Notas preliminares
La técnica habitual de fusión para pequeñas articulaciones normalmente consiste en la fijación con una aguja de Kirschner, una placa en banda de tensión, aguja intraósea, o fijación ósea con tornillos de compresión de pequeños fragmentos cruzados así como la consiguiente inmovilización con yeso. Esto contrasta con la técnica en grandes articulaciones donde normalmente se colocan placas. Un problema con la utilización de tornillos de compresión de pequeños fragmentos en huesos pequeños con una elevada proporción de hueso esponjoso surge cuando la cabeza de los tornillos penetra debido a que las pequeñas arandelas no pueden permitir una contrarresistencia adecuada. Con nuestra técnica, la cual ha sido utilizada desde 1977 en su forma actual, la placa actúa como una superficie de carga para prevenir la penetración del tornillo de compresión en el hueso. Esto proporciona simultáneamente una estabilidad adicional a través del espacio articular.
Principios quirúrgicos y objetivos
Artrodesis de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar con interposición de injerto autólogo óseo y con fijación interna estable. Esto consiste en una placa a través de la cual se inserta un tornillo de compresión, cruzando la línea de la artrodesis.
Ventajas
* Fijación interna fiable biomecánicamente.
* Curación rápida del hueso.
* No es necesaria una inmovilización prolongada con yeso, como norma.
* Es innecesaria la retirada del implante, como norma.
Inconvenientes
* La retirada del implante puede ser necesaria en el caso de una irritación local.
Indicaciones
* Artropatía primaria de la articulación de la base del pulgar, o artropatía secundaria a lesiones articulares.
* Artropatía de la primera articulación tarsometatarsiana.
* Intervención fallida de Keller-Brandes o prótesis fallida de la articulación de la base del pulgar.
* Artropatía entre el polo distal del escafoides, trapecio, y trapezoide.
Información para el paciente
* Inmovilización corta con yeso hasta la curación de la herida.
* La pérdida de función de la articulación tratada puede provocar una sobrecarga de las articulaciones vecinas con el peligro de artropatía.
* Peligro de lesión de la rama sensitiva del nervio radial, asociado con la artrodesis de la articulación de la base de la muñeca.
* Lesión de la arteria radial.
* Seudoartrosis.
Planificación preoperatoria
* Valoración radiológica de las articulaciones de la base de ambos pulgares, dorsopalmar y oblicua.
* Esquema de la operación para determinar el área de resección y tamaño del injerto óseo necesario para restaurar la longitud correcta del primer dedo.
Instrumental quirúrgico e implantes
* Sierra oscilante, hoja de sierra de 7 mm de anchura.
* Tornillos corticales de 2,7 mm. (AO caja de mini fragmentos)
* Las correspondientes placas de 3 y 4 agujeros de tercio de caña
Anestesia y colocación
* Anestesia general.
* Paciente en decúbito supino con el brazo estirado sobre una mesa.
* Manguito en la extremidad superior.
* Cresta iliaca descubierta
Técnica quirúrgica
Figuras 1 a 8
Figuras 1a y b Incisión de la cara radial de la articulación de la muñeca en el área entre los flexores y los extensores sobre la articulación de la base del pulgar, avanzando en una dirección distal y posterior.
Figura 2 Disección subcutánea, preservando cuidadosamente las ramas sensoriales finales del nervio radial y la arteria radial.
Figura 3 Abertura de la primera articulación trapeciometacarpiana, disección con una palanca despuntada de Hohmann y exposición de ambas superficies articulares. Los tendones del extensor corto del pulgar y el abductor largo son rechazados en una posición posterior.
Figuras 4a y b Ajuste a la abducción palmar de 45º deseada y pronación de 20º del pulgar, un ayudante mantiene esta posición durante la resección de la superficie articular proximal esclerótica (1-2 mm). Resección de la superficie articular distal con la intención de lograr superficies de resección paralelas. Ocasionalmente, el tendón del abductor largo del pulgar puede ser liberado (b).
Figura 5 Extirpación de un injerto óseo autólogo de cresta ilíaca tricortical de aproximadamente 5 mm de grosor. Este se interpone tras la apreciación del espacio de resección.
Figura 6 Una mini placa de tercio de caña de cuatro agujeros se posiciona a 45º al nivel del primer agujero. Una placa de tres agujeros puede ser adecuada en algunas ocasiones en distancias pequeñas. Se introduce un tornillo de compresión de pequeños fragmentos (2,7 mm) a través del primer agujero y se orienta diagonal y proximalmente desde el primer hueso metacarpiano a través del bloque óseo en el trapecio, comprimiendo así el espacio de la artrodesis.
Figura 7 Se inserta un segundo tornillo a través del agujero proximal en la placa en el trapecio, por el cual se alcanza una compresión adicional por perforación excéntrica (principio de orificio de compresión5).
Figura 8 Cierre cuidadoso de la herida por planos. Vendaje estéril, colocación de yeso.
Figuras 9a y b Radiografía postoperatoria de una artrodesis trapeciometacarpiana (a) y estatus tras la retirada de material de osteosíntesis con completa integración del injerto (b).
Resultados
En un estudio retrospectivo6 nosotros examinamos 18 artrodesis (en 16 pacientes) tras 6 años del postoperatorio. La edad media de los pacientes en el momento de la intervención era de 61 años (45-75 años). Comparado con un grupo de pacientes de la misma edad con articulaciones libres de artropatía (n = 13), no observamos diferencias significativas en la fuerza de la pinza (14 ± vs. 19 ± 6 kg.). La movilidad del pulgar en la abducción radial era de 56 ± 21º, en el grupo control 72 ± 12º, y la máxima oposición medida desde la superficie palmar era de 4,4 ± 0,9 cm., en el grupo control 6,2 ± 1,1 cm. La pinza del dedo pulgar con el índice fue posible en 17 de los 18 casos y la pinza con el quinto dedo también en 17 de los 18 casos. En una escala de satisfacción de cuatro puntos, 16 pacientes (88%) estuvieron muy satisfechos con el resultado de la operación; los otros dos estuvieron satisfechos. Todos los pacientes se hubieran operado nuevamente.
La figura 9 muestra una serie de radiografías con la imagen postoperatoria (fig. 9a) y la consiguiente extirpación de los implantes de fijación, con una consolidación completa del injerto óseo (fig. 9b).
En un caso, fue necesaria una reintervención debido a una falta de unión. Aquí, no se había insertado un injerto óseo en la primera intervención. Tras la segunda intervención, se logró un excelente resultado.
Comparativamente han sido registrados buenos resultados en la literatura . La artrodesis de la articulación de la base trapeciometacarpiana del pulgar es una intervención muy agradecida. Nuestra técnica ofrece la ventaja de lograr una carga más rápida, sin necesidad de una estabilización externa adicional.