La prevalencia anual del dolor lumbar en la población general española adulta es superior al 70% con una duración superior a los 30 días en más de 30% de los casos, provocando incapacidad laboral en más del 30%. La mayoría de estos episodios tienen una evolución favorable, con cuadros autolimitados pero potencialmente recurrentes. Sin embargo, más del 40% de los pacientes tienen cuadros de lumbociática en los que la situación clínica se cronifica, requiriendo tratamiento invasivo o cirugía1.
La cirugía de la ciática por hernia discal produce una gran cantidad de complicaciones y fracaso, por lo que su uso es muy controvertido. otro de los aspectos importantes de la cirugía de la hernia discal es la producción de fibrosis perineural en la zona quirúrgica. Uno de los problemas más difíciles en la ciática persistente es conocer su etiología, dado que los estudios de imagen provocan gran cantidad de falsos positivos al señalar al disco intervertebral como causa del problema. Respecto a los resultados de la cirugía de la hernia discal en la literatura médica mundial todavía no se dispone de ningún trabajo científico correctamente realizado que compare la cirugía y el tratamiento conservador sin ningún tipo de sesgo científico en la recogida de los datos2.
El ozono médico (o3) es una mezcla (un 95% de o2 y un 5% de o3) utilizada en varias concentraciones y administrada por diferentes vías. Recientemente, se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de la hernia discal. Entre estas técnicas una de las más prometedoras es la discólisis con ozono. El primer autor que utilizó el ozono intradiscal fue Pietrogrande3 en italia, y desde entonces es inyectado en el disco lumbar y en las facetas articulares y se ha preconizado como alternativa a la cirugía. La discólisis con ozono consiste en administrar ozono, por vía percutánea, en el disco herniado, con el objetivo terapéutico de deshidratar y reducir su tamaño y su compresión sobre la raíz nerviosa, así como proveer una antiinflamacion potente y una analgesia duradera de los tejidos circundantes. La eficacia de la discólisis con O3 en el tratamiento de la hernia discal se ha demostrado en varios estudios4-19. Recientemente, en American Journal of Neuroradiology, se ha publicado el primer estudio aleatorizado en 306 pacientes y se ha demostrado el efecto analgésico del ozono en un porcentajes cercano al 80% de los casos. El grupo de pacientes que se sometió a infiltraciones con corticoides solamente obtuvo porcentajes de alivio cercanos al 70%11.
El objetivo de este estudio es presentar un seguimiento de larga duración en pacientes con hernia discal tratados exclusivamente mediante discólisis con o3.
Material y métodoUna vez obtenida la aprobación por parte del comité Ético del Hospital y el consentimiento de los pacientes del estudio, se incluyó en el estudio a los primeros 100 pacientes con clínica de dolor lumbociático intenso con escala visual analógica (EVA) > 6, de más de 3 meses de duración, que no respondieron al tratamiento con analgésicos y corticoides por vía sistémica durante un período mínimo de 1 mes, con signos de dolor radicular e irradiación al dermatoma afectado y a los que se les practicó una discólisis de un solo nivel. Para ser incluidos, los pacientes debían presentar: dolor radicular, hipoestesia en el territorio de la raíz afectada, signo de Lasegue positivo y reflejos abolidos. Los criterios de exclusión fueron: toma de analgésicos opioides, corticoides o anticonvulsionantes, presencia de déficit neurológico mayor relacionado con el trastorno discal que indicara la necesidad de una intervención quirúrgica. Los criterios radiológicos de inclusión fueron en la resonancia magnética (RM) de hernia discal contenida y los de exclusión presencia de hernia extruida o fragmento discal.
El protocolo empleado fue una modificación del empleado en el European neurosurgical institute (EUni)9 y se realizó en 3 sesiones consecutivas:
— 1.ª sesión: administración epidural de 10 ml de o3 a 30 μg/ml, más 4 mg de triamcinolona y 5 ml de bupivacaína al 0,25% más administración paravertebral de triancinolona 4 mg mas 10 ml o3 a 30 μg/ml en el lado afectado.
— 2.ª sesión: entre 7 y 10 días de la 1.ª, mismo tratamiento.
— 3.ª sesión: administración intradiscal de 10-20 ml de o3 a 50 μg/ml más antibioterapia profiláctica (figs. 1 y 2).
Figura 1 Técnica de discólisis con ozono en L5-S1. Se aprecia claramente el disco por el contraste producido por el ozono en forma de color blanco.
Figura 2 Técnica de discólisis con ozono en L3-L4. Se aprecia claramente el disco por el contraste producido por el ozono en forma de color blanco.
