Fijador externo articulado para el codo

Objetivo Estabilizar la articulación húmero-cubital frente a las fuerzas de rotación y cizallamiento, conservando los movimientos de flexión y extensión, con el fin de proteger la cicatrización de los ligamentos colaterales. Indicaciones Inestabilidad persistente de la articulación del codo a 90º de flexión después de una luxación de codo, especialmente en dirección anteroposterior; fracturas-luxación; artrolisis y artroplastias de interposición; artrolisis por distracción cerradas. Contraindicaciones Infección local de las zonas en las que se prevé colocar los clavos de Schanz, posición incierta de las estructuras neurovasculares, y falta de experiencia en fijadores externos. Técnica quirúrgica Determinación del eje articular a través del capitelum humeral y de la tróclea. Colocación de una aguja de Kirschner de 3 mm (aguja de referencia) en el centro de rotación, colocación de los clavos de Schanz humeral y cubital desde la cara medial o lateral bajo visión directa. Los clavos de Schanz humerales laterales se colocan en el húmero distal dorsales al nervio radial. Retirada de la aguja de referencia. Distracción simétrica del cúbito de 2-3 mm con respecto a la superficie articular del húmero con ayuda del distractor. Resultados Se revisaron de manera retrospectiva las historias clínicas de diez pacientes tratados por inestabilidad persistente de codo a 90º de flexión o por una luxación crónica del codo entre abril del 2001 y marzo del 2003. La edad media era de 51 años (40-62 años). Siete de los casos requirieron fijación interna del codo, seis de los cuales se trataron inicialmente con un fijador AO. Tras un promedio de 8 días se cambió la pauta de tratamiento a una fijación articulada. La media según la Escala de Función de Codo de la clínica Mayo fue de 78 puntos, con dos resultados muy buenos, tres buenos, y cinco resultados satisfactorios. La satisfacción subjetiva en la Escala DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand) reveló una leve disminución de la misma, con una media de 18 puntos.

Notas preliminares

La función principal del codo, como articulación de carga y soporte³¹es la de situar la mano de manera óptima para la prensióno el tacto. Funcionalmente, el codo es la articulaciónmás importante de la extremidad superior ya que conecta la manocon el cuerpo³⁰. Los movimientos principales del codo en laarticulación humero-cubital ­flexión yextensión­ no se pueden realizar por otras articulaciones.Una alteración de los movimientos rotatorios del antebrazo puedecompensarse parcialmente por movimientos del hombro y de la columnatorácica¹³.

La articulación entre la tróclea humeral yla cavidad troclear del cúbito es muy dominante en el control delos huesos; se describe como una articulación en bisagra. Sinembargo, el eje articular ha sido objeto de varias definiciones. Losestudios experimentales han mostrado tanto un eje articular fijo³³,como una pequeña variación de 0,2 mm en el eje articular;en máxima flexión se desplaza anterior y proximalmente yen extensión máxima se desplaza posterior y proximalmente^1,31.En términos prácticos, esto se puede describir como uneje de movimiento dibujado en el centro de círculos formados porel capitellum del húmero y el sulcus de la tróclea⁵.La superficie articular del húmero distal está angulado30º en flexión, y el surco troclear tiene la mismaangulación en sentido extensor. Esto crea un espacio para laapófisis coronoides y para los flexores del codo, si no fueseasí, la flexión máxima sería de 90º¹².El incremento de angulación aumenta la funciónestabilizadora de la apófisis coronoides de manera que ayuda aevitar la luxación posterior del codo tanto en flexióncomo en extensión²⁸. El surco troclear presentavariaciones individuales: lo más frecuente es que incline enespiral, de anterosuperior a lateroinferior¹². Enextensión, el antebrazo se desplaza hacia abajo y lateralmente,en flexión, hacia el brazo; el eje de la articulación dela tróclea muestra una rotación externa de 3-8º¹⁴.

El codo es una de las articulaciones más estables del cuerpo humano¹².Las estructuras estabilizadores del codo se describen como un anillocon cuatro columnas que se componen de varias partes (Heim U,comunicación personal)²⁸ (fig. 1a).

