Fractura-luxación posterior de la cabeza humeral. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico
Posterior fracture-dislocation of the humeral head. Diagnosis and surgical treatment
Santos Maraver, M. T.
Hospital Comarcal de la Axarquía. Vélez-Málaga.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
(J. L. Martí Pallarés.)
Correspondencia: Dra María Teresa Santos Maraver.
Panorama, 12 - 7.º B. 29018 Málaga.
En redacción: Septiembre 1998
N.° Código: 3226
RESUMEN
Se presenta un caso de fractura-luxación de la cabeza humeral, siendo necesaria para su diagnóstico exacto la realización de radiografías en distintas proyecciones, así como la TAC, que nos ayudarán a plantear la técnica quirúrgica a realizar. Es fundamental conseguir una correcta reducción de los fragmentos, la congruencia articular y la estabilidad de la fractura mediante una osteosíntesis estable, siempre que sea posible, e iniciar precozmente la rehabilitación.
ABSTRACT
A case of posterior fracture-dislocation of the humeral head is presented. Its diagnosis requires different radiographic projections and CAT, which helps to select the surgical technique. It is important to achieve correct reduction of the fragments, articular congruence, and stability by osteosynthesis, whenever possible. Rehabilitation should begin soon.
Palabras clave: Hombro. Luxación posterior. Tratamiento quirúrgico.
Key words: Shoulder. Posterior dislocation. Surgical treatment.
INTRODUCCIÓN
De las lesiones de la cintura escapular, la luxación posterior del hombro es poco frecuente, constituyendo aproximadamente el 2 por 100 de todas las luxaciones de dicha articulación, aunque posiblemente la incidencia sea mayor, ya que en algunos casos puede pasar desapercibida a la exploración.
En 1855 fue publicado un artículo por Malgaine en el cual presentaba treinta y siete casos de luxación posterior de hombro, tres casos eran de su casuística y treinta y cuatro del resto de la literatura. Esta serie de casos tienen su interés, pues fueron descritos cuarenta años antes del descubrimiento de los rayos X, siendo diagnosticados por un minucioso examen clínico.
Las luxaciones de hombro pueden ir asociadas con fracturas de la cabeza humeral o de la glenoides, presentando uno o varios fragmentos según la clasificación de Neer (1, 2).
Para el diagnóstico exacto de dichas fracturas es necesario realizar un correcto examen clínico, presentando limitación de la rotación externa y abducción del hombro, prominencia posterior en el hombro lesionado comparado con el sano y prominencia de la coracoides. Dos test nos pueden ayudar a completar el diagnóstico y son el jerk test y el push-pull test.
Dentro de las pruebas complementarias, las radiografías convencionales y las tomografías nos darán una idea de las lesiones, pero en muchos casos en los que existan además fracturas asociadas algunos de los fragmentos pueden pasar desapercibidos, siendo necesario y de gran ayuda la realización de TAC de la articulación glenohumeral para valorar la indicación terapéutica a seguir, bien conservadora o cruenta (3, 4). Es importante conseguir la correcta congruencia articular mediante la reducción anatómica de los fragmentos y restablecer la total movilidad articular con la rehabilitación.
CASO CLÍNICO
Hombre de setenta y seis años, que acudió a urgencias tras sufrir caída casual, presentando dolor e impotencia funcional en hombro derecho. A la exploración presentó crepitación, tumefacción y dolor en el hombro con imposibilidad para la movilización activa. No presentó déficit vasculonervioso.
En las radiografías practicadas se apreció una fractura parcelar de la cabeza humeral y luxación posterior de la misma (Figs. 1 y 2). En la TAC se confirmó la fractura parcelar de la cabeza, así como la rotación y luxación posterior del fragmento, quedando enclavado en el reborde posterior de la cavidad glenoidea (Fig. 3).
Fig. 1.--Radiografía simple anteroposterior de la articulación glenohumeral. Fractura parcelar de la cabeza humeral sin gran definición de los fragmentos óseos.
Fig. 1.--Plain anteroposterior radiograph of the glenohumeral joint. Segmental fracture of the humeral head without clear definition of the bone fragments.
Fig. 2.--Radiografía simple axial de la cabeza humeral. Fractura parcelar de la cabeza humeral.
