Osteotomía de Ludloff para la corrección del hallux valgus

<H4 >Objetivo

Corrección del hallux valgus sintomático.

<H4 >Indicación

Una deformidad de hallux valgus en el cuál el ángulointermetatarsal I-II excede los 15º y la diáfisis del primermetatarsiano es lo suficientemente ancha para permitiruna osteotomía rotacional.

<H4 >Contraindicaciones

Hipermovilidad del primer radio. Osteoporosis grave. Artrosis de la primera articulación metatarsofalángica.

<H4 >Técnica quirúrgica

Incisión longitudinal sobre el primer espaciointermetatarsiano. División del ligamentometatarsosesamoideo juntamente con el tendón delmúsculo aductor del hallux. Apertura de la cápsula articularlateral de la primera articulación metatarsofalángica parapermitir un realineamiento libre de tensión de la cabeza delprimer metatarsiano en relación con los sesamoideos.Incisión longitudinal medial a lo largo del primermetatarsiano comenzando sobre la primera cuña medialy terminando en la falange proximal del primer dedo.

Osteotomía oblicua de los dos tercios proximales del primermetatarsiano con una dirección de proximal y dorsal a distaly plantar más rotación lateral del fragmento distal alrededorde un tornillo AO de 3 mm proximal. Fijación adicionalcon un tornillo BOLD. Resección del hueso que protuyey del bunión. Capsulorrafia medial metatarsofalángica.

<H4 >Resultados

Entre septiembre de 1998 y octubre de 1999, seintervinieron 76 pies mediante osteotomía de Ludloff.Los pacientes fueron seguidos clínica y radiológicamentedurante 36 meses (24-56 meses). El ángulo medio del halluxvalgus fue reducido de 37º a 14º y el ángulo interfalángico I-IImedio de 18º a 9º.

Usando una escala de cuatro puntos el 81% delos pacientes estuvieron satisfechos o muy satisfechosen el resultado de la cirugía. El 95% de ellos refirieron ningúndolor o dolor moderado.

Notas preliminares

En 1974 Helal et al enumeraron 130 técnicas diferentes para el tratamiento de la deformidad de hallux valgus³. Durante los años siguientes el número aumentó a 150. La corrección puede ser realizada en la parte distal o proximal del primer metatarsiano. En circunstancias en que el ángulo intermetatarsal excede los 15º, una corrección en la región proximal parece ventajosa por razones matemáti_cas2,12_.

En 1913 el cirujano Alemán Ludloff describió una osteotomía metafisodiafisaria proximal⁵. Subsecuentemente, el método fue abandonado debido a una inadecuada técnica de fijación de los fragmentos. La fijación de los fragmentos con tornillos fue añadida por Cisar et al en 1983¹. Myerson, sin estar al tanto de esta publicación, presentó esta técnica en 1997 que desde entonces ha sido considerada como un procedimiento quirúrgico estándar⁸. La técnica de Ludloff permite la corrección tanto del metatarsus primus varus, así como de la desviación lateral del primer dedo. Al contrario de la osteotomía de SCARF, esta per-mite una corrección rotacional^9,10. Aunque la osteotomía de Mau es también una osteotomía rotacional, su ubicación más distal produce un marcado acortamiento si es necesaria una corrección importante¹⁰. La osteotomía en cúpula proximal propuesta por Mann parece superior a la osteotomía de Ludloff en términos de acortamiento y corrección^6,7. Estudios biomecánicos¹³, sin embargo, como la experiencia clínica¹⁴ han demostrado una menor estabilidad.

Una deformidad en hallux valgus con un ángulo inter-metatarsal > de 15º es considerada grave por Mann^6,7 (fig. 1). En nuestra opinión esta malalineación debe ser corregida con una osteotomía de Ludloff. Si es necesario, se puede añadir tanto un acortamiento del primer metatarsiano como una corrección rotacional, y en circunstancias de contractu-ra en extensión, una angulación plantar. La indicación para su uso depende de la anchura del primer metatarsiano.

Figura 1

El ángulo del hallux valgus (HV) es definido como el ángulo entre el eje longitudinal de primer metatarsiano y el de la falange proximal. El ángulo intermetatarsal (IM) está formado por el eje longitudinal del primero y segundo metatarsianos.

 

Una desviación de lo normal del ángulo articular metatarsal distal (DMAA) no puede ser modificada por esta osteotomía. El DMAA es definido como el ángulo de la superficie articular distal del primer metatarsiano en relación con el eje longitudinal del mismo (fig. 2). Los valores normales varían entre 0 y 6º.

Figura 2

El ángulo de la articulación metatarsal distal (DMAA) está formado entre el eje longitudinal de primer metatarsiano y formado por el eje longitudinal del primer metatarsiano y la línea que conecta la unión osteocartilaginosa medial y lateral de la primera cabeza metatarsal.

