Fracturas por fatiga. Presentación de siete casos
Stress fractures. Report of seven cases
Cano Gómez, J. C.
Flores Ruiz, M. A.
Barón Pérez, Y.
Höhr Gómez, C.
Hospital Puerta del Mar. Cádiz.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
(J. Rodríguez de la Rúa Fernández.)
Correspondencia: Dr. J. Claudio Cano Gómez.
Avda. San Severiano, 28 - 1.º izqda. 11012 Cádiz.
En redacción: Septiembre 1998
N.° Código: 954
RESUMEN
Las fracturas de estrés son una patología que se asocia a diversos factores etiológicos, como son traumatismos de pequeña intensidad aplicados de forma cíclica, dimorfismos como hallux valgus, sobrecorrección del ángulo tibiofemoral tras artroplastias totales de rodilla, etc. La clínica suele ser de dolor insidioso en la zona de la fractura que el paciente no asocia con un traumatismo importante.
En un primer momento la prueba diagnóstica más sensible suele ser la gammagrafía, haciéndose la radiografía positiva semanas más tarde. El tratamiento suele ser conservador; normalmente basta con inmovilización ortopédica y descarga de la zona durante varias semanas. En este trabajo presentamos siete casos tratados en nuestro Servicio, que consideramos representativos de esta patología.
ABSTRACT
Stress fractures are associated with different causal factors, such as recurrent minor trauma, dysmorphisms such as hallux valgus, overcorrection of the tibial-femoral angle with total knee arthroplasty, etc. The clinical manifestations usually consist of insidious pain in the fracture area that the patient does not associate with major trauma.
At first, the most sensitive diagnostic test is radionuclide scanning because the radiograph does not become positive until weeks later. Treatment usually is conservative; orthopedic immobilization and unloading for a few weeks usually suffices. We report seven representative cases treated in our service.
Palabras clave: Fracturas por stress. Etiología. Tratamiento.
Key words: Stress fractures. Etiology. Treatment.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas por estrés son aquellas ocasionadas por una fuerza que es inferior al límite de resistencia del hueso, pero que se aplica de forma cíclica.
Este tipo de fracturas fueron recogidas por primera vez por Breithaupt, un cirujano alemán, en 1855. En 1925, Deutschländer publica unos casos sobre fracturas por fatiga de los metatarsianos; Cabot y Vilaseca relacionan estas fracturas con alteraciones biomecánicas del antepié. Hullinger describe en 1944 las fracturas del calcáneo, y en 1960, Golding realiza un estudio sobre las fracturas por fatiga de los sesamoideos.
Dadas las características de estas fracturas, es comprensible que su localización más frecuente sea en los huesos del pie y extremo distal de la tibia. En esta zona se producen cargas cíclicas de gran intensidad y frecuencia como en ninguna otra zona de la anatomía; de mayor a menor porcentaje de afectación encontramos: metatarsianos, extremo distal de la tibia, fémur, calcáneo, ramas isquiopubianas, etc.
Biomecánicamente el hueso cortical se comporta como un cuerpo de Kelvin: se deforma elásticamente al principio, luego comienza a deformarse de manera irreversible, hasta llegar a un punto de fractura.
La causa principal de las fracturas de estrés parece ser la acumulación de la lesión por fatiga. El número de los ciclos de carga hasta que se produce la fractura se llama vida de la fatiga, ajustándose esta propiedad a cada nivel específico de esfuerzo.
Actualmente se piensa que las fracturas por fatiga se producen en varias fases. En el hueso cortical los canales haversianos actúan como iniciadores de la fractura; la remodelación ósea detiene el proceso en esta etapa, la mayoría de las veces. Las microfracturas ocasionadas por las cargas cíclicas tienden a propagarse por las interfases más débiles, en la cortical esta zona son las líneas de cemento entre las osteonas. En un principio la propagación sería perpendicular al hueso, haciéndose posteriormente paralela a la diáfisis; este cambio de dirección sería otro mecanismo que retrasaría la fractura. En un último momento, las fisuras coalescen y las interfases débiles no pueden absorberlas, se produce una disminución aguda del módulo y luego la fractura.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos revisado, de forma retrospectiva, varios casos de fracturas por estrés que fueron atendidas en nuestro servicio entre 1991 y 1996. Entre ellos encontramos varios enfermos con localizaciones típicas de fracturas de estrés como son los metatarsianos. Uno de ellos fue una enferma de cuarenta y ocho años de edad, con una intervención previa de hallux valgus bilateral, que presentó fractura de segundo y tercer metatarsiano de pie izquierdo y de segundo metatarsiano de pie derecho (Fig. 1).
