Artrodesis de rodilla con clavo intramedular femorotibial
Arthrodesis of the knee with a femoral-tibial intramedullary nail
Godino Izquierdo, M.
Quinteiro Moreno, J. M.
Martínez Montes, J. L.
Pérez Abela, A. L.
Said Mawas, N.
Alcántara Atienza, J. M.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
(N. Godoy Abad.)
Correspondencia: Dr. Manuel Godino Izquierdo.
Morena, 9 - 3.º D (Urbanización Villa Pineda). 18015 Granada.
En redacción: Enero 1999
N.° Código: 4563
RESUMEN
La artrodesis de rodilla con enclavamiento femorotibial es un tratamiento óptimo cuando se tiene que tratar un fracaso en una artroplastia total de rodilla, especialmente en los casos de origen infeccioso. Presentamos 11 pacientes (nueve mujeres y dos hombres) con una edad media de 70,5 años (64-81), que han sido artrodesados tras fracaso de una artroplastia total de rodilla. Las causas del fracaso fueron: en nueve ocasiones, infección periprotésica, una artrofibrosis y una inestabilidad tras fractura distal de fémur periprotésica.
El germen más frecuente ha sido el estafilococo epidermidis en cinco casos, seguido del estafilococo aureus en dos casos. En estos nueve casos por infección se retiró la prótesis y se dejó un espaciador de cemento con o sin antibiótico por un tiempo de 20 a 36 semanas, hasta tener controlado el foco de infección.
Artrodesamos las 11 rodillas con clavo femorotibial intramedular con injerto óseo en todas las ocasiones. Los pacientes fueron valorados a los 11 meses de media (6-18), obteniendo artrodesis radiológica y clínica en ocho casos (72,7 por 100) en una media de 6''5 meses. Hubo tres fracasos: una pseudoartrosis, una rotura de clavo y una pseudoartrosis infectada. La artrodesis de rodilla con clavo intramedular femorotibial es una técnica con una alta tasa de éxitos y creemos que es técnica de elección en estos casos.
ABSTRACT
Arthrodesis of the knee with a femoral-tibial nail is an optimal treatment for failure of a total knee arthroplasty, particularly in cases of infectious origin. We present 11 patients (9 women and 2 men), mean age 70.5 years (range 64-81 years), who underwent arthrodesis after failure of a total knee arthroplasty. The causes of failure were periprosthetic infection in 9 cases, arthrofibrosis in one, and instability after distal fracture of the periprosthetic femur in one.
The microorganisms most frequently isolated were Staphylococcus epidermidis, 5 cases, followed by S. aureus, 2 cases. In the 9 cases of infection, the prosthesis was removed and a cement spacer, with or without antibiotic, was left in place for 20 to 36 weeks, until the infective focus was controlled.
Arthrodesis was performed in 11 knees with a femoral-tibial intramedullary nail and bone graft. Patients were evaluated after an average of 11 months (range 6-18 months). Radiological and clinical arthrodesis was achieved in 8 cases (72.7 %) after a mean of 6.5 months. There were 3 failures: a pseudoarthrosis, a nail fracture, and an infected pseudoarthrosis. Knee arthrodesis with a femoral-tibial intramedullary nail has a high rate of success and we consider it to be the technique of choice for these cases.
Palabras clave: Rodilla. Artrodesis. Clavo femorotibial.
Key words: Knee. Arthrodesis. Femoral-tibial nail.
INTRODUCCIÓN
La artrodesis de rodilla es el último recurso que utiliza el cirujano ortopédico en el tratamiento de una serie de patologías como tumores, traumatismos con pérdida ósea, fracaso de una artroplastia total de rodilla, etc.
La artrodesis de rodilla con fijación externa fue descrita por Key en 1932, y posteriormente modificada por Charnley en 1948, pero fue Chapchal en 1948 (2) quien describió por primera vez la artrodesis de rodilla intramedularmente. Nelson y Evarts (9) en 1971 fueron los primeros que describieron esta técnica en el fracaso de artroplastia total de rodilla. La fijación con clavo intramedular se ha ido imponiendo a otras técnicas para la artrodesis, ya que consigue una fusión estable en la mayoría de casos, cercana al 90 por 100 en la mayoría de series publicadas, quedando una extremidad estable, no dolorosa y funcional.
Presentamos la evolución de 11 casos de artrodesis de rodilla tratada mediante enclavamiento endomedular femorotibial, tras artroplastia total de rodilla fallida.
