Reconstrucción del ligamento cruzado anterior por vía artroscópica en una unidad de cirugía de alta precoz
Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament in an early-release surgery unit
Godino Izquierdo, M.
Martín Gómez, J. L.
Vidal Martín de Rosales, J. M.
Quinteiro Moreno, J. M.
Prados Olleta, N.
Pérez Abela, A. L.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
(N. Godoy Abad.)
Correspondencia: Dr. Manuel Godino Izquierdo.
Morena, 9 - 3.° D (Urbanización Villa Pineda). 18015 Granada.
En redacción: Enero 1999
N.° Código: 4559-4646
RESUMEN
Se presenta el estudio retrospectivo de 50 pacientes con una edad media de 26,9 años (17-49), que han sido intervenidos de forma consecutiva en nuestra unidad de cirugía de alta precoz (UCAP) por inestabilidad anterior de la rodilla secundaria a ruptura traumática del ligamento cruzado anterior (LCA). Se practicó reconstrucción asistida artroscópicamente mediante autoinjerto de tendón patelar (HTH) ipsilateral en 45 casos y dos con aloinjerto de tendón patelar. En tres casos no se observó en el acto operatorio ruptura del LCA.
La estancia media fue de dos días. Tras un estricto tratamiento rehabilitador, los pacientes fueron evaluados a los 15 meses (8-19), se les aplicó la escala de valoración funcional de Lysholm, que consta de ocho parámetros: cojera, sostenimiento, bloqueo y dificultad, inestabilidad, dolor, hinchazón, subida de escaleras y posición de cuclillas, obteniendo 17 muy buenos resultados, 19 buenos, nueve regulares (aunque siete por encima de 80 puntos) y dos pobres resultados.
ABSTRACT
A retrospective study was made of 50 consecutive patients, mean age 26.9 years (range 17-49 years), who underwent surgery in our early release surgery unit (ERSU) for anterior instability of the knee secondary to traumatic rupture of the anterior cruciate ligament (ACL). Reconstruction was carried out arthroscopically using a homolateral autograft of the patellar tendon (APT) in 45 cases and a patellar tendon allograft in 2 cases. In 3 cases, ACL rupture was not found during the intervention.
The mean stay was 2 days. After strict rehabilitation, patients were evaluated at 15 months (8-19 months) using the Lysholm functional assessment scale, which consists of eight parameters: limping, standing, blocking and difficulty, instability, pain, swelling, climbing stairs and stooping. Seventeen patients obtained very good results, 19 good results, 9 regular (7 of them had more than 80 points), and 2 poor results.
Palabras clave: Rodilla. Cirugía artroscópica. Ligamento cruzado anterior. Reconstrucción.
Key words: Knee. Arthroscopic surgery. Anterior cruciate ligament. Reconstruction.
INTRODUCCIÓN
La ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA ) compromete la estabilidad de la rodilla en sujetos que son activos, resultando una inestabilidad, daño recurrente y a largo plazo enfermedad degenerativa articular. La reconstrucción del ligamento cruzado anterior con autoinjerto tanto por cirugía abierta como artroscópicamente tienen éxito en la restauración de la estabilidad (13, 15). Los autoinjertos más utilizados son el tercio medio de tendón patelar y el conjunto semitendinoso-gracilis (1, 3, 5, 12). Jensen, et al. han recogido de la literatura más de 65 métodos en la reconstrucción del LCA (2).
El uso del injerto autólogo del tercio medio del tendón patelar (HTH) generalmente consigue buenos resultados, según Noyes (13) es el injerto biológico más resistente para este propósito, aunque en estudios animales realizados por Clancy, manifiesta que tras la reconstrucción del LCA por este injerto, hay un período de revascularización y remodelación donde el injerto es más débil, y si sometemos a altas cargas a la rodilla podemos romperlo o estirarlo, por ello la mayoría de cirujanos no recomiendan un retorno completo a deportes de alta demanda hasta pasados de seis a doce meses de la operación. Presentamos los resultados de la reconstrucción del LCA, en una unidad de cirugía alta precoz, por cirugía artroscópica.