En una luxación del codo, las estructurasligamentosas y/o óseas del anillo están lesionadas. Lalesión empieza en la cara lateral del codo y se trasmite a lacara interna en tres fases. En el estadio 1 se rompe el ligamentocolateral cubital lateral, lo que se corresponde con unasubluxación postero-lateral; en el estadio 2 se rompe el restodel complejo ligamentoso lateral con parte de la cápsulaanterior y posterior; y en el estadio 3 se rompe el ligamento colateralmedial ya sea con una lesión parcial de la secciónposterior (estadio 3A)o con una lesión completa (estadio 3B,círculo de Horri de lesiones de partes blandas)²² ­ el codo se luxa completamente a posterior debido a la rotación posterolateral (fig. 1b).

El riesgo de reluxación o de inestabilidadcrónica aumenta a medida que se lesionan más partes delanillo. Una luxación sin fractura asociada y un tratamientofuncional precoz posterior, raramente llevan a una recidiva de laluxación, aunque todas las estructuras ligamentosas esténrotas³.El riesgo de reluxación o de inestabilidad crónicaaumenta, sin embargo, si se asocia lesión de una de lasestructuras óseas o articulares importantes para la estabilidadarticular¹⁰. Un importante estabilizador contra las fuerzasvalguizantes es la parte anterior del ligamento colateral medial. Enfunción del grado de flexión, un tercio o la mitad de laestabilidad medial recae en dicha estructura. Si la parte anterior delligamento colateral medial está lesionada, unaarticulación radiohumeral indemne previene la luxacióndel codo. Una fractura luxación con afectación de lacabeza radial aumenta la inestabilidad⁸. Por tanto, la cabeza radial es un estabilizador secundario importante de la articulación del codo²⁰.Ring & Jupiter aconsejan preservar la cabeza del radio, o susustitución protésica, ya que de no ser así, loscomplejos ligamentosos medial y lateral no pueden cicatrizar con latensión suficiente²⁸. La resección de la cabeza del radio puede provocar artritis como complicación tardía¹⁰.

Las fuerzas rotatorias, por otro lado, afectan aisladamente a los aparatos ligamentosos lateral y medial⁶.

Las luxaciones inestables y las fracturas-luxacionespueden tratarse quirúrgicamente con el fin de realizar untratamiento funcional precoz³².Esto es necesario para reducir la frecuencia de rigidez articularpostraumática que aumenta con periodos de inmovilización> 14 días¹⁹. Las demandas funcionales tienen una importancia considerable en la configuración del aparato musculoesquelético²⁴.El fijador articulado permite la movilidad precoz de laarticulación y cumple así idealmente los requisitos paraun tratamiento funcional precoz¹⁷.

Figura 1aTeoría del anillo de Júpiter & Ring²⁸.

Figura 1bEl círculo de Horri según O'Driscoll et al²².

Principios quirúrgicos y objetivos

Estabilización de laarticulación húmero-cubital frente a las fuerzas derotación y cizallamiento, conservando los movimientos deflexión y extensión, mediante la colocación de unfijador externo articulado fijado al cúbito y al húmerocon dos clavos de Schanz en cada uno. Recuperación rápidade la capacidad funcional de un codo inestable mediante laprotección de la cicatrización de los ligamentos sinlimitación de la movilidad.

Figura 2Variantes posibles de colocación del fijador articulado en el codo.

Ventajas

Procedimiento quirúrgico

• Es posible llevar a cabo una estabilización ideal de articulación humero-cubital gracias a un ajuste individualizadodel fijador externo articulado.

• Estabilidad frente a las fuerzas rotatorias y de cizallamiento,preservando la movilidad en flexión y en extensión.

• Cicatrización de los ligamentos colaterales con reconstrucciónde la estabilidad sin restricción de la movilidad.

• Montaje suficientemente estable para realizar los ejercicios.

• No es necesario reconstruir los ligamentos mediantesutura.

• Movimiento mecánicamente guiado de la articulación al tiempo que se disminuye la carga sobre los huesos articulados gracias a un sistema de bisagra con un acoplamientosuave (“loosely coupled hinged joint”).

• Se puede realizar un montaje monolateral (medial o lateral)o bilateral del el fijador externo (fig. 2).

• Apenas se daña el aporte sanguíneo al hueso.

• Escasa yatrogenia sobre las partes blandas.

• Precisa menos experiencia quirúrgica que la fijación interna.

• Sólo es necesario colocar inmovilización postoperatoria si hay edema de partes blandas, en el resto de casos sepueden realizar ejercicios fisioterápicos.

