Introducción
La durabilidad de una prótesis de rodilla depende en gran medida de la articulación femoropatelar. En torno a un 50% de las revisiones de prótesis de rodilla de origen aséptico son por complicaciones femoropatelares2,7,12,15,18,20,23. Errores quirúrgicos como la desalineación rotacional de los componentes femoral o tibial, la colocación defectuosa del componente rotuliano o un aumento desproporcionado de la presión del compartimiento femoropatelar secundario a un diseño inadecuado de la prótesis son los responsables de estas complicaciones.
La lateralización de la rótula durante la flexión de rodilla origina dolor anterior de rodilla, así como crepitación, y pone en riesgo el éxito de la intervención en una prótesis por lo demás bien colocada.
La lateralización de la rótula se puede corregir en gran medida durante la intervención realizando una liberación lateral. Este gesto, sin embargo, puede originar alteraciones en la cicatrización de la herida, así como alteraciones en la vascularización de la rótula que pueden ser causa de necrosis avascular o fracturas de la rótula11,13,22,27.
En el abordaje pararrotuliano interno es preciso dividir el tendón del cuádriceps del vasto medial. Esto debilita el aparato extensor de la rodilla, en particular en lo concerniente a la tracción de la porción medial de la rótula. El abordaje a través del músculo vasto medial, descrito por Engh et al en 19988,9, evita la división anteriormente citada. Es más, permite una mejor extensión de la rodilla, así como una medialización postoperatoria de la rótula6. La incidencia de la liberación lateral, por tanto, disminuye10,26.
En comparación con el abordaje subvasto, el abordaje a través del vasto medial permite una mejor visualización de la articulación para el implante de los componentes de la prótesis5.
Principios quirúrgicos y objetivos
Abordaje simplificado que preserva la continuidad entre el tendón del cuádriceps y el vasto medial, debido a la separación parcial, en la dirección de sus fibras, del vasto medial. La incisión se continúa distalmente como en el abordaje pararrotuliano interno ordinario. Objetivos: disminución de la lateralización lateral de la rótula y menor interferencia con la extensión de la rodilla.
Ventajas
* El vasto medial no se separa del tendón cuadricipital.
* Puede evitar la lateralización de la rótula.
* Menor interferencia con la funcionalidad del músculo cuádriceps en el postoperatorio.
* Buena visualización de la superficie articular.
Desventajas
* En personas obesas, la superficie articular se puede exponer en menor medida que con la división entre el vasto medial y el tendón cuadricipital.
* Riesgo insignificante de hematoma postoperatorio debido a la incisión a través de las fibras musculares del vasto medial.
Indicaciones
* Prótesis total de rodilla.
* Recambio de componentes de PTR.
* Revisión de prótesis total de rodilla.
Contraindicaciones
* Relativa: recambio de componentes en presencia de rigidez de rodilla.
* Relativa: obesidad mórbida.
Información al paciente
* Riesgos habituales, como hemorragia, lesión vascular o nerviosa, alteraciones en la cicatrización de la herida, infección, tromboflebitis y tromboembolias.
* Lesión ligamentosa o fractura intraoperatoria.
* Limitación postoperatoria de la movilidad de rodilla.
* Aflojamiento séptico o aséptico de los componentes.
* El resto de las posibles complicaciones son similares a las de una prótesis total de rodilla por cualquier otro abordaje.
Preparación preoperatoria
* Comprobación médica del buen estado general del paciente.
* Autotransfusión mediante la extracción de 500 ml de sangre en las 4 semanas previas a la cirugía.
* Pruebas de laboratorio para descartar una infección.
* En los casos de revisión: aspiración de la rodilla para cultivo y descartar infección.
* Estudio radiológico anteroposterior, de perfil y axial de la rótula a 30º de flexión.
* Telemetría de extremidades inferiores en carga para calcular el eje.
Instrumental
* Caja de partes blandas y hueso.
* Instrumental de artroplastia.
* Torniquete.
Colocación y anestesia
* Decúbito supino.
* Anestesia general o raquídea.
* Manguito de isquemia en la región proximal del muslo.
* Campo quirúrgico que deje la libre la pierna.
* Cojín de arena debajo de la rodilla.
Técnica quirúrgica
Figuras 1 a 10
Figura 1: Incisión en la línea media comenzando a 3 cm del polo proximal de la rótula y finalizando 2 cm distal a la tuberosidad tibial.
Figura 2: Disección del tejido subcutáneo y exposición de las fibras del vasto medial. La piel y el tejido subcutáneo se despegan de la fascia muscular y se retraen con separadores.
