La osteosíntesis con placa y tornillo a compresión del maléolo lateral o un obenque o una osteosíntesis con tornillo a compresión del maléolo medial, son los tratamientos quirúrgicos estándar de las fracturas bimaleolares.
Las complicaciones de los tejidos blandos representan un problema clínico significativo debido al crítico aporte de sangre arterial en al maléolo lateral. Los problemas ocurren predominantemente en pacientes ancianos que padecen enfermedad arterial oclusiva o diabetes mellitus. Debe prestarse una cuidadosa atención a la lesión de la piel que puede causarse por decúbito de la placa sobre ésta. Los problemas de tejidos blandos con necrosis cutánea provocada por el implante con frecuencia son difíciles de resolver en las fracturas de la articulación del tobillo y la cirugía es costosa.
Por lo tanto el objetivo de este estudio fue probar el IP-XS-Nail® como un nuevo implante, para el tratamiento de las fracturas de la articulación del tobillo tras resultados experimentales convincentes sobre la rótula y resultados positivos en el tratamiento de fracturas de la rótula y del olécranon.
El IP-XS-Nail® ofrece ventajas comparado con las técnicas actuales de osteosíntesis con respecto a la estabilidad, particularmente en huesos osteoporóticos. Los trastornos de perfusión de la piel inducidos por los implantes y la aparición de necrosis de tejidos blandos en fracturas de maléolo podrían evitarse con la utilización del IP-XS-Nail®. Se logra una colocación intramedular hasta incluso una compresión completa de la superficie de la fractura. El IP-XS-Nail® presentado aquí proporciona protección de los tejidos blandos, una fijación segura de la fractura, y permite una carga precoz, satisfaciendo así los requerimientos de un implante para tratar las fracturas bimaleolares.
Principios quirúrgicos y objetivosEstabilización intramedular de fracturas bimaleolares, que protege las partes blandas y permite un tratamiento funcional graciasa la estabilidad en carga.
Ventajas- Gran rigidez del implante con fijación cerrada estable por inserción de agujas roscadas gruesas (2,4 mm) para la fijación encerrojada del clavo estándar (XS Nail, 4,5 mm) o aguja más estrechas, con clavos XXS estrechos.
- Tratamiento de las fracturas bimaleolares más frecuente, proporcionando estabilidad durante la carga.
- Reducción cerrada de fracturas no desplazadas.
- En huesos osteoporóticos, mejor estabilización utili-zando aguja roscada y clavo de fijación que tornillos de pequeños fragmentos.
- Procedimiento que protege las partes blandas por lacolocación intramedular del implante1.
- El tratamiento de las complicaciones locales de tejidosblandos realizada fácilmente por la colocación intraósea del implante.
- Operación satisfactoria técnicamente.
- No se necesita la retirada del implante pero puederealizarse, si es necesario.
- No siempre es posible realizar la osteosíntesis, si la ca-vidad medular es muy estrecha (< 2,5 mm).
- No es posible realizar compresión por el clavo, si losfragmentos distales son muy pequeños (< 5mm).
Reducción abierta y osteosíntesis de las fracturas bimaleolares (clasificación de Weber de las fracturas maleolares)5
- Todas las fracturas tipo A desplazadas.
- Todas las fracturas tipo B desplazadas.
- Todas las fracturas tipo C.
- Fracturas bimaleolares.
- Fracturas desplazadas aisladas del maléolo medial.
• Todas las fracturas maleolares no desplazadas.
Contraindicaciones- Tibia distal o fragmento maleolar medial muy peque-ño (< 5 mm).
- Cavidad intramedular de la tibia muy estrecha < 2,5 mm.
- Placa epifisaria fértil, por lo demás no límite de edad.
- Riesgos quirúrgicos generales como trombosis, embo-lismo, lesión de vasos o nervios (nervio sural), hemorragia, infección.
- Profilaxis antibiótica durante la operación (dosis úni-ca), posiblemente perioperatoria así como dependiendo de la situación de la herida.
- Profilaxis de la trombosis utilizando fármacos hasta lo-grar la carga completa.
- Rara posibilidad de necrosis de los márgenes de la heri-da precisando procedimientos reconstructivos secundarios.
- Posibles operaciones por fracturas desplazadas, ines-tabilidad, desplazamiento o rotura del implante, si las agujas roscadas se mueven, es posible que los tendones peroneales se irriten.
- Posibilidad de retraso de la curación de la fractura o aparición de seudoartrosis necesitando una intervención de revisión (injerto de hueso esponjoso).
