Tenosinovitis restrictiva del flexor largo del pulgar y flexor profundo del índice (síndrome de Lindburg). A propósito de un caso
Restrictive tenosynovitis of the flexor pollicis longus and flexor digitorum profundus of the index finger (Lindburg''s syndrome). A case report
Delgado Alaminos, M. A.
Moreno Muñoz, J. C.
Vilar Paredes, J.
Recio Barba, R.
Criado Espejo, C.
Toledano Luna, R.
Collantes Herrera, F.
Hospital Infanta Margarita. Cabra (Córdoba).
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
(F. Collantes Herrera.)
Correspondencia: Dr. Manuel, Ángel Delgado Alaminos
Gran Capitán, 10. 2.º bloque. 4.º A. 18002 Granada.
En redacción: Enero 1999
N.° Código: 3868
RESUMEN
Los autores presentan un caso de tenosinovitis sintomática restrictiva de los flexores largo del pulgar y profundo del segundo dedo asociado a síndrome del túnel carpiano. El cuadro se conoce como síndrome de Lindburg tras su descripción por este autor en 1979, siendo posteriormente Lombardi, en 1988, quien presentó 33 casos.
Mediante tratamiento quirúrgico se obtuvo la curación sin secuelas.
ABSTRACT
A case is presented of restrictive symptomatic tenosynovitis of the flexor pollicis longus and second-finger flexor digitorum profundus associated with carpal tunnel syndrome. This conditions has been known as Lindburg''s syndrome since its description by this author in 1979. In 1988, Lombardi reported 33 cases.
Surgical treatment produced a cure without sequelae.
Palabras clave: Mano. Tenosinovitis reumática. Síndrome de Lindburg.
Key words: Hand. Rheumatic tenosynovitis. Lindburg'' syndrome.
INTRODUCCIÓN
En 1978, Lindburg y colaboradores ganaron el premio Emanuel B. Kaplan de la Sociedad de Cirugía de la Mano de Nueva York con un trabajo en el que por primera vez se describía la existencia de comunicaciones anatómicas anómalas que interconectaban al flexor largo del pulgar y al flexor propio del dedo índice y su correlación clínica. Estudiaron 96 extremidades de 48 cadáveres, encontrando que en 12 (25 por 100) existía la anomalía en al menos una extremidad y en tres especímenes (6 por 100) la anomalía era bilateral. Igualmente examinaron a 194 pacientes con 388 extremidades, comprobando que 61 pacientes (31 por 100) tenían la anomalía en al menos una extremidad y en 28 individuos (14 por 100) era bilateral.
La clínica se caracteriza por síntomas vagos, pobremente definidos, presentando dolor intermitente en la vertiente palmar de la mano, muñeca y antebrazo distal, a veces asociados con parestesias en el territorio del nervio mediano. El uso repetido de la mano en el trabajo o para escribir agrava los síntomas.
Lindburg describió dos signos en la exploración. El primero consiste en la incapacidad para flexionar la articulación interfalángica del pulgar sin además flexionar la interfalángica distal del dedo índice. Ocasionalmente se afecta el flexor profundo del dedo medio y raramente el del anular. El segundo signo es un test de provocación, de manera que la flexión activa de la interfalángica del pulgar mientras el explorador impide con su mano la flexión de los dedos provoca dolor en el área del músculo flexor largo del pulgar.
Posteriormente, Lombardi, et al. presentaron una serie en la que intervinieron quirúrgicamente 33 muñecas con esta patología, encontrando tres tipos distintos de anomalías. El más frecuente, en el 46 por 100 de los casos, era un bien definido tendón, de uno a cuatro milímetros de diámetro, entre el tendón o la masa muscular del flexor largo del pulgar y el, flexor profundo del índice. En el 12 por 100 había un flexor profundo bífido, no encontrando anomalía demostrable de tendón o músculo en el 42 por 100 restante. En estas muñecas, sólo hiperplasia tenosinovial aparentemente producía adherencia entre el flexor largo del pulgar y el profundo del índice.
La mayoría de los pacientes presentaban síntomas de túnel carpiano o habían sido intervenidos previamente de éste. La razón por la que se asocian estos dos síndromes no ha sido aclarada.
