Epifisiólisis de cabeza femoral en insuficiencia renal crónica
Slipped femoral capital epiphysis in chronic renal failure
Carranza Bencano, A.
Moreno Vega, A.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
(A. Piñero Gálvez.)
Correspondencia: Dr. Andrés Carranza Bencano.
Santa Clara, 16 - 1.º D. 41002 Sevilla.
En redacción: Octubre 1998
N.° Código: 4415
RESUMEN
De 48 niños en insuficiencia renal crónica, 28 en tratamiento conservador y 20 sometidos a diálisis crónica, cuatro presentaron epifisiólisis de la cabeza femoral, lo que supone una prevalencia en nuestro medio del 8,3 por 100. Los cuatro seguían tratamiento dialítico y la insuficiencia renal se presentó durante la lactancia por un enfermedad renal congénita o de aparición en período neonatal precoz. Bioquímicamente tenían el grado más severo de hiperparatiroidismo con cifras inapropiadamente bajas de calcio y fósforo a pesar del tratamiento sustitutivo mediante diálisis crónica.
ABSTRACT
Among 48 children with chronic kidney failure, 28 treated conservatively and 20 undergoing regular dialysis, 4 had slipped femoral capital epiphysis, for a prevalence of 8.3 %. All 4 patients were undergoing dialysis and kidney failure had appeared either in infancy, as a result of congenital kidney disease, or in the early neonatal period. Their blood chemistries reflected severe hyperparathyroidism, with inappropriately low calcium and phosphorus levels in spite of substitution treatment in regular dialysis.
Palabras clave: Epifisiólisis femoral. Secundaria. Insuficiencia renal.
Key words: Secondary femoral epiphysiolysis. Kidney failure.
INTRODUCCIÓN
La epifisiólisis de la cabeza femoral es una complicación de la osteodistrofia renal infrecuentemente publicada (1-11).
En 1975 Mhels, et al. (7) encontraron desplazamiento epifisario en 10 de 30 niños en insuficiencia renal crónica (IRC) no sometidos a tratamiento dialítico y uno de 82 niños en diálisis crónica. Estos datos han sido interpretados recientemente (12) como un efecto beneficioso de la diálisis crónica sobre el curso de la patología ósea urémica.
En este trabajo examinamos la prevalencia del desplazamiento epifisario en nuestro medio y las circunstancias clínicas y bioquímicas que concurren en su desarrollo.
MATERIAL Y MÉTODOS
La muestra estudiada se componía de 48 pacientes en IRC, 28 en tratamiento conservador y 20 sometidos a diálisis crónica (12 en la modalidad de diálisis peritoneal continua ambulatoria y ocho en hemodiálisis crónica hospitalaria).
A todos los pacientes se les realizó mapa óseo incluyendo radiografías AP y axial de ambas caderas para identificación de lesiones de osteodistrofia renal, y en todos ellos se registró la causa de IRC o enfermedad fundamental, la edad cronológica al estudio, la edad de comienzo de la IRC, los años de evolución hasta el momento del estudio y los años de diálisis en los pacientes sometidos a tratamiento sustitutivo.
Las determinaciones bioquímicas realizadas fueron las siguientes: creatinina, calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas, 25-hidroxicoleclaciferol, calcitriol, PTH intacta.
Las determinaciones de 25-hidroxicolecalciferol y calcitriol fueron realizadas mediante análisis radioisotópicos por unión competitiva, la PTH intacta mediante análisis radioinmunométrico.
El resto de determinaciones bioquímicas se realizaron por técnicas estándar de laboratorio.
Los datos cuantitativos se expresaron en media y desviación estándar y todos los parámetros fueron procesados aplicando el paquete estadístico del programa informático R-Sigma. Se investigó la frecuencia relativa de las diferentes enfermedades fundamentales mediante el test de Chi2. Para la comparación de medias de los resultados clínicos y analíticos se utilizó el Test no par de Student, excepto para PTH, que se empleó el test de la U de Mann-Whitney.
RESULTADOS
El estudio radiológico identificó 22 pacientes (46por 100) sin lesión ósea aparente. Los 26 restantes (54 por 100) presentaron lesiones de osteodistrofia renal y cuatro de ellos (8,33 por 100) epifisiólisis de cadera, en dos casos con carácter bilateral.
La enfermedad fundamental que causó la IRC se recoge en la tabla 1. En los 4 casos con epifisiólisis de cadera la IRC tuvo su origen en uropatías obstructivas (dos casos) y necrosis cortical isquémica padecidas durante el período neonatal (dos casos).
