Las deformidades alrededor de la rodilla, tanto sean congénitas como adquiridas, son frecuentes. En primer lugar hallamos aquellas que afectan en el plano frontal como son el genu varo y el genu valgo. Las desviaciones en las otras dimensiones del espacio como las deformidades en el plano sagital (deformidades en ante- y recurvatum), y en los planos horizontal o transversal (traslaciones) así como las desviaciones torsionales o longitudinales son en su conjunto más raras. Por ello se limita el siguiente estudio a la valoración en el plano de las desaxaciones en el plano frontal.
Las desaxaciones cercanas a la rodilla en el plano frontal producen alteración en la distribución de cargas en el eje femorotibial. Ello se localiza en el compartimiento interno en la deformidad en genu varo y en el compartimiento externo en la deformidad en genu valgo. Como consecuencia de esta sobrecarga o carga anómala aparece desde la lesión condral y la lesión de menisco hasta la artrosis unilateral grado IV3,5. Por ello cualquier desviación en el eje tiene que considerarse como una preartrosis.
Teniendo en cuenta los hallazgos intraarticulares, la edad biológica del paciente, su perfil de actividad y sus tendencias deportivas se ha de decidir si tiene beneficios a medio y largo plazo una osteotomía de corrección cercana a la rodilla o si por el contrario está más indicada una artroplastia. Debido a los avances tanto en la prótesis, por ejemplo con la navegación, como en las osteotomías, por ejemplo en el uso de implantes de ángulo fijo, la decisión terapéutica es hoy nueva y se puede adaptar más a las necesidades del paciente. En determinados casos esto sólo se puede decidir tras los hallazgos respecto del cartílago en una artroscopia. En caso de criterios primarios para una sustitución protésica como la edad avanzada del paciente, una pangonartrosis grado IV, etc. se pueden obviar evidentemente dichas consideraciones.
La indicación de una osteotomía de corrección se desarrolla a través de un proceso diagnóstico y de planificación. Se sugiere los siguientes pasos para las deformidades alrededor de la rodilla:
- Diagnóstico clínico e iconográfico habitual.
- Análisis gráfico de la deformidad y la planificación dela corrección.
- Artroscopia inmediatamente anterior a la osteotomíade corrección.
(figs. 1 y 2)
Las líneas básicas, las definiciones y los valores normales de la geometría de las piernas se hallan representados en la bibliografía4,5.
Figura 1 Relaciones de ejes y de ángulos articulares fisiológicos de laextremidad inferior en el plano frontal (después de levesmodificaciones y con el amable consentimiento de D. Paley y K.Tetsworth, Maryland Center for Limb Lenghtening andReconstruction, BaltimoreMD, USA4,5. Los ejes mecánicos (en rojo) conectan por tanto los centrosarticulares como son el de la cadera y la rodilla en el ejemecánico del fémur o el de la rodilla y el tobillo como ocurre enel eje mecánico de la tibia. De forma fisiológica los ejesmecánicos del fémur y la tibia no se hallan alineados en unalínea recta sino que forman más bien un ángulo de 1,2º de varo.El eje mecánico de la extremidad inferior, es decir el que une elcentro de la cadera con el centro del tobillo atraviesa la rodilla algo medial respecto al punto central de la rodillaaproximadamente a nivel de la espina tibial medial. Los ejesanatómicos se definen por los puntos medios de la diáfisis. Lospuntos de referencia para definirlos deberían hallarse ensecciones de la diáfisis tan rectas y tan distantes entre sí comofuera posible. Los ejes anatómico y mecánico del fémurconstituyen un ángulo fisiológico de 7º. El eje anatómico delfémur atraviesa la rodilla unos 10 mm (4-16 mm) medialrespecto al centro de la rodilla. El eje anatómico de la tibiatranscurre paralelo al eje mecánico y se halla ligeramente másmedial. Debido a su disposición paralela de ambos ejes tibialeslos respectivos ángulos articulares, es decir el ángulo tibialmedial proximal (ATMP) y el ángulo tibial medial distal (ATMD)son prácticamente idénticos.Se hallan más definiciones de valores de ejes del plano frontal ysus ángulos de forma esquematizada en la tabla 1.