Fijador recomendado

• Un solo cuerpo central del Distractor Articular Dinámico(Dinamic Joint Distractor II®).

• Se puede realizar un montaje unilateral o bilateral.

• Fijador externo más ligero.

• Mecanismo de distracción articular integrado.Inconvenientes

• Riesgo de lesión del nervio radial en el momento decolocar los clavos de Schanz en la cara lateral del húmero.

• Riesgo de lesión del nervio cubital en el momento decolocar los clavos de Schanz en la cara medial del húmero.

• Lesión del nervio cubital en el momento de colocar el clavo de referencia desde la cara lateral, al perforar la corticalmedial.

• Son necesarias las curas del punto de entrada de los clavos (lavado y desinfección, por ejemplo, con soluciónde povidona yodada 10:1).

• Riesgo de infección del trayecto del clavo.

• La colocación medial del fijador resulta incómodo para el paciente porque le impide llevar el brazo y el antebrazo al lado del cuerpo.

• Es imprescindible colocar el clavo de referencia bajocontrol con el intensificador de imágenes con gran exactitud.

• Riesgo de fractura iatrogénica del cúbito cuando se utilizan clavos de Schanz con un diámetro de rosca > 3 mm.

Indicaciones

• Luxación del codo con inestabilidad sagital persistenteen 90º de flexión tras la reducción.

• Inestabilidad persistente a 90º tras la reducción abiertao cerrada de las fracturas-luxación.

• Inestabilidad persistente a 90º de flexión después de realizar procedimientos reconstructivos tales como fijación interna, artrolisis, reconstrucción ligamentosa, y artroplastiade interposición.

• Rigidez articular postraumática.

Contraindicaciones

• Infección local en la zona donde se debe insertar los clavos de Schanz.

• Posición postraumática desconocida del nervio cubital.

• Alergia a los implantes de acero.

• Osteoporosis significativa.

Información para el paciente

• Procedimientos terapéuticos alternativos como la inmovilización del codo con un fijador convencional, con posibilidad de cambio a un fijador abisagrado, con el consiguiente riesgo de artrofibrosis en inmovilizaciones superioresa las 2 semanas.

• Riesgos quirúrgicos generale

• Infección del trayecto de los clavos.

• Infección articular.

• Lesiones nerviosas (nervio cubital, nervio radial).

• Disconfort para el paciente (sobre todo si se coloca el fijador en el lado interno).

• Inestabilidad residual que precise nuevas operaciones.

• Limitación persistente de movilidad.

• Segunda cirugía para retirar el fijador.

Planificación preoperatoria

• Radiografías del codo lesionado en los dos planos.

• Tomografía computerizada en casos de fracturas complejas.

• Rasurado del codo, incluyendo el brazo y el antebrazo, inmediatamente antes de la operación si hay un crecimiento importante de vello.

• Administración perioperatoria de un antibiótico de amplio espectro.

Instrumental quirúrgico e implantes

• El Distractor Articular Dinámico II está compuesto por acero inoxidable para uso médico (ISO 5832/1; Howmedica; fig. 3). La bisagra se engrana suavemente, análoga a la de la prótesis de Coonrad-Morrey, con el fin de mantener el grado de laxitud necesaria para los movimientos de varo/valgo de la articulación del codo. El Distractor Articular Dinámico II es compatible con el fijador Hoffmann II Compact®. Se utilizan las articulaciones clavo- barra del Hofmann II Compact® y los clavos de Schanz de 3-mm y 4-mm.

• Clavos de Schanz de 3 x 80 mm.

• Clavos de Schanz de 4 x 80 mm.

• Guía de inserción humeral del Distractor Articular

Dinámico II (Howmedica, fig. 4).

• Aguja Apex de referencia de 3 mm, longitud 200 mm.

• Articulación Clavo-Barra.

• Articulación Barra-Barra

• Barra conectora de acero inoxidable de 5 m x 250 mm (fig. 5, 1).

• Barra conectora de carbono de 5 mm x 250 mm (fig. 5, 2).

• Guía de broca y trocar para clavo de Schanz de 3 mm.

• Guía de broca y trocar para clavo de Schanz de 4 mm.

• Llave de 5 mm de Hoffmann II Compact® (fig. 5, 7).

