Introducción
El tratamiento de los defectos cartilaginosos adquiridos en las grandes articulaciones, que afectan al total del espesor del cartílago articular de grados III y IV de Outerbridge10 o de osteocondritis disecante (OD) avanzada en estadios 4 y 5 de Rodegerdts y Gleissner11, sigue siendo un problema no resuelto1. La elevada incidencia de los defectos cartilaginosos articulares3 y sus considerables consecuencias para el paciente2 explican la búsqueda continuada de tratamientos adecuados, que condiciona unos conceptos terapéuticos siempre cambiantes.
Los primeros resultados del trasplante de cartílago y hueso fueron publicados por Lexer en 19247. En 1964, Wagner14 describió un método quirúrgico para obtener cilindros de cartílago y hueso utilizando una trefina.
Los inconvenientes de utilizar una fijación interna fueron obviados gracias a la descripción de la fijación con encaje a presión de los cilindros osteocondrales por Draenert y Draenert4 en 1987, que permitía una cobertura de larga duración para los defectos de cartílago hialino6. La integración histológica del trasplante mediante cicatrización ósea directa fue demostrada en cerdos enanos12. Hangody et al5 describieron la utilización de varios cilindros osteocondrales más pequeños, creando una artroplastia en mosaico compuesta por cartílago hialino y fibrocartílago. Esta técnica puede realizarse artroscópicamente.
La técnica de encaje a presión puede ser considerada la técnica de elección entre las distintas opciones terapéuticas para cubrir defectos osteocondrales circunscritos en grandes articulaciones.
Principios quirúrgicos y objetivos
Limpieza del defecto cartilaginoso con trefina. Relleno del espacio con uno o varios cilindros osteocondrales extraídos de una región sana
de la articulación sometida a baja carga. Encaje a presión del cilindro(s) en el defecto. El objetivo es la recuperación de cartílago articular hialino vivo preservando una función de la rodilla prácticamente normal.
Ventajas
* Relleno permanente de defectos cartilaginosos con cartílago hialino vivo.
* Fijación mediante encaje a presión que proporcione estabilidad inicial sin necesidad de utilizar fijación interna.
* Recuperación funcional temprana con incremento rápido de la carga.
* No se necesita la retirada del material implantado.
* Escasa lesión del hueso y del cartílago al extraer los cilindros.
Inconvenientes
* El recubrimiento de diamante de la trefina puede desprenderse.
* Zonas dadoras de cartílago de la rodilla limitadas.
* Riesgo de lesión del nervio peroneo durante la extracción de cartílago posterolateral.
* Complicaciones secundarias a la extracción de cartílago, como desalineación rotuliana, dolor con la carga y sinovitis.
* Imposibilidad de realizar la técnica artroscópicamente.
Indicaciones
* Defectos cartilaginosos > 1 y < 6 cm2.
* Profundidad de la lesión de grados III y IV de Outerdridge10.
* Osteocondritis disecantes en estadios 4 y 5 de Rodegerdts y Gleissner11.
* Localización del defecto en el área de carga principal de los cóndilos femorales.
* Defectos cartilaginosos con dolor y derrame, tengan o no relación con la actividad.
Consejos concernientes a la región dadora
* Las superficies lateral y medial del surco patelar de los cóndilos femorales son suficientes para proporcionar cilindros para cubrir defectos pequeños (aproximadamente 2-4 cm2). Las áreas dadoras y el defecto cartilaginoso deben ser accesibles a través de una misma incisión. Para defectos de más de 4 cm2, se puede extraer cilindros adicionales de la parte posterior del cóndilo medial o del lateral. En estos casos, el trasplante se extrae de una parte del cartílago articular que está sometido a carga en flexión máxima. Por tanto, este abordaje debe ser utilizado con precaución y se debe considerar procedimientos alternativos, como la mosaicoplastia5.
Contraindicaciones
* Artrosis de toda la articulación.
* Infección articular.
* Inestabilidad articular secundaria a la pérdida o a la insuficiencia de los ligamentos cruzados. En este caso, la reparación ligamentosa debe preceder al trasplante de cartílago.
* Desalineación axial > 5º en el plano frontal y > 15º en el plano sagital. En este caso, debe plantearse la realineación previa.
* Pacientes mayores de 50 años.
* Obesidad.
* Falta de colaboración por parte del paciente.
Información al paciente
* Riesgos quirúrgicos habituales.