Figura 2 Proyección errónea del ángulo básico de rodilla AFmLD (ángulofemoral mecánico lateral distal) y del ATMP (ángulo tibial medialproximal) por rotación anómala en el momento de realizarla radiografía telemétrica en bipedestación. Con la radiografíaen la posición correcta se aprecia la rótula centrada y la tangenteposterior de los cóndilos tibiales es paralela al plano de laradiografía.Los ángulos tomados en la radiografía con la posición incorrectadifieren ostensiblemente de los ángulos tomados de la posicióncorrecta de la derecha. Es particularmente llamativo el fallo enla determinación del eje mecánico femorotibial izq. Que aparecea la izquierda con 12º y a la derecha con el ángulo correcto de 6º.
Esto es válido incluso para el análisis clínico de la geometría de las piernas. Ello debe comprender todas las dimensiones en el espacio, es decir las desviaciones de los ejes en los tres planos anatómicos incluyendo las relaciones longitudinales y torsionales de la pierna y el muslo.
La alineación axial en el plano frontal se obtiene de la observación del paciente en bipedestación desde delante y desde atrás. Se ha de tener en cuenta de la valoración de ejes neutrales sagitales en una visión lateral, es decir descartar o documentar un genu ante- o recurvatum. Un genu antecurvatum puede crear la ilusión de unas piernas en X o un genu recurvatum puede hacerlo de unas piernas en O.
Las desviaciones en el plano frontal se pueden confundir también con deformidades torsionales. Un aumento importante de la rotación externa tibial así como la rotación interna del fémur pueden aparentar unas piernas en X y una torsión tibial interna así como una torsión femoral externa pueden simular unas piernas en O. en caso de sospecha clínica de una deformidad torsional marcada, por ejemplo por un déficit de rotación a cero de la rodilla o de la cadera, se puede confirmar bien por TAC, bien por ecografía1,6.
Tabla I Ejes fisiológicos y relaciones de ángulos de la extremidad inferior en el plano frontal4,5
Las inestabilidades de los ligamentos colaterales pueden confundirse con desalineaciones anatómicas en varo o valgo. Para descartarlo se ha de examinar el paciente en la camilla de exploración que sea accesible desde los dos lados y decúbito supino. Al colocar la extremidad en posición neutra en el plano sagital desaparece la influencia del ante- y recurvatum sobre la alineación en el plano frontal. En esta posición se puede documentar el arco de movilidad de la cadera, la rodilla y el tobillo. Es de importancia capital reconocer el déficit de extensión de estas articulaciones así como el exceso de extensibilidad o el recurvatum de la rodilla.
Conjuntamente con la exploración física estandarizada, el diagnóstico radiológico convencional supone la piedra angular del análisis de la geometría de las piernas. Para la valoración de los ejes anatómicos y mecánicos de las piernas así como los ángulos entre las articulaciones de la cadera, la rodilla, y el tobillo es obligada la radiografía telemétrica de extremidades inferiores en carga de pie con técnica estandarizada. En este proceso es de vital importancia la alineación paralela del plano de los cóndilos fe-morales con el plano del chasis de la radiografía. Esto se consigue fácilmente con la alineación frontal de las rótulas en extensión neutra de la rodilla. Dicha posición se asocia por lo común con una rotación externa del pie de unos 810º. En casos raros como pueda ser una deformidad importante o un desequilibrio marcado femoropatelar no se utilizarán las patelas como referencia.
Las desviaciones torsionales pueden llevar a errores importantes en las proyecciones radiológicas por lo que se han de tener en cuenta. Incluso por su rotación la anteversión femoral puede dar lugar a diferentes proyecciones. La colocación no fisiológica en el plano rotacional en la cadera o la rodilla puede alterar también los ángulos proyectados en las articulaciones. Ello se aplica especialmente en los ángulos del fémur y la tibia en la rodilla.