• Llave plana de 5 mm de Hoffmann II Compact® (fig. 5, 9).

• Mango de reducción/estabilización de Hoffmann IICompact® (fig. 5, 10).

• Llave de apriete manual de Hoffmann II Compact®(fig. 5, 8).

• Motor universal con puño de inserción mediante“click” para agujas de Kirschner y terminal tipo Jacob´s.

• Broca espiral de 2 mm.

• Mesa de mano radiotransparente.

• Intensificador de imágenes.

Anestesia y colocación

• Anestesia local o general

• Posición de decúbito supino.

• Colocación del brazo sobre la mesa de mano con el codo flexionado a 90º (fig. 6).

• Se coloca un rollo de tallas mediales bajo el codo para sujetar el codo en flexión.

• Intensificador de imágenes en los pies del paciente.

 

Figura 3Componente principal del Dynamic Joint Distractor II®: una barra humeral (5 mm), una barra cubital (5 mm), y un mecanismo integrado de distracción articular.

Figura 4Guía de inserción humeral del Dynamic JointDistractor® para colocar la aguja de referencia de 3 mm en el ejede rotación del codo, con su punta a la izquierda de la imagen,y la guía de inserción para el clavo guía a laderecha.

Figura 51: Barra conectora de acero de 5 x 250 mm; 2: Barra conectora decarbono de 5 x 250 mm; 3: Clavo de Schanz de 4 mm; 4: Clavo de Schanzde 3 mm; 5: trocar para Clavo de Schanz de 4 mm; 6: trocar para Clavode Schanz de 3 mm; 7: Llave de 5 mm de Hoffmann II Compact®; 8:llave plana de 5 mm de Hoffmann II Compact®; 9: llave de aprietemanual de 5 mm de Hoffmann II Compact®; 10: Mango dereducción/estabilización de Hoffmann II Compact®.

Figura 6Paciente en decúbito supino, con el brazo lesionado sobre lamesa de mano con el codo a 90º de flexión, con elintensificador de imágenes situado desde la posicióncaudal.

Figuras 7a y bIdentificación de los puntos de referencia óseos para eleje de rotación del codo, lateralmente (a) yanteroposteriormente (AP, b). Se ajusta la imagen lateral delhúmero en el monitor de manera que los contornos articularescirculares del capitelum y de la troclea se superpongan. El eje derotación está en el centro del círculo que quedavisible. Ajustar de manera exacta el codo en la proyecciónlateral para situar el eje de rotación con frecuencia esdifícil.

La aguja de Kirschner de 3 mm (aguja de referencia) seintroduce percutáneamente en el epicóndilo lateral delhúmero de manera que su punta se dirija al centro delcírculo visible. Es imprescindible identificar el eje derotación de manera exacta para minimizar la limitación demovilidad del codo. Un error de 10 mm en la colocaciónmultiplica esta posibilidad por 10¹⁵. No debe colocarse el fijador externo hasta que se haya situado correctamente la aguja de referencia²⁵.

Figuras 8a-cEl clavo de referencia se introduce en el epicóndilo lateral delhúmero de manera que su punta se dirija al centro delcírculo visible (a). Se broca para el clavo de referencia unos 2cm en dirección a la base del epicóndilo lateral sinpenetrar la cortical opuesta para evitar la lesión del nerviocubital (b). Grabar la posición axial del clavo de referencia enel intensificador de imágenes (c).

Figura 9La guía de inserción del Dynamic Joint Distractor®puede facilitar la colocación del clavo de referencia en el ejede rotación del codo. Se fija la punta de la guía en elepicóndilo medial y la guía de inserción para elclavo de referencia en el epicóndilo lateral. Esto resultaespecialmente útil si se planea colocar un fijador bilateral,pero también se puede usar en montajes monolaterales.

Figura 10Las zonas seguras para introducir los clavos de Schanz se sitúan lateral y anteromedial con respecto al húmero⁴. Las flechas las señalan.

Figura 11a y ba) El fijador se desliza sobre el clavo de referencia. Laarticulación y mecanismo de distracción integrados debenquedar distales (están indicados por la flecha) y completamentecomprimidos. Se aprieta el receso hexagonal utilizando la llave plana.Además el fijador deberá quedar colocado lo máspróximo posible al hueso en función de lasituación de las partes blandas para la estabilidad.

b) La barra de conexión humeral del DynamicJoint Distractor® se alinea paralela a la cortical de la caraflexora del húmero bajo control escópico.

