Elongación de la extremidad inferior con el distractor cinético esquelético intramedular (ISKD)

<H4 >Objetivo

Distracción de callo en el fémur o tibia sobre un implanteintramedular que se elonga con movimientos rotatorios deal menos 3º.

<H4 >Indicaciones

Acortamientos de fémur o tibia entre 20 y 80 mm. Es posible corregir desaxaciones de forma simultánea.

<H4 >Contraindicaciones

Fisis abiertas. Canal medular insuficiente (diámetro tras fresar < 14,5 mm en el fémur, y en la tibia < 12,5 mm).Colaboración insuficiente del paciente.Deformidad grave.Osteítis. Infección de partes blandas

<H4 >Técnica quirúrgica

Decúbito supino. A nivel del tercio proximal o mediode fémur se realiza una osteotomía con escoplo trasmarcarla transversalmente con broca y con controlde rotación con dos agujas de Kirschner de 3,0 mm. Enla tibia osteotomía transversal con sierra de Gigli. Correcciónde las desaxaciones y alteraciones de la rotación. Fresado2,0 mm por encima del diámetro de clavo planificado en elfémur y 1,5 mm en la tibia. Introducción del IntramedullarySkeletal Kinetic Distractor (ISKD) en la cavidad medular,encerrojado distal con técnica de manos libres, controlde la rotación así como del espacio de osteotomía seguido deencerrojado proximal con ayuda de una guía. Controlintraoperatorio de la distracción del ISKD a través de unmonitor externo. En el fémur a partir del día 3 y en la tibia apartir del día 5 postoperatorios se iniciará una movilización progresiva para alcanzar una distracción diaria de 1 mm. Encaso de que no se alcance la elongación deseada el pacienterealizará maniobras rotatorias guiadas para obtener la elongación deseada.

<H4 >Resultados

Se les implantó el ISKD a 4 pacientes con una mediade edad de 29 años (18-36 años). Además de 3 acortamientosfemorales postraumáticos se trató un acortamiento de tibiacongénito. En 2 fémures apareció de forma preoperatoriaalteraciones complejas de los ejes. El promedio deelongación fue de 31 mm (26-40 mm).

La pérdida media sanguínea intraoperatoria fue de 230 ml(100-320 ml), el tiempo quirúrgico medio fue de 108 minutos(90-145 min). La elongación media diaria fue de 1,2 mm(0,9-1,8 mm). La carga total se inició tras 10 semanas(7-14 semanas), se dio el alta laboral tras11 semanas (7-16 semanas).

Tras un seguimiento medio de 2,3 años postoperatoriosno se dio ningún déficit de movilidad de la rodilla.El regenerado óseo se dio a los 80 días postoperatorios (51-111 días) con un índice de consolidación mediode 2,9 días/mm (1,8-4,1 días/mm). Dentro del tiempo deseguimiento no se valoró ninguna complicación. Siguiendola valoración de Paley todos los pacientes alcanzaronun resultado excelente.

Notas preliminares

La osteoneogénesis por distracción se ha convertido en el tratamiento estándar de los acortamientos de extremidades inferiores > 2-3 cm en la cirugía ortopédica y traumatológica. En el caso de un tratamiento con fijador externo aparecen, dependiendo de la longitud de distracción, de la edad del paciente y las alteraciones de ejes asociadas un promedio de 0,24-1,17 problemas y complicaciones^{1,5-7,9,16,18,24,25}. Las complicaciones más frecuentes son infecciones, desaxaciones, refracturas y un regenerado óseo insuficiente para la carga. Los pacientes se quejan generalmente por molestias en los puntos de entrada de los pins y las limitaciones de la movilidad articular^13,18,27. La larga duración de la colocación del fijador conlleva un retraso de la rehabilitación así como de la reentrada en la vida laboral.

La combinación de un tutor intramedular con un fijador externo acelera la recuperación de la movilidad articular y reduce el riesgo de infección de la entrada de los pins ya que el fijador sirve sólo para la distracción y se retira tras obtener la longitud deseada. En este momento el clavo se encerroja de forma estática¹⁹. Este procedimiento se de-nomina sistema "monorail"²¹ o "lenghtening over nail"¹⁹. Sin embargo, la principal problemática de la infección del pin, la transfixación de tejidos la disminución de movilidad articular, etc. persiste. Las infecciones de los pines que puedan alcanzar la cavidad medular en presencia del clavo pueden conllevar serias consecuencias como pueden ser osteomielitis^17,23.