 

En presencia de una incongruencia de la primera articulación metatarsofalángica se debe realizar una osteotomía subcapital metatarsal. Una corrección ósea aislada no es suficiente para corregir esta malalineación; los tejidos blandos laterales deben ser liberados en la articulación metatarsofalángica y una plicatura de las estructuras capsuloligamentosa mediales debe ser asociada.

 

Principios quirúrgicos y objetivos

Corrección del hallux valgus sintomático. Osteotomíaproximal oblicua metafisodiafisaria a través de un abordaje medial. Rotación de ambos fragmentos alrededor de un centro de rotación proximal para obtener una corrección no escalonada de la deformidad^9-11. Fijación internacon 2 tornillos de esponjosa colocados perpendicular-mente al plano de la osteotomía¹³.

 

Ventajas

• Posibilidad de corrección importante.
• Posible corrección en 2 planos.
• Adecuada estabilidad gracias a amplias superficies decontacto de hueso esponjoso.
• Técnica más fácil que otras osteotomías proximales.
• Menores riesgos de mal alineamiento en extensiónque con otros procedimientos proximales.

Inconvenientes

• Imposibilidad en corregir el DMAA. Si el ángulo esconsiderable, se debe asociar una osteotomía subcapital.

Indicaciones

• Hallux valgus sintomático.
• Fracaso de medidas conservadoras tales como calzadoortopédico, ortesis.
• Angulo intermetatarsal > de 15º.

Contraindicaciones

• Osteoporosis, ya que disminuye la estabilidad de la fijación interna y aumenta la posibilidad de riesgo de fractura de la diáfisis.
• Inestabilidad de la articulación cuneometatarsianamedial.
• Primer metatarsiano estrecho que impide correcciónsuficiente.
• Pacientes ancianos con bajas demandas quienes esta-rán más satisfechos con un resultado no óptimo conseguido con técnicas más sencillas.
• Clínica evidente de artrosis de la primera articulaciónmetatarsofalángica.

Información para el paciente

• Riesgos quirúrgicos habituales.
• Carga completa en un zapato especial que impida lacarga del antepié por el lapso de 6 semanas.
• Si la estabilidad de la fijación interna es dudosa: boti-na de yeso con apoyo por 6 semanas.
• Tendencia al edema del antepié por varios meses.
• Consolidación ósea retardada en fumadores.
• Riesgos de perdida de corrección o de sobrecorrecciónen varo.
• Riesgo de ruptura del implante.
• Riesgo de tromboflebitis.
• Riesgo de hipo o disestesias sobre el primer radio, co-mo ocurre en toda corrección quirúrgica del hallux valgus.
• Retirada del material sólo en caso de molestias.

Preparación preoperatoria

• Radiografías anteroposterior y perfil en carga del an-tepié.
• Dibujo de la osteotomía y posición deseada de la co-rrección. Se debe preservar un área de contacto mínimo de hueso esponjoso después de la corrección, de otra manera la fijación con tornillos es imposible.
• Si el DMAA esta inaceptablemente aumentado (des-pués de la corrección de la superficie articular del metatarsiano esta desviada lateralmente), se debe agregar a la planificación quirúrgica una osteotomía subcapital. Un desplazamiento del fragmento dorsal puede producir un aumento de la incongruencia de la articulación metatarsofalángica.

Instrumental quirúrgico e implantes

• Una caja de instrumental de pie.
• Motor con cabezal específico para agujas de Kirsch-ner.
• Motor con hojas de sierra oscilante de 5 y 10 mm deancho (MicroAire Smart Driver, DARCO [Europa], Gewerbegebiet 18,82399 Raisting, Alemania).
• Tornillos canulados autotarodantes de titanio 3.0 mmAO con el instrumental correspondiente.
• Tornillos con doble rosca tales como tornillos BOLD(New Deal, 31 rue de la Convention, 38200 Vienne, Fran-cia).

Anestesia y colocación

• Sedación.
• Bloqueo del tobillo usando de 20 ml de la mezcla 1:1de Xilocaína^® al 1% (lidocaína) y 0,5% de Carbostesín^® (bupibacaína) para anestesia de los nervios tibial, peroneo superficial y profundo.
• Posición decúbito supino.
• Rulo debajo de la rodilla ipsilateral.
• Usualmente no es necesario el torniquete. Su omisiónayuda a disminuir el edema y el sangrado postoperatorio. Si se utiliza, es suficiente un torniquete supramaleolar.
• Limpieza y tallado proximal al tobillo para permitir elbloqueo de los nervios.
• Sistemáticamente no se utiliza antibioticoterapia pro-filáctica.

 

Técnica quirúrgica

Figuras 3 a 18

 

Figura 3

Incisión longitudinal dorsal, de aproximadamente 4 cmde longitud, empezando en el espacio interdigital I-II.

