Rotura compleja del tendón rotuliano en prótesis total de rodilla. Trasplante homólogo de aparato extensor
Complex rupture of the patellar tendon in total knee prosthesis. Homologous extensor transplantation
Campos Ródenas, S.
Gómez Ortega, G.
Pagán Conesa, J. A.
Morales Santías, M.
Mas Martínez, J.
Hospital General Universitario. Alicante.
Unidad de Rodilla.
(J. de Anta y de Barrio.)
Correspondencia: Dr. J. A. Pagán Conesa.
Avenida de Novelda, 37. 03205 Elche (Alicante).
En redacción: Diciembre 1998
N.° Código: 4573-4574
RESUMEN
Presentamos un caso de rotura compleja del tendón rotuliano en prótesis total de rodilla que precisó reparación mediante trasplante homólogo del aparato extensor con aloinjerto liofilizado de tendón de Aquiles y posteriormente, tras su ruptura, con un nuevo trasplante fresco congelado de aparato extensor (tendón del cuádriceps, rótula, tendón rotuliano y tuberosidad tibial anterior).
El resultado en este último es considerado como bueno tras dos años de evolución, obteniendo 29 y 82 puntos en las valoraciones BOA (British Orthopedic Association) y HSS (Hospital for Special Surgery), respectivamente, así como la valoración subjetiva de la paciente, que la considera como satisfactoria.
ABSTRACT
We report a case of complex rupture of the patellar tendon of a total knee arthroplasty that was repaired by homologous transplantation of an extensor apparatus using liophilized Achille''s tendon allograft. After rupture, a new transplantation was made of frozen fresh extensor apparatus (quadriceps tendon, patella, patellar tendon and anterior tibial tuberosity).
The result of the second operation was good two years after surgery, with 29 and 82 points on the scales of the BOA (British Orthopedic Association) and HSS (Hospital for Special Surgery), respectively. The patient was satisfied with the outcome.
Palabras clave: Rodilla. Artroplastia total. Complicaciones.
Key words: Knee. Total arthroplasty. Complications.
INTRODUCCIÓN
Emerson, et al. (1, 2) comprobaron el escaso éxito de la reparación de la rotura del tendón rotuliano en los pacientes portadores de prótesis total de rodilla. Obtuvieron buenos resultados reconstruyendo la rotura con aloinjerto de aparato extensor. Los resultados fueron mejores con aloinjertos frescos congelados que con aloinjertos liofilizados.
El objetivo de este trabajo es demostrar la utilidad del trasplante homólogo de aparato extensor en las roturas complejas del tendón rotuliano en las prótesis totales de rodilla.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de una mujer que en la revisión realizada en mayo de 1998 tenía setenta años y pesaba 65 kg.
La paciente fue intervenida quirúrgicamente por primera vez mediante prótesis total de rodilla izquierda en otro hospital, el 14 de febrero de 1990, a consecuencia de una gonartrosis severa. Al cabo de 15 meses le fue extraída la prótesis, en ese hospital, con diagnóstico de infección por estreptococo viridans. Transcurridos tres años tras la última intervención, la paciente fue enviada a nuestro Servicio, en donde se objetivó una anquilosis fibrosa (Fig. 1) de la rodilla izquierda, con una puntuación BOA (3) de 8 y una puntuación HSS (4) de 3 (consideradas ambas como resultado malo). Tras este diagnóstico, previo consentimiento informado de la paciente, se decidió intervenir mediante prótesis total de rodilla izquierda estabilizada posterior con vástago tibial de 80 mm, objetivándose en el control radiológico postoperatorio rótula baja.
Fig. 1.--Radiografías de la anquilosis fibrosa de la rodilla. A: Proyección anteroposterior. B: Proyección lateral.
Fig. 1.--Radiographs of fibrous ankylosis of the knee. A: Anteroposterior projection. B: Lateral projection.
La paciente sufrió un mes después de la intervención una caída casual en la que se objetivó pérdida de la extensión activa y en la radiografía la rótula era alta, siendo el diagnóstico de rotura del tendón rotuliano. La paciente fue intervenida quirúrgicamente a los dos meses tras el traumatismo aplicándose aloinjerto osteotendinoso liofilizado de tendón de Aquiles, atornillado en la tuberosidad tibial anterior (TTA) y atravesando un ojal en la porción proximal del tendón rotuliano, quedando alta la rótula.
