Reparación de lesiones del ligamento cruzado anterior mediante plastia artificial de polietileno tereftalato. Nuestra experiencia y criterios de indicación
Repair of lesions of the anterior cruciate ligament with an artificial polyethylene terephthalate plasty. Our experience and indication criteria
Quintero Quesada, J.
Pardo Rivera, M.
Gallardo Miranda, A.
Durán Carranza, B.
Abad Rico, J. I.
Hospital Regional Carlos Haya. Málaga.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
(J. I. Abad Rico.)
Correspondencia: Dr. Julio Quintero Quesada.
Alonso Carrillo de Albornoz, 2 - 1.º-3. 29017 Málaga.
En redacción: Octubre 1998
N.° Código: 4646
RESUMEN
Se revisan en este trabajo trece pacientes a los que se han colocado plastias del ligamento cruzado anterior artificiales compuestas de polietileno tereftalato por sendas lesiones y roturas del LCA. Este tipo de plastia tiene unas indicaciones precisas, que se reducen principalmente a una rápida reintegración del paciente a su actividad diaria y a una baja solicitación de la rodilla por parte del paciente, ya que las plastias HTH requieren al menos seis meses para permitirla. Los resultados al año de la cirugía han sido satisfactorios en la mayoría de los casos, permitiendo a los pacientes el desarrollo de su actividad habitual en un breve plazo de tiempo tras la intervención.
ABSTRACT
A review was made of 13 patients who received artificial plasties of the anterior cruciate ligament, made of polyethylene terephthalate, for injury or ruptures of the anterior cruciate ligament. This type of plasty has specific indications, mainly rapid return of the patient to daily activities and low knee demands by the patient. HTH plasties require at least six months. The results one year after surgery were satisfactory in most cases and patients could resume their usual activities shortly after surgery.
Palabras clave: Rodilla. Ligamentos cruzados. Plastias.
Key words: Knee. Cruciated ligaments. Plasty.
INTRODUCCIÓN
Aunque el uso de materiales artificiales como sustitutos del ligamento cruzado anterior (LCA) se remonta a primeros de siglo, no fue hasta la década de los 50 cuando empezaron a investigarse seriamente sus posibilidades y a desarrollarse diversos tipos de plastias.
Hoy en día existen dos categorías generales de ligamentos artificiales: los permanentes y los de soporte o aumento. Los permanentes incluyen, entre otros, a los de Gore-Tex (politetrafluoroetileno), ligamentos bovinos, polietileno tereftalato, y fibra de carbono. Los de soporte incluyen el Kennedy-Lad (polipropileno trenzado) y el Leeds-Keio (polietileno tereftalato) (1).
Los resultados observados en estudios de seguimiento de plastias artificiales en los últimos 20 años no han sido en general muy esperanzadores (2-4). La complicación más frecuente y más temida en este tipo de prótesis es la ruptura. Ésta puede deberse a múltiples factores, como son errores técnicos, deterioro del material o nuevos traumatismos (5).
El factor técnico tiene gran importancia en el porvenir de este tipo de plastias, ya que al ser inertes no sufren la regeneración de los tejidos vivos tras microtraumatismos repetidos, y una colocación incorrecta, ya sea por una mala orientación de los túneles óseos o por superficies óseas abrasivas, supone un deterioro progresivo de las fibras externas del tejido hasta su rotura completa, siendo este último el principal motivo del desgaste, según expone en un estudio múltiple Poddevin en 1997 (5). Además, una solicitación elevada de la articulación, supone una fatiga del material inevitable, que acaba por ceder.
La composición de estas plastias tiene igualmente gran importancia, ya que algunas de estas fibras provocan reacciones a cuerpo extraño en la membrana sinovial de la articulación por desprendimiento de partículas, que pueden desembocar en una sinovitis reactiva y derrames de repetición que hagan necesaria su retirada (6-8)
MATERIAL Y MÉTODOS
En los últimos siete años se ha venido utilizando en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Carlos Haya de Málaga como plastia artificial el ligamento Proflex (Fig. 1), compuesto de 15 estratos tubulares de fibra entrelazada de polietileno tereftalato, y que posee una parte central elástica de 80 mm. de longitud que sustituye al LCA y dos partes adyacentes más rígidas de 150 mm de longitud, que sirven para la fijación del ligamento al hueso, que se realiza mediante dos grapas de titanio. Su resistencia máxima es de alrededor de 4.500 N, con elevada elasticidad y una elongación máxima de un 30 por 100 de su longitud original (9).