Fig. 1.--Fractura de segundo y tercer metatarsianos izquierdos y segundo metatarsiano derecho en paciente operada previamente de hallux valgus bilateral.
Fig. 1.--Fracture of the second and third left metatarsals and right second metatarsal in a patient previously treated for bilateral hallux valgus.
También hemos recogido una fractura de estrés de segunda cuña del pie izquierdo, se trataba de un camarero que acude por dolor en el antepié. En este caso la radiología fue negativa, siendo la gammagrafía (Fig. 2) diagnóstica.
Fig. 2 .--Gammagrafía de fractura de segunda cuña del pie izquierdo.
Fig. 2.--Radionuclide scanning of a fracture of the second cuneiform bone of the left foot.
Dentro de las fracturas de tibia, una de ellas se produjo en un joven ciclista. Este paciente notó dolor a nivel del tercio proximal de la pierna derecha. En un principio sólo la escintigrafía fue demostrativa. En los controles radiográficos posteriores se encontró callo óseo en la zona (Figs. 3 y 4 ).
Fig. 3.--Gammagrafía demostrativa de fractura proximal de tibia en un joven ciclista.
Fig. 3.--Radionuclide scan showing proximal fracture of the tibia in a young cyclist.
Fig. 4.--Radiografía que muestra imagen característica de fractura de estrés. Pertenece al caso anterior semanas después.
Fig. 4.--Radiograph showing the typical image of a stress fracture. Same case as in fig. 3, several weeks later.
Dos de los casos más interesantes se produjeron en dos enfermas operadas previamente de artroplastia total de rodilla. En ambos casos, la fractura asentó cerca de la articulación del tobillo, una en peroné y el otro caso en tibia (Figs. 5 y 6).
Fig. 5 .--Caso 1 de artroplastia total de rodilla. Radiografía de fractura de tercio distal de tibia contralateral (derecha), producida un año después de la artroplastia.
Fig. 5.--Case 1, total knee arthroplasty. Radiograph of a fracture of the lower third of the opposite tibia (right) that occurred one year after arthroplasty.
Fig. 6.--Caso 2 de artroplastia total de rodilla. Gammagrafía de fractura de tercio distal de peroné ipsilateral a la artroplastia (izquierdo) tres años después de la artroplastia.
Fig. 6.--Case 2, total knee arthroplasty. Radionuclide scan of a fracture of the lower third of the fibula on the same side as the arthroplasty (left), three years after arthroplasty.
Presentamos dos casos de localización atípica, como son las costillas, existiendo un trabajo de Suga en 1992. Una de ellas es un paciente de nueve años que aparece en consulta ambulatoria con dolor costal de meses de evolución, tras la realización de una radiografía, y posteriormente de una gammagrafía se apreciaron dos fracturas por fatiga en dos costillas. Otro caso similar es el de una asmática que tras una crisis comienza con dolor agudo en el tórax. Tras la realización de una tomografía se le apreció fractura a nivel de una costilla (Figs. 7 y 8).
Fig. 7.--Gammagrafía de fracturas costales distales en joven asmática.
Fig. 7.--Radionuclide scan of distal rib fractures in a young asthmatic.
Fig. 8.--Tomografía de fractura costal en mujer asmática.
Fig. 8.--Tomograph of a rib fracture in an asthmatic woman.
RESULTADOS
Como datos generales de este grupo de enfermos diremos que la edad estuvo siempre presente dentro de un abanico que abarca de los dieciséis a los sesenta y seis años. Este decalaje tan alto de edad está causado por los dos casos de fracturas de estrés en sendas artroplastias totales de rodilla, el resto del grupo se encontraba dentro de las cuatro primeras décadas de vida.
En el análisis del sexo no se apreció una diferencia significativa. Investigando acerca de los factores etiológicos, encontramos que todos ellos tenían como común denominador el estrés provocado por cargas cíclicas en el sitio de fractura. La ausencia de antecedentes traumáticos agudos estuvo siempre presente.
En todos los casos la clínica, independientemente de la localización, fue similar. Encontramos un dolor de tipo mecánico localizado en la zona de la fractura. En los estudios iniciales no se encontró una radiología demostrativa en la mayoría de los casos. Unas semanas más tarde encontramos en las radiografías, en muchos de estos pacientes, un engrosamiento fusiforme del periostio acompañando a una línea de fractura transversal. La gammagrafía ósea fue la prueba complementaria fundamental en todos ellos.
El tratamiento básico en todos los casos fue el reposo, que se mantuvo aproximadamente entre seis y diez semanas, hasta que cesó la clínica. Una de las dos enfermas con prótesis de rodilla hizo un callo vicioso y se le realizó una osteotomía de corrección.
