Las técnicas de artrocentesis utilizadas para obtener una muestra de líquido sinovial (LS) para análisis, o para inyectar sustancias terapéuticas constituyen un instrumento esencial en reumatología y en el estudio de las enfermedades articulares. La artrocentesis de algunas articulaciones medianas o grandes como la rodilla o el tobillo son de práctica rutinaria y sistemática; sin embargo, la artrocentesis de la primera metatarsofalángica (MTF) sólo se realiza de manera esporádica o por médicos con especial interés en gota. Sin embargo, esta articulación se afecta con frecuencia en diferentes enfermedades; es uno de los asientos característicos del ataque agudo de gota, pero también con frecuencia se afecta por artrosis. La artritis reumatoide, las espondiloartropatías, la artritis psoriásica, las artritis por cristales de pirofosfato1 o hidroxiapatita2 y las infecciones también pueden provocar síntomas a este nivel. Aunque cuando la primera MTF se afecta en el contexto de una enfermedad articular más extensa el diagnóstico suele basarse en datos externos a esta articulación, la presencia de una monoartritis más o menos aguda es un problema real en nuestros pacientes.
La sospecha diagnóstica habitual ante un proceso doloroso, más o menos inflamatorio y razonablemente agudo suele ser de gota; aunque hay que recordar que la artritis a este nivel habitualmente conocida como podagra, aunque podagra se refiere a dolor en todo el pie puede deberse a bastantes causas alternativas3. Probablemente sea cierto que un clínico experto tenga una habilidad razonable para identificar la podagra por cristales de urato monosódico (UMS), pero conforme las características de inflamación y dolor intensos de rápido inicio y curso corto se diluyen el inicio no es tan rápido, la inflamación es menos intensa, el curso es más persistente, las posibilidades de error aumentan. Si el clínico no es experto, o se asoma a esta patología sólo de manera ocasional, cualquier proceso doloroso local, y más si se asocia a hiperuricemia y alrededor del 8-10% de los varones la padecen4, puede ser etiquetado de gota y tratado indefinidamente como tal. Además, este enfoque clínico por parte de los reumatólogos autoriza al resto de especialidades a utilizarlo, probablemente con un margen de error todavía superior. En el caso de la sospecha de gota, evidentemente lo desea ble es analizar una muestra de LS y confirmar o descartar inequívocamente el diagnóstico mediante la identificación de cristales de UMS en el líquido articular.
A lo largo de los años nuestro servicio ha acumulado una importante experiencia en la artrocentesis de la primera MTF, tanto durante episodios de artritis aguda como en períodos asintomáticos. Inicialmente utilizamos agujas de 25 G (0,5 mm de diámetro 3 16 mm de longitud) con jeringas de 1 ml con resultados buenos ya publicados obtención de LS en el 85% de las articulaciones asintomáticas aspiradas5. Desde hace 3 años las hemos sustituido por agujas más finas, de 29 G (0,33 mm de diámetro 3 12,5 mm de longitud), prefijadas a una jeringa de 0,5 ml (BD Microfine, Becton & Dikinson); el reducido tamaño de la jeringuilla facilita su manipulación. Con estas agujas hemos obtenido muestras de LS en cantidad suficiente como para realizar una investigación en busca de cristales y estimar la celularidad del líquido en el 93% de articulaciones de la primera MTF inflamadas y en el 89% de articulaciones asintomáticas6.
Los detalles técnicos son los siguientes: para realizar la artrocentesis el paciente se coloca en decúbito supino, con el médico a los pies de la camilla. Se coge el dedo por la punta, tirando suave pero firmemente y realizando una leve flexión plantar (fig. 1). Con esta maniobra, la mayoría de articulaciones se "abren" y permiten palpar los rebordes articulares y el espacio articular, en el que la aguja se inserta perpendicularmente a la piel (fig. 1). En los pacientes en los que no se palpa adecuadamente el espacio articular (principalmente debido a pies gruesos u obesos), se toma como referencia el margen distal del primer metatarsiano (mejor palpado al flexionar la falange proximal), y se introduce la aguja justo distal a este margen. Puede ser necesario reposicionar la aguja al aspirar. En articulaciones con inflamación intensa, se puede aspirar la zona dorsal distendida de la articulación, sin entrar directamente en el espacio intraarticular.
Figura 1 Técnica de aspiración de la primera articulación metatarsofalángica.
En general, la técnica con una aguja tan pequeña provoca poco dolor y resulta bien tolerada. En 33 artrocentesis consecutivas se midió el dolor provocado por la técnica en una escala visual analógica de 10 cm, y la media fue de 1,7 (intervalo, 1-4)6. En pacientes con inflamación articular intensa, la técnica suele resultar más dolorosa que en articulaciones asintomáticas, resultando de la manipulación previa del dedo, más que de la propia punción. Al ser una técnica poco cruenta, la hemos realizado en varios pacientes anticoagulados sin incidencias.
La cantidad de LS obtenido suele ser pequeña (< 0,2 ml en articulaciones inflamadas y 1-2 gotas en asintomáticas); tras aspiraciones aparentemente infructuosas, empujar el aire de la jeringa contra un portaobjetos de cristal puede arrastrar una mínima cantidad de LS, que puede ser suficiente para el análisis microscópico. El microscopio óptico con luz polarizada, preferiblemente con compensador rojo de primer orden, permite la identificación de cristales7, así como una estimación grosera de la celularidad.
La probabilidad de identificar cristales de UMS varía en función de la presencia de síntomas. Así, durante los episodios agudos de artritis gotosa, siempre existen cristales de UMS en el LS. En muestras de LS con alta celularidad puede resultar difícil identificar los cristales al microscopio; en estos casos de tener suficiente LS puede resultar útil centrifugar la muestra y analizar la acumulación sólida final (pellet) que queda bajo el sobrenadante.
En articulaciones asintomáticas, la rentabilidad varía en función de la existencia de episodios inflamatorios previos y del tratamiento hipouricemiante. Una vez los cristales se forman en una articulación rodillas3,8 o MTF3-5,9,10, éstos permanecen, y pueden ser recuperados con el LS. Así, el estudio de articulaciones previamente inflamadas en períodos intercríticos puede tener una alta rentabilidad: el 97% de las rodillas11 y el 93% de las primeras MTF12 asintomáticas pero con episodios previos de inflamación contienen cristales de UMS. Sin embargo, la reducción de las concentraciones de ácido úrico secundaria al tratamiento resulta en una desaparición progresiva de los cristales13 y, por tanto, una disminución progresiva de la rentabilidad de la artrocentesis. Actualmente se desconoce el tiempo necesario para su desaparición, pero probablemente depende de la duración previa de la gota10. En articulaciones nunca inflamadas, el hallazgo de cristales de UMS en una muestra de LS es infrecuente: el 22% de las rodillas aspiradas11. Los escasos datos sobre los cristales de pirofosfato cálcico sugieren que también persisten en la articulación en los períodos intercríticos y su identificación puede ser utilizada para el diagnóstico14.
La artrocentesis de la primera articulación MTF ha sido caprichosamente relegada de las técnicas básicas en reumatología, pero una creciente evidencia la presenta como una prueba técnicamente sencilla, bien tolerada para el paciente y que permite obtener información diagnóstica relevante e inmediata. Dada la elevada rentabilidad, debería incorporarse al armamento diagnóstico ante cualquier artritis de la primera MTF de origen no filiado y como prueba de confirmación ante toda podagra clasificada como gotosa basándose en criterios clínicos y analíticos. La artrocentesis presenta una alta rentabilidad tanto durante el episodio agudo como en articulaciones asintomáticas previamente inflamadas.