Tabla I | ||
| Glomerulopatías | 9 | (18,7%) |
| Nefritis hereditaria | 3 | (6,2%) |
| Pielonefritis crónica | 17 | (35,0%) |
| Hipoplasia displasia | 8 | (16,6%) |
| Tubulopatías | 3 | (6,2%) |
| Síndrome hemolítico urémico | 3 | (6,2%) |
| Otras | 5 | (10,4%) |
Los datos clínicos y las determinaciones bioquímicas de la muestra y de los pacientes con epifisiólisis de cadera se reflejan en las tablas II y III. Los cuatro casos afectos de epifisiólisis de cadera se encontraban en estadio de insuficiencia renal terminal y sometidos a tratamiento dialítico. En el análisis estadístico, al analizar las diferentes enfermedades fundamentales en la muestra se encontró una diferencia significativa (p < 0,001) en la frecuencia relativa de pielonefritis crónica. Al analizar los resultados clínicos y analíticos se encontró que la edad de comienzo de IR fue significativamente inferior en los enfermos con epifisiólisis de la cabeza femoral (p < 0,01) y que existía diferencia significativa (p < 0,05) en los niveles de PTH.
Tabla II | ||||
| Insuficiencia renal Epifisiólisis (n = 48) | (n = 4) | |||
| E. cronol. | 8,1 | ± 4,2 | 7 | ± 4,7 |
| E. IRC | 3,62 | ± 3,2 | 0,5 | ± 0,4 |
| Evol. | 4,5 | ± 2,3 | 6,5 | ± 4,0 |
| A. dial. | 1,8 | ± 1,6 | 1,7 | ± 1,6 |
| E. cronol. = Edad cronológica en años. E. IRC = Edad de comienzo de IR en años. Evol = Años de evolución de la IR. A dial = Años de diálisis. | ||||
Tabla III | |||
| Insuficiencia renal Epifisiólisis (n = 48) | (n = 4) | ||
| Creatinina | 376 ± 197 | 579 ± 120 | |
| Calcio | 2,43 ± 0,2 | 2,3 ± 0,2 | |
| Fósforo | 1,62 ± 0,4 | 1,3 ± 0,3 | |
| Fosfatasa Al. | 696 ± 406 | 1.296 ± 726 | |
| 25 (OH) D3 | 17 ± 9,4 | 9 ± 5 | |
| 1,25(OH)2 D3 | 25 ± 11 | 27 ± 9 | |
| PTH | 245 ± 219 | 603 ± 327 | |
| Creatinina en micromol/l. Calcio y fósforo en mmol/l. Fosfatasas alcalinas en UI/l. 25 (OH) D3 en ng/ml. 1,25(OH)2 D3 en pg/ml. PTH en pg/ml. | |||
DISCUSIÓN
Manifestaciones radiológicas de ODR identificamos en el 56 por 100 de los pacientes, porcentaje similar al publicado por otros autores (13). En nuestra serie cuatro pacientes (8,33 por 100) (los cuatro en tratamiento dialítico) presentaron epifisiólisis de cadera. Estos datos contrastan con los publicados por Mhels, et al. (7), que encontraron un 33 por 100 de epifisiólisis en enfermos en tratamiento conservador y en un 1 por 100 en enfermos dializados, y a juzgar por nuestros resultados, la utilización de diálisis no elimina el riesgo de desplazamiento epifisario como sugieren otros autores (12), puesto que existen otros factores (clínicos y bioquímicos).
Las enfermedades fundamentales que causaron la IRC en nuestros 48 pacientes y sus frecuencias relativas son superponibles a los datos publicados en la literatura (14) y absolutamente representativos de las causas de IRC en nuestro medio (15). De especial interés es la escasa prevalencia (6,2 por 100) de tubulopatías complejas, entidades asociadas con severas alteraciones del metabolismo fosfocálcico y, por tanto, con gran potencial para provocar por sí mismas desplazamientos epifisarios.
En el aspecto clínico, la edad de comienzo de la IRC parece jugar un papel relevante en nuestra experiencia, los cuatro pacientes con epifisiólisis de cadera padecieron la IRC en la lactancia, bien por enfermedades renales congénitas como en los casos de Mhels, et al. (7) o padecidas en período neonatal inmediato.