Figura 12Se utiliza el fijador como plantilla para colocar un clavo de Schanz de4 mm con ayuda de la guía de broca para el húmero distal,bicorticalmente, lateral y dorsal al nervio radial. Tras incidir lapiel con la punta del bisturí, se practica la disecciónroma del tejido subcutáneo, y se mantiene separado.

Se debe iniciar el paso del clavo con una broca de2 mm para evitar la lesión térmica y el aflojamientoprematuro de dichos clavos de Schanz. Los clavos de Schanz tienen quehacer presa en la cortical opuesta con la totalidad de sudiámetro sin penetrar demasiado lejos. Una manera de aseguraruna colocación correcta en los casos en los que hay una corticalfuerte, es percibir una segunda resistencia que aparece al pasar dos atres roscas. La colocación manual permite un mejor control,mientras que la introducción con el motor universal sin unafuerza axial y velocidad elevada permite un mejor contacto entre elhueso y el clavo de Schanz. Se puede comprobar la posición delos clavos de Schanz con el amplificador de imágenes.

Figura 13Se conecta la barra humeral del Dynamic Joint Distractor II® con lagarra del Hoffmann II Compact® (clavo de Schanz a barra) al clavode Schanz proximal con la llave de 5 mm dorada.

Figura 14A continuación se perfora el orificio para el segundo clavo deSchanz utilizando la guía de perforación, distal alprimero. La distancia entre los dos orificios de la guía deinserción marca la distancia mínima entre los dos clavosde Schanz. El orificio se realiza cerca de la articulación si esposible para aumentar la estabilidad, con una mayor distancia entre losdos clavos de Schanz. Para colocar el clavo exactamente en el centro dela diáfisis humeral basta con rotar 5º anterior oposteriormente, y subir o bajar la guía de perforación enla barra humeral. Se retira la guía de perforación y sefija el segundo clavo de Schanz al clavo humeral con una garra delHoffmann II Compact® (garra clavo-barra).

Figura 15Las áreas seguras para colocar los clavos de Schanz se sitúan medial y lateral al cúbito⁴. Están indicadas por flechas.

Figura 16Se moviliza el codo para comprobar la colocación correcta delfijador articulado. Para la barra de conexión cubital seutilizan clavos de Schanz de 3 mm. Se colocan dorsalmente con elantebrazo en posición neutra. Los clavos de Schanz de 3 mm sesitúan anterior y posterior a la aguja de referencia utilizandola barra cubital como guía, tras hacer pequeñasincisiones y tras separación roma del tejido celularsubcutáneo, y tras perforar previamente con una broca de 2 mmcomo se ha hecho previamente en el húmero con la ayuda de laguía de broca de 3 mm.

Primero se coloca el clavo distal. Una vez queeste se ha fijado a la barra humeral con la llave, se coloca el segundoclavo de Schanz en el olécranon dorsal a la aguja de referencia.En este caso también se deben colocar a una distancia mayor a lade los dos orificios de la guía de inserción. Lacolocación óptima de los clavos de Schanz se lograhaciendo movimientos de rotación y subiendo y bajando laguía de inserción de 3 mm. Se fijan los clavos a la barracubital utilizando pinzas para múltiples clavos. Se retira laaguja de referencia.

Figura 17Dynamic Joint Distractor® colocado con los clavos cubitales ya enposición y sin la aguja de referencia. La viñeta muestrauna pinza del Hoffmann II Compact® (clavo-barra).

Figura 18Dando una vuelta completa hacia la izquierda con la llave del HoffmannII Compact® introducida en el mecanismo de distracciónintegrado, se consigue una distracción simétrica delcúbito de la superficie articular del húmero de 2-3 mm.Se continúa obteniendo una artrodiastasis por encima de lacantidad normal hasta cerca del doble del espacio articularradiológico normalmente visible²⁵.La distracción simétrica de la articulaciónpreviene el pinzamiento anterior y posterior que se pueden producir sila distracción se realiza sólo en direcciónhumeral o cubital (indicado como vectores u y h en la viñeta dela derecha)^2,25.La distracción simétrica es perpendicular al planooriginal del surco troclear (vector s). El vector se compone de losvectores u y h juntos (viñeta de la derecha)^2,25.