La eficacia del procedimiento se valoró a los 1, 3, 6, 12 y 24 meses, mediante EVA; RM a los 12 y 24 meses; actividad laboral, y actividad deportiva. Se consideró un resultado: a) excelente, cuando no había síntomas, había una completa incorporación al trabajo y actividad deportiva, y la EVA descendió > 70%; b) bueno cuando el paciente presentaba dolores ocasionales y limitados de espalda sin componente radicular, con completa incorporación al trabajo, uso ocasional de analgésicos y la EVA descendió > 40%, y c) malo, cuando había una insuficiente mejoría de los síntomas, toma diaria de medicamentos, limitaciones en la actividad física, cambio de trabajo y la EVA descendió < 40% comparado con la previa. El estudio estadístico se realizó mediante el programa SPSS 14.0 para Windows. Se utilizó el test de la t de Student para la comparación de las medias. Se consideró significativa una p < 0,05.
ResultadosDe los 100 pacientes incluidos, 91 pacientes pudieron ser valorados a los 24 meses y de estos 52 fueron varones y 39 mujeres. La edad de los pacientes estuvo entre 26 y 77 años con una media de 52 ± 7. Los niveles afectados, por orden de frecuencia, fueron L4-L5 (49%), L5-S1 (41%), L3-L4 (9%) y otros niveles (11%). Tuvieron un resultado excelente los siguientes pacientes: 1 mes, 95,6%; 3 meses, 91,3%; 6 meses, 90,7%; 12 meses, 87,7%; 18 meses, 85,2%, y 24 meses 84,1% (p < 0,05), en todos los períodos estudiados sobre el basal. La RM mostró una reducción significativa del volumen herniario en los grupos en el 79% de los pacientes; p < 0,05 (fig. 3). Requirieron una segunda discólisis 5 pacientes. Los efectos secundarios fueron: un caso de discitis, 11 de cefalea pospunción (todos pacientes con discólisis de L5-S1), 4 con dolor lumbar que requirió tratamiento analgésico y 12 punciones radiculares sin consecuencias. El 32% de los pacientes tomaron en algún momento del estudio paracetamol de forma irregular por dolor lumbar. La compresión radicular y el nivel herniario se muestran en la tabla 1. El alivio del dolor se expresa en la tabla 2.
Tabla 1 Niveles herniarios y raíces afectadas
Tabla 2 Alivio del dolor (EVA), meses
Figura 3 Secuencia de resonancia magnética pretratamiento, hernia discal contenida en L5-S1.
Figura 4 Secuencia de resonancia magnética (RM) postratamiento del paciente de la figura 3, reducción de la hernia a nivel L5-S1. Secuencia de RM postratamiento (reducción casi total de la hernia). Secuencia de RM postratamiento (reducción total de la hernia).
La RM mostró una reducción significativa del volumen herniario en el 79% de los pacientes. Las complicaciones asociadas a las técnicas fueron: 1 caso de discitis que se resolvió con reposo y antibioterapia, 11 casos de cefalea pospunción (todos en pacientes con discólisis de L5-S1) y 4 con dolor lumbar que requirió tratamiento analgésico.
DiscusiónEl dolor lumbociático es un enorme problema médico que provoca además de sufrimiento y dolor una gran repercusión económica y social y que cuando no se resuelve y conduce a la cirugía es seguido en mas del 30% de los pacientes de males resultados y dolor intenso permanente e incapacidad; por ello, la búsqueda de una alternativa a la cirugía es una constante20,21.
La discólisis percutánea con ozono en el tratamiento de las hernias discales es una técnica mínimamente invasiva que se basa en la inyección de ozono (más concretamente de o2-o3) tanto en el disco herniado como en la musculatura paravertebral. El ozono inyectado en el disco acelera la degradación de los polisacáridos en el núcleo pulposo con lo que disminuye el volumen del material herniado. El ozono inyectado en la musculatura paravertebral estimula la producción de enzimas antioxidantes, neutralizándose así los productos tóxicos liberados por la rotura del núcleo pulposo y causantes, en parte, de la inflamación del nervio. Asimismo, la acción analgésica del ozono hace disminuir la contractura muscular de defensa que, de forma refleja, se activa para proteger la zona de la hernia discal4-6.
