La multitud de técnicas quirúrgicas que hay descritas para el tratamiento del hallux valgus es índice de que no hay ninguna ideal y que el tratamiento ha de ser individualizado en función de la edad del paciente, del grado de deformidad y de las patologías del pie acompañantes. El hallux valgus se define como la angulación excesiva del primer radio asociando un valgus falángico y un aductus metatarsiano exagerados.
La angulación constitucional del primer radio tiene su vértice a nivel de la articulación metatarsofalángica. Asocia el valgus del dedo gordo, que es normal si es inferior a 15°, y el varo del primer metatarsiano, que no es patológico si es inferior a 10°.
El único tratamiento para el hallux valgus doloroso o mal soportado es el quirúrgico (1). Las diversas técnicas hemos intentado recogerlas, clasificarlas y exponer las más extendidas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre los medios terapéuticos se considerarán los métodos radicales y conservadores según que impliquen un gesto de resección articular o no.
Métodos conservadores
Su principio es corregir la deformidad realineando la articulación mediante una acción sobre las partes blandas y/o una acción sobre el esqueleto.
Gestos realizados sobre las partes blandas
-- Artrolisis lateral, que permite desinsertar el aductus del hallux.
-- Desinserción del sesamoideo lateral.
-- Retensado medial.
-- Transposición tendinosa: hacia dentro, reinsertando el abductor del hallux en la base de la primera falange; hacia fuera, transfiriendo el aductor oblícuo y transverso de la primera falange (1, 2).
La intervención sobre tejidos blandos se indica en mujeres de treinta a cincuenta años de edad con síntomas clínicos y 15 a 25° de valgo en la articulación metatarsofalángica, un ángulo intermetatarsiano menor de 13°, ausencia de cambios degenerativos en la articulación metatarsofalángica y antecedentes de fracaso del tratamiento conservador (1). Destaca la bunionectomía de McBride modificada.
El procedimiento de McBride consiste fundamentalmente en una combinación de los procedimientos descritos por Silver en 1923 y McBride en 1928, posteriormente modificados por Du Vries y popularizados por Mann.
Este procedimiento logra resultados satisfactorios si se seleccionan correctamente los pacientes.
El primer tiempo consiste, tras la incisión y exploración, en la liberación de la eminencia medial mediante escoplo o sierra a motor. En el segundo tiempo se libera el tendón adductor y la porción lateral de la cápsula, insertando el tendón en la base de la falange proximal. A continuación, sesamoidectomía lateral y plicatura de la porción medial de la cápsula.
Entre las complicaciones de los procedimientos que actúan sobre los tejidos blandos se incluyen: recidiva de la deformidad, hallux varus adquirido, dedo en garra, limitación de la movilidad interfalángica, hallux externus, neuroma y hematoma.
Osteotomías
Se realizan por encima o por debajo de la deformación.
-- Osteotomías falángicas. Se realizan distalmente a la articulación. Pueden ser de acortamiento, de varización o mixtas:
-- Osteotomía de acortamiento. Tiene como objetivo transformar el antepié egipcio en antepié cuadrado y disminuir así el brazo de palanca falángico, factor de recidiva del valgus y de sobrecarga mecánica de la articulación (Fig. 1).
Fig. 1.--Osteotomía de acortamiento de la falange proximal. Fig. 1.--Shortening osteotomy of the proximal phalanx.
La vía de acceso es medial: se practican dos cortes de sierra paralelos para lleevar a cabo una resección diafisaria de 5 mm. Se taladran cuatro orificios a uno y otro lado, realizándose la osteosíntesis mediante una sutura en cuadro. Durante el postoperatorio se autoriza el apoyo completo.
-- Osteotomías metatarsianas. Pueden ser distales, diafisarias e incluso bipolares.
-- Las osteotomías distales desplazan la primera cabeza metatarsiana a la segunda, reduciendo así el varus metatarsiano. Destaca la osteotomía de Austin modificada, en forma de espiga en la unión cervicodiafisaria distal y un segundo corte óseo dorsal para extirpar un fragmento óseo. Se fija con un tornillo.