Al cabo de tres meses, al ponerse en pie desde la posición de sedestación, sufrió un fallo de la rodilla y pérdida de la fuerza de extensión con ascenso de la rótula, siendo el diagnóstico rotura del tendón rotuliano-aloinjerto.
Se convino la no reintervención y después de dos años la paciente alcanzó una puntuación BOA de 19 y una puntuación HSS de 24 (consideradas ambas como un resultado malo). Por ello, de nuevo se intervino a la paciente realizándose aloinjerto fresco congelado del aparato extensor consistente en tendón del cuádriceps, rótula, tendón rotuliano, TTA y alerones rotulianos. Se aplicó un botón protésico de polietileno cementado a la rótula del aloinjerto. Se extirpó el tendón rotuliano remanente y la rótula de la paciente. Se extrajeron los dos tornillos que había en la tibia y se fijó la TTA del aloinjerto a la tibia con cuatro suturas de alambre (Fig. 2). Finalmente se reforzó la sutura del tendón del cuádriceps con cinta de PDS.
Fig. 2.--Radiografías de la rodilla protésica tras la implantación del aloinjerto fresco congelado del aparato extensor. A.Proyección anteroposterior. B.Proyección lateral. C.Proyección axial.
Fig. 2.--Radiographs of the knee arthroplasty after implanting a frozen fresh allograft of the extensor apparatus. A: Anteroposterior projection. B: Lateral projection. C: Axial projection.
El resultado de la biopsia del aloinjerto liofilizado del tendón de Aquiles roto mostraba signos de necrosis, fenómenos degenerativos, focos de calcificación y reacción gigantocelular tipo cuerpo extraño.
El protocolo de rehabilitación en la última intervención fue el siguiente:
1.°Ortesis sin carga y dos bastones. Movilización pasiva continua 0-40°.
2.°Alta hospitalaria a los 14 días. Ortesis 0-50°.
3.°Carga a los seis meses.
4.°Se retira la ortesis a los siete meses.
5.°Marcha con un bastón ocasional a los nueve meses.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos transcurridos dos años en la última valoración de la paciente fueron:
Anamnesis: la paciente no tenía dolor, ni derrames, ni bloqueos, ni fallos, ni crujidos. Podía caminar una hora, usaba un bastón ocasional y la barandilla para subir y bajar escaleras.
Exploración: valgo leve en carga bipodal (9° para los ejes anatómicos a rayos X), no tenía dolor a la presión, la rodilla era estable, el arco de movilidad activo y pasivo era de extensión completa y flexión de 80°. El ángulo Q era de 15°. Su fuerza muscular vencía la gravedad y la resistencia y alcanzó una puntuación BOA de 29 y una puntuación HSS de 82 (ambos resultados considerados como buenos).
La paciente estaba muy satisfecha con el resultado de la última operación.
DISCUSIÓN
La incidencia de complicaciones por lesión del aparato extensor en artroplastias de rodilla se eleva según las series entre el 5 por 100 y el 16 por 100 (5-7). Sin embargo, no se ha encontrado todavía una técnica quirúrgica exitosa en la reconstrucción de la ruptura del tendón patelar tras la artroplastia. Su reparación primaria en el contexto de un aparato extensor debilitado por la cirugía previa ofrece unos resultados muy desalentadores (1).
La causa de la ruptura del aparato extensor tras la artroplastia puede ser multifactorial, incluyendo ésta factores mecánicos, vasculares y de técnica quirúrgica. En la mayoría de las ocasiones éstas se producen de forma no traumática (1) y su presentación no es inmediata sino tardía (8).
Cuando la reparación primaria no puede practicarse, ésta debe realizarse de manera que podamos restablecer el tejido suficiente para devolver la función al aparato extensor utilizando entonces tejido autólogo o aloinjertos. De estos últimos, de acuerdo con Emerson, et al. (2), el resultado con el uso de aloinjerto fresco congelado ha sido mejor que con el uso de aloinjerto liofilizado.
Emerson, et al. (2) recomiendan no extirpar la rótula del paciente, a pesar de aplicarse un aloinjerto de aparato extensor con su rótula. El hecho de haber extirpado, en nuestro caso, la rótula de la paciente no ha impedido que los resultados sean buenos y facilitó el cierre de la herida cutánea. Además, indican que no es necesario sustituir la superficie de la rótula del aloinjerto con un componente protésico, para no debilitar el aparato extensor trasplantado. En nuestro caso, se aplicó una prótesis patelar tipo botón de polietileno cementada para evitar el desgaste del aloinjerto patelar, con buen resultado.