En caso de aumento de rotación interna se proyecta la rodilla como progresivamente valga y en caso de rotación externa como vara.
En caso de rotación interna el cóndilo femoral medial aparece empequeñecido y el lateral engrandecido, la proyección de la meseta tibial medial aparece más marcada. Con la alteración del cóndilo el espacio articular puede aparecer falsamente disminuido. En caso de rotación externa estos cambios aparecen invertidos. En caso de proyección ortograda neutral la cabeza del peroné se tapa por la tibia proximal en un tercio de su silueta. En caso de rotación externa la tibia sobrepasa la cabeza del peroné y en caso de proyección en rotación interna la cabeza del peroné aparece en proyección libre.
Las diferencias de una pierna a otra que se aprecien en las radiografías telemétricas se pueden compensar mediante el uso de tablillas.
Finalmente se ha de comprobar que las radiografías estén correctamente centradas en la rodilla.
Ocasionalmente se requieren radiografías especiales. Especialmente para deformidades cercanas a la rodilla y para planificar osteotomías de corrección son necesarias radiografías dirigidas. En deformidades de la rodilla se recomiendan, por ejemplo, radiografías largas de rodilla en dos planos. Se aprecia de esta manera tanto el tercio distal de muslo como el tercio proximal de pierna. La rodilla aparece así proyectada por el haz central del rayo sin distorsión.
Las laxitudes de los ligamentos colaterales con las correspondientes inestabilidades medial y lateral se pueden evidenciar con escopia o bien mediante proyecciones forzadas.
Análisis de planificación de la deformidad y planificación de la osteotomía de corrección(figs. 3 a 8)La base para el análisis en el plano de desviaciones de las extremidades en el plano frontal son las radiografías mencionadas antes, las radiografías telemétricas de extremidad inferiores en proyección anteroposterior (AP). La caracterización de una deformidad y la planificación de la osteotomía de corrección se derivan de los principios del análisis real en seis pasos:
Todos los pasos se ilustran sobre una deformidad en valgo (figs. 3a a 8a) y en una deformidad en varo (figs. 3b a 8b).
Paso 1: referencias anatómicas Figuras 3a y b
Paso 2: ejes de cargaFiguras 4a y b
Paso 3: ángulos de ejes y articularesFiguras 5a y b
Paso 4: objetivo de la corrección
Figuras 6a y b
Paso 5: altura de la osteotomía Figuras 7a y b
Paso 6: ángulo de corrección
Figuras 8a y b
ParámetrosLa extensión e indicación de cada osteotomía de corrección se ha de decidir teniendo en cuenta unas consideraciones generales y también especiales que pueden modificar la planificación.
Parámetros generales- Calidad local de partes blandas y óseas.
- Estabilidad ligamentosa.
- Balance muscular.
- Factores de riesgo sistémicos: diabetes mellitus, arte-rioesclerosis, inmunosupresores, tabaquismo, etc.
- Expectativas funcionales y estéticas del paciente.
- Capacidad del paciente para el trabajo en equipo.
Los parámetros especiales se basan en las condiciones locales. Para desaxaciones en el plano frontal cercanas a la rodilla son:
- Geometría y equilibrio femoropatelar.
- Calidad de cartílago femorotibial (medial y lateral).
La congruencia femoropatelar y el equilibrio así como la calidad del cartílago articular femoropatelar medial versus lateral definen al final la altura de la osteotomía si supra- o infratuberositaria.