Figura 4

Exposición de la aponeurosis dorsal, la cual es incididalongitudinalmente. Separación de los tejidos con tijeras

Figura 5

Localización del sesamoideo peroneal con la ayuda de la parteposterior del mango del bisturí colocado en la región plantardel pie. En comparación con los tejidos suaves circundantes,se palpa una estructura rígida. El ligamentometatarsosesamoideo es desinsertado del borde dorsal del sesamoideo.

Figura 6

El tendón del aductor del primer dedo es seccionado de suinserción en el borde lateral de la base de la falange proximaly disecada de sus adherencias en los tejidos blandos. Incisiónde la cápsula lateral de la primera articulaciónmetatarsofalángica. En presencia de contracturas en esta,un par de tijeras cerradas pueden ser introducidasen la articulación para que las adherencias que producenla contractura puedan ser seccionadas. Se debe tener cuidadoen no cortar el tendón del flexor corto del primer dedo.

Figura 7

Realineamiento manual del hallux. El cirujano pone el pulgarsobre la exóstosis y fuerza el primer dedo con el índice en unaposición de 20º de varo. Esta maniobra revelara si la liberaciónlateral de tejidos blandos ha sido suficiente. Si no es así, seprocederá a ampliar la incisión de la cápsula y seccionar eltendón del extensor corto del hallux. Este es un paso muyimportante, ya que una liberación inadecuada de las estructuraslaterales produce una alta incidencia de recurrencias.

Figura 8

Usando una aguja de Bassini fuerte, curva y corta se colocan2 suturas en el espacio intermetatarsiano I-II. Esto producela formación de tejido cicatrizal y contribuye a la evitar el pie“desparramado”. Las suturas son colocadas sucesivamenteen la cápsula articular proximal, el tendón del aductor y en elperiostio del segundo metatarsiano. Las suturas son sujetadascon un mosquito pero no se atan. Las suturas son atadasdespués de la corrección ósea.

Figura 9

Se pide al paciente que rote la pierna externamente y el piese coloca de tal manera que el borde interno se oriente haciaarriba. Incisión medial, ligeramente curva que comienzaproximal a la articulación tarsometatarsal y termina 1 cm distala la primera articulación matatarsofalángica.

Figura 10

Exponer e incidir en L la cápsula articular. La parte longitudinalde la incisión se realiza sobre la parte media de la cabezametatarsal. Hay que tener cuidado en no lesionar las ramassensitivas dorsal y plantar. Esta incisión se prolonga por la mitaddel primer metatarsiano hasta la articulación tarsometatarsal.La parte dorsoplantar de la incisión se realiza distal a laarticulación metatarsofalángica; esta se dirige hacia plantar.Exponer subperiósticamente el primer metatarsiano. Tenercuidado de proteger la inserción capsular subcapital plantarpara evitar interferir el aporte sanguíneo de la cabezametatarsal.

Figura 11

Poner una aguja de Kirschner en la región proximal del primermetatarsiano; ésta sirve de orientación para la osteotomía.Se coloca en un ángulo de 10º en una dirección desde dorsalmedial a plantar lateral. Para comprobar la posición adecuadade la aguja, el pié es colocado en posición de carga.Una reorientación de la aguja puede ser necesaria. Estaes la única manera de acertar la posición adecuadadel Kirschner.

Figura 12

Colocar la plantilla de Ludloff (NewDeal) sobre la agujade Kirschner y realizar la osteotomía con una sierra oscilante.La osteotomía comienza en la articulación tarsometatarsiana y va de proximal y dorsal a distal y plantar terminando a 1 cmde la cabeza del metatarsiano. La sierra es angulada 10º enun plano lateral y plantar. La cortical plantar inicialmente semantiene intacta. Durante la osteotomía un retractor de Hohmann debe ser colocado alrededor de la cortical lateral para proteger la arteria metatarsal dorsal medial ubicada cercadel primer metatarsiano.

Figura 13

Retirar la aguja de Kirschner. Poner otra aguja de dorsala plantar para introducir un tornillo perpendicular al planode la osteotomía. El tornillo se introduce siguiendo el Kirschnerpero no es apretado.

Figura 14

La osteotomía se completa ahora en el lado plantar.El fragmento dorsal se rota lateralmente alrededor del ejedel tornillo. Durante esta maniobra el fragmento plantar se lotracciona hacia medial con un Codevila y el fragmento dorsalse lo desplaza hacia lateral con el pulgar. El grado correctode la rotación es verificado por palpación interdigital entrelas cabezas metatarsianas I y II.

Figura 15

Una vez logrado el desplazamiento deseado, el tornillo proximales apretado. Esto debe resultar en una fijación estable.Para obtener una estabilidad rotacional, un tornillo BOLDes insertado desde plantar, distal y paralelo al primer tornillo.