Lombardi y colaboradores trataron algunos casos con infiltraciones con corticoides y anestésico local, pero no tuvieron beneficios terapéuticos a largo plazo, por lo que recomiendan el tratamiento quirúrgico. Generalmente, los resultados de la cirugía son satisfactorios, pero no siempre. El fallo del tratamiento quirúrgico pudiera ser debido a recurrencia de las adherencias intertendinosas, incorrecto diagnóstico o a otros factores.
CASO CLÍNICO
Mujer de dieciocho años de edad, trabajadora en una charcutería, sin antecedentes personales de interés médico, que acudió a nuestra consulta extrahospitalaria por imposibilidad para la flexión activa de la interfalángica del pulgar y de la interfalángica distal del dedo índice de su mano derecha de cuatro meses de evolución, asociado a dolor en la cara volar del antebrazo y de la muñeca. El comienzo de la sintomatología había sido insidioso y no recordaba antecedente traumático.
En la exploración clínica no existían vestigios de traumatismo antiguo ni reciente, cicatrices ni tumoraciones. La movilidad pasiva de las articulaciones de muñeca y dedos era completa e indolora. Asimismo era normal la movilidad activa, a excepción de la correspondiente al flexor largo del pulgar y al flexor profundo del índice, que estaban abolidas.
De igual forma, la exploración vascular era normal y en la neurológica estaba conservada la sensibilidad en todos los territorios, siendo positivos el signo de Tinnel y la maniobra de Phallen.
Como pruebas complementarias se practicó estudio mediante radiología simple, sin evidencia de lesión, y RNM, no encontrando patología ni a nivel muscular ni tendinoso.
Consultada la bibliografía, encontramos un cuadro descrito por Lindburg en 1979 y posteriormente completado por 33 casos más por Lombardi en 1988, que denominaron tenosinovitis sintomática restrictiva de los flexores largo del pulgar y profundo del dedo índice, que se asociaba a dolor en la cara palmar de la muñeca y antebrazo, el cual en la inmensa mayoría de los casos requería tratamiento quirúrgico.
Fig. 1.--Imposibilidad de flexionar la interfalángica del pulgar sin flexionar la interfalángica distal del dedo índice. De Lindburg RM, Comstock BE. Anomalous tendon slips from the flexor pollicis longus to the flexor digitorum profundos. J Hand Surg 1979;4:79-83.
Fig. 1.--Impossibility of flexing the interphalangeal joint of the thumb without flexing the distal interphalangeal joint of the index finger. From Lindburg RM, Comstock BE. Anomalous tendon slips from the flexor pollicis longus to the flexor digitorum profundus. J Hand Surg, 1979, 4:79-83.
Fig. 2.--Al impedir el explorador la flexión de los dedos mientras intenta la flexión activa del pulgar se provoca dolor en el radio distal y muñeca. De Lindburg RM, Comstock BE: Anomalous tendon slips from the flexor pollicis longus to the flexor digitorum profundos. J Hand Surg 1979;4:79-83.
Fig. 2.--If the examiner blocks finger flexion while the patient attempts to flex the thumb actively, this produces pain felt in the lower radius and wrist. From Lindburg RM, Comstock BE. Anomalous tendon slips from the flexor pollicis longus to the flexor digitorum profundus. J Hand Surg, 1979, 4:79-83.
Por ello, ante la nula mejoría de la sintomatología con tratamiento conservador mediante administración de AINES, decidimos llevar a cabo una explotación quirúrgica. Bajo bloqueo axilar y sedación, y con isquemia preventiva, realizamos un abordaje palmar al tercio distal del antebrazo en su vertiente radial. Una vez localizados el tendón del flexor largo del pulgar y el tendón profundo del índice, objetivamos la existencia de una serie de uniones en forma de finas bridas a nivel de la unión musculotendinosa, que procedimos a liberar, mientras que más distalmente los tendones estaban englobados en un magma fibroso, por lo que fue ampliada la incisión hasta la palma de la mano. Así, una vez abierto el canal carpiano descubrimos que la fibrosis englobaba también al nervio mediano, de manera que procedimos a la exéresis del tejido fibroso. Tras la liberación del nervio y los tendones, mediante un ganchito explorador comprobamos la función tendinosa. Se retiró la isquemia y, tras realizar la oportuna hemostasis, procedimos a la sutura de la herida, dejando un drenaje aspirativo, que se extrajo a las 48 horas.