Fig. 1.--Ligamento de polietileno tereftalato.
Fig. 1.--Polyethylene terephthalate ligament.
Su técnica habitual de implantación es a través de un canal labrado en la tibia con broca mediante una guía que asegura su salida justo en el centro de la inserción del LCA y, posteriormente, con la ayuda de otra guía diseñada para ello, es pasado por detrás del cóndilo femoral externo y fijado en su parte superolateral mediante una grapa. En algunos casos se ha colocado también a través de un túnel femoral labrado con la misma broca, aunque diversos estudios indican que no es ésta la técnica más adecuada por la mayor abrasión que puede suponer para la plastia el túnel femoral.
Estos procesos pueden realizarse mediante artrotomía o bien mediante visualización indirecta por artroscopia.
Una vez colocado el ligamento, el paciente puede empezar a deambular ya en la primera semana hasta la completa recuperación de la función de la rodilla, que suele ser extremadamente breve.
Las indicaciones que se siguen en nuestro Servicio para colocar una plastia artificial de este tipo a un paciente son muy limitadas, la principal es un nivel de actividad bajo por una vida sedentaria, con una inestabilidad sintomática de la rodilla, que haga necesaria una estabilización extra para permitir una buena calidad de vida. Además, puede ser criterio de indicación una edad por encima de los cuarenta y cinco años, manteniendo siempre presente el factor del bajo nivel de actividad física. En otros casos muy seleccionados se ha colocado una plastia de polietileno tereftalato, como son los traumatismos muy severos de la articulación, con grandes lesiones óseas articulares e inestabilidades severas, que hicieran necesaria una reparación primaria estable y sólida para favorecer una rehabilitación precoz y evitar así en lo posible las rigideces de rodilla asociadas a estas lesiones tan graves. En estos casos sí se han colocado este tipo de implantes a individuos más jóvenes y con una actividad previa mayor.
Un total de diecisiete pacientes han sido tributarios de ligamentoplastia artificial de polietileno tereftalato en los últimos siete años, de los cuales se han revisado trece de ellos que tenían una evolución mínima de un año tras la intervención.
Para la correcta interpretación y valoración del estado funcional de los pacientes se aplicaron en primer lugar los criterios de evaluación ARPEGE con los niveles de actividad deportiva CRAS (sistema CLAS de Dejour), más dirigidos a pacientes con actividad deportiva previa, y que penaliza especialmente la regresión postoperatoria en dicha actividad (tabla I) (10). En segundo lugar se aplicó el test de Lysholm, baremo que hace menos hincapié en el retorno a actividades deportivas y valora más la sintomatología que presenta el paciente en la vida diaria, estando mejor adaptado para el seguimiento a largo plazo (tabla II).
Tabla I |
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Tabla II |
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La edad media de los pacientes intervenidos fue de cuarenta y un años, teniendo en cuenta la existencia de cuatro pacientes menores de treinta años que presentaban lesiones óseas severas en la articulación y grandes inestabilidades de rodilla preoperatorias.
Si empleamos la escala CRAS para catalogar la actividad preoperatoria de los pacientes, encontramos: ocho sedentarios, esto es, sin ninguna actividad deportiva; cuatro activos, esto es, con actividad deportiva ocasional y un paciente del tipo recreativo, esto es, con actividad recreativa y deportiva regular.
Dentro de la patología que originó la intervención, nos encontramos cinco roturas aisladas del LCA, cuatro fracturas supraintercondíleas de fémur con lesiones ligamentosas asociadas y cuatro lesiones combinadas de LCA, LLI y menisco medial, una de ellas con desinserción de la cápsula posterior por un traumatismo grave.
Los tests habituales de integridad ligamentaria preoperatorios fueron:
--Cajón anterior: +++ en un 100 por 100 de los pacientes.
--Lachman-Trillat: +++ en 12 pacientes.
--Pivot-shift: severo en 12 pacientes.
En la revisión realizada se han objetivado dos rupturas del ligamento al cabo de tres años, en los que fue necesaria la reintervención, y no se ha objetivado ningún caso de sinovitis reactiva.
