Introducción
La fibromialgia (FM) es un síndrome altamente complejo que cursa con dolor de forma crónica y generalizada, junto a una amplia variedad de otros síntomas y signos, como la fatiga, la depresión, el colon irritable o el síndrome seco1. Aunque no se ha investigado a fondo la frecuencia de la FM en la población, algunas estimaciones sugieren que entre el 2 y el 4% de ella presenta FM, incluido nuestro medio2. Las mujeres representan cerca del 80% de los pacientes con FM, y aunque puede ocurrir a cualquier edad de la vida, la gran mayoría de los pacientes se encuentra en edad laboral, de modo que la FM obviamente constituye un problema mayor de salud socioeconómico, ya que este síndrome se asocia a una importante disminución o merma de las actividades laborales y extralaborales.
Aunque se sigue sin conocer el origen exacto de la enfermedad, estudios recientes sobre su fisiopatología apuntan a una causa íntimamente relacionada con el sistema nervioso, con más probabilidad al desarrollo de un cuadro de sensibilización central, por estar primordialmente afectados centros superiores supraespinales, como pueden ser el tálamo o la corteza somatosensorial3,4.
Dentro de la constelación de síntomas y signos asociados a la FM, los encuadrados dentro de la esfera neurológica o incluso neuropsiquiátrica deberían ocupar un lugar preferencial, si como todo parece indicar en este proceso ocurren dichos cambios "neuropáticos centrales", como así lo indican algunas encuestas generales de síntomas asociados a la FM3,4, donde los neurológicos suponen más de la mitad de los síntomas y, sobre todo, los que más afectan en intensidad y calidad de vida a los pacientes4. Para comprobar esta relación, nos propusimos comprobar si la prevalencia de los síntomas neurológicos era más elevada que en el resto de la población no afectada de esta frecuente enfermedad.
Material y métodos
Se diseñaron y realizaron unas encuestas para poder conocer cuántos pacientes con FM en nuestro medio presentaban síntomas neurológicos acompañantes a su proceso de dolor crónico generalizado. Se recogieron los formularios escritos de forma sucesiva hasta completar un total de 100 encuestas sobre una muestra de más de 2.000 afiliados (trabajando con un nivel de confianza ± 0,96 y error máximo de 0,1). Para ello, se contó con la ayuda de AFIBROM-Asociación de Fibromialgia de la Comunidad de Madrid. En su sede central, se realizaron las encuestas a todos los pacientes que hubieran sido diagnosticados de forma adecuada por un profesional experto en FM, siguiendo los criterios aceptados internacionalmente5 y quisieran colaborar en este estudio de forma desinteresada. Sólo se aceptaron diagnósticos de FM primaria y, por supuesto, no de otras enfermedades relacionadas, como por ejemplo el síndrome de fatiga crónica. La recogida de datos se realizó entre los meses de marzo y junio de 2008. Para evitar sesgos de selección, no participó directamente en la elección de los encuestados ni en la explicación de los objetivos de esta encuesta ningún personal sanitario. Las encuestas eran totalmente opcionales y anónimas. Para evitar respuestas erróneas o incompletas, se recomendaba no rellenar las preguntas que no se entendieran adecuadamente, ya que no se disponía de la posibilidad de explicar por ningún personal experto dichas preguntas. Se intentó realizar la encuesta de tal forma que fuera comprensible para cualquier persona sin conocimientos en medicina. Así, por ejemplo, cuando se preguntaba por expresiones eminentemente médicas, se explicaba adecuadamente el significado de estos términos con palabras comprensibles por cualquier persona profana en este campo.
El cuestionario consistió en un total de 28 preguntas: las 9 primeras sobre datos biodemográficos, 2 sobre su opinión acerca del origen y desencadenantes de la enfermedad, y las 15 siguientes sobre síntomas neurológicos posiblemente asociados, según la bibliografía revisada1,6-8 y nuestra propia experiencia al tratar con este tipo de patología. Se analizaron los datos con el paquete estadístico SPSS 12.0, obteniéndose medias, rangos y desviaciones estándar de las variables numéricas, y valores absolutos, junto a porcentajes, de las no numéricas. Todas las encuestas recogidas se consideraron válidas para su análisis posterior.