* Riesgo de disminución del rango de movilidad de la rodilla.
* Carga parcial durante 2-3 meses. Ejercicios activos y pasivos, incluyendo estimulación propioceptiva, movilización de la patela, drenaje linfático, ejercicios isométricos y aqua jogging. Se autoriza la carga parcial a partir del día 8 cuando se ha utilizado un solo cilindro, y se aumenta la carga después de 3 semanas; cuando se han colocado varios cilindros, después de 4-6 semanas.
* Si la zona dadora ha sido rellenada con un sustituto óseo, como el Endobon (Biomet Merck, Alt-Lankwitz 102,12247 Berlin, Alemania) o Cerabon (aap Implante Co., Lorenzweg 5, 12099 Berlin, Alemania), se debe informar acerca de su procedencia, compatibilidad y efectos a largo plazo.
* Riesgo de artritis estéril o infecciosa y de progresión del defecto cartilaginoso.
* Daño iatrogénico a la articulación debido a la extracción de los cilindros (no se dispone de información acerca de los efectos a largo plazo).
* Discusión acerca de otros métodos alternativos, como la mosaicoplastia artroscópica.
Preparación preoperatoria
* Radiografías anteroposterior (AP) y lateral de la rodilla afectada, proyección rotuliana a 30º, proyección del túnel intercondíleo con la rodilla a 30º de flexión siempre que sea necesario. Evaluación de defectos óseos en el área de carga, de cambios degenerativos y del estado del compartimiento femoropatelar para elegir las zonas dadoras apropiadas.
* Artroscopia diagnóstica para determinar la extensión y la profundidad del defecto cartilaginoso. Utilizar un palpador para determinar el grado de rotura del cartílago articular en el fragmento disecante.
* RNM para valorar posibles defectos óseos subcondrales.
* Si se sospecha desalineación axial, radiografías de ambas extremidades inferiores en bipedestación y en decúbito en placas de 20 * 40. ¿Necesidad de osteotomía correctora?
Intrumental quirúrgico
* Equipo de artrotomía.
* Broca pequeña AO (Synthes).
* Adaptador para montar trefinas cilíndricas con recubrimiento de diamante (Biomet Merck).
* Trefinas gemelas y extractores (diámetro 6-16 m), impactador de plástico, martillo (Biomet Merck).
* Suero Ringer o salino al 0,9% para irrigar la trefina.
* Disponibilidad de pins biodegradables, por ejemplo, Ethipinset (Ethicon).
* Principio de las trefinas cilíndricas gemelas con recubrimiento de diamante: el sistema de irrigación incorporado en este equipo permite no sólo la limpieza de partículas de desgaste, sino también el enfriamiento de las superficies cortadas. El hecho de que el cilindro de extracción de cartílago tenga un diámetro interior 0,15 mm mayor que el cilindro utilizado para la preparación del lecho del defecto permite la fijación mediante encaje a presión.
Anestesia y colocación
* Anestesia general o regional.
* Decúbito supino en una mesa de quirófano convencional.
* Preparación del campo quirúrgico de la cresta ilíaca.
* Torniquete en el muslo.
* Si se necesita extraer trasplante de la parte posterior de uno de los cóndilos femorales, la intervención se empieza en decúbito supino y, posteriormente, se gira el paciente.
Técnica quirúrgica
Figuras 1 a 15
Describimos a continuación los abordajes de las cuatro zonas dadoras:
I. Abordaje de la cara posterior del cóndilo femoral lateral.
II. Abordaje de la cara posterior del cóndilo femoral medial.
Estos abordajes sólo sirven para extraer injerto. Se precisa otra incisión anterior separada para el trasplante.
III. Abordaje de la cara anterior del cóndilo femoral medial en caso de defecto pequeño.
IV. Abordaje de la cara anterior del cóndilo femoral lateral en caso de defectos mayores.
Los últimos dos abordajes permiten la obtención de injerto y el trasplante a través de una sola incisión.
I. Abordaje de la cara posterior del cóndilo lateral
Figura 1: Incisión en S, de unos 7 cm de longitud, que se inicia sobre la masa muscular del biceps femoris y cruza oblicuamente el pliegue de flexión de la rodilla en extensión entre ambas cabezas del gastrocnemius.