MATERIAL Y MÉTODO
Revisamos retrospectivamente 11 pacientes que habían sufrido un fracaso en la artroplastia total de rodilla, y fueron tratados mediante artrodesis con clavo endomedular femorotibial. Nueve mujeres y dos hombres con una edad media de 70,5 años (rango 64-81), con un seguimiento medio de 11 meses (rango de 6-18 ). La indicación para artroplastia primaria fue gonartrosis degenerativa en nueve casos y en dos postraumática, siendo seis derechas y cinco izquierdas.
El diagnóstico previo a la artrodesis fue en nueve casos infecciones periprotésicas, una artrofibrosis y una inestabilidad tras fractura distal de fémur. En nueve casos tuvieron al menos una prótesis de revisión. El germen más frecuente en las infecciones fue el Stafilococo epidermidis en cinco casos, dos Stafilococo aureus, un Corynebacterium y un Acinetobacter.
En tres casos se realizó un intento previo de artrodesis con fijador externo que fracasaron por intolerancia, pseudoartrosis y pseudoartrosis infectada respectivamente. La artrodesis fue realizada en un solo tiempo en dos casos, y en nueve casos en dos tiempos (infecciones protésicas), primeramente se retiró la prótesis y realizamos un desbridamiento profuso, dejando un espaciador de cemento con/sin gentamicina durante un período de 20-36 semanas, tras tener controlada la enfermedad localmente y obtener una velocidad de sedimentación globular normalizada (Fig. 1).
Fig. 1.--Imagen quirúrgica en donde se procede a retirar la prótesis e implantar cemento.
Fig. 1.--Surgical image showing the removal of the prosthesis and its replacement with cement.
La técnica utilizada es un enclavamiento intramedular fresado femorotibial con clavo AO, donde primeramente realizamos el tiempo tibial y en un segundo tiempo el femoral. En todos los casos recibieron alo o autoinjerto óseo (Fig. 2).
Fig. 2.--Radiografía simple anteroposterior de rodilla, en donde se observa la artrodesis con clavo intramedular.
Fig. 2.--Plain anteroposterior radiograph of the knee showing the arthrodesis and intramedullary nail.
RESULTADOS
Obtenemos tanto fusión clínica como radiológica en 10 casos (90,9 por 100), en una media de 6,5 meses después de la artrodesis. Aunque en dos casos tenemos un retraso de consolidación respecto a los demás, debido en un caso a rotura del clavo endomedular que se trató mediante nuevo enclavamiento y otro debido a error de técnica al quedar el clavo corto, que se resolvió cambiando el clavo por otro adecuado. Presentamos un fracaso, una pseudoartrosis infectada que se resolvió retirando el clavo y dejando nuevamente espaciador de cemento. Como complicaciones menores se presentan dos seromas postquirúrgicos que se resuelven evacuándolos en quirófano, dolor glúteo en tres casos que fue remitiendo con el seguimiento (Fig. 3).
Fig. 3.--Complicación de la artrodesis intramedular, en donde se observa rotura del clavo femorotibial.
Fig. 3.--Complication of intramedullary arthrodesis showing fracture of the femoral-tibial nail.
DISCUSIÓN
Para el tratamiento de la artroplastia total de rodilla fallida hay varias posibilidades como artroplastia de revisión, artroplastia de resección y artrodesis. Dentro de la artrodesis se han descrito varias técnicas: placas, fijador externo (8) y enclavamiento intramedular. Nichols, et al. (10) han publicado buenos resultados con las placas. Brodersen (1) y Rand (12) han publicado un 81 por 100 y 71 por 100 de éxitos en la artrodesis mediante fijación externa respectivamente, tras fracaso en la artroplastia total de rodilla. En una revisión de la literatura, Wilde y Sterns (13) revelan un 84 por 100 de buenos resultados con enclavamiento intramedular tras fallo de la artroplastia por infección. Estudios en estos últimos años de Vlasak, Ellingsen, Donley, etc. (3, 4, 6, 11, 12) avalan los buenos resultados del enclavamiento femorotibial. En casos de pérdida ósea, como ocurre en tumores y traumatismos graves de rodilla, el método de elección para la artrodesis es el enclavamiento (5).
