlichem Knochenkeil, Transplantation eines Knochenblocks und Stabilisierung durch zwei Schrauben im vorderen Ansatz der Kniesehne. Die Ausrichtung wurde korrigiert und die Kniescheibe angehoben. Damit wurde eine klinische Besserung erreicht, die der Patientin ein Jahr nach dem Eingriff eine vollständige Funktionsfähigkeit ermöglichte.
Correspondencia: Dr. Miguel Villa Gil-Ortega.
C/ Arcos, 15, 1.o. 41011 Sevilla. España.
Correo electrónico: miguelvillagilortega@yahoo.es y maviga_41011@yahoo.es