La lumbociática afecta al 80% de la población en países industrializados y es la causa de que más del 50% de los pacientes afectados por esta enfermedad vean disminuidas su actividad cotidiana y su capacidad laboral. La mayoría de estos episodios tienen una evolución favorable, con cuadros autolimitados, pero potencialmente recurrentes. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes en los que la situación se cronifica, llegando a precisar cirugía en algún momento de la evolución1.
En la actualidad, y a partir de la última década, se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas que representan la cirugía del futuro, especialmente en la afección discal, trastorno muy frecuente sobre todo a nivel lumbar, causa principal de las bajas por enfermedad y de las jubilaciones anticipadas.
Entre los nuevos procedimientos está la discólisis con ozono y la radiofrecuencia pulsada. La discólisis con ozono consiste en administrar ozono, por vía percutánea, en el disco herniado, con el objetivo terapéutico de reducir su tamaño y su compresión de la raíz nerviosa. Otra de las razones que justifican la utilización de ozono en el tratamiento de la hernia discal es su efecto analgésico y antiinflamatorio. La eficacia de esta técnica, en el tratamiento de la hernia discal, se ha demostrado en varios estudios2,3. En la radiofrecuencia pulsada los tejidos se exponen a una temperatura determinada y a un campo electromagnético que parece tener un efecto biológico intracelular. Se puede considerar una técnica de neuromodulación más que de neuroablación, pues tiene un efecto selectivo para bloquear las fibras C, manteniendo intactas las fibras mielínicas de mayor grosor y evitando los síndromes por desaferenciación4. La radiofrecuencia pulsada del ganglio de la raíz dorsal ha demostrado su eficacia para aliviar el dolor secundario a radiculopatía lumbar por hernia discal durante un período de 3 meses5.
El objetivo de este estudio fue comparar, de forma prospectiva, la eficacia de la administración intradiscal de ozono asociada a radiofrecuencia pulsada de la raíz lumbar comprometida con cada una de estas 2 técnicas, de forma aislada, en el tratamiento del dolor radicular secundario a hernia discal.
Material y métodoUna vez obtenida la aprobación por parte del comité ético del hospital y el consentimiento verbal y escrito de los pacientes del estudio, se incluyó de forma prospectiva a 30 pacientes con clínica de dolor lumbar severo, escala analógica visual (EVA) > 6, de más de 3 meses de duración, resistente a tratamiento conservador (que incluía medicación oral y fármacos epidurales), con signos de afectación radicular con o sin parestesia e hipoestesia y con distribución correspondiente al dermatoma afectado.
Los criterios radiológicos de inclusión fueron evidencia en la resonancia magnética (RM) de hernia discal contenida con o sin degeneración discal. Los criterios de exclusión fueron la presencia de fragmento discal en la RM y la existencia de un déficit neurológico mayor relacionado con el trastorno discal que indicara la necesidad de una intervención quirúrgica. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente, mediante un programa informático, en 3 grupos:
— Grupo A (n = 10): recibieron tratamiento con 5-15 ml de ozono intradiscal, en el disco herniado, a 27 μg/ml de concentración y radiofrecuencia pulsada del ganglio de la raíz dorsal correspondiente (figs. 1 y 2).
— Grupo B (n = 10): recibieron tratamiento con 5-15 ml de ozono intradiscal a 27 μg/ml de concentración, en el disco herniado.
— Grupo C (n = 10): se les realizó técnica de radiofrecuencia pulsada del ganglio de la raíz dorsal al nivel comprometido por la hernia.
Figura 1 Discólisis con ozono L4-L5.
Figura 2 Radiofrecuencia pulsada de las raíces L5 y S1 izquierdas.
El abordaje intradiscal se llevó a cabo en el quirófano, con fluoroscopia y con el paciente en decúbito prono. Se localizó el espacio a tratar colocando el arco en posición posteroanterior y perpendicular al eje de la columna. Se desplazó el rayo en dirección craneal o caudal y ligeramente oblicuo hacia el lado de la lesión, hasta obtener una visión lineal de los platillos superior o inferior, eliminando el doble contorno del disco. Una vez localizado el espacio intervertebral, se introdujo una aguja de Chiba, por vía percutánea, a nivel intradiscal (fig. 2). El generador de ozono utilizado fue Humazon Promedic (Naturozone).