Figura 3: Sección de la fascia y división de las fibras del vasto medial en una longitud de unos 5 cm. Las fibras siguen un recorrido casi transversal y se insertan en el tendón del cuádriceps y la rótula. La escisión de la fibras se amplía con tijera y se profundiza hasta la cápsula articular; esto se puede acompañar con la disección a dedo si fuera necesario, para ampliar la abertura. Entre la cápsula articular y el músculo puede encontrarse tejido adiposo, que se separará con disección roma.
Figura 4: Artrotomía siguiendo la misma dirección. La incisión se continúa en dirección distal a lo largo del borde medial
de la rótula y del tendón rotuliano, dejando un colgajo de unos 5-10 mm de tejido para la posterior reinserción.
La incisión finaliza 1 cm medial a la tuberosidad tibial, proximal a la inserción de la pata de ganso.
Figura 5: La cápsula articular medial se moviliza subperiósticamente en dirección a la inserción del ligamento colateral medial con bisturí o con periostótomo hasta llegar al plano frontomedial. En presencia de una deformidad en varo, se hace necesaria la liberación excediendo el plano frontomedial para conseguir un balance adecuado de los ligamentos colaterales.
Figura 6: Para permitir la eversión de la rótula, se expone el cóndilo tibial subperiósticamente, proximal a la inserción del tendón rotuliano. La grasa de Hoffa y la bursa infrarrotuliana profunda permanecen adheridas al tendón rotuliano y son movilizadas lateralmente.
Figura 7: División del plano profundo del ligamento retinacular transverso y resección de las porciones de la almohadilla grasa que dificultan la disección. Se evierte la rótula y se flexiona al rodilla para conseguir la exposición máxima de las superficies articulares de fémur y tibia. Con la colocación se separadores mediales y laterales de la tibia se finaliza la exposición.
Figura 8: Si la eversión de la rótula se consigue sólo con una tensión excesiva del ligamento rotuliano, con el consiguiente riesgo de avulsión de la tuberosidad tibial, ésta se separará lateralmente sin evertirla. Esto también permite una buena exposición de la articulación de la rodilla. Si no se ha planificado el recubrimiento de la rótula, los separadores han de manejarse con sumo cuidado para no dañar la superficie articular rotuliana.
Figura 9: Después de colocar los componentes de la prótesis, pero antes del cierre de la herida, se comprobará el correcto recorrido troclear de la rótula. No se ha de presionar la rótula con el pulgar en dirección medial para que ésta se mantenga centrada en su recorrido. Este signo (ausencia de presión con el pulgar) es esencial para evitar que surjan problemas femoropatelares ulteriores.
Figura 10: Se suelta el manguito de isquemia. Se procede a una hemostasia cuidadosa, colocación de drenaje redón y sutura de la sinovial. La sutura de la almohadilla de Hoffa debe practicarse sin tensión. La sutura de la cápsula comenzará en la unión de las estructuras musculocapsulares en la región proximomedial de la rótula. Adaptación superficial de las fibras de vasto medial incluyendo la fascia. No está indicado suturar los planos profundos del vasto medial, pues puede ser causa de adherencias. El resto de la cápsula se sutura con puntos sueltos de grueso calibre. Sutura del tejido subcutáneo y de la piel dejando un redón subcutáneo.
Tratamiento postoperatorio
* Vendaje compresivo y elevación de la extremidad para reducir el edema de partes blandas.
* Retirada de los drenajes a las 48-72 h.
* Crioterapia local hasta la cicatrización de la herida.
* Los puntos se retiran a los 14 días.
* El paciente podrá levantarse de la cama y deambular con dos muletas cuando quiera, según la tolerancia al dolor. Debe caminar con muletas durante al menos 6 semanas y, a partir de entonces, deberá ir abandonándolas progresivamente.
* Fisioterapia diaria con ejercicios isométricos y de movilidad de rodilla, comenzando el primer día durante 30 min.
* Movilización pasiva continua con máquina durante 20 min 2 veces al día, comenzando el primer día postoperatorio con incrementos diarios. La flexión activa de 90º se debe haber alcanzado a las 2 semanas.
* Profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular y con medias compresivas hasta que la movilidad del paciente no tenga limitaciones. En cualquier caso, deben seguirse estas medidas al menos durante 30 días.
* Estudio radiológico después de la cirugía y antes del alta hospitalaria.