Ya en los 70 se hicieron los primeros intentos para realizar elongaciones sin fijador externo^2,10,22,26. En 1990 Betz et al publicó un clavo motorizado que se había diseñado para transporte segmentario y elongaciones óseas³; a consecuencia de su naturaleza motorizada el clavo tiene un coste superior.

Guichet et al consiguieron crear un clavo que se distrajera mecánicamente. Desarrollaron un mecanismo que se activaba por rotaciones de al menos de 20º¹². Este clavo denominado "Albizzia" se implantó en muchas clínicas a un gran grupo de pacientes con buenos resultados^8,11. Sin embargo los extensos movimientos de rotación provocaban importantes dolores que podían exigir anestesias epidurales o sedaciones cortas^8,11. No se ha aclarado que efectos producen en el regenerado óseo bajo distracción los movimientos rotatorios de 20º.

El distractor cinético esquelético (ISKD, fig. 1) es un clavo intramedular de distracción automática, que se elonga con movimientos rotatorios alternantes en el espacio de osteotomía de al menos 3º. El clavo ISKD se constituye de una parte delgada y una más gruesa proximal que se articulan de forma telescópica. Las dos mitades se conectan por un sistema de carraca interno a base de una barra interna roscada. Dicho mecanismo provoca una elongación al realizar rotaciones de al menos 3º. El clavo está diseñado de tal modo que 160 movimientos rotatorios de 3º producen 1 mm de distracción. El mecanismo interno sólo permite elongación y no permite acortamiento.

Figura 1

Diseño del Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor (ISKD).

 

 

Los movimientos rotacionales necesarios para el alargamiento se producen ya en la carga y los movimientos nor-males de la extremidad⁴. En la parte distal de la rosca se halla un imán. Los cambios de polaridad que se dan merced a los movimientos del paciente se pueden monitorizar externamente con un aparato. Dado que en la pantalla del aparato aparece tanto la elongación del día como la total del proceso, el paciente puede conocer si ha de realizar movimientos extra de cara a conseguir la distracción diaria de 1 mm. En caso de exceso de distracción el paciente sabrá que ha de realizar reposo. El ISKD ha sido desarrollado por Dean Cole (Orlando, FL, EE.UU.) en colaboración con la firma Orthofix (Mühltal 3, 83626 Valley)⁴.

 

Principios quirúrgicos y objetivos

Distracción de callo en fémur o tibia sobre un clavo intramedular de elongación cuyo mecanismo se activamecánicamente a partir de 3º de rotación. Tras osteotomía en tercio proximal o medio y fresado intramedular se introduce el clavo de forma anterógrada y se encerroja de forma estática. Durante la fase de distracción se debe controlar al menos 5 veces al día sobre un monitor externo. En caso de necesidad realización de ejercicios para estimular la distracción. Finautomático de la distracción tras alcanzar la distancia predeterminada en el clavo.

 

Ventajas

• Evitar las complicaciones asociadas a los fijadores ex-ternos como son las irritaciones por transfijación de partes blandas y musculatura, infecciones de los pins, formación de cicatrices y alteraciones sicológicas.
• Es posible corregir desaxaciones sobre la osteotomíanecesaria para la distracción.
• Movilidad mejorada de las articulaciones adyacentes.
• Profilaxis de las desaxaciones secundarias y las refrac-turas por el tutor interno.
• Posibilidad de carga precoz de la extremidad alongada.
• Se puede adelantar la rehabilitación y la vuelta a lasactividades cotidianas.
• Mayor comodidad para el paciente.

Inconvenientes

• Es necesaria mucha colaboración por parte del pa-ciente. Necesidad de comprensión por parte del paciente del clavo y del monitor.
• Posibilidad de variación diaria del total de elongación.
• No se pueden realizar acortamientos del implante.
• No es posible el transporte óseo.

Indicaciones

• Acortamientos del fémur o la tibia entre 20 y 80 mm.
• Es posible corregir desaxaciones sobre la osteotomíanecesaria para la distracción. El máximo tolerable de corrección simultaneada con la elongación dependerá de la localización, el tipo, la complejidad, y la cuantía de la desviación. Las circunstancias de las partes blandas así como la formación de cicatrices se tendrán que valorar caso por caso.