Resultados
Datos demográficos
Los datos demográficos de la población estudiada se recogen de forma resumida en la tabla 1. Los pacientes que rellenaron las encuestas eran mayoritariamente mujeres de media edad, con un rango de entre 30 y 73 años, con un nivel medio de estudios elementales o formación profesional, y un alto porcentaje sin actividad laboral en ese momento, de forma temporal o permanente. Mientras que el 75% refería tener síntomas propios de la enfermedad durante sus últimos 20 años, con una media de 16 años, el diagnóstico en cambio se había producido por algún especialista en los últimos 5,5 años. Cuando se les preguntaba acerca del médico que normalmente trataba sus problemas relacionados con la FM, de forma destacada eran seguidos por reumatólogos y médicos de familia, con el 37,7 y el 34,6%, respectivamente. Menos frecuentemente, estaban siendo seguidos por médicos de unidad del dolor (6,9%), psiquiatras (5,4%), traumatólogos (2,3%), neurólogos (2,3%) y, por último, traumatólogos y médicos rehabilitadores, con el 1,5% en cada caso. También preguntamos cuántos de todos estos pacientes habían visitado alguna vez y por cualquier motivo a un neurólogo, lo cual se reseñó en el 58% de los encuestados. Cuando se les preguntaba específicamente a estos pacientes que habían contestado afirmativamente a la última pregunta, si ellos consideraban necesario un seguimiento neurológico, este porcentaje disminuía al 48%.
Datos sobre síntomas neurológicos asociados a la fibromialgia
Los pacientes con FM habitualmente aquejan múltiples síntomas que involucran diferentes sistemas. En esta encuesta se preguntó por los síntomas en que consideramos que el sistema nervioso pudiera estar directamente o indirectamente involucrado (tabla 2). Se preguntaba cuáles de estos síntomas presentaban con frecuencia los pacientes. Por orden de frecuencia absoluta, el síntoma referido en el 100% de los pacientes lógicamente fue el dolor generalizado. Los siguientes síntomas o signos más frecuentes referidos por al menos el 80% de los pacientes por orden de frecuencia fueron: contracturas, insomnio, problemas de memoria, parestesias, fatiga física, ansiedad, problemas de concentración y cefalea. El total de porcentajes y el resto de síntomas se exponen en la tabla 2.
Cuando se preguntaba más específicamente por alguno de estos síntomas, como por ejemplo las cefaleas, de este 80% que refería presentarlas habitualmente, la media de tiempo con ellas era de 22,2 ± 15,8 años. Acerca de cuántos días al mes tenían dichos dolores, la media fue de 15,6 ± 9 días. El 48,7% de los que referían tener dolor de cabeza lo presentaba 15 o más días al mes. En cuanto al tipo de dolor referido (tomando este dato con cautela, al no poderse confirmar el diagnóstico por un profesional), los pacientes creían tener o realmente habían sido diagnosticados de migraña en el 37,5% de los que tenían cefaleas. Un 44,3% refería cefaleas tensionales, y un 3,4% otro tipo de cefalea distinto a los 2 anteriores. El 14,8% no tenía claro qué tipo de dolor de cabeza tenía. De todos los que anotaron tener cefaleas, sólo 8 pacientes (10%) reseñó tener migrañas más cefaleas tensionales. En cuanto al tratamiento, un 71% refería estar tomando algún tipo de tratamiento farmacológico con/sin tratamiento no farmacológico asociado para sus cefaleas, y sólo un 5% hacía tratamiento no farmacológico (tabla 2). Los tratamientos farmacológicos agudos más empleados eran analgésicos que no eran antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (41%), seguido de AINE (18%). Sólo un 4% tomaba triptanes, y exclusivamente un 4% seguía tratamiento preventivo para sus cefaleas.
Sobre el insomnio, el tercer síntoma mas frecuente detrás del dolor y las contracturas, nos interesamos por el tipo de insomnio que relataban tener los pacientes, con tres posibles respuestas múltiples: de conciliación, de mantenimiento o de despertar precoz. La gran mayoría de los pacientes que refirieron este síntoma dijeron sufrir al menos dos de los tres tipos (el 65,6%). Los que sufrían sólo un tipo de los tres, el de mantenimiento fue el más frecuente (en el 16,1%), seguido del despertar precoz (11,8%) y por último el de conciliación (5,4%). Para el tratamiento del insomnio, los fármacos más empleados fueron benzodiacepinas (45%) seguidas de antidepresivos con efecto sedante (17%). Sólo un 6% realizaba tratamiento no farmacológico para intentar controlar la falta de sueño. Para la mayoría del resto de los síntomas, se contabilizó si seguían algún tipo de tratamiento farmacológico o no, según se expone en la tabla 2.
