Prótesis total de tobillo. Casos clínicos
Total ankle arthroplasty. Clinical cases
Álvarez Osuna, R. M.
Pérez Abela, A. L.
Godoy Abad, N.
Said Mawas, N.
Pajares López, M.
Cardona Santana, A.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
(N. Godoy Abad.)
Correspondencia: Dra. Rosa María Álvarez Osuna.
Galicia, 2 - bajo B. 18007 Granada.
En redacción: Noviembre 1998
N.° Código: 4924
RESUMEN
El tratamiento tradicional para un tobillo doloroso incapacitante es la artrodesis. No obstante, se ha propuesto la artroplastia total de tobillo como alternativa.
Desafortunadamente, los resultados de las prótesis han sido bastante desalentadores. Se presentan dos casos en los que se ha implantado en nuestro Servicio una prótesis de tobillo: una por osteoartritis primaria y otra postraumática y se ha revisado la bibliografía existente al respecto.
ABSTRACT
The traditional treatment of disabling ankle pain is arthrodesis, but total ankle arthroplasty has been proposed as an alternative.
Unfortunately, the results of arthroplasty have been discouraging. Two cases of ankle arthroplasty carried out in our service are presented: a case of primary osteoarthritis and a traumatic injury. The bibliography was reviewed.
Palabras clave: Tobillo. Artroplastias. Complicaciones.
Key words: Ankle. Arthroplasties. Complications.
INTRODUCCIÓN
Para aliviar el dolor y restaurar la función del tobillo afecto de patologías tales como artritis reumatoide, artrosis postraumática, necrosis avascular, etc., hay actualmente dos opciones: la artrodesis y la artroplastia total de tobillo (2).
La técnica más usada es la artrodesis. No obstante presenta una serie de inconvenientes: inmovilización prolongada, pérdida importante de la función, alto porcentaje de pseudoartrosis, etc. (2).
La artroplastia total de tobillo no está exenta de problemas, ya que en un gran número de casos se presentan complicaciones (infección, alteraciones de la cicatrización de la herida, aflojamiento de los componentes tibial y/o astragalino, afectación de la articulación peroneoastragalina, hundimiento del componente astragalino, etc.) y un alto porcentaje de reintervenciones que, en la mayoría de los casos, son artrodesis de rescate (2, 3).
Desde principios de los años setenta, en que se empezaron a poner este tipo de prótesis, se ha investigado mucho acerca del diseño de nuevos implantes así como de la técnica de fijación. No obstante, a pesar del entusiasmo por los resultados tempranos, la evolución a largo plazo sigue siendo mala (2).
Se exponen a continuación los casos de dos pacientes a los que se les implantó una artroplastia total de tobillo en nuestro servicio.
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico número 1 (Figs. 1A, 1B y 2)
Fig. 1, A y B.--Radiografía simple, anteroposterior y lateral, de ambos tobillos previa a la intervención. En el tobillo derecho se aprecian signos artrósicos avanzados. Caso clínico núm. 1.
Fig. 1, A and B.--Plain radiographs, anteroposterior and lateral, of both ankles before surgery. The right ankle shows signs of advanced arthrosis. Clinical case 1.
Fig. 2.--Radiografía simple, anteroposterior y lateral, del tobillo derecho tras la implantación de la prótesis. Se observa colapso astragalino, reabsorción ósea periprotésica y gran deformidad articular. Caso clínico núm. 1.
Fig. 2.--Plain radiographs, anteroposterior and lateral, of the right ankle after arthroplasty. Collapse of the astragalus, periprosthetic bone resorption, and major articular deformity. Clinical case 2.
Se trata de un paciente de cincuenta y ocho años con antecedentes de fibrilación auricular, insuficiencia venosa periférica, paludismo, pancreatitis, obesidad y prótesis total de rodilla izquierda.
Acude a nuestra consulta por presentar dolor y limitación funcional de varios años de evolución, sobre todo, en tobillo derecho.
La radiografía simple muestra importantes cambios degenerativos en la articulación tibio-peroneo-astragalina (pinzamiento de la interlínea articular, osteofitos, etc.).