- Artrosis con limitación del movimiento del tobillo condolor en carga y/o en reposo.
- Dolor local crónico.
- Plan de tratamiento postoperatorio dependiente deltipo de fractura.
- Existe la opción de retirar los implantes después de 6meses.
- Si no ocurren complicaciones tras el procedimiento, laestancia en el hospital es de alrededor de 3-5 días.
- Exploración clínica con inspección de las partes blan-das de la región a abordar y exploración del estado de vasos y nervios.
- Radiografías estándar de la articulación del tobillo envisiones lateral y anteroposterior (20º de rotación medial).
- Exámenes de laboratorio (hemograma, electrolitos,pruebas de coagulación).
- Documentación de los hallazgos clínicos (posiblemen-te foto o vídeo digital, particularmente si existen lesiones graves de partes blandas).
- Intervención urgente en un máximo de 6-8 horas trasla lesión en fracturas abiertas o luxación persistente.
- Rasurado y desinfección en el quirófano.
- Tratamiento antibiótico con una dosis única con unacefalosporina de segunda generación.
- Si es necesario, medida preoperatorio de las dimen-siones del implante con la ayuda de una regla de medición.
- El IP-XS-Nail (Intraplant AG [Medical Products],Gewerbestrasse 11, código postal 5158, 6330 Cham, Suiza) muestra un perfil redondeado con un diámetro de 4,5 mm realizado en una aleación de acero libre de estaño (fig. 1a). se presenta con 4 orificios (38 mm), 5 orificios (47 mm), 6 orificios (55 mm), 7 orificios (64 mm), 8 orificios ( 72 mm), 9 orificios (81 mm), 11 orificios (99 mm) cada uno con dos orificios proximales ovales (fig. 1a). Los orificios en el clavo son de 2 mm de diámetro y no tienen rosca.
- El clavo IP-XXS® pequeño (diámetro de 3,5 mm en caso de peroné estrecho) se sirve con 3 orificios (29 mm), 4 orificios (38 mm), 6 orificios (55 mm), 8 orificios (72 mm), 10 orificios (90 mm) (fig. 1c). Los orificios en el clavo son de 1,6 mm de diámetro y no tienen rosca.
- El clavo largo IP-XSL® (utilizado en fracturas altas de peroné tipo C) con un diámetro de 4,5 mm se sirve en longitudes 196 mm, 222 mm, 248 mm, y 272 mm, y el IPXXSL® (clavo largo y fino) se sirve en longitud 196 mm.
- La guía central del IP-XS® tiene un grosor de 2 mm (o de 1,6 mm en el caso del IP-XXS®).
- La fresa para el clavo estándar tiene un diámetro de4,5 mm (o de 3,5 mm para el clavo IP-XXS®).
- Guía externa de fibrocarbono (figs. 1a-c).
- Tornillo sin cabeza para la compresión interfragmen-taria (fig. 1a). La colocación de un tornillo sin cabeza tiene sentido si tras el encerrojado del orificio oval no se coloca ningún tornillo en un orificio circular distal a la fractura. Si se quisiera de todos modos colocar un tornillo de este modo se ha de hacer tras realizar la compresión interfragmentaria y retirar la guía externa mediante técnica de manos libres.
- Se utilizarán como cerrojos agujas roscadas de 2,0 mm(aleación de acero libre de estaño: el titanio es demasiado blando y se doblaría) con espira de 60 mm para el IP-XS®
o agujas de 1,6 mm para el clavo IP-XXS® como cerrojo estándar. Las agujas roscadas proporcionan el mejor anclaje en las corticales sobre todo en hueso osteoporótico. Para un montaje más estable se ofrecen agujas roscadas de 2,4 mm para el IP-XS® y de 2,0 mm para el IP-XXS® (¡atención: a la hora de encerrojar utilizar la cánula correcta!). Las roscas de las agujas son blandas y se deforman
en los orificios del clavo lo cual contribuye a la fijación
de ángulo estable de las agujas en los clavos. - Cortafríos para acortar las agujas (fig. 1d).
- Caja ósea habitual con pequeños separadores de Langenbeck, pequeños separadores de Hohmann, pinzas pequeñas de reducción y pinzas de Lambotte.
- Portaagujas especiales con boca ancha para retirar las agujas roscadas (fig. 1e).
- Anestesia espinal o anestesia general con intubación endotraqueal.
- Posición supina con mesa radiolucente en la región de la pierna.