Figura 2: Se incide longitudinalmente la fuerte fascia subcutánea que recubre el borde medial del tendón del bíceps. El músculo sirve de referencia para la exposición de los nervios peroneo común y sural cutáneo lateral. Ambos nervios se separan en sentido lateral.
Figura 3: Tras la separación roma del tejido subfascial graso medial a la cabeza lateral del gastrocnemius, se visualiza la parte posterolateral de la cápsula articular. Durante este paso, es importante proteger la arteria genus superior lateralis, una rama de la arteria poplítea, que discurre proximal al origen femoral de la cápsula. El nervio tibial, la arteria y la vena poplíteas, quedan mediales y no deben ser expuestos. Tras localizar mediante palpación digital la situación exacta del espacio articular y del cóndilo femoral lateral, se incide la cápsula en forma de T. Se montan las esquinas de los colgajos capsulares con unas suturas y se elevan en tienda de campaña.
Figura 4: Las partes blandas se separan con ayuda de separadores romos, y los colgajos capsulares se separan tirando de las suturas montadas.
Figure 5: Para extraer el injerto, se introduce en el cartílago articular un extractor cilíndrico cortante del diámetro deseado con golpes suaves de martillo hasta alcanzar el hueso subcondral.
Figura 6: A continuación se sustituye el extractor por una trefina con recubrimiento de diamante del mismo diámetro. Esta trefina se monta en el motor con ayuda de un adaptador especial. Se profundiza en el hueso cortical y esponjoso con movimientos rotatorios suaves. Las marcas exteriores de la trefina permiten determinar la profundidad. En general, la longitud del cilindro oscila entre 15 y 20 mm.
Figura 7: Se sustituye la trefina con recubrimiento de diamante por el extractor que tiene en su luz tres muelles situados longitudinalmente. Se introduce el extractor con golpes suaves de martillo hasta la profundidad alcanzada por la trefina. Se desprende el cilindro osteocondral de su base con una rotación súbita del extractor sobre su eje longitudinal. Al tirar del extractor, se separa el cilindro de hueso de su lecho. Se extrae el cilindro de hueso utilizando un impactador de plástico y se conserva en una gasa empapada en suero salino. El defecto puede rellenarse con un injerto óseo recubierto de periostio obtenido de la cresta ilíaca anterior utilizando la trefina cubierta de diamante del mismo diámetro (este injerto se toma con el paciente en decúbito supino al principio de la cirugía). Como alternativa se puede utilizar un cilindro de sustituto óseo como el Endobon (Biomet Merck) o Cerabon (aap Implantate Co.); se debe colocar en el hueso en la capa de hueso subcondral. Cierre de la cápsula articular, drenaje aspirativo y cierre de la herida.
II.Abordaje de la cara posterior del cóndilo media l
Figura 8: Incisión en S, aproximadamente de 7 cm de longitud, comenzando en la masa muscular del gracilis y cruzando el pliegue de flexión de la rodilla en dirección oblicua para acabar entre las dos cabezas del gastrocnemius.
Figura 9: Tras la división longitudinal de la fascia subcutánea, el borde medial del músculo semimembranoso y el tendón del semitendinoso sirven de referencia para exponer y proteger la rama motora del nervio tibial que discurre hacia la cabeza del gastrocnemius medial, aproximadamente a 3 cm del espacio articular. Puede ser necesario disecar la arteria genus superior medialis, una rama de la arteria poplítea, en caso de que cruce el campo quirúrgico.
Figura 10: Se puede observar la parte posterior de la cápsula articular tras la disección roma del tejido graso subfascial medial a la cabeza medial del gastrocnemius; se incide en T. Despegar parcial y temporalmente el origen de la cabeza del gastrocnemius medial mejora la exposición.
Figura 11: Se separan las partes blandas con separadores romos, así como los nervios tibial y sural; la arteria y la vena poplíteas se retraen cuidadosamente en sentido lateral junto a la cabeza lateral del gastrocnemius. La flexión de la rodilla a 20-30º expone la zona dadora.
III. Abordaje de la cara anterior del cóndilo femoral medial para tomar injerto y trasplante de un cilindro para defectos pequeños
Figura 12: La incisión de 8-10 cm de longitud empieza en el borde medial de la rótula y discurre paralela al ligamento rotuliano. División del retináculo extensor preservando la rama infrapatelar del nervio safeno. Con la rodilla en flexión, se abre la articulación y se expone el área intercondílea con ayuda de separadores romos; así, se expone el defecto cartilaginoso del cóndilo femoral medial.