Se propone la implantación de una prótesis de tobillo, que se lleva a cabo bajo profilaxis antibiótica y antitrombótica. En el curso de la intervención se produce una fractura yatrógena en maleolo interno, que se fija con un tornillo.
Durante el postoperatorio, presenta una zona de necrosis a nivel de la herida quirúrgica con exposición tendinosa que requirió la realización de un injerto cutáneo laminar por parte del Servicio de Cirugía Plástica.
En la actualidad, presenta molestias importantes en tobillo derecho, observándose en la radiografía simple colapso astragalino, reabsorción ósea periprotésica y gran deformidad articular. Se propone para artrodesis de tobillo por movilización de la prótesis.
Caso clínico número 2 (Figs. 3, 4, 5, 6 y 7)
Fig. 3.--Gammagrafía ósea de ambos tobillos. Se observa hiperactividad en el tobillo derecho. Caso clínico núm. 2.
Fig. 3.--Radionuclide bone scan of both ankles. The right ankle shows increased activity. Clinical case 2.
Fig. 4.--Gammagrafía con galio de ambos tobillos. Muestra un depósito patológico que afecta, sobre todo, a estructuras posteriores del tobillo derecho. Caso clínico núm. 2.
Fig. 4.--Gallium radionuclide bone scan of both ankles. A pathological deposit affecting the posterior structures of the right ankle is visible. Clinical case 2.
Fig. 5--Radiografía simple, anteroposterior y lateral, del tobillo derecho tras osteosíntesis. Caso clínico núm. 2.
Fig. 5.--Plain radiographs, anteroposterior and lateral, of the right ankle after osteosynthesis. Clinical case 2.
Fig. 6.--Radiografía simple, anteroposterior y lateral, de tobillo derecho tras la retirada del material de osteosíntesis. Se observan cambios degenerativos en la articulación tibio-peroneo-astragalina. Caso clínico núm. 2.
Fig. 6.--Plain radiographs, anteroposterior and lateral, of the right ankle after removal of the osteosynthesis material. Degenerative changes can be seen in the tibial-fibular-astragalar joint. Clinical case 2.
Fig. 7.--Radiografía simple, anteroposterior y lateral, de tobillo derecho tras la implantación de la prótesis. Se aprecia reabsorción ósea periprotésica con movilización del implante. Caso clínico núm. 2.
Fig. 7.--Plain radiographs, anteroposterior and lateral, of the right ankle after prosthesis implantation. Periprosthetic bone resorption with implant mobilization is evident. Clinical case 2.
Se presenta el caso de un paciente de veintisiete años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que sufre una fractura-luxación de tobillo derecho que es reducida y fijada con una placa en maleolo peroneo y dos tornillos en maléolo tibial.
A los tres años de la intervención, presenta molestias generalizadas en tobillo derecho que son cada vez más intensas por lo que se decide la extracción del material de osteosíntesis. A pesar de ello, el dolor persiste y en la radiografía simple se observan signos artrósicos evidentes en la articulación tibioastragalina y se le propone la colocación de una prótesis de tobillo.
A los 20 días de la implantación de la prótesis, comienza con un cuadro de fiebre, dolor y supuración en tobillo. Se realiza una gammagrafía ósea en la que se observa una hiperactividad en tobillo derecho sospechosa de complicación séptica. La gammagrafía con galio muestra un depósito patológico del mismo que afecta a estructuras posteriores de la articulación y que resulta compatible con infección.
En la actualidad, presenta movilización e infección de la prótesis y se propone la realización de una artrodesis de tobillo.
DISCUSIÓN
Hay poca información publicada acerca de los resultados a largo plazo de la artroplastia total de tobillo y aquellos en los que el seguimiento es mayor de cinco años, los resultados son francamente pobres (4, 5).