Contraindicaciones

Absolutas

• Fisis de crecimiento abiertas.
• Embarazo.
• Poca colaboración del paciente.
• Diámetro insuficiente del canal medular, < 14,5 mmtras fresar en fémur y < 12,5 mm en tibia tras fresar.
• Fémur o tibia en exceso cortos para los clavos disponibles comercialmente (v. tamaños de implantes e instrumental).
• Infección de partes blandas.
• Osteítis.
• Seudoartrosis atrófica.
• Desaxaciones no corregibles a nivel de la osteotomía.
• Desaxaciones tan importantes que conlleven una le-sión nerviosa tras la cirugía.
• Contracturas no corregibles en una extremidad multi-intervenida.
• Incapacidad de realizar carga total en la extremidadcontralateral.
• Presencia de marcapasos o de obesidad mórbida quehaga imposible la utilización del monitor del clavo.

Relativas

• Fumador.
• Enfermedad arterial oclusiva arterial periférica.
• Edad > 65 años.
• Osteoporosis.
• Corticoterapia crónica.

Información para el paciente

• Riesgos quirúrgicos generales.
• Carga parcial de 15 kg y deambulación con bastonesdurante la distracción y el inicio de la fase de consolidación.
• Medición de la elongación en el monitor al menos 5 ve-ces al día, especialmente si hay actividad física. Movimientos rotatorios dirigidos para alcanzar la elongación del día si no se llega con la actividad habitual. En caso de sobrepasarla se limitará la carga y la actividad.
• Limitaciones de movilidad en la extremidad afecta.Necesidad de gestos quirúrgicos de partes blandas.
• Dolores durante la tracción de partes blandas y enlos movimientos de rotación. A veces puede ser útil analgesia por un catéter epidural durante la fase de distracción.
• Necesidad de fisioterapia para recuperar la movilidadcompleta. Potenciación de la musculatura y mejora de la circulación. Reeducación de la marcha.
• Necesidad de una nueva osteotomía en caso de conso-lidación precoz.
• Necesidad de una nueva cirugía si no se desarrolla hueso.
• Riesgo de malalineación.
• Dismetría residual posible.
• Sólo sería necesaria la retirada de material tras la con-solidación si existen molestias locales.

Preparación preoperatoria

• Determinación clínica y radiológica de la dismetríaexacta. Clínicamente la dismetría se valora colocando tablillas de madera bajo el pie de la extremidad más corta y mirando desde dorsal la altura de la cresta ilíaca y de los glúteos hasta que se igualen y el rombo de Michaelis sea simétrico. Radiología en bipedestación con tablillas en el lado más corto para igualar la carga y evitar la flexión de rodilla compensadora, el pie en equino, o la báscula pélvica. Se medirán las extremidades de forma radiológica (p. ej., la distancia del plano del suelo a la cresta ilíaca). Principal-mente se ha de distinguir entre dismetrías anatómicas (por diferencia en la longitud de los huesos) y dismetría funcional (contracturas articulares).
• Tener en cuenta el factor de magnificación radiológi-ca (p. ej., colocando en la radiografía un objeto metálico de diámetro conocido medial o lateral a la extremidad en la radiografía).
• Análisis de los ejes de ambas extremidades, anatómico y mecánico así como los ángulos articulares, comparando por ejemplo con los valores normativos de Paley et al²⁰. Se ha de verificar una posición estrictamente ventral en la radiografía anteroposterior (a.p.).
• Radiología convencional de muslo y pierna incluyen-do las articulaciones adyacentes en dos planos.
• Tomografía computarizada (TC) para valorar los án-gulos rotacionales en caso de sospecha de alteraciones en el plano axial.
• Estudio de la marcha.
• Exploración de la movilidad de las articulaciones y es-tabilidad.
• Recogida del estatus neurovascular.
• Valoración de partes blandas (cicatrices, colgajos, in-jertos libres, infecciones).
• Anamnesis de enfermedades sistémicas previas comoarteriopatía obliterante periférica previa, diabetes mellitus o enfermedades óseas.
• Evaluación de factores psicosociales (seguimiento, in-teligencia, entorno social).
• Explicación del tratamiento y de la colaboración re-querida.
• La elección del lugar de la osteotomía depende de lalongitud del clavo, la extensión de la elongación, en la tibia se ha de tener en cuenta las posibles sinostosis tibioperoneas. Como el clavo consiste en una parte proximal más larga y una distal más corta, la osteotomía tras la distracción debería hallarse a nivel de la parte de más longitud del clavo por motivos biomecánicos (fig. 2).

Figura 2

Esquema de una elongación en la longitud S utilizando un ISKD.Dado que el clavo se compone de una parte proximal gruesay una distal más estrecha, por razones biomecánicasse ha conseguir que al final de la distracción la osteotomía semantenga en la zona gruesa del clavo.