Fig. 2.--Plain axial radiograph of the humeral head. Segmental fracture of the humeral head.
Fig. 3.--TAC de la articulación glenohumeral. En los distintos cortes se aprecian con nitidez los fragmentos óseos de la cabeza humeral.
Fig. 3.--CAT of the glenohumeral joint. Different sections show clearly the bone fragments of the humeral head.
Tras los estudios complementarios se decidió realizar tratamiento quirúrgico. Mediante abordaje quirúrgico anterior de Hitkock y osteotomía de la coracoides se realizó osteosíntesis a cielo abierto del fragmento con tres tornillos de esponjosa e inmovilización con vendaje de Pair (Fig. 4).
Fig. 4.--Radiografía simple anteroposterior postoperatoria de la articulación glenohumeral.
Fig. 4.--Plain anteroposterior radiograph of the glenohumeral joint after surgery.
En las radiografías postoperatorias se apreció la reducción de los fragmentos y la correcta congruencia articular.
A las tres semanas de la intervención se inicia por el Servicio de Rehabilitación la movilización activa y pasiva, consiguiéndose a los tres meses la movilidad completa del hombro. En la última revisión, a los cuatro años de la intervención, no se observan signos de necrosis en la cabeza humeral y mantiene una movilidad completa (Fig. 5).
Fig. 5.--Radiografía simple anteroposterior a los cuatro años de evolución de la fractura de cabeza humeral intervenida.
Fig. 5.--Plain anteroposterior radiograph made four days after surgery for the humeral head fracture.
DISCUSIÓN
Las fracturas del reborde posterior de la glenoides y del húmero proximal (tuberosidades, cabeza) son relativamente comunes en la luxación posterior del hombro. La lesión más frecuente es la fractura por compresión de la porción anteromedial de la cabeza humeral producida por el reborde posterior de la glenoides (lesión de Hill-Sachs invertida).
En las fracturas de la cabeza humeral es muy importante conseguir una correcta reducción de los fragmentos y la congruencia articular. Para el correcto diagnóstico es necesario realizar un estudio radiográfico completo que incluya proyecciones en anteroposterior, axilar y transtorácica. Con las radiografías simples es muy difícil llegar a un diagnóstico exacto de la lesión, por lo que es necesario realizar pruebas complementarias como la TAC que nos informará de cuántos fragmentos existen y si hay desplazamiento de los mismos y así tomar una decisión exacta sobre la indicación terapéutica (5, 6).
Se han descrito múltiples técnicas y distintos tratamientos dependiendo de la edad y estado general del paciente, tiempo transcurrido desde la luxación, estado de las partes blandas y del estudio radiológico (7, 8). En el caso que se presenta, el paciente, a pesar de ser mayor, tiene un buen estado general, activo y en el estudio radiográfico se ha apreciado una fractura parcelar de la cabeza humeral factible de ser reducida a cielo abierto y practicarse una osteosíntesis con tornillos para la reconstrucción anatómica de la cabeza humeral (9). Algunos autores asocian a la reducción a cielo abierto la estabilización de la fractura con agujas transfixiantes para prevenir la recidiva de la luxación. Otros lo desaconsejan, pues lo único que se consigue es la lesión de las superficies articulares e impide la movilización precoz activa, con la consecuente rigidez y posible degeneración global del hombro (10). En los casos de larga evolución en los que exista una lesión de la cabeza humeral con más del 30 por 100 de afectación de la carilla articular, aconsejan el reemplazamiento protésico de la cabeza humeral (11, 12, 13). Bien se realice un tipo de intervención u otro, la rehabitación ha de ser lo más precoz posible para conseguir un buen resultado funcional con una buena movilidad articular y no dolorosa.
BIBLIOGRAFÍA
01.Sidor ML, Zuckerman JD, Lyon T, Koval K, Cuomo P, Schoonberg N. The Neer classification system for proximal humeral fractures. An assessement of interobserver reliability and intraobserver reproducibility. J Bone Joint Surg Am 1993;75(12):1745-50.
02.Siebenrock KA, Gerber C. The reproducibility of classification of fractures of the proximal end of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1993;75 (12):1751-5.
