Las facetas cervicales están formadas por la carilla inferior de la vértebra superior y la carilla superior de la vértebra inferior. Cada superficie articular está recubierta por tejido cartilaginoso y cada articulación por los ligamentos y la cápsula articular (fig. 1). Tiene interés anatómico, de cara a los bloqueos articulares, saber que la cápsula en su porción anterior y medial contacta con el foramen vertebral y la raíz nerviosa (fig. 2).
Figura 1 Carillas articulares. Vistas anteroposterior y lateral.
Figura 2 A. Corte sagital de tomografía computarizada (TC). B. Corte transversal de TC. C. Disco. AE: apófi sis espinosa; CA: carilla articular; CAI: carilla articular inferior; CAS: carilla articular superior; RL: receso lateral.
La orientación de las articulaciones es de 45° en el plano coronal y ligeramente oblicuas en dirección craneocaudal. El receso lateral de la articulación permite el acceso de la cánula durante las infiltraciones.
Las carillas articulares están ricamente inervadas, reciben ramas procedentes del ramo dorsal de la raíz nerviosa correspondiente y de los ramos inmediatamente superior e inferior. La inervación de cada articulación facetaria es multisegmentaria, por lo menos, de 2 niveles. A diferencia de los segmentos torácicos y lumbares, hay 8 nervios cervicales y 7 vértebras cervicales, ya que el nervio se nombra por la vértebra inferior, así la raíz C4 emerge entre las vértebras C3 y C4, la raíz C5 entre las vértebras C4 y C5 y así sucesivamente. La inervación procede del ramo dorsal de la raíz nerviosa correspondiente que, a su vez, se divide en la rama medial que discurre alrededor de la convexidad del pilar articular de la vértebra correspondiente. Esta localización es constante para los segmentos de C4 a C7.
La arteria vertebral comparte espacio físico con la raíz nerviosa en el agujero intervertebral situado anterior y medial a la articulación facetaria; una dirección demasiado anterior y medial de la cánula durante el bloqueo puede lesionarla (fig. 3).
Figura 3 A. Disposición de la arterial vertebral (AV) en el foramen vertebral (FV); relación con el ganglio de la raíz dorsal (GRD). B. Corte transversal de tomografía computarizada. AC: arterial carótida; VY: vena yugular.
IndicacionesA. Como método diagnóstico-terapéutico del dolor cervical y cefalea cervicogénica.
B. En el síndrome facetario, que cursa con dolor (fig. 4) en región axial irradiado a región occipital, cintura escapulohumeral y miembro superior derecho sin patrón radicular que normalmente no sobrepasa el codo. A la exploración hay disminución de la movilidad del cuello y entumecimiento doloroso a la presión de las facetas afectadas. El síndrome facetario se puede deber a:
Figura 4 Localización del dolor en el síndrome facetario (A) y en la cefalea cervicogénica (B).
— Causa traumatológica: síndrome del latigazo cervical que ocasiona el 50-60% del dolor cervical cuyo origen es la lesión facetaria.
— Causa degenerativa: artritis y artrosis de la columna cervical. El dolor aparece como consecuencia de las malas posturas durante el sueño y la actividad diaria.
A. Trastornos de la coagulación.
B. Negativa del paciente.
C. Embarazo.
D. Alergia a alguno de los componentes.
E. Distorsiones o alteraciones anatómicas que dificulten el acceso, como la fusión vertebral, la obesidad o los tumores.
TécnicaActualmente, y como cualquier procedimiento a en la columna vertebral, la técnica se debe realizar con control radiológico. Antes del procedimiento se explora al paciente para identificar las facetas que están afectadas, que a la palpación serán dolorosas. Se bloquean la faceta afectada, la superior y la inferior.
La sedación es opcional, pero siempre aumenta el bienestar del paciente.
El procedimiento se realiza en régimen ambulatorio.
Material— Intensificador de imágenes.
— Aguja espinal 22,31/2.
— Jeringuillas 2 y 5 ml.
— Aguja 25 G.
— Cánula punción venosa 20 G.
— Llave de 3 pasos.
— Lidocaína 1%.
— Contraste omnitrast 240.
— Bupivacaína 0,25%.
— Ropivacaína 0,2%.
— Dexametasona 4 mg.
— Midazolam 1-2 mg.