Figura 16

Resección del fragmento óseo que protuye medialmentecon una sierra oscilante.

Figura 17

Capsulorrafia medial con puntos en U manteniendo el hallux enla posición deseada. La sutura de la parte vertical de la incisiónes opcional. Poner un mini drenaje de succión, suturar elsubcutáneo y suturar piel con hilo no reabsorbible. Colocarvendaje no abductor para evitar el riesgo de sobrecorrección.

 

Consideraciones especiales

Figuras 18a y b

Si el DMAA es excesivo, se debe realizar una osteotomíade cierre en cuña de la cabeza metatarsal. Bajo controlradioscópico se ponen 2 agujas de Kirschner en el metatarsianoproximal a los sesamoideos. La aguja distal se la pone paralelaa la superficie de la primera articulación metatarsofalángica.La aguja proximal se coloca perpendicular al eje delmetatarsiano. Las agujas deben de entrar en contacto antesde la cortical lateral (a). Realizar la osteotomía siguiendo ladirección de las agujas, contactando una con otra, sin perforarla cortical lateral. Retirar la cuña ósea y cerrar los bordesde la osteotomía. Durante esta maniobra la cortical lateral se rompe, pero el periostio se preserva intacto. Fijar laosteotomía con un tornillo o una grapa (b).

 

Manejo postoperatorio

• Movilización del paciente con un zapato especial co-mo el Darco-Ortho-Wedge que evita la carga directa del antepié, comenzando el día 1 (fig. 19).
• Ejercicios pasivos y activos suaves del primer dedo.
• Retirada del drenaje y radiografías en el día 1.
• Cambio del vendaje cada 3 días y retirada de los puntos en el día 12.
• En este momento el rango de movimiento de la arti-culación metatarsofalángica debe ser la mitad del de la articulación opuesta. Si no es así, se debe iniciar fisioterapia para evitar la formación de adherencias periarticulares postoperatorias. Se comienza a usar una media de hallux (fig. 20; Ofa Bamberg, 96052 Bamberg, Alemania), ésta de-be ser utilizada durante un mes.

Figura 19

Zapato especial para descargar el antepié..

 

Errores, incidencias y complicaciones

• Fractura del fragmento dorsal del primer metatarsianosecundario a un apoyo temprano: Fijación interna, el tipo de osteosíntesis depende del trazo fractura
• Fractura del fragmento dorsal: dependiendo de las ca-racterísticas, añadir una arandela, fijar con un tercer tornillo o inmovilizar con un yeso de carga.
• Sobrecorrección: Osteotomía de Chevron inversa o artrodesis metatarsofalángica.
• Sobrecorrección del DMAA causando una incon-gruencia de la articulación: osteotomía subcapital correctiva.
• Infección: antibioticoterapia basada en cultivos y anti-biogramas. Desbridamiento si es necesario.

Resultados

Entre septiembre de 1998 y octubre de 1999, realizamos 84 osteotomías de Ludloff (79 mujeres, 5 hombres). Después de un promedio de 36 meses (24-56 meses) 76 pies pudieron ser examinados clínica y radiológicamente. Un paciente no aceptó la valoración y otros 7 no fueron localizados.

La edad promedio en el momento de la cirugía fue de 54 años (25-77 años). El ángulo intermetatarsal fue mejorado de 18º preoperatorio a 9º postoperatorio y el ángulo de hallux valgus de 37º a 14º (fig. 21). En 15 pacientes se observó una formación excesiva de callo óseo (fig. 22) y en 6 de ellos un retardo de consolidación de la osteotomía. Una infección superficial se presento en 2 pacientes; ellos fueron tratados con antibióticos orales por 5 días. Juntamente con el examen físico objetivo, se les pidió a los pacientes que contestaran un cuestionario. La puntuación promedio de la escala matatarsofalángica interfalángica del hallux (HMIS; tabla 1)⁴ mejoró de 52 preoperatorio a 88 puntos postoperatorio. La satisfacción del paciente fue establecida con la ayuda de una escala de 4 grados: 61% de los pacientes juzgaron el resultado como excelente y 20% como bueno. Con relación al dolor valorado con la escala HMI, el 80% de los pacientes estaban libres de dolor y el 15% presentaban dolor moderado. El resultado cosmético fue juzgado por el paciente como excelente en el 60%, bueno en 23%, satisfactorio en 13% y pobre en 4%.

 

Figura 20

Media para el hallux y vendaje para el pie esparrancado.

Figuras 21a-d

a)Mujer de 60 años. Imagen preoperatoria. Hallux valgus de 35º. Ángulo intermetatarsal de 18º. b) 3 años postoperatorio. Hallux valgus de 8º. Ángulo intermetatarsal de 7º. c) Imagen lateral. d) Aspecto clínico a los 3 años de la operación.

Figura 22

Callo exuberante a las 6 semanas de la operación.