Figura 13: Se evalúa la extensión del defecto cartilaginoso mediante visión directa. Vaciamiento del defecto cartilaginoso con un extractor y una trefina con recubrimiento de diamante de diámetro inferior al utilizado para la extracción de injerto. La altura del cilindro extraído del área del defecto debe ser idéntica a la del trasplante. Durante la inserción del cilindro osteocondral a transplantar se debe vigilar la rotación de la misma, de manera que la superficie articular que nivelada con el cartílago circundante al completar la inserción. El trasplante se introduce en su lecho golpeando suavemente el impactador plástico con el martillo.
IV. Abordaje de la cara anterior del cóndilo femoral lateral para tomar injerto y trasplante de tres cilindros para defectos mayores
Figura 14: Incisión parapatelar lateral de 8-10 cm de longitud, hasta el borde lateral del ligamento rotuliano. División longitudinal del tracto iliotibial y apertura de la articulación. Colocación de garfios romos con la rodilla en flexión y exposición del defecto cartilaginoso.
Figura 15: Se debe trasplantar varios cilindros osteocondrales para rellenar el defecto cartilaginoso. Se empieza por extraer un cilindro del defecto e insertar el trasplante. A continuación se van extrayendo otros cilindros y se sustituyen por trasplantes. Esto permite interdigitar los trasplantes para obtener una superficie suave y uniforme de cartílago en el área del defecto. Liberación del torniquete, hemostasia. Inserción de un drenaje intraarticular, sutura de la cápsula y del retináculo patelar lateral, sutura del tejido celular subcutáneo y de la piel. Vendaje elástico de toda la pierna.
Manejo postoperatorio
* La profilaxis de tromboflebitis se empieza el día de la intervención con heparina de bajo peso molecular y vendajes elásticos de la extremidad, desde los dedos hasta la ingle. Se eleva la extremidad y se aplica hielo local. El día 1, se inicia la fisioterapia sin limitación del balance articular, consistente en ejercicios isométricos de todos los músculos de la pierna, movilidad activa del tobillo y de los dedos y movilidad pasiva de la rodilla. Además, se puede utilizar un CPM en rango de 0/0/90. El drenaje se retira a las 24-36 h de la intervención. La carga parcial se autoriza el día 8.
* Dependiendo de la sintomatología y del estado de las partes blandas, se puede empezar la carga total durante la tercera semana, siempre y cuando no haya derrame y únicamente se haya utilizado un solo cilindro. Si se han colocado varios cilindros en un defecto grande, se puede incrementar la carga a las 4-6 semanas con ayuda de muletas. Después de 3 meses, se evalúa clínica y radiológicamente para decidir la reincorporación a las actividades deportivas.
* La artroscopia de control se realiza únicamente cuando persiste la sintomatología.
Errores, incidencias y complicaciones
* La longitud del cilindro excede la profundidad del lecho a trasplantar: el injerto osteocartilaginoso no puede encajarse en el cartílago, y queda un escalón. Se evitará la impactación forzada del trasplante, puesto que puede provocar una lesión grave y el arrancamiento del cartílago articular. Se debe retirar el cilindro con el extractor, el cual sólo se introducirá al 50% de la profundidad para evitar la pérdida completa del efecto de encaje a presión. Acortamiento del cilindro y reinserción.
* Un cilindro demasiado corto: el trasplante debe insertarse lentamente bajo control visual para evitar que quede por debajo del nivel del cartílago articular. Cuando la parte cortical del injerto entra en contacto con la cortical del hueso circundante se nota un aumento de la resistencia. Este contacto íntimo bloquea el injerto en su sitio.
* El radio de curvatura de la superficie articular del trasplante no corresponde a la curvatura del cartílago circundante: deberá rotarse el trasplante antes de insertarlo, de manera que se obtenga una superficie suave. No afeitar el cartílago articular.
* El componente óseo del trasplante se separa del cartílago articular durante la inserción: cuanto más pequeño es el tamaño del trasplante, mayor es el riesgo de que esto se produzca. El cilindro debe ser cargado centralmente durante la inserción para evitar fuerzas de cizallamiento. Se debe utilizar la trefina de diamante adecuada como manguito-guía. Si no hay más cilindros disponibles, el cartílago desprendido se puede estabilizar con material reabsorbible.