- Apoyo para las nalgas sobre el lado lesionado para la alineación ortogrado del pie que va a ser intervenido.
- Manguito neumático sobre el muslo (opcional).
- Rayos X (fluoroscopia brazo C).
Figuras 2 a 8
Tratamiento de la fractura distal desplazada de tibia (Weber tipo B) con el IP-XS-Nail® (4-5-mm)
Figuras 1a y e Caja del clavo IP-XS® estándar. a) Clavo IP-XS® estándar de 5 orificios (4,5 mm) con tornillo sin cabeza. b) Clavo estándar IP-XS® de 11 orificios (2) sobre la guía externa (1), con el perno de fijación para el clavo (3), la cánula de encerrojado (4), con la aguja roscada (5). c) Clavo estándar IP-XXS® de 10 orificios (2) sobre la guía externa (1), con la cánula de fijación para el clavo IP-XXS® (3), el perno de fijación (4). d) Cortafríos para cortar las agujas roscadas a unos 2 mm de la superficie ósea. e) Portaagujas especial de Hegar, especialmente diseñado con ramas cortas y anchas para retirar las agujas roscadas.
Figura 2 Se realiza un abordaje lateral al maléolo lateral con una ligeracurva de alrededor de 10 cm en una dirección anterior sobre el final de la tibia. Visualización de la fractura y apertura delcompartimento del músculo tibial anterior con inspecciónde la sindesmosis. La cápsula articular del tobillo se abre y seinspeccionan las superficies articulares de la articulacióntibioastragalina.
Figura 3 Tras la eliminación del hematoma de la fractura, lafractura es reducida y colocada en su lugar con ayudade una pinza de reducción de brazo ancho para evitarla penetración de la pinza de reducción en la cavidadmedular.
Figura 4 Para las fracturas laterales de tobillo, debeintroducirse la aguja con guía central en el ejelongitudinal de la cavidad medular para evitarlesionar la cortical medial. Los tendones de los músculos peroneos deben elevarse con un separadorde Langenbeck tras la incisión del retináculoextensor. Es especialmente importante en lasfracturas del peroné que no sean muy distales y quela entrada se haga en alineación directa con lacavidad medular de manera que no se lesionela cortical medial. Solamente si la fractura de peronées extremadamente distal, y se utiliza un clavo demás de 6 agujeros, el abordaje debe hacerse sindisección de los tendones de los músculos peroneos.La posición de la aguja debe comprobarse conradiografías en dos planos en un ángulo de 90ºuna de la otra.
Figura 5 Inserción de la aguja guía central en la cavidadmedular del peroné y perforación mediante un brocacanulada (4,5 mm). Es poco probable una lesión oestallido del fragmento distal, ya que la cavidadmedular es muy ancha en este punto.
Figura 6 La longitud del broca se determina antes de la operaciónutilizando una plantilla, durante la intervención mediante rayosX o colocando el implante sobre la fractura. El clavo es sujetadopor un brazo fijador de fibra de carbono es entonces introducidohasta su posición con un movimiento de rotación suave,pudiéndose golpear en los últimos milímetros suavementecon un martillo. El brazo fijador debe colocarse entonces enuna ligera rotación lateral (aproximadamente 10º). Esto significaque la superficie articular distal y la membrana interósea másproximal no está afectada durante la fijación y que la agujapuede insertarse sin lesionar los tejidos blandos.
Figura 7 Con la ayuda de las cánulas de la broca, las agujas soninsertadas, ahora, en una dirección distal a proximal y en unadirección posterior solamente alejada de la superficie del hueso,para evitar la irritación de los tendones de los músculosperoneos. La longitud de las agujas puede comprobarse con unclip o un disector en la sección del clavo proximal. Si la aguja esdemasiado larga ha de cambiarse. Se debe evitar presionardemasiado fuerte cuando penetra la aguja, si la superficie delhueso está en ángulo. La cánula de la broca debe apoyarsecontra la pendiente para parar el deslizamiento de la aguja sobrela superficie ósea. Es esencial realizar una comprobaciónradiológica utilizando un intensificador de imagen para estarseguro que las agujas no están protruyendo en la parteposterior. El brazo debe ajustarse para la inserción de las agujashasta una posición de ligera (aproximadamente 10º) rotaciónexterna de manera que no afecte la superficie distal de laarticulación o la membrana interósea más proximal y evitartambién la tensión en las partes blandas durante la inserción delas agujas.Para las fracturas oblicuas, tales como la fractura estándar deWeber, las agujas interfragmentarias mantienen con éxitola compresión de la fractura fijada temporalmente por lareducción con pinza. Para una óptima precisión, la cánula dela broca se deja colocada tras la inserción de la aguja y se insertaotra cánula en el siguiente agujero. Esto aumenta la estabilidaddel sistema de colocación. La primera cánula de la broca semueve entonces en dirección proximal hacia el siguiente agujeroy se realiza otra fijación (“leapfrog technique”) (técnica del saltode rana). Cuando las cánulas se colocan percutáneamente debeevitarse la lesión en las partes blandas. Es mejor realizarincisiones separadas, para el encerrojado proximal.