MATERIAL Y MÉTODO
En nuestra unidad de cirugía de alta precoz han sido intervenidos 50 pacientes de inestabilidad de rodilla por ruptura de LCA, 39 varones y 16 mujeres, con una edad media de 26,9 años (17-49). Fueron 28 rodillas derechas y 22 izquierdas. Causas de la ruptura en Figura 1. En la mujer, la causa más frecuente fue el accidente no deportivo, y en el hombre, el fútbol. Los pacientes fueron diagnosticados tras evaluación clínica, Lachman positivo, más exploración complementaria con RMN, que confirmó el diagnóstico de sospecha. Se procedió a reconstruir los LCA mediante autoinjerto de HTH en 45 casos y en dos casos con aloinjerto de HTH, fijados tanto en fémur como en tibia mediante tornillos interferenciales no reabsorbibles, todo ello mediante artroscopia (técnica de Clancy) (10). En tres casos, la artroscopia demostró la indemnidad del LCA aunque con laxitud importante. En 13 casos se asoció a la reconstrucción del LCA una meniscectomía parcial interna; en seis casos meniscectomía parcial externa y en seis casos externa e interna. Existían meniscectomías previas, cuatro externas y cinco internas. Reintervenciones del LCA fueron cuatro, dos por rotura previa de plastia de LCA sintética, un fracaso de HTH y un fracaso de plastia de semitendinoso. Los pacientes tuvieron una estancia media de dos días en nuestra unidad de cirugía de alta precoz. (Figs. 2, 3 y 4).
Fig. 1.--Causas de ruptura del ligamento cruzado anterior.
Fig. 1.--Causes of rupture of the anterior cruciate ligament.
Fig. 2.-- RMN que muestra ruptura del ligamento cruzado anterior.
Fig. 2.--MRI showing rupture of the anterior cruciate ligament.
Fig. 3.--Extracción de plastia HTH.
Fig. 3.--Extraction of the HTH plasty.
Fig. 4.--Imagen artroscópica en donde se observa el túnel condíleo.
Fig. 4.--Arthroscopic image showing the condylar tunnel.
RESULTADOS
Valoramos el resultado funcional aplicando la escala de Lysholm, que contempla ocho aspectos (11) (tabla I). Es una escala de 0 a 100 puntos. Aplicamos la escala a los 13,4 meses (8-17 meses), obteniendo 17 muy buenos resultados (95-100 puntos), 19 buenos (85-94 puntos), nueve regulares (65-84) y pobres en dos casos (0-64 puntos). Como complicaciones, tuvimos dos infecciones superficiales, una infección profunda y una migración intraarticular de la plastia. El dolor patelar se presentó en 11 casos .
TABLA 1 ESCALA DE VALORACIÓN FUNCIONAL DE LYSHOLM LYSHOLM FUNCTIONAL ASSESSMENT SCALE | |||
| Cojera (5 puntos) | Dolor (25 puntos) | ||
| — Ninguna | 5 | — Ninguno | 25 |
| — Leve o periódica | 3 | — Inconstante o leve durante el ejercicio | 20 |
| — Severa o constante | 0 | — Marcado durante el ejercicio intenso | 15 |
| Apoyo (5 puntos) | — Marcado tras andar más de dos kilóme-tros | 10 | |
| — Ninguno | 5 | — Marcado tras andar menos de dos kilóme-tros | 5 |
| — Bastón o muleta | 2 | — Constante | 0 |
| — Imposible la carga del peso | 0 | Hinchazón (10 puntos) | |
| Bloqueo (15 puntos) | — Ninguno | 10 | |
| — No bloqueo ni sensación de agarrotamiento | 15 | — En ejercicio intenso | 5 |
| — Sensación de agarrotamiento pero no bloqueo | 10 | — En ej ercicio ordinario | 2 |
| — Bloqueo ocasional | 6 | — Constante | 0 |
| — Bloqueo frecuente | 2 | Subir escaleras (10 puntos) | |
| — Bloqueo en el examen | 0 | — Sin problemas | 10 |
| Inestabilidad (25 puntos) | — Con molestias leves | 6 | |
| — Ninguna | 25 | — Un paso en un tiempo | 2 |
| — Rara durante ejercicios intensos | 20 | — Imposible | 0 |
| — Frecuente con ejercicios intensos | 15 | Posición en cuclillas (5 puntos) | |
| — Ocasional con actividades diarias | 10 | — Sin problemas | 5 |
| — A menudo con actividades diarias | 5 | — Con molestias leves | 4 |