Figuras 3a y b En la radiografía telemétrica frontal se marcan con lápiz loscentros anatómicos de la cadera, la rodilla y la articulacióntibioastragalina. A nivel de la cabeza del fémur se utilizará elcoxómetro para determinar el centro de la misma. Laaproximación es insuficiente. La determinación del centro de larodilla y el tobillo se inicia marcando la línea articular femoral ytibial en la rodilla y la línea articular tibial en el tobillo. Entoncesse marca los límites medial y lateral óseos. Se han de despreciarlas posibles ampliaciones, sobre todo a nivel de la meseta tibial,por osteofitos. A continuación se marca el punto medio a nivelde la rodilla y el tobillo. Si no coincidieran el punto medio tibial yfemoral a nivel de la rodilla se buscaría el punto medio entreambos. Todas las referencias anatómicas descritas han de marcarse con la máxima precisión.
Figuras 4a y b La línea de conexión entre el centro de la cadera y el tobilloconstituye el eje de carga mecánico de la extremidad inferior.Atraviesa de forma fisiológica la rodilla unos 5 mm medial alcentro de la misma y pasa aproximadamente por la espina tibialmedial. La desviación del eje de carga lateral o medial al centrodeterminado de la rodilla especifica la desviación en valgo o en varo.
Figuras 5a y b El análisis descrito hasta ahora define la desviación en valgoo en varo. Falta determinar si esta desviación es de origenfemoral o tibial. La localización de la deformidad vendrá dada por los ángulos de los ejes y de las articulaciones. Aquíutilizaremos la nomenclatura modificada de Paley4,5. Los ángulos de base femoral y tibial se definen por lascorrespondientes líneas base articulares y los consiguientes ejesmecánicos. Se denominan como ángulo femoral mecánicolateral distal (AFmLD) y ángulo tibial medial proximal (ATMP).Una desviación de los valores normales (85-90º) permitenreconocer la parte alterada de la extremidad inferior. El ánguloentre el eje mecánico femoral y tibial marca al mismo tiempola desviación de la norma. El ángulo femorotibial mecánicofisiológico es de 1,2º en varo.a) El AFmLD es de 89,5º con lo cual permanece dentro de lanorma mientras que el ATMP es de 100º con lo cual se desvíade forma notable. Con ello concluimos que la deformidaden valgo se debe a la tibia. Resulta en un ángulo femorotibialmecánico en valgo de 10º.b) El ángulo ATMP con 89º se puede considerar normal mientrasque el AFmLD se destaca como patológico con 95,5º.La deformidad en varo se atribuye al fémur y allí se ha decorregir. El ángulo femorotibial mecánico es de 8º en varoy por tanto se aleja de la norma de 1,2º.
Figuras 6a y b El objetivo de la corrección (ideal) debería decidirse siempre en función del extremo del eje mecánico de la extremidad inferior. En el caso de deformidades tibiales el eje mecánico se determinaría de forma anterógrada sobre el fémur sano. En caso dedeformidades femorales con una tibia sin alteraciones el eje mecánico se definiría de una forma retrograda.En la práctica el objetivo de la corrección en las deformidades tibiales se establece dibujando el eje mecánico de carga, es decir la línea que une el centro de la cadera con el centro del tobillo. El objetivo de la corrección, es decir la posición ideal del centro de la articulación tibioastragalina, se determina de forma anterógrada por el eje mecánico de la extremidad inferior. En caso de una extremidad inferior equilibrada la distancia entre el centro de la rodilla será igual antes y después de la corrección (a). En caso de deformidades femorales se recomienda una planificación retrógrada: el eje mecánico de la extremidad inferior se definirá por elcentro de la rodilla y el centro del tobillo y de allí se prolongará a proximal. La posición deseada del centro de la cabeza femoral se obtendrá de aplicar la distancia del centro de la rodilla al centro real de la cabeza femoral sobre la línea definida por el eje mecánico antes definido. Así se determinará el centro ideal de la cabeza femoral (b).La planificación de la corrección se basa en un principio en “la pierna ideal”. Dependiendo de varios factores como la calidaddel cartílago, la estabilidad ligamentosa, entre otros, se pueden variar los planes en una dirección u otra (véase parámetros).En la típica gonartrosis en valgo con una condromalacia avanzada evidenciada por artroscopia en el compartimento femorotibiallateral y con un cartílago conservado a nivel femorotibial interno el eje mecánico debería atravesar el centro de la rodilla o algomedial, es decir en la zona de la espina tibial medial. Esto correspondería a un eje mecánico femorotibial fisiológico de unos 1-1,5º en varo y a una distribución de carga intraarticular medial a lateral de 75:25.De forma inversa se actuaría en una gonartrosis sobre genu varo en la que se trataría de descargar el compartimento femorotibial interno más lesionado y esto se lograría lateralizando el eje mecánico. Las dimensiones de esta lateralización se decidirían según elestado del cartílago a nivel medial y lateral comprobado en la artroscopia. En caso de gonartrosis sobre genu varo se recomienda por consiguiente establecer ya en la planificación un máximo y un mínimo de valguización que corresponden a ideal 1 y a ideal 2 (b).
