Anclajes óseos en el tratamiento artroscópico de la inestabilidad glenohumeral anterior
Osseous anchors in arthroscopic treatment of anterior glenohumeral instability
Farfán Gil, J. J.
Nogales Zafra, J.
Egozcue Folgueras, R.
Jiménez Alarcón, A.
Montosa Muñoz, J. C.
Garrido Torrejón, J.
García-Herrera Reboul, G.
Hospital General Básico. Antequera (Málaga).
Servicio de Traumatología y C. Ortopédica.
(G. García-Herrera Reboul.)
Correspondencia: Dr. J. Javier Farfán Gil.
Avda. Benjamina. Bloque 7 - 12.º A. Playamar. 29620 Torremolinos (Málaga).
En redacción: Septiembre 1998
N.° Código: 785-3231
RESUMEN
Se realiza un estudio retrospectivo en 36 casos de luxación recidivante de hombro para evaluar los resultados del tratamiento artroscópico mediante la utilización de anclajes óseos. Se obtuvieron resultados excelentes y buenos en el 86,4 por 100 de 22 casos que cumplieron los criterios de inclusión en el estudio. El seguimiento medio fue de 29,6 meses, ocurriendo sólo un caso de nueva luxación. Se analiza la eficacia del procedimiento y se revisan las técnicas y series publicadas.
ABSTRACT
A retrospective study was made of 36 cases of recurrent dislocation of the shoulder in order to evaluate the results of arthroscopic treatment with osseous anchors. Excellent or good results were obtained in 86.4 % of the 22 cases that met criteria for inclusion. The mean follow-up was 29.6 months. Only one new case of dislocation occurred. The effectiveness of the procedure is analyzed and techniques and published series are reviewed.
Palabras clave: Hombro. Inestabilidad anterior. Anclaje óseo.
Key words: Shoulder. Anterior instability. Osseous anchorage.
INTRODUCCIÓN
La reparación de la lesión de Bankart como tratamiento de la luxación recidivante de hombro por inestabilidad glenohumeral secundaria a lesión del complejo capsuloligamentario anteroinferior continúa siendo motivo de controversia y de resultados dispares en las diferentes series publicadas (1, 2, 3). Algunos autores destacan la escasa morbilidad, el inicio de una rehabilitación precoz, el corto tiempo de ingreso hospitalario y la cosmética y confort como ventajas del tratamiento de esta lesión cuando se emplean técnicas artroscópicas. A este efecto se han diseñado y existen en el mercado diversos sistemas de fijación y/o sutura del complejo capsuloligamentario (4, 5, 6). Los anclajes óseos permiten una fijación estable y resistente al hueso gracias al reposicionamiento de sus arcos, que garantizan una resistencia media a la tracción cercana a los 100 newtons (7).
MATERIAL Y MÉTODOS
De un número de 36 pacientes intervenidos entre junio de 1994 y mayo de 1997 por luxación recidivante de hombro se seleccionaron aquellos que cumplían los siguientes requisitos: 1. Dos o más episodios de luxación anterior de hombro diagnosticados y tratados en un centro hospitalario. 2. Ausencia de signos clínicos de inestabilidad multidireccional. 3. Ausencia de enfermedad reumática o metabólica, incluida la diabetes mellitus. 4. Movilidad completa de la articulación previa a la intervención. 5. Evidencia artroscópica de ruptura o desinserción del complejo capsuloligamentario anteroinferior a nivel del reborde glenoideo. 6. Integridad de la articulación glenohumeral.
Veintidós pacientes fueron incluidos en un estudio retrospectivo para evaluar los resultados del tratamiento. Aunque el origen traumático de la lesión no fue uno de los requisitos obligados para ingresar en el grupo de estudio, 19 de ellos confirmaron un accidente casual, deportivo o laboral, como causa del primer episodio. A los 22 pacientes se les había realizado una RNM del hombro previa a la intervención, aunque no en todos los casos diagnosticó la lesión evidenciada posteriormente en el procedimiento artroscópico.
En todos los casos incluidos en el estudio se realizó una artroscopia de la articulación glenohumeral, bajo anestesia general, evaluando detenidamente la existencia de una lesión del complejo capsuloligamentario inferior y la presencia de lesiones asociadas. A continuación se realizó una cruentación motorizada del reborde glenoideo y la sutura-fijación del mencionado complejo capsuloligamentario mediante 3 ó 4 anclajes tipo Mitek, de acuerdo con la magnitud de la lesión (Figs. 1 y 2). Se indicó la utilización permanente, incluso durante el sueño y durante al menos dos meses, de un vendaje inmovilizador del hombro y la inclusión en un programa de rehabilitación a partir de la primera semana de la intervención. Todos los pacientes fueron dados de alta 24 horas después de la intervención. Se elaboró un protocolo de valoración de los resultados que incluyó la exploración clínica y funcional de los pacientes de acuerdo con los criterios de Rowe (7). Dicha evaluación fue realizada en todos los casos por el mismo observador.