CONCLUSIÓN
El trasplante homólogo de aparato extensor es una técnica quirúrgica de rescate útil en casos seleccionados de pacientes con roturas complejas del tendón rotuliano con prótesis total de rodilla.
BIBLIOGRAFÍA
1.Emerson RH, Head WC, Malinin TI. Reconstruction of patellar tendon rupture after total knee arthroplasty with an extensor mechanism allograft. Clin Orthop 1990;260:154.
2.Emerson RH, Head WC, Malinin TI. Extensor mechanism reconstruction with an allograft after total knee arthroplasty. Clin Orthop 1994;303:79.
3.Aicroth P, Freeman MAR, Smillie IS, Souter WA. A knee function assessment chart. J Bone Joint Surg. 1978;60-B:308-9.
4.Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P, Shine J. A comparison of four modeles of total knee replacement prosthesis. J B Joints 1976;58-A:754-65.
5.Doolittle KH, Turner RH. Patellofemoral problems following total knee arthroplasty. Orthop Rev 1988;17:696.
6.Lynch AF, Rorabeck CH, Bourne RB. Extensor mechanism complications following total knee arthroplasty. J. Arthroplasty 1987;2:135.
7.Maccollum RF, Karpman RR. Complications of the PCA anatomic patella. Orthopedics 1989;12:1423.
8.Gustilo RB, Thompson R. Quadriceps and patellar tendon ruptures following total knee arthroplasty. En Rand JA y Dorr ED (eds.): Total Arthoplasty of the Knee. Rockville, Maryland, Aspen; 1987. p. 45.
Rottura complessa del tendine rotuleo in una protesi totale del ginocchio. Omotrapianto dell''apparato estensore
RIASSUNTO
Presentiamo un caso di rottura complessa del tendine rotuleo in una protesi totale del ginocchio che aveva richiesto una riparazione mediante omotrapianto dell''apparato estensore con omoinnesto liofilizzato del tendine di Achille, ed in seguito, dopo la rottura, mediante un nuovo trapianto fresco congelato dell''apparato estensore (tendine del quadricipite, rotula, tendine rotuleo e tuberosità anteriore della tibia).
Il risultato di quest''ultimo trapianto è stato ritenuto buono dopo due anni di evoluzione, conseguendo 29 e 82 punti rispettivamente nelle graduatorie B.O.A. (British Orthopedic Association) e H.S.S. (Hospital for Special Surgery); inoltre, la paziente stessa lo considera soddisfacente nella propria valutazione soggettiva.
Rupture compliquée du tendon rotulien après prothèse totale du genou. Homogreffe de l''appareil extenseur
RÉSUMÉ
Les auteurs présentent un cas de rupture compliquée du tendon rotulien après prothèse totale du genou ayant demandé une transplantation homologue de l''appareil extenseur avec mise en place d''une homogreffe liophylisée de tendon d''Achille. Après rupture du tendon rotulien, le sujet a fait l''objet d''une deuxième transplantation fraîche congelée de l''appareil extenseur (tendon du quadriceps, rotule, tendon rotulien et tubérosité tibiale antérieure).
Dans le cas présenté, le résultat peut être considéré comme bon après un recul de deux ans, avec obtention de 29 points et de 82 points dans les évaluations B.O.A. (British Orthopedic Association) et H.S.S. (Hospital for Special Surgery) respectivement. D''autre part, la patiente, dans une évaluation subjective, considère le résultat comme satisfaisant.
Komplexer Patellasehnenbruch bei einer Ganzknieprothese. Homologes Transplantat des Streckapparates
ZUSAMMENFASSUNG
Wir präsentieren einen Fall von komplexem Patellasehnenbruch bei einer Ganzknieprothese, welche eine Reparatur mittels homologen Transplantates des Streckapparates erforderte, unter Einsatz eines gefriergetrockneten, stoffgleichen Transplantates der Archillessehne und später, nach dem Bruch, mit einem erneuten Transplant von frischem, gefrorenen Material des Streckapparates (Kniescheibensehne, Kniescheibe, Patellarsehne und vorderer Schienbeinhöcker).
Nach zweijähriger Entwicklungsphase kann man das Resultat als gut bewerten, wobei nach der Bewertungsskala des B.O.A. (British Orthopedic Association) bzw. des H.S.S. (Hospital for Special Surgery) 29 bzw. 82 Punkte erreicht wurden. Weiterhin ist von Bedeutung die subjektive Bewertung des Patienten, der das Resultat als zufriedenstellend betrachtet.