Partiendo de la base de que la evolución de las prótesis de tobillo es, en general, bastante mala, en la bibliografía se han relacionado dos variables con el porcentaje de éxito de las mismas: la existencia de cirugía previa en el pie o tobillo ipsilateral y la edad menor de cincuenta años. La presencia de estos dos factores aumenta el riesgo de fracaso, sobre todo si coexisten (4).
La evolución de los casos presentados ha sido bastante tórpida, pues los dos se encuentran pendientes de la realización de una artrodesis como procedimiento de rescate, al igual que gran parte de los casos hallados en la bibliografía.
Waring (6), en los años 70, ya expuso que la artroplastia de tobillo nunca estaba indicada, ya que ocasionaría una articulación dolorosa que conduciría a una artrodesis; pero no es sólo el dolor el origen de la necesidad de un procedimiento de rescate, ya que son frecuentes la infección, la movilización y la inestabilidad. Por otra parte, también observó que una artrodesis da buenos resultados desde el punto de vista funcional, sobre todo, en jóvenes y personas activas con artritis traumática aislada. Algunos autores admiten la artroplastia pero reservándola para pacientes mayores y con vida sedentaria, enfatizando que la afectación subastragalina y mediotarsiana debe hacernos escoger la artroplastia frente a la artrodesis, aunque debemos tener en cuenta que dicha afectación disminuye la tasa de buenos resultados tras la sustitución protésica (1, 3, 4).
BIBLIOGRAFÍA
1.Bolton-Maggs BG, Sudlow RA, Freeman MAR. Total ankle arthroplasty. A long-term review of the London Hospital experience. J Bone Joint Surg Br 1985;67B:785-90.
2.Lewis G. The Ankle Joint Prosthetic Replacement: Clinical Performance and Research Challenges. Foot Ankle Int 1994;15:471-6.
3.Kitaoka HB, Patzer GL. Clinical Results of the Mayo Total Ankle Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1996;78A: 1658-64.
4.Kitaoka HB, et al. Survivorship Analysis of the Mayo Total Ankle Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1994;76A: 974-9.
5.Kofoed H, Sorensen TS. Ankle arthroplasty for rheumatoid arthritis and osteoarthritis: Prospective long-term study of cemented replacements. J Bone Joint Surg Br 1998.
6.Waring TL. Artroplastia. En Campbell, 5.ª edición. Buenos Aires: Ed. Interamericana 1975; 11:1363.
Protesi totale della caviglia. Casi clinici
RIASSUNTO
Il trattamento tradizionale per una caviglia dolorosa incapacitante è l''artrodesi. Ciò nonostante, è stata proposta come alternativa la artroplastica totale della caviglia.
Purtroppo, i risultati raggiunti dalla protesi sono stati alquanto scoraggianti. Si presentano due casi in cui nel nostro servizio è stata impiantata una protesi della caviglia: una per un''osteoartrite primaria e un''altra postraumatica, ed è stata riveduta la bibliografia in materia.
Prothèse totale de la cheville. Cas cliniques
RÉSUMÉ
Le traitement traditionnel d''une cheville douloureuse et incapacitante est l''arthrodèse. L''arthroplastie totale de la cheville a été proposée toutefois à titre de traitement alternatif.
Les résultats des prothèses totales de la cheville ont été malheureusement assez décevants. Les auteurs présentent deux cas de mise en place d''une prothèse de la cheville (l''une pour cause d''une ostéo-arthrite primaire, l''autre post-traumatique) et révisent la bibliographie existante à ce sujet.
Vollprothese des Knöchels. Klinische Fälle
ZUSAMMENFASSUNG
Die traditionelle Behandlung eines schmerzenden und nicht funktionierenden Knöchels ist die Gelenkversteifung. Dessenungeachtet hat man die Ganzprothese des Knöchels als Alternative vorgeschlagen.
Unglücklicherweise sind die Ergebnisse des Einsatzes von Prothesen eher entmutigend. Man präsentiert zwei Fälle, bei denen man in unserer Station eine Knöchelprothese implantiert hat: eine aufgrund einer Primärknochenentzündung, der andere aufgrund eines Posttraumas. Man hat die in diesem Bereich zur Verfügung stehende Literatur überprüft.