Figura 8 En fracturas transversas puede utilizarse un clavo axial(clavo sin cabeza) para producir compresión. Las agujas se cortancon un cortafríos alrededor de 2 mm de la superficie ósea. Laaguja debe cortarse limpiamente, ya queesto hace más fácil coger las agujas, si existe una necesidad deretirar los implantes. Así, también reduce el peligro de irritaciónde las partes blandas.Tras la osteosíntesis, la estabilidad de la fractura debecomprobarse la estabilidad traslacional y en rotación conun garfio óseo. La experiencia clínica ha demostrado que sila mortaja es inestable, la implantación de un clavo largo(IP-XS-Nail®) eliminará la necesidad de insertar un clavoadicional de posicionamiento. Esto reduce el peligrode inestabilidad rotacional y traslacional de la sindesmosiscausada por una colocación incorrecta del tornillo/sde neutralización3. Si se utiliza un tornillo de neutralización, este puede situarseen la cavidad medular de la tibia anterior o posterior al clavosegún una técnica estándar, dependiendo de la posicióndel clavo. Se inserta un drenaje Redon, se reconstruye elretináculo extensor y, si es necesario, la sindesmosis anteriory la herida se cierran en dos tiempos. Si existe una lesiónde partes blandas y a causa de la posición intramedular delimplante, puede colocarse un drenaje de Vacuseal paraprotección y entonces puede realizarse un recubrimientosecundario de las partes blandas (p. ej., injerto con malla oreconstrucción con colgajo).
Consideraciones especialesOsteosíntesis del maléolo medial
• Si existe un fragmento de Volkmann adicional que re-quiere tratamiento, no debería realizarse la osteosíntesis hasta después de la reducción y fijación con tornillos del fragmento de Volkmann para permitir la inspección transarticular de la reducción.
Tratamiento postoperatorio- Debe colocarse una férula que incluya de la pierna al pie, en los primeros días, para prevenir la deformidad en equino.
- Debe elevarse la pierna tras la intervención para dis-minuir el edema.
- Fisioterapia (ejercicio activo) y ejercicios de marchadesde el primer día postoperatorio (carga completa para todas las fracturas bimaleolares tipo A y B de Weber y fracturas aisladas del maléolo medial.
- Carga parcial (20 kg) durante 4 semanas para todaslas fracturas bimaleolares tipo A y B de Weber5 con fractura del maléolo medial o lesión del ligamento medial. Carga parcial (10 kg) durante 6 semanas con las fracturas tipo C de Weber y/o fractura de Volkmann adicional, luego carga completa.
- Sin carga durante 6 semanas solamente si se han utili-zado tornillos de neutralización, para todas las fracturas tipo C de Weber hasta que los tornillos se hayan retirado.
- Administración de antiinflamatorios no esteroideospara aliviar el dolor y administración de un inhibidor de la bomba de protones.
- Profilaxis de la trombosis con heparina de bajo pesomolecular hasta que se logre una carga completa.
- Debe realizarse un control radiológico el primer díadel postoperatorio y de nuevo a las 5-6 semanas. El drenaje debe retirarse rutinariamente en el 2º día del postoperatorio.
- Las suturas de la piel deben retirarse a los 10-12 díastras la operación.
- Las actividades deportivas pueden empezar tras 3-4meses.
- La incapacidad para el trabajo depende del tipo defractura, la capacidad de carga de la osteosíntesis y las demandas del lugar de trabajo. Si la osteosíntesis tiene una capacidad de carga completa, el paciente puede empezar a trabajar a las 4 semanas.
- Los implantes pueden retirarse opcionalmente tras 6meses a 1 año. Debe utilizarse el portaagujas Hegar diseñado especialmente para retirar las agujas roscadas (fig. 1e). Si una aguja no puede retirarse es mejor realizar un agujero mayor con broca de 4,5 mm para facilitar la retirada de la aguja.