RESULTADOS
El test Arpege, aplicado a los pacientes que no habían sufrido lesiones óseas preoperatorias reveló un resultado global medio de regular, dentro de los cuatro posibles:
--Excelente: 9/9 puntos en estabilidad articular, 9/9 puntos en dolor y resistencia al cansancio, 9/9 puntos en movilidad funcional.
--Bueno: 9/9 puntos en estabilidad articular, 8/9 puntos en dolor y resistencia al cansancio, 8/9 puntos en movilidad funcional.
--Regular: 8/9 puntos en estabilidad articular, 7/9 puntos en dolor y resistencia al cansancio, 7/9 puntos en movilidad funcional.
--Malo: < 8/9 puntos en estabilidad articular, < 7/9 puntos en dolor y resistencia al cansancio, < 7/9 puntos en movilidad funcional.
El test de Lysholm, que como se indicó previamente, valora más el empleo de la rodilla durante la vida cotidiana y menos las actividades deportivas, ofreció una puntuación media de 85 puntos sobre 100 posibles, lo que corresponde a un resultado global de muy bueno, dentro de los tres posibles:
--Muy Bueno: 100-84.
--Regular: 83-65.
--Malo: inferior a 65.
Es necesario tener en cuenta que según esta valoración, ninguno de los pacientes superaba preoperatoriamente la puntuación de 60, y la calidad de vida que presentaban no les permitía desarrollar sus actividades habituales con normalidad.
Los tests de integridad ligamentaria postoperatorios fueron, respectivamente:
--Cajón anterior + en dos casos.
--Lachman-Trillat: + en un caso.
--Pivot-shift: leve en un caso.
DISCUSIÓN
La plastia de polietileno tereftalato ha mostrado una aceptable durabilidad y un bajo nivel de sinovitis reactivas en comparación con otros tipos de plastias artificiales, según trabajos de Jenny en 1991 (2) con una serie de 92 ligamentos y un seguimiento de 28 meses; Boszotta en 1994 (11) con una serie de 88 y un seguimiento de 27 meses, y Seitz en 1996 (7) realizado en ovejas y donde se estudió específicamente el grado de sinovitis reactiva mediante análisis del líquido sinovial, no objetivándose aumento patológico en la concentración de leucocitos y proteínas, o descenso de los niveles de glucosa intraarticulares, y sin observar partículas libres o intrafagocitarias tras un período de seguimiento de 14 meses.
Esta plastia ha sido utilizada desde 1985 por Christian Mansat, quien describió la técnica «over the top» utilizada para su colocación (Fig. 2) (9).
Fig. 2.--Esquema de la técnica «over the top», descrita por Christian Mansat.
Fig. 2.--Diagram of the «over the top» technique described by Christian Mansat.
Como conclusión, cabe decir que esta plastia artificial es una herramienta del arsenal terapéutico que puede ser de utilidad para tratar a cierto tipo de pacientes con unas condiciones muy definidas que por su edad y grado de actividad garanticen una durabilidad aceptable de la misma y se beneficien de un retorno muy precoz a dicho nivel de actividad previo, o bien por la importancia de sus lesiones óseas, sea necesaria la realización de un primer tiempo quirúrgico de estabilización efectiva en beneficio de la evolución futura de su articulación, dejando abierta siempre la puerta a una segunda intervención con una plastia autóloga definitiva en caso necesario.
C: Competición. R: Recreativo. A: Activo: S: Sedentario.
BIBLIOGRAFÍA
01.Scuderi GR, Scott WN, Insall JN. Injuries of the knee: Prosthetic ligaments. En: Rockwood & Greens, Fractures in adults and infants 4th ed. CD-ROM. Texas: Lippincott-Raven Publishers; 1996. cap. 29.
02.Jenny JY, Jenny G, Daubresse F. (Intermediate results of the replacement of the anterior cruciate ligament with 3 types of Dacron prostheses). Int Orthop 1991;15(1):23-8.
03.Moyen B, Lerat JL. Artificial ligaments for anterior cruciate replacement. A new generation of problems. J Bone Joint Surg Br 1994;76(2):173-5.
04.Savarese A, Lunghi E, Budassi P, Agosti A. Remarks on the complications following ACL reconstruction using synthetic ligaments. Ital J Orthop Traumatol 1993;19(1):79-86.