El mecanismo de acción del ozono propuesto por los autores es el efecto antiinflamatorio del ozono alrededor del disco, del nervio y del ganglio raquídeo entre otras acciones a escala bioquímica y enzimática en la zona. Los autores afirman que el ozono no tiene ningún riesgo a corto o medio plazo. Hay múltiples publicaciones que preconizan abiertamente el uso del ozono para evitar la cirugía de la hernia discal4-8. El efecto del ozono es debido a que produce una reacción de óxido-reducción, que envuelve principalmente a las moléculas por las que tiene afinidad, denominada ozonólisis. A nivel intradiscal produce una discólisis química, con ozonólisis de los proteoglucanos del núcleo pulposo, pérdida de agua y deshidratación tras lo que se produce una progresiva degeneración con reemplazamiento fibroso por encogimiento del disco; de esta manera, la discólisis química conduce a la pérdida de volumen de disco y a una reducción directa de la compresión de la raíz. La reducción del volumen herniado disminuye el edema y la estasis venosa de la raíz, interrumpiendo así el proceso de desmielinización6. Además, el ozono tiene efectos analgésicos y antiinflamatorios, inhibe la síntesis y la liberación de las prostaglandinas, las bradicininas y varias moléculas algogénicas. incrementa la liberación de antagonistas de citocinas proinflamatorias y de esta manera puede resolver o reducir la radiculitis química3. En la microcirculación, en los glóbulos rojos estimula la cesión del oxígeno a los tejidos aumentando su elasticidad y mejorando la microcirculación, afectada por la compresión discal.
Varios trabajos, que incluyen a un gran número de pacientes, con RM y Tc han demostrado la reducción del volumen herniado, producida por el ozono intradiscal, a partir de los 2 meses de la técnica7 y mantenido a los 6 y 12 meses8 y a los 3 años9 después de ésta, acompañado del consiguiente alivio del dolor, al igual que ha sucedido con nuestros pacientes.
La discólisis la hemos realizado siempre en quirófano con asepsia estricta, sedación ligera y control radiológico, con aguja de chiba y por vía lateral izquierda excepto en las de nivel L5-S1 que la realizamos por vía transdural. El paciente es dado de alta el mismo día (ingresa al mediodía y se da el alta por la tarde).
La concentración de ozono utilizada en nuestro estudio, 50 μg/ml, es más alta de la utilizada en otros estudios don-de emplean 27 μg/ml considerada adecuada en estudios in vivo en animales y en discos humanos resecados4. Ante la falta de un estudio dosis-respuesta concluyente, nosotros probamos en un pequeño grupo de pacientes las dosis de 30, 40 y 50 μg/ml y observamos que siempre fue superior en cuanto a eficacia y seguridad la dosis mas alta (Torres, datos no publicados), dosis que han sido empleadas por numerosos autores en otras localizaciones corporales con total seguridad.
El ozono intradiscal puede considerarse un tratamiento resolutivo de las hernias discales contenidas, con mejores resultados que otras técnicas poco invasivas, como la microdiscectomía9, la administración trasforaminal de corticoides5, la radiofrecuencia intradiscal22, la nucleotomía percutánea23, el tratamiento con láser24 o como demuestran varios estudios, en aquellos casos en los que no existe indicación quirúrgica4-21.
Recientemente se han publicado 2 trabajos en canadá; el primero es un metaanálisis24, donde se confirma en humanos que el ozono mejora al 79,7% de los pacientes tratados, y reduce al menos una categoría del test de dolor modificado de Mcnab y mejora la capacidad funcional. En un trabajo experimental en animales se ha comprobado que una gota de ozono intradiscal disminuye en 0,3 ml el volumen del disco del cobaya, lo que ocurre al romper el ozono las proteínas del núcleo pulposo, reduciendo en un tercio la presión intradiscal (10 psi)25.
El ozono paravertebral lo usamos porque, inyectado en la columna paravertebral, estimula la producción de enzimas antioxidantes, neutralizándose así los productos tóxicos liberados por la rotura del núcleo pulposo causante de la inflamación del nervio. Asimismo, la acción analgésica del ozono hace disminuir la contractura muscular de defensa, que de forma refleja se activa para proteger la zona de la hernia discal.
Nuestro protocolo modifica los que están actualmente en uso en lo siguiente: añadimos una pequeña dosis de triamcinolona para coadyuvar en el proceso antiinflamatorio y llevamos a cabo 2 sesiones administrando ozono por vía epidural con el objeto de que sus propiedades antiinflamatorias y reparadoras abarquen a todas las estructuras afectadas por el material discal.
Evidentemente, nuestro trabajo no es un estudio comparativo, lo que es una limitación, pero nuestro objetivo era únicamente exponer los resultados de la discólisis con ozono en un gran número de pacientes durante un período prolongado. Esperamos poder reportar los resultados a 5 años de esta misma serie de pacientes.
Como conclusión de nuestro estudio, afirmamos que la administración de ozono intradiscal en dosis de 50 μg/ml produjo una reducción temprana del dolor radicular en los pacientes con dolor radicular por hernia discal lumbar contenida, posteriormente mantenida durante más de 2 años y una reducción significativa del tamaño de la hernia. Por ello, proponemos para el tratamiento de la radiculopatía lumbar de origen discal, ante el fracaso del tratamiento convencional, la discólisis con ozono a altas dosis.
Conflicto de interesesLos autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: lmtorres@arrakis.es (L.M Torres).