Datos sobre desencadenantes de la fibromialgia
Las personas con FM frecuentemente relacionan un factor específico con el inicio de su patología. Esta posible asociación (real o no) fue determinada con la siguiente cuestión: "¿Asocia o relaciona el inicio de su enfermedad, la fibromialgia, con algún hecho desencadenante o estresante?". Mientras un 24% de los pacientes no relacionaba ningún factor con el comienzo de sus síntomas, un 64% sí que creía encontrar una asociación con algún hecho: un 17% con problemas familiares (separaciones, discusiones, etc.); un 9% con el estrés en general, sin reseñar ningún episodio especialmente intenso; un 8% asociado a un traumatismo (normalmente de automóvil); un 8% a duelo por un familiar de primer grado; un 7% con problemas derivados de embarazos, partos o abortos; otro 7% con problemas laborales (despidos, acosos, etc.); un 5% relacionó el inicio con una intervención quirúrgica propia, y un 3% con una enfermedad médica. Un 12% de la muestra no contestó esta pregunta.
Datos sobre el origen de la fibromialgia
Otra cuestión interesante puede ser la percepción que tienen los propios pacientes acerca del origen de su problema. Preguntábamos sobre cuál creían que era el origen real de su enfermedad, según el criterio de los propios pacientes, dando varias opciones como posibles, aunque permitiendo la posibilidad de marcar una o varias, así como cualquier otra no enumerada en la encuesta. La pregunta se planteó de la siguiente forma: "¿Cuál piensa usted que es el origen real de su enfermedad, la fibromialgia?". Al permitirse tantas respuestas como los pacientes quisieran, la suma total fue superior a 100.
La respuesta más frecuente fue de origen desconocido, contestada por 34 pacientes (20% de los casos). Por orden de frecuencia continuaron los supuestos orígenes siguientes: reumatológico por 31 (18,2%), neurológico por 29 (17,1%), psicológico por 23 (13,5%), hormonal e inmunológico con 13 respuestas cada uno (7,6%), genético en 3 casos (1,8%), y otros distintos a los anteriores en 6 pacientes (3,5%). El 10,6% de los pacientes no contestó o no supo atribuir un origen determinado a sus dolencias.
Discusión
La sintomatología relacionada con el sistema nervioso puede suponer un destacado porcentaje de la afectación clínica en pacientes con FM. A través de una encuesta a un grupo de pacientes, se ha intentado estimar cómo de frecuente puede ser este problema y en qué parámetros se ve afectado. Bastantes de las hipótesis actuales acerca de la fisiopatología de la FM apuntan hacia el hecho de que se trate de un dolor crónico generalizado causado por una sensibilización crónica del sistema nervioso, sobre todo central3,4,8,9. Sobre dicha sensibilización, asimismo, se han propuesto diversas teorías. Tanto acerca de en qué nivel o niveles del sistema nervioso se producirían los cambios estructurales y/o bioquímicos que cronifican el dolor, como de qué neurotransmisores o sustancias se ven involucradas para la perpetuación del dolor. Siguiendo esa línea argumental, sobre la activación de mecanismos centrales del dolor, pero sin entrar en detalles, lo cual excedería el objetivo de este trabajo, sería esperable encontrar en esta enfermedad multisistémica, afectación preferencial de las funciones involucradas o relacionadas con el sistema nervioso central, con síntomas como la cefalea, fatiga, parestesias, o problemas de memoria o de concentración. Y efectivamente, se ha comunicado que todos estos síntomas o signos, y muchos otros involucrados con el sistema nervioso, son más prevalentes en la FM que en la población normal8.