 

• Planificación exacta de la longitud de la distracción, dela corrección del eje, de la colocación del implante, del diámetro del clavo y de su longitud. Considerar la elongación de la extremidad en caso de corregir el eje. A causa de la curva anterior del fémur y al ser el ISKD recto puede que se dé un leve antecurvatum en el lugar de la osteotomía.
• La elongación del fémur en el plano anatómico pro-voca una valguización en el eje mecánico. En especial si la elongación se realiza en el tercio proximal del fémur las fuerzas de los músculos adductores contrarrestan dicha valguización.
• En caso de elongación de la tibia se preferirá una re-sección de 1-2 cm del peroné a una osteotomía simple para evitar una consolidación precoz del peroné.
• En caso de una elongación de la tibia superior a los 30 mm se estabilizará la articulación tibioperonea distal con un tornillo de neutralización.
• La longitud de distracción a realizar con el clavo se hade determinar antes de su colocación y no se puede cambiar en el postoperatorio. Dependiendo del modelo se podrá estipular una longitud máxima de 50 mm o de 80 mm si el objetivo de distracción son 40 mm y se coloca un clavo ISKD de 50 mm se acortará 10 mm el distractor inter-no con movimientos rotatorios manuales. La cantidad acortada se puede leer en las marcas del calibrado de la parte proximal de la parte distal del clavo. No es posible acortar el ISKD.
• Documentación fotográfica preoperatoria.

Instrumental quirúrgico e implantes (figs. 3 y 4)

• Caja básica de instrumental.
• Lápiz estéril.
• Caja de osteotomías: broca de 3,2 mm, osteótomo, sie-rra de Gigli.
• Aguja de Kirschner de 3 mm (control de rotación).
• Portabrocas universal con mango en T.
• Fresas flexibles (Synthes), guía con oliva, cabezas defresa intercambiables, mango en T.
• ISKD para fémur y tibia.

Longitudes disponibles de ISKD de fémur en diámetros de 12,5 y 14,5 mm:

- 255-305 mm, 300-350 mm, 345-395 mm (distracción de50 mm).

- 255-335 mm, 300-380 mm, 345-425 mm (distracción de80 mm).

Longitudes disponibles de ISKD de tibia en diámetros de 12,5 y 13,5 mm:

- 215-265 mm, 255-305 mm, 300-350 mm (distracción de50 mm).

- 255-335 mm, 265-345 mm, 300-380 mm (distracción de80 mm).

• Pernos de bloqueo del ISKD (diámetro de 4,8 mm,longitud de 20-80 mm en cambios de 5 mm), medidor de longitud.
• Broca radiolucente.
• Monitor ISKD embalado estéril.

Figura 3

Caja básica de ISKD.

1: monitor externo; 2: ISKD femoral; 3: ISKD tibial; 4: pernosde bloqueo.

Figuras 4a y b

a) Instrumental de ISKD de fémur.

1: protector de partes blandas; 2: cánula de broca; 3: llave deAllen; 4; tornillo de sostén del ISKD; 5: mango del ISKD de fémur;

6: ISKD de fémur; 7: guía para cerrojo proximal; 8: llave en T; 9:pernos de bloqueo; 10: broca de 4,8 mm. b) Instrumentación de ISKD de tibia.

1: guía de encerrojado proximal; 2: cánula de encerrojadoproximal; 3: cánula de protección de partes blandas; 4: cánulas de broca; 5: tornillo de fijación del ISKD de tibia; 6: mango para el ISKD de tibia; 7: ISKD de tibia; 8; llave de Allen; 9: llave en T; 10: pernos de bloqueo; 11: broca de 4,8 mm.

 

Anestesia y colocación

• Anestesia regional o general.
• Mesa quirúrgica radiotransparente.
• Se colocará en decúbito supino colocando la piernacontralateral en un soporte ginecológico con protección para el nervio peroneo. Retirada del soporte contralateral. Adducción y flexión facilitando el acceso a la fosa piriformis (fig. 5). A preferencia del cirujano se puede colo-car el ISKD en decúbito lateral.
• Para colocar el ISKD de tibia se colocará la rodilla enmáxima flexión en decúbito supino si acaso con ayuda de un soporte de fibrocarbono.
• Comprobación del libre acceso de la escopia al fémuren dos planos.
• Profilaxis de la infección con una toma de antibióticopreoperatoria.

Figura 5

Colocación del paciente.

 

 

Técnica quirúrgica

Figuras 6 a 13

Por ejemplo un acortamiento postraumático de fémur

 

Figuras 6a y b

Control de rotación.