El grado de IRC medio es severo a juzgar por la cifra media de creatinina, en cambio las cifras medias de calcio y fósforo están dentro de límites normales a pesar de la disminución de ambos metabolitos de la vitamina D, en gran parte esta normalidad en los niveles medios de calcio se consigue al precio de un grado importante de hiperparatiroidismo secundario (16-20).
Entre los datos bioquímicos, los pacientes que desarrollaron epifisiólisis de cadera se caracterizan por profundas alteraciones del metabolismo mineral y hormonal: el más bajo nivel medio de calcio y fósforo y el grado más severo de hiperparatiroidismo secundario. Es cierto que el nivel medio de calcio cae dentro de los límites inferiores de la normalidad, pero esta calcemia debe considerarse «inapropiadamente baja» en el contexto de IRC, donde se ha demostrado la necesidad de mayores concentraciones plasmáticas de calcio iónico para frenar el 50 por 100 de la máxima secreción de PTH, fenómeno conocido como alteración del «set-point» en la relación calcio-PTH (21). Del mismo modo, el nivel medio de fósforo es una cifra de franca hipofosfatemia (22) para la edad media de los pacientes con epifisiólisis.
Desde el punto de vista hormonal llama la atención la profunda deplección de 25-OH-D, probablemente en relación con el método de tratamiento mediante diálisis peritoneal crónica, que provoca pérdidas peritoneales de dicho metabolito (23), aunque no puede descartarse déficit preexistente de vitamina D. En cambio, el nivel de calcitriol, muy por debajo de los niveles publicados para niños normales (24) como reflejo de la pérdida de masa nefrónica, es similar en nuestros pacientes con indiferencia del tipo de lesión ósea, probablemente el diferente nivel de fósforo, que es un poderoso estímulo de la síntesis endógena de calcitriol (25, 26) justifica este resultado. Los cuatro pacientes con epifisiólisis presentaban el grado más severo de hiperparatiroidismo secundario y de hecho esta complicación ha sido reconocida como el factor fisiopatológico de mayor importancia en el desplazamiento epifisario de la epífisis femoral (7).
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Epifisiolisi della testa femorale in un quadro di insufficienza renale cronica
RIASSUNTO
Su 48 bambini affetti da insufficienza renale cronica, 28 dei quali sotto trattamento conservativo e 20 soggetti a dialisi cronica, 4 hanno presentato un''epifisiolisi della testa femorale, il che rappresenta una prevalenza pari all''8''3 per 100 nel quadro preso in esame. Tutti e quattro erano sotto trattamento dialitico, e l''insufficienza renale era insorta durante l''allattamento a causa di una malattia renale congenita o apparsa nel periodo neonatale precoce. Sotto il profilo biochimico presentavano il grado più grave di iperparatidoismo, con dei tassi di calcio e fosforo anomalamente bassi nonostante la terapia sostitutiva a mezzo dialisi cronica.
Épiphysiolyse de la tête du fémur dans l''insuffisance rénale chronique
RÉSUMÉ
Dans une série de 48 enfants en état d''insuffisance rénale chronique, dont 28 traités d''une manière conservatrice et 20 soumis à une dialyse chronique, quatre ont présenté une épiphysiolyse de la tête du fémur, soit une prévalence dans notre environnement de 8,3 pour cent. Ces quatre enfants étaient sous traitement dialytique et l''insuffisance rénale s''est manifestée soit au cours de l''allaitement, sous forme d''une maladie rénale congénitale, soit au cours d''une période néonatale précoce. Sur le plan biochimique, les quatre enfants présentaient le degré d''hyperparathyroïdie le plus sévère, avec des taux de calcium et de phosphore particulièrement bas en dépit d''un traitement de substitution au cours de la dialyse chronique.
Epiphysitis des Oberschenkelkopfes bei chronischer Nierenschwäche
ZUSAMMENFASSUNG
Von den 48 Kindern, die unter chronischer Nierenschwäche leiden, sind 28 in Heilbehandlung und 20 einer chronischen Dialyse unterworfen, vier leiden unter der Epiphysitis des Oberschenkelkopfes, wobei dies einen Anteil von 8''3 % bedeutet. Die vier Kinder erhielten eine Dialyse-Behandlung. Die Nierenschwäche kam während der Laktationsphase zum Vorschein aufgrund einer genetisch bedingten Nierenkrankheit oder während einer Frühgeburtsperiode. Biochemisch gesehen litten sie unter einer exzessiven Schleimbildung der Schilddrüse schweren Grades unter Aufweisung von unpassend geringen Calcium- und Phosphorwerten, trotz der ersetzenden, chronischen Dialyse-Therapie.