Fig. 1.--Radiografía postoperatoria con los anclajes colocados. Filtro y ventana de definición de imagen.
Fig. 1.--Postoperative radiograph with anchors in place. Filter and image definition window.
Fig. 2.--Imagen artroscópica de la sutura.
Fig. 2.--Arthroscopic image of the suture.
RESULTADOS
Veintidós pacientes fueron incluidos en el estudio. El tiempo medio de seguimiento fue de 29,6 meses (mínimo de 12 y máximo de 44 meses). El 63,6 por 100 de los casos varones y el 36,4 por 100 restante mujeres. La media de edad fue de 27,6 años (mínimo 17 y máximo 42 años). El 50 por 100 de los casos se encontraban en la segunda década de la vida. La media de edad fue discretamente mayor en los varones, pero su diferencia no fue estadísticamente significativa. El número mínimo de episodios de luxación antes de la intervención fue de dos y el máximo de 15. El primer episodio había tenido lugar entre seis meses y cinco años antes de la intervención.
La artroscopia confirmó la lesión de Barkart en el 100 por 100 de los casos. Además, se identificaron lesiones de Hill-Sachs en el 61,5 por 100 de los casos, lesiones del bíceps y SLAP en el 4,2 por 100 y lesiones del manguito de los rotadores en el 7,5 por 100 de los casos.
Los resultados, de acuerdo con los criterios de Rowe, fueron excelentes y buenos en el 86,4 por 100 de los casos, regulares en el 9,1 por 100 y malos en el 4,5 por 100. En todos los casos se obtuvo una movilidad completa y no dolorosa de la articulación. Un caso presentó un nuevo episodio de luxación 13 meses después de la intervención durante la práctica deportiva. Otro acudió en dos ocasiones al servicio de Urgencias (seis y siete meses después de la intervención) por sensación de chasquido e inestabilidad durante los movimientos forzados en rotación externa, aunque la clínica mejoró posteriormente con tratamiento rehabilitador. En cuatro pacientes se observó una limitación de 10 grados a la rotación externa forzada, que no afectaba a su actividad cotidiana.
DISCUSIÓN
La luxación anterior recidivante de hombro es una entidad compleja y de etiología multifactorial. El tratamiento artroscópico de esta patología ha demostrado resultados variables en las series publicadas (1, 2). El 87 por 100 de excelentes y buenos resultados obtenidos en esta serie sin duda obedece a la cuidadosa selección de los pacientes para la realización del procedimiento artroscópico. El objetivo del mismo ha sido la reparación anatómica de una lesión previamente conocida, complejo capsuloligamentario inferior, en un grupo de pacientes en quienes por sus características de inclusión en serie, se descartan otras posibles etiologías o grupos de esta patología.
El sistema de fijación-sutura empleado en esta serie (Mitek) tiene características similares a muchos otros existentes en el mercado y, al igual que ellos, consigue una reparación fiable y resistente de la lesión de Bankart (7, 8, 9). El diseño de ancla, como ventaja frente a otros diseños, le da una capacidad de fijación excelente al hueso con una resistencia a la tracción que alcanza los 100 newtons. Por otra parte, la dificultad para su recuperación una vez colocado es, sin duda, una desventaja de este diseño. No se observó ninguna relación directa entre los resultados obtenidos y el origen traumático de la lesión. Sólo tres casos en nuestra serie no confirmaban este antecedente; este hecho podría sugerir una relación directa entre la luxación recidivante anterior de origen traumático y la lesión de Bankart. La RNM fue positiva, identificando con claridad la lesión del complejo anteroinferior en el 86 por 100 de los casos (14 por 100 de falsos negativos). La presencia de lesiones asociadas no influyó de forma estadísticamente significativa en los resultados; sin embargo, los casos con lesiones del manguito y/o de SLAP tuvieron un resultado regular o malo.