La técnica de radiofrecuencia (RF) pulsada (fig. 2) se practicó en quirófano, en todos los casos, con fluoroscopia y en condiciones de máxima asepsia. Con el paciente en decúbito prono, se colocó una almohada en el abdomen para rectificar la lordosis lumbar. Se preparó la zona con una solución yodada. Se localizó el espacio que tratar colocando el arco en posición posteroanterior y perpendicular al eje de la columna. Se desplazó el rayo en dirección craneal o caudal hasta obtener una visión lineal de los platillos superior o inferior, eliminando el doble contorno del disco. Se localizó el punto de entrada colocando el arco en posición oblicua ipsilateral entre 20 y 30° visualizando el pedículo por debajo del que emerge la raíz a tratar. La aguja (aguja SMK 22G 10 cm con punta activa de 5 mm, Cotop International BV, Ámsterdam, Países Bajos) se introduce en túnel visión hasta alcanzar el ganglio de la raíz dorsal (en la visión lateral el cuadrante posterosuperior del foramen). Para la confirmación de la localización adecuada se realizó estimulación sensorial (50 Hz) a menos de 0,3 V y estimulación motora (2 Hz) al doble de la anterior. Durante la estimulación el paciente tiene que notar una parestesia concordante con la localización de su dolor. Con la estimulación motora se corroboró la anterior. La impedancia en ningún caso superó los 450 οhmios. El tratamiento se realizó a través del generador de radiofrecuencia Neurotherm. Se empleó el modo pulsado durante 120 s a 40-45 V con una temperatura siempre inferior a 42 °C.
La eficacia analgésica se valoró a los 15 días, al mes, y a los 3 y 6 meses de la técnica, mediante el EVA y se llevó a cabo una valoración radiológica con RM a los 3 meses de la técnica.
El estudio estadístico se realizó mediante el programa SPSS 14.0 para Windows. Se utilizó la t de Student para la comparación de medias. Se trabajó con una seguridad del 95% (p < 0,05).
ResultadosLos niveles afectados por las hernias fueron por orden de frecuencia L4-L5 (n = 16/53,3%), L5-S1 (n = 10/33,3%) y L3-L4 (n = 4/13,33%). La compresión radicular fue más frecuente en la raíz L5, seguida de L4 y S1 (tabla 1).
Tabla 1 Niveles herniarios y raíces afectadas
El volumen medio de ozono administrado fue en el grupo A 8 ± 2,5 ml y en el B 6,5 ± 2,4 ml. El 90% de los pacientes del grupo A presentó mejoría significativa (p < 0,05) en todas las revisiones; en el 80% de los pacientes del grupo B la mejoría se produjo más tardíamente, a partir de las 6 semanas de realizada la discólisis y se mantuvo a los 6 meses, en el 90% de los pacientes del C, la mejoría se inició de forma precoz, pero su duración fue significativamente más corta que la de los otros 2 grupos, sin llegar a los 6 meses de duración (tabla 2 y fig. 3). La RM mostró una reducción significativa del volumen herniario en los grupos A y B (65 y 70%, respectivamente). No se observó ningún tipo de complicación asociada a las técnicas (figs. 4 y 5).
Tabla 2 Alivio del dolor (EVA)
Figura 3 Eficacia analgésica (EVA) en las sucesivas revisiones.
Figura 4 A) Secuencia T2 pretratamiento, hernia discal a nivel L5-S1. B) Secuencia T2 postratamiento, reducción significativa de la hernia discal.
Figura 5 A) Secuencia T2 pretratamiento (hernia discal L5-S1 derecha que comprime la raíz de S1). B) Secuencia en T2 postratamiento (reducción casi total de la hernia).