Por ejemplo, la relación comórbida entre cefalea y FM es ampliamente conocida, estimándose una coexistencia de cefalea en su forma episódica o crónica en al menos la mitad de los pacientes con FM10-14, en nuestra casuística es del 80%. Se cree que esta asociación se debe a diversos hechos: a) similares mecanismos patogénicos: sensibilización periférica y central, involucrándose los mismos neurotransmisores, sobre todo la serotonina y el glutamato15-17; b) características clínicas comunes, como la hiperalgesia y alodinia, con episodios de empeoramiento y mejoría, junto a relación con desencadenantes similares, y c) la respuesta terapéutica a la misma familia de fármacos preventivos, como los antiepilépticos y antidepresivos. Todo ello ha hecho que algunos autores lleguen a plantearse incluso si nos encontramos ante la misma enfermedad, con diferente expresividad y extensión de la sintomatología, en lo que se conoce como el continuum evolutivo o el espectro de enfermedades con bases fisiopatogénicas comunes10-13,18. Para los diferentes tipos y formas de cefalea se han referido distintos porcentajes de asociación. Por ejemplo, para la cefalea en su forma crónica se ha publicado una elevada prevalencia en pacientes con FM10, observándose en un 75% de los casos (la mayoría en forma de migraña). A la inversa, también hay una alta proporción de pacientes con FM en poblaciones que presentan cefalea en sus distintas variantes. En un trabajo en pacientes con migraña transformada, el 35,6% cumplía criterios de FM19. En pacientes con migraña episódica, el porcentaje de FM desciende al tampoco despreciable número del 17,4%14. En el apartado de tratamiento, es llamativo el bajo porcentaje de pacientes que seguía medicación con triptanes o con fármacos preventivos, comparado con el elevado número de casos que refería tener migrañas (más de un tercio) y el elevado número de días que la presentaban. Esto se puede deber a 2 cuestiones: a) la proporción de pacientes que había consultado y había sido tratada por un especialista en esta patología, y b) al tener dolor generalizado, había prevalecido éste sobre la cefalea en cuanto a su motivo de queja y solicitud de tratamiento a su médico.
Los pacientes con FM frecuentemente refieren problemas de memoria o concentración20,21, el 89 y el 81% en nuestra muestra, respectivamente, siendo dificultoso tanto para el propio paciente como para el médico discernir cuándo se está ante uno u otro de los 2 casos. Más, si cabe, cuando frecuentemente se añaden problemas anímicos en estos pacientes, como son la depresión y la ansiedad, alteraciones del sueño y tratamientos con fármacos que afectan a la esfera neurocognitiva, lo cual ocurre habitualmente. Aunque no parece haber un deterioro real de las funciones cognitivas en esta enfermedad22, sí se relacionan las quejas cognitivas de los pacientes con FM con peores puntuaciones en las escalas de memoria, sobre todo en la memoria de trabajo y a largo plazo, aunque dicha puntuación también está asociada a mayor índice de las escalas de dolor y ansiedad23,24. Los pacientes que presentan dolor crónico, y en particular los pacientes con dolor generalizado, como la FM, tienen alterada la atención mantenida, lo cual puede llevar a una peor puntuación en las diferentes escalas neurocognitivas25. En nuestra serie, sólo de forma anecdótica, estaban siguiendo algún tratamiento farmacológico para cualquiera de estas 2 quejas, siendo lógicamente mucho más frecuente el no farmacológico.
Directamente relacionados con las quejas cognitivas se encuentran los problemas del sueño en pacientes con FM26, con una altísima prevalencia en nuestra serie (93%). Se han descrito diversas alteraciones en el patrón de sueño de estos pacientes, como aumento de la actividad alfa no-REM en detrimento de la delta, así como reducción de las fases I y REM del sueño27,28, lo que se asocia con mayor número de despertares y a un sueño no reparador29. Concomitantemente, se han observado patrones de insomnio en la FM de todos los tipos y con diversas asociaciones: de inicio, de mantenimiento o de despertar precoz30. Estas diversas alteraciones de sueño objetivadas se han asociado, además de a los problemas cognitivos reseñados, al dolor generalizado que presentan los pacientes31,32, al parecer interactuando y potenciándose ambas patologías, al estar tan directamente relacionadas26. Asimismo, mayor probabilidad del síndrome de piernas inquietas y de mioclono nocturno33, estimando una probabilidad de ambos procesos en la FM del 31 y el 41%, respectivamente, muy por encima de lo esperable en la población normal. En esta encuesta, la prevalencia del síndrome de piernas inquietas llegó al 50% de los pacientes y, curiosamente, a pesar de tener tratamiento normalmente satisfactorio34, muy pocos seguían algún tipo de recomendación farmacológica para ello. También creemos que es llamativo que el síndrome de piernas inquietas se haya relacionado frecuentemente con la migraña, estimándose su prevalencia en hasta el 17% de los pacientes migrañosos35. Para esta asociación se han involucrado 3 factores: marcadores genéticos comunes; el fenómeno de hiperexcitabilidad cortical, también relacionado con ambos procesos, y por supuesto, la asociación de ambas patologías con la FM36. Los tratamientos seguidos por los pacientes no difieren de los utilizados en el insomnio de otra procedencia, según se indica en los resultados de este estudio.