Los resultados globales para la reparación artroscópica de la lesión de Bankart son muy variables en las diferentes series publicadas. Richmond (9) revisa 32 casos con un 94 por 100 de excelentes y buenos resultados con más de un año de seguimiento. Sólo un caso presentó una nueva luxación en su serie. Geiger (10), sin embargo, realiza un estudio comparativo con la misma técnica abierta (83 por 100 de excelentes y buenos resultados), encontrando sólo un 50 por 100 de excelentes y buenos con el procedimiento artroscópico. Walch (11) encuentra en su serie un 49 por 100 de malos resultados, que atribuye al hallazgo clínico de hiperlaxitud preoperatoria con un signo de Sulcus positivo, al compromiso óseo del reborde anterior glenoideo o a lesiones ligamentosas muy extensas. Comenta además la dificultad técnica del procedimiento artroscópico. Otros autores (8, 12) han encontrado resultados no satisfactorios en pacientes menores de 18 años o con más de 10 episodios de luxación.
La serie presentada en este estudio tuvo un solo caso de nueva luxación, precedida además de un nuevo traumatismo. La cuidadosa selección de los casos a quienes se indicó el procedimiento artroscópico es, sin duda, responsable de los resultados obtenidos en esta serie. La colocación minuciosa de los anclajes, técnica que ha simplificado las suturas transglenoideas, la reparación efectiva de la lesión anatómica, una inmovilización prolongada que evite los movimientos no controlados de la articulación y un programa de rehabilitación precoz y controlada, constituyen las claves del tratamiento.
CONCLUSIONES
El empleo de anclajes óseos resulta eficaz en el tratamiento artroscópico de la inestabilidad glenohumeral anterior del hombro relacionada con lesión del complejo capsuloligamentario anteroinferior. La cuidadosa selección de los casos y un programa de rehabilitación controlada permiten la obtención de resultados satisfactorios.
BIBLIOGRAFÍA
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10.Geiger DF, Hurley JA, Tovey JA, Rao JP. Results of arthroscopic versus open Bankart suture repair. Clin Orthop 1997;337:111-7.
11.Walch G, Boileau P, Levigne C, Mandrino A, Neyret P, Donell S. Arthroscopic stabilization for recurrent anterior shoulder dislocation: results of 59 cases. Arthroscopy 1995;11(2):173-9.
12.Hoffmann F, Reif G. Arthroscopic shoulder stabilization using Mitek anchors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1995;3(1):50-4.
Ancoraggi ossei in trattamento artroscopico dell''instabilità gleno-omerale anteriore
RIASSUNTO
Viene realizzato uno studio retrospettivo di 36 casi di lussazione recidivante della spalla, onde valutare i risultati del trattamento artroscopico mediante l''impiego di ancoraggi ossei. Sono stati conseguiti risultati ottimi e buoni nel 86''4 per 100 dei 22 casi rispondenti ai criteri di inclusione nel suddetto studio. Il monitoraggio medio è stato pari a 29''6 mesi, e si è registrato un unico caso di nuova lussazione. Viene analizzata l''efficacia del procedimento e si rivedono le tecniche e le serie pubblicate.
Ancrages osseux dans le traitement arthroscopique de l''instabilité gléno-humérale antérieure
RÉSUMÉ
Les auteurs réalisent une étude rétrospective portant sur 36 cas de luxation récidivante de l''épaule en vue d''une évaluation des résultats du traitement arthroscopique par mise en place d''un ancrage osseux. Des résultats excellents et bons ont été obtenus dans 86,4 pour cent des 22 cas conformes aux critères d''inclusion dans l''étude. La période de suivi moyenne a été de 29,6 mois; une seule nouvelle luxation a été rapportée au cours de cette période. Les auteurs analysent l''efficacité du procédé et révisent les techniques utilisées et les séries publiées dans la littérature.
Knochenanker innerhalb eines arthroskopisches Behandlungsprozesses bei instabilem vorderen Glenoid-Humerus
ZUSAMMENFASSUNG
Man führt eine rückschauende Untersuchung von 36 Fällen von rückfälligen Schulterverrenkungen durch mit dem Ziel, die Resultate des Einsatzes von Knochenankern bei der arthroskopischen Behandlung zu bewerten. In 86,4 % erhielt man exzellente und gute Ergebnisse bei jenen 22 Fällen, die die Kriterien für den Einbezug in diese Studie erfüllten. Eine medizinische Folgeuntersuchung führte man 29,6 Monate später durch, wobei es nur in einem Fall zu einer neuen Verrenkung kam. Man analysiert die Effizienz des Vorgehens und man überprüft die Techniken und veröffentlichten Versuchsreihen.