Lo primero es colocar 2 agujas de Kirschner de 3,0 mm que sirvan de referencia en la parte proximal y la parte distal del fémur. Se ha de tener en cuenta solo atravesar la cortical sin entrar en el canal medular. La aguja proximal se puede colocar en sentido sagitalen el trocánter menor medialmente al paquete vasculonervioso. La aguja distal se colocará distalmente a lo que se supone que será el extremo del ISKD. De forma alternativa se puede colocar las agujas de forma lateral en la cortical dorsal. Se ha de procurar que las agujas de Kirschner no interfieran con el fresado intramedular.Marcaje de la localización de la osteotomía con un rotulador estéril y la escopia. Incisión de 1 cm de longitud en el fémur lateral. Disección de la fascia y separación roma de las fibras musculares hasta alcanzar hueso. Con un protector de partes blandas y una broca de 3,2 mm se perfila la osteotomía perpendicularmente (b). Se completa la osteotomía con un escoplo estrecho.A través de movimientos rotatorios del osteótomo en el eje longitudinal del hueso se completará la osteotomía (a). Se compruebaque la osteotomía sea completa con escopia. La superficie de osteotomía debe ser transversal para permitir los movimientosde rotación correctores.

 

Figura 7a

Abordaje de partes blandas para el enclavado.

Se utilizarán como referencias el trocánter mayor, el cóndilofemoral lateral, así como la palpación de la diáfisis o bienla escopia y el marcaje con rotulador estéril. A continuaciónse marca la incisión para la apertura anterógrada del canalmedular. La incisión es de 2-3 cm y se localiza en línea rectadel espacio medular, a 10-15 cm de la punta del trocánterproximalmente.

 

Figura 7b

Abordaje del canal medular.

Tras separar la fascia lata, las fibras musculares proximales altrocánter mayor y las laterales a la fosa piriforme se dislaceran.El siguiente paso de introducir la guía en el canal es clave parael resto de la intervención, puesto que decide la alineación de losfragmentos. El punto de entrada se localiza en una prolongacióndel canal medular, algo medial respecto al trocánter mayor.Primero se introduce la guía sujeta en un mango en T bajocontrol escópico en el canal medular. Si la posición no es correctase introduce una segunda guía dejando la primera comoreferencia. Cuando se obtenga una entrada correcta y unaorientación de la guía adecuada se retirará la primera guía.

 

Figura 8

Control de ejes con el método del cable.

Para controlar el eje de la extremidad utilizamos el métododel cable14. Para ello se extiende la rodilla y se coloca la patelalo máximo ventral posible. Con la escopia colocada vertical ycon la cadera apareciendo en el centro de la imagen se marcala piel con un rotulador estéril en el punto correspondienteal centro de la cabeza femoral. También se marca el centro del cuerpo del astrágalo o bien en la piel o bien en las tallas conrotulador. En ese momento el ayudante extiende el cable delelectrocauterio entre ambas marcas. A continuación se coloca la rodilla en la pantalla de la escopia. El cable proyectadorepresentará el eje mecánico.

Fresado.

Se disecan los tejidos blandos a la entrada del clavo con unprotector de partes blandas. Se perfora la cortical a la entrada.Introducción de la guía con punta de oliva en el canal medular.Pase de la guía al fragmento distal. Posicionamiento de la puntade la guía en el fémur distal siguiendo un eje correcto (por reglageneral en el centro del canal medular).Fresado del canal medular con fresas flexibles sobre la guía.El fresado se inicia con la cabeza de fresado más pequeña, quesuele ser la de 9 mm. Fresado progresivo en pasos de 1 mm hastanotar el fresado en la cortical a nivel del istmo; tras ello fresadode 0,5 mm en 0,5 mm. Para evitar las presiones intramedularesmuy elevadas y las lesiones por calor se utilizarán las fresascon la mínima presión posible. En la tibia se fresará 1,5 mmpor encima del clavo previsto y en el fémur 2 mm por encima.A continuación se irrigará abundantemente la herida para retirarlos restos del fresado.

 

Figura 9

Introducción del ISKD.

Los clavos ISKD muestran un segmento de distracción entre 50y 80 mm. Antes de introducir el clavo en el canal medular serotará de forma manual el clavo de tal manera que sólo quededistracción para obtener la elongación requerida. Por ejemplo sise requiere una elongación de 40 mm, un clavo con unacapacidad de distracción de 50 mm se distraerá 10 mm.

 

Figura 10

Introducción del ISKD.