Debe ser posible mover pasivamente la articulación húmero cubital sin crepitación. La imagen del amplificador debe mostrar que no hay contacto entre las superficies articulares.

Figura 19Colocación de los clavos de Schanz de 3 mm cubitales con laguía de perforación de 3 mm utilizando la barra cubitalcomo guía para una fijación interna distal, por ejemplo,para la apófisis coronoides o para la cabeza del radio.

De nuevo se coloca primero el clavo distal.

Esta colocación descarga la fijacióninterna, de las fuerzas ejercidas a través de laarticulación húmero-cubital. La colocaciónligeramente asimétrica sólo permite una movilidad de60-90º en la articulación humero-cubital.

Figuras 20a y bLa colocación medial se tiene que realizar de forma abierta. Sepuede utilizar opcionalmente un manguito de isquemia en la parte altadel brazo. El brazo se coloca de manera que se pueda mover libremente.La incisión cutánea se arquea sobre el epicóndilomedial del húmero, después de la incisióncutánea, se identifica el nervio cubital y el borde anterior delmúsculo triceps. Se incide la fascia y se diseca el nerviocubital, y se separa con una cinta de marcaje. Se diseca hasta alcanzarel surco del nervio cubital, con el codo flexionado, se divide laaponeurosis entre las inserciones cubital y humeral del flexor carpiulnaris. Se libera el nervio cubital.

No es necesario cambiar de posición. Seidentifica el septum intermuscular y se sigue anteriormente hasta elhúmero. Se levantan los tejidos blandos del húmero y sedesinserta el músculo pronator teres de su origen en el bordeanterior del epicóndilo medial humeral. Se coloca la aguja dereferencia en el eje de rotación o ligeramente másanterior y proximal al mismo. Aquí la distancia al nerviocubital es significativamente mayor. Se utiliza la guía deinserción humeral del Dynamic Joint Distractor® de formainvertida y se coloca la aguja de referencia en el eje derotación desde la cara medial.

Figuras 21a-ePaciente de 44 años de edad; colocación del fijadorarticulado para tratar una inestabilidad persistente tras unafractura-luxación del codo con fractura de la cabeza radial,Mason tipo II.

a) Codo derecho proyección lateral.

b) Codo derecho AP.

c) Codo derecho proyección lateral. Cambio de tratamiento a fijación externa articulada a los 6 días.

d) Codo derecho AP. Cambio de tratamiento a los 6 días a la fijación externa articulada.

e) 8º día postoperatorio tras la colocación de un fijador externo articulado.

Tratamiento postoperatorio

* Vendaje estéril con compresión a medida, vendaje elástico del brazo.

* Comprobación del estatus neurológico de la extremidad, especialmente el de los nervios en peligro.

* Se puede inmovilizar de manera transitoria el fijadorpara prevenir movimientos indeseados durante las primeras 24 h. Lasgarras (barra-barra) se deben colocar para tal fin, proximales alprimer clavo de Schanz humeral, y distal al segundo clavo de Schanzcubital.

* Analgesia local con un catéter en el plexo braquial durante un máximo de 8 días.

* Inicio inmediato de ejercicios activos y pasivos conuna férula motorizada, incluyendo rotación del antebrazo,en función del color y de la situación de las partesblandas. A los 8 días, se deberá haber alcanzado untercio de la movilidad que se estimó posibleintraoperatoriamente.

* La férula motorizada se utiliza durante 3 semanas tras la artrolisis y durante 6 semanas en los casos de fracturas.

* Comprobaciones radiológicas a las 4 y 12 semanas de la cirugía.

* Retirada del fijador a las 3-6 semanas (3 semanas en casos de artrolisis, y 6 semanas en las fracturas).

Errores, riesgos y complicaciones

Fractura iatrogénica debido a unaperforación incorrecta del cúbito: fijacióninterna del mismo con una placa.

Lesión del nervio radial y de sus ramas durantela colocación de los clavos en el lado lateral y al nerviocubital durante la inserción lateral y medial: revisiónde los nervios radial o cubital con reconstrucción nerviosacuando sea necesario, posiblemente con injerto nervioso.

Irritación de las partes blandas por los clavos de Schanz que protruyen: corrección de los clavos de Schanz.