En el postoperatorio inmediato comprobamos la completa desaparición del dolor, pero continuaba sin poder movilizar activamente los referidos tendones. A los diez días se retiraron los puntos de sutura, siendo remitida la paciente al Servicio de Rehabilitación para iniciar tratamiento de recuperación funcional. En la siguiente revisión en consulta, al mes de la intervención, continuaba libre de dolor y ya fue evidente la actividad de los flexores largo del pulgar y profundo del dedo índice. A los tres meses fue dada de alta definitiva.
DISCUSIÓN
Son muchas las entidades clínicas que producen dolor, impotencia funcional y/o trastornos de la sensibilidad a nivel de la muñeca y de los dedos. Van desde una cervicobraquialgia con afectación radicular por hernia discal cervical baja o estenosis del canal raquídeo hasta un síndrome del túnel carpiano (asociado en este caso), pasando por las diversas tendovaginitis constrictivas o esclerosantes de las poleas de reflexión.
Por lo tanto, se impone ante todo un diagnóstico diferencial con todas estas afecciones. La búsqueda bibliográfica condujo al síndrome de Lindburg, descrito por éste en 1979 y refrendado por Lombardi en 1988.
Tras el fracaso del tratamiento conservador, es de elección el quirúrgico, liberando tendones y todas las estructuras que puedan estar atrapadas.
BIBLIOGRAFÍA
1.Lindburg RM, Comstock BE. Anomalous tendon slips from the flexor pollicis longus to the flexor digitorum profundos. J Hand Surg 1979;4:79-83.
2.Lombardi RM, Wood MB, Linscheid RL. Symptomatic restrictive thumb-index flexor tenosynovitis. Incidence of musculotendinous anomalies and results of treatment. J Hand Surg 1988;3:325-8.
Tenosinovite restrittiva del flessore lungo del pollice e del flessore profondo dell''indice (sindrome di Lindburg). A proposito di un caso.
RIASSUNTO
Gli Autori presentano un caso di tenosinovite sintomatica restrittiva dei flessori lungo del pollice e profondo del secondo dito, associato alla sindrome del tunnel carpale. Questo quadro è noto como sindrome di Lindburg in seguito alla sua descrizione fatta da questo Autore nel 1979; in seguito Lombardi ne presentò, nel 1988, 33 casi.
Mediante intervento chirurgico se ne è ottenuta la guarigione senza sequele.
Ténosynovite restrictive du long fléchisseur du pouce et du fléchisseur profond de l''index (syndrome de Lindburg). A propos d''un cas
RÉSUMÉ
Les auteurs présentent un cas de ténosynovite symptomatique restrictive du long fléchisseur du pouce et du fléchisseur profond du deuxième doigt associée à un syndrome du canal carpien. Ce tableau est connu sous le nom de syndrome de Lindburg à la suite de la description faite par cet auteur en 1979. Plus tard, en 1988, Lombardi a présenté une série de 33 cas.
Le traitement chirurgical a permis d''obtenir une guérison sans séquelles.
Beschränkte Sehnenscheidenentzündung des langen Beugemuskels des Daumens und tiefen Beugemuskels des Zeigefingers (Lindburg-Syndrom). Auf Vorschlag eines Falles
ZUSAMMENFASSUNG
Die Autoren präsentieren einen Fall von beschränkter, symptomatischer Sehnenscheidenentzündung des langen Beugemuskels des Daumens und tiefen Beugemuskels des Zeigefingers, verbunden mit einem Lindburg-Syndrom des Handwurzeltunnels. Die Begleiterscheinungen kennt man als Lindburg-Syndrom, nach seiner Beschreibung durch diesen Autor im Jahre 1979. Später, 1988, war es Lombardi, der 33 Fälle vorstellte.
Mittels chirurgischer Behandlung erzielte man eine Heilung ohne Nachwirkungen.