La prevalencia de disfunción temporomandibular (DTM) en FM se estima que es muy alta, pudiendo estar presente entre el 50-75% de los pacientes34-41. El porcentaje reseñado en nuestro estudio (68%) confirmaría dicha asociación. Además, se ha relacionado la FM con la cronicidad y severidad de la DTM40. Aunque la prevalencia de bruxismo no se ha estudiado de forma aislada en pacientes con FM, nuestra impresión personal era que se asociaban frecuentemente, como así se constató en la encuesta, con una asociación en casi la mitad de los pacientes con FM.
Las parestesias/disestesias son un síntoma habitualmente verbalizado por los pacientes con FM. Según Simms y Goldenbergl42 se encontraba en el 84% de los 161 pacientes que estudiaron, muy similar al 86% de nuestra muestra. Ocurre frecuentemente en las extremidades superiores, de forma bilateral, y es muy raro encontrar patología neurológica subyacente en los estudios electromiográficos, pero siempre conviene descartar neuropatía de fibra fina asociada. Sin embargo, aunque no hay acuerdo en si la proporción de síndrome de túnel carpiano es más alta en la FM que en el resto de la población43-45, sí parece mayor el número de pacientes con FM que desconoce que presenta este síndrome comparado con el resto de personas43, hecho explicable por el dolor difuso asociado, que enmascara el localizado en el territorio dependiente por el nervio mediano. Resulta llamativo que, aunque incluso se ha propuesto la teoría de una posible afectación muscular para intentar explicar el origen de la FM, hipótesis hoy poco aceptada3,42,46, no hemos encontrado ninguna referencia acerca de la prevalencia de contracturas locales en pacientes con FM. Sin embargo, nuestra experiencia personal de nuevo nos hacía sospechar una alta proporción de pacientes que presentara este problema, como observamos que se constataba en el 94% de todos los pacientes.
Uno de los síntomas más característicos y frecuentes de la enfermedad es la fatiga o astenia. Ocurre en aproximadamente el 75% de los pacientes47. Los pacientes la describen como continua, con empeoramiento por las mañanas (conocida como fatiga psíquica: "el pensar sólo en meterme en la ducha me produce cansancio") y con el esfuerzo o ejercicio, incluso a veces mínimo (en estos casos fatiga física). Se ha relacionado con el estado anímico bajo, habiendo correlación entre ambos procesos48, y con la baja calidad de sueño y el dolor de los días previos49. Nosotros evaluamos tanto la fatiga física como la psíquica, encontrando una proporción ligeramente superior a la reseñada con anterioridad, del 86 y el 76% en los pacientes, respectivamente. Tanto en un tipo de fatiga como en otra, se utilizaron con baja proporción los tratamientos farmacológicos, y algo más los no farmacológicos, según recogimos en nuestra encuesta.