Figuras 7a y b En el caso ideal el nivel de la osteotomía corresponde al vérticede la deformidad. Dependiendo de la situación de partesblandas, la calidad del hueso (¿postosteítis?), el procedimientoplaneado de osteosíntesis y la localización de la deformidad(intraarticular, extraarticular) se puede variar mucho en loscasos individuales. Cualquier discrepancia entre el vértice de ladeformidad y la altura definitiva de la osteotomía es básica yaque se relaciona con una traslación axial.
Figuras 8a y b La altura de la osteotomía define las dimensiones del ángulo.Este se determina por las líneas de conexión real-Osteotomía-ideal. En caso de osteotomías de corrección neutrales respectoa la longitud, como pueden ser la osteotomía en cúpulao la de Pendel, el vértice del ángulo se localiza en el centrode la osteotomía (a). En caso de osteotomías en cuña el vérticedel ángulo de osteotomía se localiza en la punta de la cuña (b).Las osteotomías cercanas a la rodilla corresponden a ánguloscerrados, mientras las que se alejan de la misma correspondena ángulos más abiertos. Así la altura de la osteotomía decideel ángulo de corrección. Por supuesto se tendrá en cuenta elángulo resultante entre la cadera y el tobillo. En b se marcala máxima y la mínima valguización supracondílea.
Corrección recomendada
Figura 9 La distribución de presión medial/lateral se decide según dondese localice el eje mecánico. Una colocación medial conlleva unasobrecarga o a una distribución irregular de la misma en elcompartimento femorotibial medial. Una colocación lateralsobrecarga el cartílago femorotibial lateral con carga simultáneadel medial. Se expone los posibles puntos de intersección del ejede carga según Mikulicz2 así como la carga correspondientefemorotibial medial. En condiciones fisiológicas el eje de cargaatraviesa la articulación a unos 4-10 mm medial al punto mediode la articulación o sea en la zona de la espina tibial medial.El eje mecánico del fémur constituye con el eje mecánico dela tibia un ángulo fisiológico de 1,2º en varo. Por tanto la cargafisiológica en el compartimento medial es de 75 %.El área marcada en verde delimita la zona ideal para el pasodel eje mecánico en la corrección valguizante sobre unagonartrosis en varo con lesión avanzada del cartílagofemorotibial medial y conservación del cartílago femorotibial lateral. Últimamente se añade a la valoración una comprobación directade la calidad del cartílago en el compartimento medial y lateralmediante visión directa por artroscopia. En la gonartrosissobre genu varo que es la más frecuente, el eje deseable seríade 2-5º en valgo. Se recomienda recoger de forma gráficay precisa la corrección máxima y mínima.En caso de gonartrosis sobre genu valgo marcado o sobrenormoeje con lesiones distribuidas simétricamente serecomienda una alineación fisiológica, es decir con leve varo.
CorrespondenciaProf. Dr. Wolf Strecker Klinik für Orthopädische Chirurgie und UnfallchirurgieKlinikum BambergBuger Straße 80D-96049 BambergTel.: (+49/951) 503-2200; Fax: -2205Correo electrónico: chirurgie2@sozialstiftung-bamberg.de