El ISKD se fija al mango mediante un tornillo de fijación quese apretará debidamente. El ISKD debe introducirse de formamanual dado que los golpes de martillo podían alterar elmecanismo de distracción. Pequeños movimientos de rotaciónpueden ser útiles a la hora de introducir el clavo. Grandesmovimientos de rotación pueden conducir involuntariamentea una distracción del clavo. Si el clavo precisa de mucha fuerzapara ser introducido, es preferible fresar 0,5 mm más para poderintroducirlo sin tensión. Nuevo control de la relación de ejes asícomo de la rotación.

 

Figura 11

Tornillos de bloqueo.

Los tornillos de bloqueo pueden corregir la posición del ISKDimplantado o bloquear una antigua falsa vía en la que el clavoentra una y otra vez15. Bajo una pequeña sobrecorrecciónse colocan los tornillos de bloqueo bajo control escópico ycorticales, de tal manera que eviten un desplazamiento del clavoen la posición viciosa. En caso de desaxaciones leves puedeaprovecharse el escaso espacio intramedular del que disponeel clavo para realizar pequeñas correcciones internas utilizandolos tornillos de bloqueo. Como tornillos de bloqueo se puedenutilizar los pernos de encerrojado o los tornillos habitualescorticales.

Encerrojado distal.

Al introducir el clavo en el canal puede obtenerse una distraccióninvoluntaria en el espacio de la osteotomía. Es por ello queel ISKD debe encerrojarse primero distal, de tal modo que si seaprecia una distracción del espacio de osteotomía tras dichoencerrojado se puedan recolocar fragmento distal y clavo de unaforma manual para reducir dicha distracción. Para el encerrojadodistal se utilizará la técnica de un clavo convencional como es la técnica de manos libres. Los orificios de los pernos deencerrojado se perforarán con una broca de 4,8 mm y seatornillarán los pernos correspondientes.

Control del espacio de osteotomía.

Antes de encerrojar proximalmente se comprobará la rotaciónmediante las agujas de marcado en los fragmentos proximaly distal. Control escópico del espacio de osteotomía que debetener al menos un ancho de 1-2 mm, para permitir movimientosde rotación entre el fragmento proximal y distal.

 

Figura 12

Encerrojado proximal.

Para el encerrojado proximal del clavo femoralse introduce la pieza de encerrojadodeslizándola sobre el mango del clavo hastaque se alcance la marca correspondienteen la guía para a continuación bloquearla.Los orificios se perforan con una brocade 4,8 mm y a continuación se colocanlos pernos. Control escópico en dos planospara comprobar la correcta colocación delimplante y poder retirar la guía y el mango.Retirada de las agujas de marcado de losfragmentos proximal y distal. Siempre quesea necesario se puede colocar un drenajesubfascial en la herida proximal. Cierre de laherida y colocación de apósito.

 

Figura 13

Control intraoperatorio de la distracción del ISKD con rotacionesmediante el monitor. Con un rotulador de tinta indeleble se marca la piel allá donde el monitor en dirección AP indica laseñal magnética más intensa que corresponde a la parte distalde la rosca del ISKD.

Tratamiento postoperatorio

• Vendaje elástico de la extremidad desde el mediopiéhasta la ingle.
• Movilización del paciente desde el primer día posto-peratorio con carga parcial de 15 kg sobre 2 muletas.
• Movilización progresiva en el fémur a partir del tercerdía postoperatorio y en la tibia a partir del quinto con el objetivo de obtener una distracción diaria de 1 mm.
• El monitor emite señales acústicas cada 3 horas du-rante el día para recordar al paciente que debe realizar las mediciones. Se deben realizar mediciones extra cuando se realizan actividades extra, como pueden ser fisioterapia. Todas las mediciones se pueden imprimir y ser valoradas por el médico, enfermería y fisioterapeutas.
• La pantalla del monitor muestra la cantidad de dis-tracción total y la diaria. Si la distracción diaria es insuficiente, el paciente deberá añadir movimientos rotacionales.
• Se obtiene una distracción de 1 mm con al menos 160 rotaciones de al menos 3º. Rotaciones hasta 9º conllevan una distracción hasta 3 veces más importante. Una emisión magnética se da cada vez que se gira la mitad de la rosca del ISKD (supone 0,375 mm).
• Existen diversas posibilidades para ampliar la distrac-ción del clavo en el fémur. Por ejemplo, en sedestación se fija el muslo y se gira la pierna realizando rotaciones externas e internas de manera rápida. De forma alternativa se puede colocar el paciente decúbito prono con la rodilla flexionada y realizar rotaciones de forma alterna.
• Para obtener distracción añadida en la tibia el pacien-te puede sentarse y con la rodilla flexionada se rota el pie externa e internamente. Algunos pacientes prefieren que dichos movimientos los haga otra persona.
• Es muy importante para el éxito del tratamiento parala distracción del callo el correcto uso del monitor externo. El monitor se ha de colocar en el plano AP antes de la rotación a la altura de la marca realizada en el muslo en el momento de la intervención.
• Aumentar la carga tan pronto como se aprecien puen-tes óseos en una cortical. Si la carga produce dolor se ha de limitar.
• Retirada de material sólo si hay signos de irritación lo-cal.