* Controles clínicos y radiológicos a los 3, 6 y 12 meses.
Errores, riesgos y complicaciones
* Liberación subperióstica proximal a la tuberosidad tibial insuficiente, lo que dificulta la eversión de la rótula e incrementa el riesgo de arrancamiento del tendón rotuliano.
* División proximal inadecuada de las fibras del vasto interno, lo que puede originar un desgarro incontrolado de las mismas.
* Hemostasia insuficiente después de la división de las fibras del vasto interno con el riesgo de hematoma.
* Liberación insuficiente del tendón rotuliano con el riesgo de avulsión de la tuberosidad tibial. En caso de que esto suceda: fijación transósea suplementada con un cerclaje de alambre anclado en la rótula y la tuberosidad tibial.
* Otras complicaciones son similares a las asociadas a la prótesis total de rodilla con otros abordajes.
Resultados
Entre 1994 y 1997, el abordaje a través del vasto medial fue empleado en 297 prótesis primarias de rodilla (182 Insall-Burstein® II, 115 NexGen®) en 221 pacientes, (129 mujeres, 92 varones). En 76 pacientes, la cirugía fue bilateral. En todos los casos se sustituyó la superficie articular de la rótula. Todas las intervenciones fueron realizadas o supervisadas por dos cirujanos. Un total de 261 pacientes presentaba gonartrosis; 33, artritis reumatoide y tres habían sufrido una destrucción articular secundaria a artritis infecciosa.
Se pudo practicar el seguimiento clínico y radiológico de 276 rodillas (153 en mujeres y 123 en varones, con una edad media de 66,3 años [rango, 33-81 años]), con un tiempo medio de 36,2 meses (rango, 19-56 meses).
En ningún paciente se practicó la liberación lateral rotuliana (tabla 1). Después de la inserción de los componentes, todas las rótulas de deslizaban libremente sin subluxación lateral.
Se empleó la escala de valoración funcional de la American Knee Society para la evaluación de los resultados (tabla 2). Las ventajas del abordaje a través del vasto medial no se pueden apreciar de manera aislada, sólo en pacientes a los que se ha colocado una prótesis de rodilla.
La posición de la rótula se comprobó mediante radiografías axiales, con la rodilla a 30º de flexión.
La puntuación preoperatoria según la escala de la American Knee Society fue de 52,3 puntos, y en el postoperatorio ésta se incrementó a 90,6 puntos (75-100). Aplicando la misma valoración, el 95% de los pacientes presentaron una funcionalidad excelente o buena, y sólo en un 5% de los mismos el resultado fue satisfactorio. La radiografía axial de rótula reveló que ésta se encontraba centrada en la línea media en el 91% de los casos (fig. 11; tabla 3). No se practicaron radiografías axiales a 60 y 90º en el postoperatorio, por lo que no están disponibles.
Figura 11: Radiografía axial de rótula a 30º de flexión, posición centrada normal de la rótula sobre el componente femoral de la prótesis.
Un total de 2 pacientes presentó complicaciones relacionadas con el compartimiento femoropatelar: una interposición de partes blandas que originó un síndrome "clonk" patelar, que se resolvió mediante la resección artroscópica del puente fibroso entre el polo proximal de la rótula y el tendón cuadricipital. No fue necesario el recambio de los componentes.
No se evidenciaron otras complicaciones femoropatelares. Únicamente tres pacientes referían dolor anterior de la rodilla que fue tratado con analgésicos. No fue preciso practicar ninguna revisión quirúrgica, ni tampoco fue solicitada por los pacientes. En la bibliografía se informa de una incidencia de complicaciones femoropatelares que oscila entre el 2 y el 7%4,14-16,25. Obviamente nuestro abordaje ha contribuido a disminuir esta incidencia (tabla 4).
El abordaje a través del vasto medial es una alternativa viable a los abordajes estándar de rodilla para la colocación de una prótesis total. En combinación con la correcta colocación rotatoria de los componentes1, la medialización del componente rotuliano21 permite reducir las complicaciones femoropatelares. La menor necesidad de practicar una liberación lateral contribuye a disminuir la incidencia de necrosis avascular y de fracturas de la rótula24.
Correspondencia: Priv.-Doz. Dr. Heiko Reichel. Orthopedic Clinic and Policlinic. Martin Luther University Halle-Wittenberg. Magdeburger Straße 22. 06097 Halle/Saale. Germany. Tel.: (+49/345) 557-1346, Fax -1302. Correo electrónico: heiko.reichel@medizin.uni-halle.de