03.Prat Dalfo J, Font Vila F. Luxaciones posteriores de hombro. Pautas diagnósticas y terapéuticas. Rev Ortop Traum 1987;31(3):237-41.
04.Ramiro Gutiérrez P, Noya Gómez, J, Calvo Fernández JM, Girón Carrillo de Albornoz JL, Pastor de Avila, E. Luxación posterior traumática del hombro. Aportación de una etiología no descrita. Rev Ortop Traum 1989;33: 87-92.
05.Jurik AG, Albrechtsen J. The use of computed tomography with two and three dimensional reconstructions in the diagnosis of three and four part fractures of the proximal humerus. Clin Radiol 1994;49(11):800-4.
06.Wadlington VR, Hendrix RW, Rogers LF. Computed tomography of posterior fracture-dislocations of the shoulder; case reports. J Trauma 1992;32(1):113-5.
07.Doncel A, Proubasta I, Itarte J. Las fracturas-luxaciones del extremo proximal del húmero. Rev Ortop Traum 1987;31(3):245-8.
08.Stableforth PG, Sarangi PP. Posterior fracture-dislocation of the shoulder. A superior subacromial approach for open reduction. J Bone Joint Surg Br 1992(4): 579-84.
09.Martínez Sánchez MA, García López A, Morales Bulján LA, Herraiz Hidalgo R, Abad Rico JI. Fractura-luxación posterior del cuello del húmero. Reducción a cielo abierto. Rev S And Traum y Ort 1995;15(2):29-31.
10.Arenas Planelles A, Moros García JS, Pampliega Martínez T, Cisneros Lanuza MT, Miquélez Raro I, Niubo Ena JI. Fractura-luxación posterior de hombro de presentación bilateral. Rev Ortop Traum. 1994;38(3):218-23.
11.Hawkins RJ, Bell RH, Gurr K. The three part fractures of the proximal part of the humerus. Operative treatment. J Bone Joint Surg 1986;68(9):1410-4.
12.Rowe CR, Zarins B. Chronic unreduced dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg 1982;4:494.
13.Hawkins RJ, Switlyk P. Acute prosthetic replacement for severe fractures of the proximal humerus. Clin Orthop 1993(289):156-60.
Frattura-lussazione posteriore della testa dell''omero. Diagnosi e trattamento chirurgico
RIASSUNTO
Si presenta un caso di frattura-lussazione della testa dell''omero, rendendosi necessaria per un''esatta diagnosi la realizzazione di radiografie in diverse proiezioni, come pure della TAC, che ci aiuteranno a determinare la tecnica chirurgica da adoperare. È di fondamentale importanza l''ottenere una riduzione corretta dei frammenti, la congruenza articolare e la stabilità della frattura, mediante una osteosintesi stabile --qualora questa risulti possibile--, ed iniziare precocemente la riabilitazione.
Fracture-luxation postérieure de la tête de l''humérus. Diagnostic et traitement chirurgical
RÉSUMÉ
L''auteur présente un cas de fracture-luxation de la tête de l''humérus dont le diagnostic exact a demandé la réalisation de clichés radiographiques selon des projections différentes et aussi une scanographie, considérée comme nécessaire en vue de la définition de la technique chirurgicale à mettre en oeuvre. Il est essentiel d''obtenir une réduction correcte des fragments osseux et une congruence articulaire, d''assurer la stabilité de la fracture par une ostéosynthèse stable, dans la mesure du possible, et de commencer précocement la rééducation.
Nachträglicher Bruch/Verrenkung des Oberarmknochenkopfes. Diagnostik und chirurgische Behandlung
ZUSAMMENFASSUNG
Man präsentiert einen Fall von Bruch/Verrenkung des Oberarmknochenkopfes, wobei es für eine exakte Diagnostik notwenig ist, Röntgenbilder aus verschiedenen Perspektiven zu machen, sowie im weiteren TAC, was uns dabei helfen soll, die angebrachte chirurgische Technik zu realisieren. Es ist fundamental wichtig wenn möglich-, die korrekte Reduzierung der Fragmente, die Kongruenz der Gelenke und die Stabilität des Bruches mittels stabilen Knochenaufbaus zu erreichen und frühzeitig die Rehabilitation zu beginnen.