-- Las osteotomías diafisarias tienen como objetivo acercar la primera cabeza metatarsiana a la segunda asimismo. Destacan la osteotomía de descompresión de Weil, que asocia un efecto de descenso y retroceso del polo inferior de la cabeza del metatarsiano. La osteotomía horizontal de Weil, que trata paralelamente de descender y hacer retroceder la cabeza del metatarsiano antes de resecar el osteofito. Se colocan dos tornillos para garantizar la fijación.
-- Las osteotomías proximales realinean el primer metatarsiano a partir de su base. Destaca la doble osteotomía proximal metatarsiana y falángica (7) (Fig. 2).
Fig. 2.--Osteosíntesis de la osteotomía proximal del primer metatarsiano con miniplaca y dos tornillos. Fig. 2.--Osteosynthesis of the first metatarsal proximal osteotomy by means mini-plate and two screws.
-- Consiste en osteotomía de la falange proximal con osteosíntesis por tornillo o grapa y osteotomía proximal del primer metatarsiano, osteosintetizada por miniplaca con dos tornillos e injerto.
Métodos radicales
Son las resecciones artroplásticas o las artrodesis.
Artrodesis metatarsofalángicas
Corrigen la deformación sin riesgo de recidiva. Una síntesis estable permite obtener una fusión funcional al cabo de cuarenta y cinco días. Este método está particularmente indicado en los hallux valgus muy importantes o artrósicos (4).
Keller-Brandes-Lelièvre
Se extirpa la exóstosis metatarsiana mediante sierra a motor o escoplo. Tras liberar los sesamoideos se realiza un resentado medial de la cápsula mientras se mantiene reducido el primer metatarsiano (3) (Fig. 3).
Fig. 3.--Técnica de Keller-Brandes-Lelièvre. Fig. 3.--Keller-Brandes-Lelièvre technique.
DISCUSIÓN
El hallux valgus, deformidad banal pero muy extendida, tiene aspectos bien diferenciados según la edad, el sexo, el grado evolutivo y las lesiones asociadas del antepié. El análisis radioclínico debe permitir hacer el inventario preciso de las lesiones y elegir, en función del contexto, el tratamiento adecuado (4).
En el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Virgen de la Victoria se indica la doble osteotomía proximal en pacientes jóvenes, principalmente mujeres, con edad inferior a los cuarenta y cinco años y con un ángulo intermetatarsiano superior a los 30°. En pacientes mayores de cuarenta y cinco-cincuenta años se indica la técnica de Keller-Brandes-Lelièvre.
Tecniche chirurgiche nel trattamento del hallux valgus
RIASSUNTO
Le tecniche chirurgiche preconizate per il trattamento di hallux valgus sono numerosissime. In questo lavoro si tratta di racogliere le più estese. Fra questi mezzi terapeutici si considereranno i metodi radicali e conservatori, secondo l'implicazione d'un gesto di resezione articolare o meno. I metodi conservatori tentano di correggere la deformità attuando su le parti morbide e/o su lo scheletro; ed i metodi radicali sono le resezioni artroplastiche e le artrodesi.
Techniques chirurgicales pour le traitement du hallux valgus
RÉSUMÉ
Les techniques préconisées pour le traitement de hallux valgus sont très nombreuses. Il s'agit ici de recueillir les plus répandues. Parmi ces moyens thérapeutiques, on considérera les méthodes radicales et les conservatrices, selon qu'elles impliquent un geste de résection articulaire ou pas. Les méthodes conservatoires essayent de corriger la déformation en agissant sur les parties molles et/ou sur le squelette; les méthodes radicales sont les résections arthroplastiques et les arthrodèses.
Chirurgische Techniken bei der Behandlung des Hallux valgus
ZUSAMMENFASSUNG
Die für die Behandlungen des Hallux valgus empfohlenen chirurgischen Techniken sind sehr zahlreich. In diesem Aufsatz sollen die am meisten verbreiteten aufgenommen werden. Diese therapeutischen Mittel werden als radikal oder erhaltend eingestuft, je nachdem dass sie eine operative Entfernung eines Gelenkes beinhalten, oder nicht. Die erhaltenden Methoden beabsichtigen die Verformung durch Wirkungen auf die Weichteile und/oder das Skelett zu berichtigen; und die radikalen Methoden bestehen in arthroplastische operative Entfernungen und den Arthrodesen.