La mayoría de autores han recomendado el uso de dos tiempos para la artrodesis intramedular en presencia de infección. En un primer tiempo retiramos componentes protésicos, desbridamos intensamente e instauramos tratamiento antibiótico (7). En un segundo tiempo implantamos el clavo. Aunque algunos autores, como Puranen (11), defienden la artrodesis en un solo tiempo, cuando la infección es por Gram positivo y en dos tiempos cuando es por Gram negativo o mixta.
El tiempo en el que obtenemos la fusión con artrodesis intramedular varía desde tres a 11 meses en la mayoría de los casos. El aporte de injerto es recomendable para obtener una buena fusión, algunos lo aportan del hueso fresado, de pala iliaca o de banco. En definitiva, la artrodesis intramedular tras fracaso de artroplastia total de rodilla nos aporta una alta proporción de éxitos. Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que nos podemos encontrar con gran número de complicaciones, dado que son intervenciones muy largas y que tienden a grandes sangrados, que muy menudo requieren transfusiones sanguíneas. Recomendamos el procedimiento en dos tiempos y el uso de injerto rutinariamente.
BIBLIOGRAFÍA
01.Brodersen MP, Fitzgerald RH, Peterson LAA, Coventry MB, Bryan RR. Arthrodesis of the knee following failed total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 1979;61A:181-5.
02.Chapchal G. Intramedullary Pinning for arthrodesis of the knee joint. J Bone Joint Surg 1948;30A:728-34.
03.Donald E, Ellingsen MD, James A, Rand MD. Intramedullary arthrodesis of the knee after failed total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 1994;76A:870-7.
04.Donley BG, Matthews LS, Kaufer H. Arthrodesis of the knee with an intramedullary nail. J Bone Joint Surg 1991;73A:907-13.
05.Enneking WF, Shirley PD. Resection-Arthrodesis for malignant and potentially malignant lesions about the knee using an intramedullary rod and local bone grafts. J Bone Joint Surg 1977;59A:223-36.
06.Harris CM, Froehlich J. Knee fusion with intramedullary rods for failed total knee arthroplasty. Clin Orthop 1985;197:209-16.
07.Insall JN. Infection in total knee arthroplasty. In Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. St. Louis, C.V. Mosby; 1982;31:42-8.
08.Knutson K, Lindstrand A, Lidgren L. Arthrodesis for failed knee arthroplasty. A report of 20 cases. J Bone Joint Surg 1985;67B(1):47-52.
09.Nelson CL, Evarts CM. Arthroplasty and arthrodesis at the knee joint. Orthop Clin North Am 1971;2:245-64.
10.Nichols SJ, Landon GC, Tullos HS. Arthrodesis with dual plates after failes total knee arthtoplasty. J Bone Joint Surg 1991;73A:1020-4.
11.Puranen J, Lortelainen P, Jalovaara P. Arthrodesis of the knee with intramedullarynail fixation. J Bone Joint Surg 1990;72A:433-42.
12.Rand JA. Alternatives to reimplantation for salvage of the total knee arthroplasty complicated by infection. J Bone Joint Surg 1993;75A:282-9.
13.Wilde AH, Stearns KL. Intramedullary fixation for arthrodesis of the knee after infected total knee arthroplasty. Clin Orthop 1989;248:87-92.
Artrodesi del ginocchio con inchiodamento endomidollare femorotibiale
RIASSUNTO
L''artrodesi del ginocchio mediante inchiodamento femorotibiale è un trattamento ottimale quando si ha a che fare con un insuccesso nell''artroplastica totale del ginocchio, particolarmente nei casi di origine infettiva. Presentiamo 11 pazienti (nove donne e due uomini) con una media di età pari a 70''5 anni (64-81), i quali hanno subito un''artrodesi in seguito all''insuccesso dell''artroplastica totale del ginocchio. Le cause dell''insuccesso erano state: in nove occasioni un''infezione peri-protesica, un''artrofibrosi ed una instabilità in seguito a frattura distale peri-protesica del femore.
Il germe più frequente è stato lo Stafilococco epidermidis in 5 casi, seguito dallo Stafilococco aureus in 2 casi. In questi nove casi da infezione è stata rimossa la protesi e si è lasciato uno spaziatore di cemento con o senza antibiotico da 20 a 36 settimane, fino ad avere sotto controllo il focolaio infettivo.