Errores, riesgos y complicaciones

• Elongación insuficiente: comprobación de las medidasdel monitor y de los movimientos de rotación del paciente. Control radiológico o por eco del segmento elongado. Control radiológico de una formación precoz de callo o de una osteotomía insuficiente. Movimientos de rotación insuficientes por presencia de dolor intenso: analgesia oral suficiente, o bien analgesia por catéter. Al realizar la osteotomía se deberían dejar al menos 1-2 mm, si no las primeras rotaciones se hacen muy dolorosas.
• Osteotomía incompleta: control escópico exhaustivointraoperatorio al realizar la osteotomía para garantizar que se realiza en la totalidad del perímetro. Control intraoperatorio del buen funcionamiento del ISKD con un monitor con envoltura estéril. Tan pronto como sea posible reintervención para completar la osteotomía bien con una sierra de Gigli o bien con un osteótomo.
• Consolidación precoz: nueva osteotomía en el lugar dela antigua osteotomía con sierra de Gigli o con osteótomo. Profilaxis de la consolidación precoz acelerando la velocidad de distracción.
• Elongación excesiva: información al paciente al que sele solicita que cargue más la pierna y realice menos ejercicios rotatorios, en el caso de una excesiva elongación de la tibia se pueden limitar los movimientos involuntarios mediante una férula dorsal de yeso.
• Retraso de consolidación o ausencia de la misma: re-ducción de la velocidad de distracción. Carga parcial. Ocasionalmente aporte de injerto autólogo.
• Fractura de la diáfisis femoral: el ISKD es un clavorecto mientras que el fémur posee una característica curvatura anterior. En caso de un fresado insuficiente del canal existe el riesgo de perforar la cortical anterior del fémur. Ocasionalmente osteosíntesis con placa y tornillos o cambio de técnica con clavo monorraíl o con fijador externo.
• Alteraciones de la función pulmonar por embolismo:la prevención consiste en realizar la osteotomía antes de fresar, con lo cual se reducen la cantidad de partícula y grasa que alcanzan el torrente sanguíneo. Tratamiento sintomático.
• Desarrollo de una paresia: interrumpir la distracción yvalorar la revisión del nervio (p. ej., descompresión del nervio peroneo en la cabeza del peroné).
• Contractura articular: fisioterapia, ejercicios de estira-miento muscular, liberación de partes blandas.
• Bloqueo del ISKD en el canal medular: movimientosde rotación bajo raquianestesia, ocasionalmente corrección de la colocación del implante.
• Doblamiento del implante, ruptura de los pernos:cambiar el implante si aún no se ha dado la consolidación.
• Alteraciones del eje, dismetría residual: diagnóstico yplanificación preoperatoria exacta, controles intraoperatorios estrictos, ocasionalmente corrección intraoperatoria o postoperatoria. En caso de rotaciones anómalas cuantificación mediante TC y reintervención cambiando los cerrojos.
• Infección de la herida superficial: cultivo de la herida,antibioticoterapia según antibiograma, ocasionalmente retirada de puntos.
• Infección profunda de la herida: cultivo de la herida,desbridamiento de la herida, irrigación, antibioticoterapia según antibiograma.
• Osteítis: revisión quirúrgica, irrigación, ocasionalmen-te retirada del clavo y nuevo fresado. Cambio de técnica, aplicación local de antibióticos.

Resultados

Tras obtener el consentimiento aprobado por el comité de ética local, se llevó a cabo un estudio prospectivo de colocación del ISKD en tres varones y una mujer (media de edad de 29 años [18-36 años]). Entre el 16 de julio y el 30 de julio del 2002 (figs. 14a-g y 15a-d). Los criterios de inclusión fueron: acortamiento femoral o tibial entre 20 y 80 mm, edad mínima de 18 años, cumplimiento satisfactorio del paciente y ausencia de historia de osteítis en los 12 meses previos. Los criterios de exclusión fueron: pacientes que no pudiesen cargar la pierna contralateral o que no autorizaban la osteotomía en el tercio medio o proximal, desaxaciones extensas o con varias localizaciones así como enfermedades óseas sistémicas.