- Si el encerrojado es incorrecto pero se necesita fija-ción en esta localización, puede insertarse una aguja ros-cada con técnica de manos libres.
- Si ocurre un desplazamiento de la fractura o un aflo-jamiento del implante postoperatoriamente, el implante debe reemplazarse por una clavo largo (XXSL/XSL).
- Si las agujas roscadas migran en huesos muy osteopo-róticos, debe retirarse la aguja de Kirschner.
- Si hay un retraso en la curación de la fractura o unaseudoartrosis, el fragmento distal debe decorticarse y cubrirse con hueso esponjoso.
- Si existe una infección superficial y una falta de con-solidación, el implante inicialmente puede dejarse in situ y colocarse un drenaje Vacuseal tras un adecuado desbridamiento. Si hay una infección profunda persistente, el procedimiento es similar a la osteosíntesis convencional (retirada del implante tras tres revisiones con cultivos positivos, posiblemente osteosíntesis en puente temporal, y osteosíntesis secundaria tras la completa curación).
En el período de mayo de 2000 y enero de 2002, fueron tratadas 194 fracturas bimaleolares con el IP-XS-Nail®2. Los pacientes fueron observados prospectivamente y se realizó una exploración de seguimiento tras un promedio de 15 meses. Los resultados fueron clasificados según los criterios clínicos y radiológicos de la Olerud Store (una puntuación clínico-radiológica que incluye criterios subjetivos y objetivos en la exploración de seguimiento)4. 162 pacientes (83,5%) con una edad promedio de 51,2 años (14-92 años) recibieron una exploración de seguimiento. La razón de género de hombre a mujer fue 1:1,4. Fueron evaluadas 62 fracturas tipo B de Weber (38,3%) y 45 tipo C de Weber (27,7%), había fractura bimaleolar en 55 casos (34%; figs. 9a-c y 10a y b), de acuerdo con el sistema de puntuación de Olerud4, 95 pacientes (58,6%) tenían un resultado excelente, 54 (33%) bueno, 9 (5,5%) moderado, y 4 (2,4%) insatisfactorio. Los insatisfactorios resultaron complicados, en un caso, a consecuencia de un síndrome de dolor local crónico tras una fractura bimaleolar de tobillo, un caso de una fractura tipo B de Weber en una paciente con enfermedad de Parkinson, rigidez, e inestabilidad al andar mucho, así como dos casos más de fractura bimaleolar desplazada con fractura de Volkmann adicional. En 3 casos, había desplazamiento de la aguja enroscada sin complicaciones. Se necesitaron dos injertos de malla; por lo demás, no hubo problemas de tejidos blandos que necesitaran revisión. Fue tratado 1 caso de seudoartrosis y 1 fractura desplazada con una osteosíntesis iterativa y 1 injerto de hueso esponjoso consecutivo combinado con una fijación con un IP-XS-Nail®. No hubo signos de osteitis.
Figuras 9a-cTratamiento en un hombre de 40 años con una fractura bimaleolar de tobillo. a) Imágenes de radiografía preoperatorias; fractura tipo B de Weber de la tibia, nivel de la sindesmosis con fractura asociada transversa del maléolo medial y fragmento de volkmann no requiriendo tratamiento, no afectación de la superficie articular. b) Imágenes de radiografía postoperatorias: osteosíntesis del maléolo medial con un IP-XS-Nail® (estándar, 9 agujeros). Un tornillo axial adicional fue utilizado para una mejor compresión en el maléolo medial debido al patrón de la fractura transversa. c) Radiografías tras la retirada del implante (1 año después de la intervención).
Figuras 10a y b Tratamiento en una mujer de 45 años con unafractura bimaleolar de tobillo con una fractura conminuta de peroné y sindesmosis inestable.a) Radiografías preoperatorias: gran fracturaconminuta del peroné con inestabilidad de lasindesmosis, fractura transversa del maléolomedial y fragmento de Volkmann pequeñosin requerir tratamiento.b) Radiografías postoperatorias (1 año después dela intervención): consolidación ósea completa trasosteosíntesis con IP-XS-Nail® (clavo largo) delperoné y osteosíntesis con IP-XS-Nail® del maléolomedial con un tornillo de compresión. La inserciónde un clavo largo en el peroné eliminó lanecesidad de un tornillo de posicionamiento.La paciente no necesitó la retirada del implante yaque estaba asintomática.