Hay una elevada evidencia científica que relaciona la FM con distintos problemas anímicos50. Éstos incluyen depresión, ansiedad, crisis de pánico y trastorno de estrés postraumático. Comparado con el resto de población, los pacientes con FM tienen una prevalencia significativamente más elevada de depresión (o al menos estado anímico depresivo) y ansiedad, estimada en el 20-80% y 13-63,8% de los casos de FM, respectivamente51,52. Nosotros encontramos un porcentaje algo mayor para problemas de ansiedad (82%) y dentro de lo estimado para situaciones de estado anímico disminuido (79%), sin ser necesariamente depresión, ya que al tratarse de una encuesta, el diagnóstico no fue confirmado con un médico especialista en psiquiatría. Algunos autores barajan la posibilidad de que el dolor crónico sea el causante de dichos trastornos, sobre todo la depresión, o viceversa, que los síndromes que cursan con dolor de forma prolongada sean variantes de los problemas psiquiátricos50. También se ha propuesto que un problema psiquiátrico pueda desencadenar o mantener los síntomas de la FM53. Además, se ha introducido, como otra teoría de asociación entre ambas patologías, que el estrés crónico o la depresión podrían contribuir a desencadenar un trastorno neuroendocrino, inmunológico o de dolor central, todos ellos involucrados dentro de los posibles mecanismos fisiopatológicos de la FM54. En cuanto al tratamiento, menos de la mitad de los pacientes en nuestra serie seguía algún tipo de tratamiento farmacológico para el estado anímico alterado.
Una pregunta recogida en el cuestionario, aunque no propiamente de la esfera neurológica, fue la relación del inicio de la FM con algún factor desencadenante o precipitante. Es conocido cómo muchos pacientes refieren una clara relación con un trauma o situación estresante previa en los días o meses anteriores al inicio de los síntomas, ya sea física, como es frecuentemente un accidente de tráfico, sobre todo si éste es con compromiso cervical55,56, o psíquica, como el estrés postraumático o abusos en la infancia57,58. En otras ocasiones, se asocia el inicio con un hecho en principio no tan estresante como se pudiera pensar, como puede ser una intervención médica, que se puede relacionar por los pacientes como desencadenante de los síntomas59. Aunque no se ha podido constatar una relación absoluta entre estos episodios y el inicio de la FM, en nuestra muestra, dos terceras partes de los pacientes relacionaron su enfermedad con alguno de estos hechos, e involucraron con mayor frecuencia factores relacionados con problemas familiares o personales, vividos de forma desagradable por los pacientes, y menos frecuentemente con traumatismos, o enfermedades médicas o quirúrgicas. Se piensa que la relación entre ambos procesos es que la exposición a agentes estresantes, tal vez en individuos genéticamente predispuestos, pueda inducir cambios permanentes en las respuestas biológicas al estrés y producir dolor crónico secundario60.
Por último, también indagamos acerca de cuál creían, según el criterio de los propios pacientes, que era el posible origen de su enfermedad. La respuesta más frecuente fue que el origen era desconocido, y posiblemente hoy por hoy ésta sea la respuesta correcta, seguido del origen reumatológico, y en tercera posición los pacientes reseñan un origen neurológico de su enfermedad.
Según queda reflejado en esta encuesta, refutando lo descrito en otros estudios anteriores, la asociación de la FM a diversos y variados síntomas neurológicos es muy elevada, y así lo verbalizan los propios pacientes diagnosticados de dicha enfermedad. A la hora de interpretar nuestro datos, hay que tener en cuenta 3 aspectos: a) al tratarse de una encuesta anónima, no se puede asegurar que los síntomas o signos que referían los pacientes corresponden verdaderamente a la patología que presentan; b) al realizarse la encuesta en una asociación de pacientes con FM, se puede producir un sesgo de selección de pacientes con mayor información acerca de su enfermedad que otros pacientes con menos conocimientos sobre ella, y c) al tratarse de una encuesta autovalorada por el propio paciente, de forma voluntaria, puede restar fiabilidad a los resultados. De todas formas, la alta asociación de comorbilidad encontrada podría estar en consonancia con la posible implicación del sistema nervioso en la fisiopatología de la FM, como anteriormente hemos reseñado. Por ello, creemos que el neurólogo debería estar más implicado en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento de este cuadro, ya sea de forma indirecta en el estudio del origen de la enfermedad, porque se trate de un problema con bases neurológicas, como así parecen apuntar los últimos estudios, o ya sea de forma directa, en el diagnóstico y tratamiento, por la alta asociación de síntomas y signos neurológicos, que conlleva este complejo síndrome.
AgradecimientosA Doña Paloma Tengelmann, presidenta de AFIBROM-Asociación de Fibromialgia de la Comunidad de Madrid, por su inestimable colaboración en la realización de este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico:jmgarguelles@yahoo.es (J.M. Gómez-Argüelles).
Recibido el 11 de octubre de 2008;
aceptado el 28 de abril de 2009