Si pratica l''artrodesi agli 11 ginocchi a mezzo inchiodamento femorotibiale endomidollare con innesto osseo in tutti i casi. I pazienti sono stati esaminati dopo 11 mesi di media (6-18), ottenendosi l''artrodesi radiologica e clinica in 8 casi (72''7 per 100) con una media pari a 6''5 mesi. Tre sono stati gli insuccessi: una pseudoartrosi, una rottura dell''inchiodamento ed una pseudoartrosi infetta. L''artrodesi del ginocchio mediante inchiodamento endomidollare femorotibiale rappresenta una tecnica dall''elevato tasso di successo; riteniamo perció sia la tecnica preferenziale in questi casi.
Arthrodèse du genou par mise en place d''un clou intramédullaire fémoro-tibial
RÉSUMÉ
L''arthrodèse du genou par enclouage fémoro-tibial est le traitement de choix quand il s''agit de réparer l''échec d''une arthroplastie totale de cette articulation, notamment dans les cas répondant à une origine infectieuse. Les auteurs présentent une série de 11 sujets (neuf femmes et deux hommes) traités par une arthrodèse à la suite de l''échec d''une arthroplastie totale du genou. Les causes d''échec ont été les suivantes: une infection périprothésique dans neuf cas, une arthrofibrose et une instabilité consécutive à une fracture distale du fémur périprothésique.
Le germe le plus fréquemment retrouvé a été Staphylococcus epidermidis (cinq cas) suivi de Staphylococcus aureus (deux cas). Dans ces neuf cas compliqués d''une infection, la prothèse a été enlevée et un écarteur en ciment avec ou sans antibiotique a été laissé en place pendant une durée de 20 à 36 semaines, jusqu''à contrôle du foyer d''infection.
Les 11 genoux de la série ont fait l''objet d''une arthrodèse par enclouage fémoro-tibial intramédullaire couplé à une greffe osseuse dans tous les cas. Les sujets ont été évalués après une période moyenne de 11 mois (6-18): une arthrodèse clinique et radiologique a été mise en évidence dans huit cas (72,7 pour cent) après 6,5 mois en moyenne. Trois échecs ont été notés: une pseudo-arthrose, une rupture du clou et une pseudo-arthrose infectée. L''arthrodèse du genou par enclouage intramédullaire fémoro-tibial est une technique à taux de succès élevé et s''impose en tant que traitement de choix dans ces cas.
Kniegelenkversteifung mit innerem, Oberschenkel/Schienbein-Knochenmarksnagel
ZUSAMMENFASSUNG
Die Kniegelenkversteifung anhand von Oberschenkel/Schienbein-Vernagelung ist eine optimale Behandlung, wenn man einen Totalbruch einer Kniegelenksplastik behandeln muß, besonders wenn die Fälle einen infektiösen Ursprung haben. Wir präsentieren 11 Patienten (neun Frauen und zwei Männer) mit einem Durchschnittsalter von 70''5 Jahren (64-81), die einer Gelenkversteifung unterworfen waren nach einem Totalbruch der Kniegelenksplastik. Die Ursachen der Brüche waren: in neun Fällen periprothesische Infektionen, eine Gelenkfibrose und eine Instabilität nach einem distalen Bruch des periprothesischen Oberschenkels.
Der am häufigsten vorkommende Keim war der Staphylokokkus epidermis bei fünf Fällen, gefolgt vom Staphylokokkus aureus in zwei Fällen Man entfernte bei diesen neun Fällen die Prothesen und hinterließ eine Zementsperrvorrichtung, mit oder ohne Gabe von Antibiotikum, für einen Zeitraum von 20 bis 36 Wochen, solange, bis man den Infektionsherd unter Kontrolle hatte.
Die 11 Knie wurden in allen Fällen mithilfe von Oberschenkel/Schienbein-Knochenmarksnägeln und unter Zuhilfenahme von Knochentransplantaten verödet. Die Patienten wurden 11''5 Monate (6-18) später untersucht, wobei man in acht Fällen (72''7 %), bei einem Durchschnitt von 6''5 Monaten, röntgologische und klinische Gelenkversteifung feststellte. Es kam zu drei Fehlentwicklungen: eine Pseudoarthrosis, ein Nagelbruch und eine infektiöse Pseudoarthrose. Die Kniegelenkversteifung mithilfe von Oberschenkel/ Schienbein-Knochenmarksnägeln ist eine Technik mit einer hohen Erfolgsrate und wir glauben, daß dieses das Mittel der Wahl in diesen Fällen ist.