CONCLUSIONES
La ausencia de traumatismo agudo fue una constante en estos pacientes. En el origen etiológico de la fracturas por fatiga hemos encontrado dos factores fundamentales, que son: cargas mecánicas aplicadas de forma cíclica (a) y dimorfismos en el hueso causados por intervenciones quirúrgicas: artroplastia total de rodilla (c) y operación de hallux valgus (b).
En el caso de las fracturas de estrés sobre prótesis de rodilla diremos que es una complicación infrecuente, que se asocia a un dimorfismo provocado por la intervención. En nuestros dos casos se pasó de un genu varo mayor de 10º a una hipercorrección en valgo de 10º (Fig. 9). Si a esto añadimos una incorporación a la actividad excesivamente rápida tras un reposo prolongado, podemos encontrar algunos de los factores que estuvieron en el origen de estas fracturas. El factor de sobrecarga mecánica continuada estuvo siempre presente, siendo especialmente claro en los casos del camarero y el ciclista.
Fig. 9.--Radiografía del caso 1 de artroplastia total de rodilla izquierda. Sobre corrección en valgo de 10º del ángulo femorotibial.
Fig. 9.--Radiograph of case 1, left total knee arthroplasty. Ten-degree valgus overcorrection of the femoral-tibial angle.
Se debe tener siempre presente esta patología ante la aparición de un dolor insidioso sin un antecedente traumático agudo que lo justifique. La prueba complementaria inicial que más nos orientará será la gammagrafía. En la mayoría de los casos no será necesario un tratamiento quirúrgico, siendo el reposo la conducta terapéutica más indicada.
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Fratture da stress. Presentazione di sette casi
RIASSUNTO
Le fratture da stress rappresentano una patologia associata a diversi fattori eziologici: traumatismi di piccola intensità applicati in forma ciclica; dimorfismi come l''hallux valgus; ipercorrezione dell''angolo tibiofemorale in seguito ad artroplastiche totali del ginocchio, etc. Dal punto di vista clinico si rileva per lo più un dolore insidioso nella zona della frattura, non associato dal paziente ad un traumatismo importante. All''inizio, la prova diagnostica più sensibile è in genere la scintigrafia, seguita dopo qualche settimana dalla radiografia positiva. Il trattamento è per lo più conservativo; in genere è sufficiente l''immobilizzazione ortopedica e la liberazione della zona durante diverse settimane. In questo lavoro presentiamo sette casi trattati presso il nostro servizio, che consideriamo rappresentativi di questa patologia.
Fractures de fatigue. Présentation de sept cas
RÉSUMÉ
Les fractures de fatigue représentent une pathologie liée à un certain nombre de facteurs étiologiques dont les petits traumatismes agissant d''une manière cyclique, les dimorphismes à type de hallux valgus, les surcorrections de l''angle fémoro-tibial après une arthroplastie totale du genou, etc. La clinique est marquée par une douleur insidieuse au niveau de la zone de fracture que le sujet ne met pas en rapport avec un traumatisme majeur. L''épreuve diagnostique la plus sensible au début est habituellement la scintigraphie; la radiographie ne devient positive que quelques semaines plus tard. Le traitement est en général conservateur; une immobilisation orthopédique et une mise en décharge de la zone pendant plusieurs semaines suffisent normalement. Les auteurs présentent dans ce travail sept cas traités dans leur service, qui sont considérés comme représentatifs de cette pathologie.
Brüche aufgrund von Ermattung. Präsentation von sieben Fällen
ZUSAMMENFASSUNG.
Die Brüche aufgrund von Stress stellen ein Krankheitsbild dar, das mit diversen ursächlichen Faktoren verbunden ist. Es handelt sich um Traumata von geringer Intensität, die zyklisch aufreten: Dimorphismen wie Schiefgrosszehe, Überkorrektur des Oberschenkel/Schienbein Winkels nach einer Ganzknieplastik etc. Der klinische Verlauf ist normalerweise schleichend schmerzhaft im Bereich des Bruches. Der Patient assoziiert dies nicht mit einem wichtigen Traumatismus. Auf den ersten Blick scheint der genaueste diagnostische Beweis die Gammastrahlenröntgologie zu sein, wobei die Röntgenaufnahme einige Wochen später gemacht wird. Die Heilbehandlung stellt sich wie folgt dar: Normalerweise reicht es, die Zone orthopädisch unbeweglich zu machen und für mehrere Wochen zu entlasten. In dieser Arbeit stellen wir sieben Fälle vor, die in unserer Station behandelt wurden und die wir bei diesem Krankheitsbild als repräsentativ betrachten.