05. Ooddevin N, King MW, Guidoin RG. Failure mechanisms of ACL prostheses: in vitro wear study. J Biomed Mater Res 1997;38(4):370-81.
06.Kock HJ Sturmer KM Letsch R Schmit-Neuerburg KP. Interface and biocompatibility of polyethylene terephthalate knee ligament prostheses. A histological and ultrostructural device retrieval analysis in failed synthetic implants used for surgical repair of anterior cruciate ligaments. Arch Orthop Trauma Surg 1994;114(1):1-7.
07.Seitz H, Marlovits S, Schwendenwein I. Vecsei V, Losert U. Biocompatibility of Polyethylene Terephthalate -PET- (Trevira Strong) an in vivo study of the sheep knee. Biomed Tech (Berl) 1996;41(6):178-82.
08.Wilk RM, Richmond JC. Dacron ligament reconstruction for chronic ACL insufficiency. Am J Sport Med 1993;21(3): 374-9.
09.Proflex ACL prosthesis: Técnica operatoria y características. Protek Medical; 1988. p. 1.
10.Rosales Calvo GR, Prat Torrevejano C, Balagué González S. Valoración funcional de las ligamentoplastias. En: Josa Bullich S. Palacios Carvajal J. Cirugía de la Rodilla. Barcelona: JIMS; 1995. p. 15-9.
11.Boszotta H, Helperstorfer W. (Long term results of arthroscopic implantation of a Trevira prosthesis for replacement of the ACL). Aktuelle Traumatol 1994;24(3): 91-4.
Riparazione di lesioni del ligamento crociato anteriore mediante plastica artificiale in tereftalato di polietilene. Nostra esperienza e criteri indicativi.
RIASSUNTO
In questo lavoro vengono riveduti 13 pazienti cui sono state impiantate delle plastiche artificiali del ligamento crociato anteriore in tereftalato di polietilene a causa di lesioni e rotture del suddetto ligamento. Questo tipo di plastica possiede delle indicazioni precise, che consistono soprattutto in una rapida restituzione del paziente alla sua attività giornaliera ed in una bassa sollecitazione sul ginocchio da parte del paziente, poiché le plastiche HTH richiedono come minimo sei mesi per permetterla. I risultati ad un anno dall''intervento sono stati soddisfacenti nella maggioranza dei casi, permettendo ai pazienti lo svolgimento della propria attività abituale in un breve termine dall''operazione.
Réparation des lésions du ligament croisé antérieur par plastie artificielle en polyéthylène téréphtalate. Notre expérience et critères d''indication
RÉSUMÉ
Les auteurs révisent dans ce travail treize cas de sujets traités par mise en place d''une plastie du ligament croisé antérieur artificielle en polyéthylène téréphtalate à la suite d''une lésion avec rupture dudit LCA. Les plasties de ce type demandent un certain nombre de conditions précises, qui se résument en somme à une reprise rapide de l''activité quotidienne du sujet et à une faible sollicitation du genou par le malade, les plasties HTH demandant en effet six mois au minimum avant de pouvoir envisager une mise en charge. Après un an de recul, les résultats de la chirurgie ont été satisfaisants dans la plupart des cas et ont permis aux sujets de reprendre leur activité habituelle peu de temps après l''intervention.
Kunststoffplastische, aus Polyethylenephtalat bestehende Reparaturen des vorderen Kreuzbandes. Unsere Erfahrungen und Indikationskriterien
ZUSAMMENFASSUNG
Man untersucht in dieser Arbeit dreizehn Patienten, bei denen man aufgrund von Verletzungen bzw. Brüchen künstliche Plastiken des vorderen Kreuzbandes eingesetzt hat, die aus Polyethylenephtalat bestehen. Diese Art von Plastiken beinhaltet einige präzise Indikationen, die man in erster Linie reduzieren kann auf: schnelle Reintegration des Patienten in seine tägliche Aktivität, geringe Beanspruchung des Knies von seiten des Patienten, da die Plastiken HTH eine Dauer von mindestens sechs Monaten zur vollständigen Beanspruchung benötigen. Die Resultate der Untersuchung ein Jahr nach dem chirurgischen Eingriff sind bei den meisten Fällen zufriedenstellend gewesen, den Patienten innerhalb eines kurzen Zeitraums nach dem Eingriff eine Wiederaufnahme ihrer normalen Tätigkeit erlaubend.