DiscusiónEl ozono produce una reacción de óxido-reducción, que envuelve principalmente a las moléculas por las que tiene afinidad, denominada ozonólisis. A nivel intradiscal produce una discólisis química, con ozonólisis de los proteoglucanos
del núcleo pulposo, pérdida de agua y deshidratación. Una progresiva degeneración con reemplazamiento fibroso ocurre seguidamente por encogimiento del disco; de esta manera, la discólisis química conduce a la pérdida de volumen de disco y a una reducción directa de la compresión de la raíz. La reducción del volumen herniado disminuye el edema y la estasis venosa de la raíz, interrumpiendo así el proceso de desmielinización6. Además, el ozono tiene efectos analgésicos y antiinflamatorios, e inhibe la síntesis y la liberación de prostanglandinas, bradicininas y varias moléculas algogénicas. Asimismo, incrementa la liberación de antagonistas de citocinas proinflamatorias, y de esta manera, puede resolver o reducir la radiculitis química3.
Varios trabajos, que incluyen a un gran número de pacientes, han demostrado con RM y tomografía computarizada (TC), la reducción del volumen herniado, producida por el ozono intradiscal, a partir de los 2 meses de la técnica7 y mantenido a los 6, 12 meses8 y 3 años9 después de ésta, acompañado del consiguiente alivio del dolor. Estos resultados coinciden con los de nuestro estudio, en el que los pacientes que sólo reciben ozono intradiscal refieren un alivio del dolor más tardío, y mantenido en el tiempo, que coincide con el efecto progresivo del ozono y con la reducción radiológica del volumen herniado.
El volumen medio de ozono utilizado en nuestro estudio coincide con el publicado por Oder et al7, aunque éste puede resultar mayor o menor, dependiendo del estado del núcleo pulposo. La concentración de ozono utilizada, 27 μg/ ml, ha demostrado ser la más adecuada en estudios in vivo en animales y en discos humanos resecados, y fue la utilizada en otros trabajos publicados sobre el tema2,3. No se administró ozono periganglionar con el fin de reducir al mínimo el riesgo de complicaciones derivadas de una punción intratecal inadvertida, recientemente publicadas10,11 y para diferenciar entre los efectos entre el ozono periganglionar y radiofrecuencia pulsada en el grupo en el grupo en el que se utilizan ambas técnicas.
No se utilizaron esteroides foraminales porque en otros estudios publicados no hay diferencias significativas en los resultados finales obtenidos y la precocidad en el alivio del dolor observada con los esteroides no supera a la de la radiofrecuencia pulsada. Además, se han descrito complicaciones transitorias, como pérdida de sensibilidad en la extremidad ipsilateral2. Hay una controversia sobre la eficacia de la infiltración perirradicular de corticoides en la lumbociatalgia crónica, y en un artículo publicado en el 2001 por Karppinen et al12, el alivio del dolor de la extremidad afecta fue significativamente inferior en el grupo control, que recibió suero salino perirradicular, a los 6 meses de la técnica. La intensidad del dolor, con esteroides, fue sólo inferior a las 2 semanas de su administración. Ng et al13 no encuentran diferencias en pacientes tratados con anestésicos locales solos o en combinación con esteroides radiculares, en el dolor radicular crónico.
El ozono intradiscal puede ser considerado un tratamiento resolutivo de las hernias discales contenidas y no contenidas, sin fragmento, con mejores resultados que otras técnicas poco invasivas, como la nucleotomía percutánea o el tratamiento con láser14, como demuestran varios estudios, en los casos en los que no haya indicación quirúrgica8.
La radiofrecuencia pulsada, ha reducido de manera significativa la intensidad del dolor durante un período que no suele superar los 3 meses, en pacientes diagnosticados de radiculopatía lumbar5. El comienzo de su efecto analgésico es temprano, como publican estudios sobre el tema1, hecho que coincide con los resultados obtenidos en nuestro estudio, y por tratarse de una técnica neuromoduladora, su repetición mejora los resultados, sin afectar a la seguridad de la técnica5.
Como conclusión de nuestro estudio, la radiofrecuencia pulsada de la raíz afectada mejoró los resultados de la administración de ozono intradiscal, con un inicio temprano de la reducción del dolor, posteriormente mantenida por la reducción tardía del tamaño de la hernia producida por el ozono, por lo que proponemos un tratamiento conjunto, con ambas técnicas, para el manejo de la radiculopatía lumbar de origen discal.
Conflicto de interesesLos autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: lcanovas@mj.e.telefonica.net (L. Cánovas).