| — A cada paso | 0 | — No más allá de 90º | 2 |
DISCUSIÓN
Todos los pacientes de nuestra serie presentaban una inestabilidad anterior de la rodilla, que precisaba reparación quirúrgica (2). Optamos por reconstrucción del LCA asistidos artroscópicamente, con la implantación de injerto de HTH (4, 5). Las ventajas de utilizar la artroscopia para la reconstrucción, es la mínima lesión a la cápsula y membrana sinovial de la articulación y una menor lesión del mecanismo patelofemoral, aunque mediante técnica abierta también se obtienen buenos resultados como informa Noyes (13), Raab (15) en sus trabajos. Además nos parece que por vía artroscópica localizamos mejor los túneles óseos (6, 7). La elección del HTH como autoinjerto se debe a sus excelentes propiedades biomecánicas, siendo el autoinjerto biológico más resistente para este propósito, como describen en sus trabajos Buss (3), Daniel (4), Grontvedt (6), Jackson (8), etc. Según Grontvedt (7) en un trabajo comparativo de HTH con o sin augmentación, con cirugía artroscópica, describe no haber diferencias significativas en el resultado. También podríamos haber utilizado el autoinjerto del conjunto semitendinoso-gracilis que da muy buenos resultados biomecánicos, como describe Karlson (9) evitando la lesión al tendón patelar, aunque no hay estudios a largo plazo que se decanten estadísticamente hacia una u otra técnica como mejor plastia. Según estudios comparativos realizados por Aglietti (1), Marder (12), 0tero (14), etc. Los aloinjertos de HTH, tendón de Aquiles, fascia lata, así como los injertos sintéticos de Gore-Tex y Dacron se recomiendan para cirugía reconstructiva de revisión. Los injertos sintéticos tienen un porcentaje de ruptura cercano al 20% y episodios recurrentes de sinovitis.
Para valorar hemos aplicado la escala de Lysholm (11) que nos da una valoración funcional de la ligamentoplastia, valorando ocho aspectos, y hemos obtenido el 77 por 100 de buenos o muy buenos resultados, un 18,9 por 100 de regulares, aunque la mayoría de éstos estaban en la franja de 80-84 puntos, por lo que los consideramos aceptables resultados y por tanto en conjunto unos buenos resultados por encima del 90 por ciento, concordantes con la literatura. Los 11 casos de dolor patelar han ido remitiendo con el tiempo.
BIBLIOGRAFÍA
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03.Buss DD, Warren RF, Wickiwicz TL, Galinat BJ, Panariello R. Arthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament with use of autogenous patellarligament frafts. Results after twenty-four to forty-two months. J Bone Joint Surg 1993;75A:1346-55.
04.Daniel B, O''neill B. Arthrospically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg 1996;78A:803-13.
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10.Kurosaka M, Yoshiba S, Andrish JT. A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1987;15:225-9.
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12.Marder RA, Raskind JR, Carroll M. Prospective evaluation of arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction. Patellar tendon versus semitendinosus and gracilis tendons. Am J Sports Med 1991;19:478-84.
13.Noyes FR, Mangine RE, Barber S. Early knee motion after open and Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1987;15:149-60.
14.Otero AL, Hutcheson L. A comparison of the doubled semitendinosus-gracilis and central third of the patellar tendon autografts in artroscopic anterior cruciate ligament reconstrution. Arthoscopy 1993;9:143-8.
15.Raab DJ, Fischer DA, Smith JP, Markman AW, Steubs JA. Comparison of artoscopic and open reconstruction of the anterior cruciate ligament. Early results. Am J Sports Med 1993;21:680-4.