De forma preoperatoria se observó una desalineación axial y malrotación en el fémur de dos pacientes, un fémur mostraba una leve desalineación con un valgo, y en el cuarto paciente se tuvo que tratar un acortamiento tibial congénito. La media de elongación fue de 31 mm (26-40 mm), la duración media de la cirugía fue de 108 min (90145 min), y la pérdida estimada intraoperatoria de sangre fue de 230 ml (100-320 ml). No se dio ninguna complicación intraoperatoria. En 3 pacientes se realizaron intervenciones asociadas en la misma extremidad (2 retiradas de material, 1 exéresis de osteófitos, una osteotomía correcta de tibia con enclavado). La movilización se inició el primer día postoperatorio. Los pacientes con un ISKD de fémur iniciaron a partir del tercer día postoperatorio una distracción diaria de 1 mm, los pacientes con ISKD de tibia lo iniciaron en el 5º día postoperatorio. Un paciente precisó durante los 3 primeros días de distracción analgesia oral (tramadol). Los otros pacientes no tomaron ningún otro analgésico durante la fase de distracción. Antes del alta para tratamiento ambulatorio se valoró la distracción conseguida hasta el momento de forma radiológica o ecográfica correlacionándola con las mediciones del monitor, con lo cual se demostró una sobrevaloración de ± 1 mm. El alta hospitalaria para seguimiento ambulatorio se dio tras un promedio de 10 días (8-11 días).

El alargamiento planificado se alcanzó en todos los pacientes. Fueron necesarios movimientos de rotación adicionales en 3 pacientes para obtener la distracción diaria planificada. El índice de distracción alcanzó los 1,2 mm/ día (0,9-1,8 mm/día). Los primeros signos de formación de callo fueron observados ecográficamente a los 18 días (1225 días) tras el inicio de la distracción. La flexión activa de la rodilla pasó de 126º (105º-145º) preoperatoriamente, a 107º (70-125º) al final de la distracción, y a 124º (105-140º) a los 9 meses postoperatoriamente. Se observó un retraso transitorio de la extensión de la rodilla y el tobillo en 2 pacientes durante la fase de distracción. La carga completa del peso se logró tras 10 semanas (7-14 semanas). Los pacientes fueron capaces de volver al trabajo tras 11 semanas (7-16 semanas).

La consolidación ósea se observó tras 80 días (51-111 días), el índice de consolidación medio fue de 2,9 días/mm (1,8-4,1 días/mm). En el momento del seguimiento tras un promedio de 2,3 años se midieron los ejes mecánicos de la extremidad y los ángulos articulares en radiografías telemétricas. Durante el período de observación no se valoraron infecciones, fallos de implante u otras complicaciones. Todos los pacientes estaban muy satisfechos con el tratamiento y el resultado. Utilizando la escala de Paley todos los pacientes obtuvieron un resultado excelente¹⁹.

Figuras 14a-g

a) Paciente de 36 añoscon un acortamiento de fémur de 30 mm y unadesalineación en valgo de5º tras una fractura de fémur tratada de forma conservadora. b) Tras una osteotomíade la diáfisis del fémur y el fresado del canalmedular implantaciónde un ISKD (longitud de300 mm, diámetro de12,5 mm). La distracción seinició a partir del tercer díapostoperatorio con unavelocidad media de 1,8 mm.No fue necesario la toma de analgésicos durante la fase de distracción; alta tras un total de 9 días.c) Controles tras 4 semanas con la distracción terminada de 30 mm. Dentro: ecografía a las 4 semanas que muestra ya una formación de callo. d) Consolidación completa 12 semanas postoperatoriamente (índice de consolidación: 1,8 días/mm).e) Radiografías de la longitud de la pierna preoperatoria.f) Radiografías tomadas 12 semanas postoperatoriamente mostrando un eje corregido de las piernas y la extensión y flexión de lacadera y la rodilla.g) Resultados clínicos 6 semanas postoperatoriamente cuando el paciente fue capaz de cargar su propio peso sobre su extremidadinferior corregida. Incisión cutánea mínimamente invasiva en el muslo derecho.

Figuras 15a-d

a) Radiografías de un paciente de 18 años con un acortamiento congénito de la tibia derecha. b) Radiografías postoperatorias tras la implantación de un ISKD tibial (longitud de 300 mm, diámetro de 12,5 mm). Alta del hospital el día 9. c) Distracción completa tras 5 semanas. Índice de distracción: 1,0 mm/día. Carga total tras 2 meses. d) Radiografías mostrando una remodelación completa del callo tras 9 meses (índice de consolidación: 4,1 días/mm).