Infección del trayecto de los clavos conaflojamiento de los clavos de Schanz: deben ser retirados y cambiadospara prevenir la extensión de la infección.

Infección de partes blandas: desinfeccióndiaria y limpieza bajo supervisión médica yadministración de un antibiótico por vía oralhasta que se haya resuelto la infección. En algunos casosreincisión de los puntos de entrada relevantes.

Infección articular: revisión articularabierta o artroscópica con irrigación extensa enintervalos de 2-3 días hasta que se cure la infección.

Lesión vascular: en los casos de vasos depequeño calibre coagulación eléctrica, paralesiones de la arteria braquial sutura del vaso con parche venoso o coninjerto venoso si fuese necesario.

Distrofia simpaticorrefleja: bloqueo simpático,administración de guanetidina intravenosa, corticoides,vasodilatadores, antioxidantes, también ejercicios activos de laextremidad en el rango de movilidad indoloro²³.

Resultados (fig. 21)

En un estudio retrospectivo, se investigaron diezpacientes que habían sido tratados entre abril del 2001 y marzodel 2003 por inestabilidad persistente a 90º de flexión opor una luxación antigua del codo. La edad media era de 51años (40-62 años). En nueve pacientes había unainestabilidad persistente tras la luxación o una fracturaluxación; en un caso el paciente tenía inestabilidadpersistente tras una fijación interna repetida de una fracturapercondílea del húmero. Cuatro fracturas-luxaciónafectaban tanto a la cabeza radial como a la apófisiscoronoides, y dos a la cabeza radial sólo. Las fracturas de lacabeza del radio se clasificaron siguiendo la clasificación deMasons^16,18 y las fracturas de la coronoides según la clasificación de Regan & Morrey²⁷. Dos fracturas de la cabeza del radio eran del tipo I y cuatro del tipo II^16,18. Dos fracturas de la apófisis coronoides eran del tipo III de Regan & Morrey y dos del tipo II²⁷.

Todas las lesiones del codo fueron tratadas eldía del ingreso. Siete pacientes fueron estabilizados confijación interna; en un caso había inestabilidad trasvarios intentos de fijación interna por una caídaposterior con ruptura de la placa y una fractura intraarticular delhúmero distal. Seis pacientes fueron tratados inicialmente conun fijador AO. Las causas fueron fracturas luxación con unaluxación abierta grado 3 (grado 3B según laclasificación de Gustilo & Anderson⁷),también una luxación de codo antigua. Inicialmente no seutilizó un fijador externo articulado en estos casos porque elfijador AO proporciona una mayor estabilidad y la fijación contornillos debe evitar la zona de partes blandas lesionada. Lacolocación junto a la articulación aumenta el riesgo deinfección en la zona articular traumatizada más de lojustificable según Gausephol & Pennig⁶. Se cambiael tratamiento a la fijación abisagrada tras un promedio de 8días (3-14 días). Todos los fijadores articulados secolocaron desde la cara lateral. No se produjeron infecciones deltrayecto de los clavos ni de las partes blandas. El tratamientopostoperatorio siguió las recomendaciones previamente descritas.Los pacientes acudieron a una visita de seguimiento tras un periodomínimo de 4 meses (4-27 meses, media 21,5 meses). Todos loscodos eran clínicamente estables. No se produjeron lesionesvasculares ni nerviosas. Una paciente mujer con una luxacióncrónica de codo, presentó una fractura del cúbitoen la zona del canal del clavo de Schanz proximal a las 4 semanas de laretirada del fijador anticuado.

El resultado funcional se evaluó siguiendo la escala Mayo Elbow Perforamance (Morrey) Score²¹ (tabla 1), y la satisfacción subjetiva, siguiendo la escala DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand)⁹.El resultado alcanzó un promedio de 78 puntos en la escala de laClínica Mayo; fue muy bueno en dos pacientes, bueno en tres, ysatisfactorio en cinco (tabla 2). Los resultados publicados porJúpiter y Ring en las luxaciones crónicas fueron mejores,con una puntuación promedia de 89 puntos¹¹. Losmotivos para unos resultados peores en nuestro grupo de estudio son lasfracturas-luxación, que sólo alcanzan resultadossatisfactorios de función según la Escala de Morrey^20,25,26,29.La puntuación media en la escala DASH sumó 18 puntos(0-32); lo que se corresponde con una restricción leve de lafunción.