El bloqueo se puede realizar en 2 posiciones: lateral y prona.
Lateral: con el paciente en decúbito lateral con el lado afectado en posición superior y una almohadilla debajo de la cabeza para facilitar la extensión del cuello y la visualización del espacio articular.
— Se esteriliza la zona y se cubre con paños estériles.
— Intensificador de imágenes en posición vertical (AP) y visualización de la columna en posición lateral (fig. 4), modificar el ángulo del arco y la flexión del cuello hasta conseguir la mejor imagen de las articulaciones.
— Bajo control radiológico, y después de anestesiar piel y tejido subcutáneo, se introduce la cánula hacia el espacio articular, evitando la dirección anterior y medial que pudiera lesionar estructuras vasculares (arteria vertebral) y nerviosas (raíz y canal espinal).
— Se comprueba la profundidad de la cánula en proyección AP y lateral (fig. 5) para asegurarnos que no estamos en el canal espinal y se introduce hasta que contactemos con la superficie articular superior o inferior. Una vez realizado el contacto se retira unos milímetros y reintroduce en el espacio articular.
— Se inyectan 0,1-0,3 ml de contraste para confirmar la correcta posición (opcional).
— Para el bloqueo diagnóstico se inyecta 0,5-1 ml de lidocaína al 1%. Los volúmenes no pueden ser muy altos debido al reducido espacio articular. Se instruye al paciente para que evalúe el resultado en la hora siguiente. Se puede hacer otro bloqueo en 7-14 días con bupivacaína al 0,25% para revaluar la duración de la analgesia.
— Si el bloqueo diagnóstico es positivo y cuando reaparece el dolor, se realiza un bloqueo terapéutico con dexametasona 0,5 ml o betametasona y bupivacaína al 0,25% 0,5 ml, o ropivacaína al 0,2%.
Figura 5 Bloqueo intraarticular C5-C6. AF: articulación facetaria; C: cánula; CAI: carilla articular inferior; CAS: carilla articular superior.
Prona: se realiza cuando no se dispone de intensificador de imágenes biplano o arco en C.
ComplicacionesLa evidencia demuestra la seguridad de la técnica y aunque son escasas las complicaciones, éstas se derivan de la localización de la cánula y de los fármacos utilizados. Pueden provocar hemorragia, punción dural o medular, infección, inyección intravascular, anestesia espinal, rotura de la cápsula articular y efectos secundarios por el corticoide.
Hay que tener especial precaución con la infiltración inadvertida de corticoide depot intravascular por riesgos neurotóxicos graves: ceguera, lesión medular, accidente cerebrovascular, etc. La inyección del anestésico en la arteria vertebral produce convulsiones y coma.
Secretos— Para optimizar los resultados y evitar complicaciones, es necesario familiarizarse con el intensificador de imágenes, que va a ser nuestro mejor aliado a la hora de realizar los procedimientos terapéuticos en el raquis y con la anatomía del segmento que hay que tratar. La columna está protegida por una masa muscular abundante que contiene el paquete vascular y nervioso muy rico en esta zona.
— Evitar la dirección anterior y medial de la cánula que puede provocar lesiones vasculares o nerviosas.
— Los volúmenes de anestésico local no deben ser elevados para evitar falsos positivos por anestesia de los tejidos adyacentes o distribución epidural.
— Si el bloqueo diagnóstico es positivo se puede realizar radiofrecuencia de la articulación con lesión convencional o pulsada, pero la evidencia científica aconseja realizar mejor la radiofrecuencia de la rama medial por ser más segura e igual de eficaz.
— Evitar utilizar corticoides si el paciente ya los tomaba previamente o se le habían realizado otros procedimientos.
— Los bloqueos diagnósticos deben repetirse cada 7-14 días.
— Los bloqueos terapéuticos cada 2 meses o más, en función de si hay que realizar otros bloqueos en diferentes áreas anatómicas.
— No repetir más de 6 bloqueos terapéuticos al año por región, salvo en casos excepcionales.
— La evidencia en cuanto a resultados a largo plazo para la infiltración intraarticular es negativa frente a la moderada del bloqueo de la rama medial con anestésico local y corticoide, y radiofrecuencia.
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Correo electrónico: luisafrancogay@yahoo.es
Recibido el 1 de diciembre de 2008; aceptado el 15 de diciembre de 2008