* Durante la extracción de trasplante posterolateral o anteromedial se debe tener cuidado para no interferir en las zonas de transmisión de carga femoropatelar. El trasplante debe ser extraído fuera de estas zonas.
* Problemas locales de la cicatrización de la herida o infección de la herida secundaria a tensiones en la sutura debido a una rehabilitación demasiado intensiva: restricción de la movilidad y aplicación de medidas intensivas para reducir la inflamación. En caso de ser necesario, desbridamiento de partes blandas y cobertura antibiótica.
* Hemartros postoperatorio: aspiración o lavado artroscópico y colocación de un drenaje.
* Derrame de la articulación de la rodilla: aspiración, terapia antiinflamatoria y restricción de la movilidad. Búsqueda de la causa del derrame mediante análisis del líquido articular y control artroscópico en caso de ser necesario.
* Disminución del rango de movilidad tras alcanzar la carga completa: intensificar la movilización activa y pasiva. Si el déficit de extensión > 10º o el de flexión es > 30º, reingreso hospitalario para realizar fisioterapia. En presencia de adherencias intraarticulares, deberá considerarse la artrólisis quirúrgica.
* Lesión postoperatoria del nervio peroneo: estudio neurofisiológico, cuyos resultados condicionarán el tratamiento ulterior. Éste podrá consistir en una terapia farmacológica adecuada, neurólisis o reconstrucción nerviosa.
Resultados
Entre los años 1996 y 1997, 20 pacientes afectados de lesión osteocondral postraumática en el área de carga del cóndilo femoral fueron tratados mediante implante de cilindros osteocondrales. Las profundidades de los defectos no rebasaban el hueso subcondral. El tamaño del defecto variaba entre 3,22 y 4,25 cm2 (media, 3,63 cm2). En cinco de los pacientes se colocó un solo cilindro, en 14 pacientes dos, y en un paciente tres cilindros. En 17 pacientes se extrajo únicamente de la región anterolateral y anteromedial, y en tres se realizó una toma adicional posterolateral. Se observó un defecto cartilaginoso único en 12 pacientes. Ocho enfermos presentaban una lesión meniscal adicional (n = 7) y compromiso del ligamento cruzado anterior sin inestabilidad (n = 2).
Todos los pacientes 5 mujeres y 15 varones, con una edad media de 35 años (rango, 21-44 años) fueron controlados durante 24 meses.
La evaluación de los resultados clínicos se realizó a los 3, 6, 12 y 24 meses (tablas 3 y 4) utilizando las escalas de Lysholm modificada8 (eliminando el criterio de inestabilidad; tabla 7) y Meyer9 (tabla 6). Los pacientes rellenaron un cuestionario para valorar la apreciación subjetiva (tablas 1 y 2).
Complicaciones
Observamos hemartros en dos pacientes en el cuarto y quinto días postoperatorios, que precisaron artroscopia, lavado y recolocación de un drenaje. Un paciente presentó una infección superficial de la herida tras una artrotomía medial, que fue tratada con desbridamiento local y curó sin secuelas. Un paciente presentó derrame recurrente que persistió durante 8 semanas y precisó aspiración y restricción de los ejercicios durante este período. Durante los primeros 6 meses, 6 pacientes presentaron un déficit de flexión que derivó, en dos de ellos, en una limitación de la flexión a 120º a los 24 meses. En tres de los pacientes se tomó injerto de la parte posterior del cóndilo femoral lateral, un hecho que condujo, en nuestra opinión, a la limitación de la flexión. Otra complicación atribuida a la toma de injerto posterior fue una afección transitoria del nervio peroneo, que duró 3 semanas. Uno de los pacientes sufrió un nuevo traumatismo por rotación de la rodilla a los 3 meses de la intervención que le provocó una lesión del menisco interno. Fue tratado artroscópicamente con meniscectomía interna parcial. Otro paciente presentaba un bloqueo doloroso ocasional con limitación de la flexión a los 22 meses de la intervención. Una artroscopia reveló una banda ancha de tejido cicatrizal en el receso medial, que fue resecada.
Correspondencia: Dr. Uwe Horas. Department and Policlinic of Trauma Surgery. Justus Liebig University GieBen. Rudolf-Buchheim-Strasse 7. 35385 Giessen. Germany. Tel (+49/641) 9944-601, Fax 609. Correo electrónico: uwe.horas@chiru.med.uni-giessen.de