Ricostruzione del ligamento crociato anteriore per via artroscopica in un''unità chirurgica di day hospital
RIASSUNTO
Si presenta lo studio retrospettivo di 50 pazienti con una media di età pari ad anni 26''9 (17-49), che sono stati operati in modo consecutivo presso la nostra unità chirurgica di day hospital per instabilità anteriore del ginocchio in seguito a frattura traumatica del ligamento crociato anteriore (LCA). È stata praticata la ricostruzione assistita artroscopicamente a mezzo autoinnesto del ligamento della patella (HTH) ipsilaterale in 45 casi, e negli altri due a mezzo omoinnesto, sempre del ligamento della patella. In tre casi non si è riscontrata contestualmente all''intervento nessuna rottura del LCA.
La degenza media è stata pari a due giorni. Dopo un severo trattamento di riabilitazione, i pazienti sono stati esaminati dopo 15 mesi (8-19), applicando loro la scala di valutazione funzionale di Lysholm, che comprende otto parametri: zoppia, sostegno, bloccaggio e difficoltà, instabilità, dolore, tumefazione, salita delle scale e posizione sulle calcagna, conseguendo 17 risultati più che buoni, 19 buoni, 9 discreti (dei quali però sette al di sopra degli 80 punti) e 2 scarsi.
Reconstruction du ligament croisé antérieur par la voie arthroscopique dans une unité chirurgicale de sortie précoce
RÉSUMÉ
Les auteurs présentent une étude rétrospective portant sur 50 sujets âgés en moyenne de 26,9 ans (âges extrêmes: 17 et 49) opérés consécutivement dans leur unité de chirurgie de sortie précoce (UCSP) pour cause d''une instabilité antérieure du genou secondaire à une rupture traumatique du ligament croisé antérieur (LCA). La reconstruction, faite sous contrôle arthroscopique, a utilisé une autogreffe de tendon rotulien homolatéral dans 45 cas et une homogreffe de tendon rotulien dans deux cas. Une rupture du LCA n''a pas été mise en évidence lors du geste opératoire dans trois cas.
La durée du séjour hospitalier a été de deux jours en moyenne. Après un traitement de rééducation strict, les sujets ont été évalués au bout de 15 mois en moyenne (8-19) en faisant appel à l''échelle fonctionnelle de Lysholm, qui mesure huit paramètres: boîterie, appui, blocage et gêne, instabilité, douleur, tuméfaction, montée d''un escalier et accroupissement. Les résultats suivants ont été obtenus: 17 résultats très bons, 19 résultats bons, neuf résultats moyens (dont sept au-dessus de 80 points) et deux résultats médiocres.
Wiederherstellung des vorderen Kreuzbandes auf arthroskopischen Weg in einer Minimalaufenthaltsstation der Chirurgie.
ZUSAMMENFASSUNG
Man präsentiert eine rückschauende Studie von 50 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 26''9 Jahren (17-49), welche nacheinander in unserer Minimalaufenthaltsstation der Chirurgie aufgrund von instabilen vorderen Sekundär-Kniegelenken als Folge von traumatischem Brüchen des vorderen Kreuzbandes (VK). Man führte eine arthroskopisch unterstützte Wiederherstellung anhand einer Eigengewebstransplantation der gleichseitigen Patella-Sehne (HTH) in 45 Fällen und in zwei Fällen anhand von stoffgleichen Transplantionen der Patella-Sehne durch. In drei Fällen konnte man nicht sofort einen operativen Bruch des VK beobachten.
Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt betrug zwei Tage. Nach einer strikten Behandlung zur Rehabilitation wurden die Patienten 15 Monate später untersucht (8-19). Man wandte die funktionale Bewertungsskala von Lysholm an, die aus acht Parametern besteht: Hinken, Aufrechthalten, Schwierigkeitssperre, Instabilität, Schmerz, Schwellung, Treppensteigen, Hockestellung. Man erhielt 17 sehr gute Resultate, 19 gute, neun mittelmäßige (obschon aus dieser Gruppe sieben über 80 Punkte erreichten) und zwei schwache Resultate.