Notas preliminares
La osteotomía valguizante de tibia es un procedimiento aceptado para mejorar los cambios degenerativos sintomáticos del compartimento medial acompañados por una deformidad en varo3-5. Muchas técnicas han sido descritas, todas ellas tienen sus ventajas y desventajas. Una ventaja de la osteotomía en cuña lateral de cierre sobre la osteotomía de apertura medial es el hecho de que no se necesita injerto óseo. Sin embargo, esta necesita una osteotomía del peroné con el consiguiente riesgo de lesionar el nervio peroneal3. También se ha descrito un aumento de la presión del compartimento muscular anterior de la pierna.
La osteotomía de apertura en cuña medial ha obtenido buenos resultados objetivos y subjetivos como lo ha demostrado Hernigou et al5. Esta técnica tiene ciertas ventajas: no es necesaria la osteotomía del peroné y no necesita la apertura del compartimento muscular anterior de la pierna. Además las estructuras ligamentosas mediales pueden ser tensadas si la osteotomía es realizada muy proximal. La dificultad radica en la necesidad de determinar el tamaño del bloque de injerto, ya que ante la presencia de una laxitud de los ligamentos laterales es importante una hipercorrección del eje de la extremidad, lo cual es difícil calcular preoperatoriamente. También existe el riesgo de una fractura de la cortical externa antes de la incorporación del injerto óseo. Estas 2 situaciones, la laxitud de las estructuras laterales y la fractura de la cortical externa, pueden conducir a una corrección pobre3,5. Los implantes de ángulo fijo (Tomofix®, Synthes) recientemente diseñados tienen la ventaja de que no requieren el uso de injerto óseo para obtener una consolidación ósea de una osteotomía de apertura en cuña. La desventaja, comparada con la distracción fisaria, es la necesidad de una gran exposición y del marcado aumento del riesgo de formación de hematoma.
La combinación de una osteotomía de apertura medial con distracción fisaria fue descrito por primera ocasión por Turi et al8. Éste permite postoperatoriamente ajustar el grado recorrección y por lo tanto adecuarlo a las necesidades del paciente. Se pueden evitar los cambios asociados a la osteotomía del peroné. Las desventajas de esta técnica son el hecho de que se puede formar un callo débil y que es difícil radiológicamente poder determinar la maduración del callo. Además, los pacientes que usan un fijador externo requieren un control estrecho ya que se asocian con un alto índice de complicaciones. Por lo tanto el cuidado del fijador es un condición importante para esta cirugía.
Principios quirúrgicos y objetivos
Corrección del genu varo y descarga del compartimento medial por una osteotomía medial proximal de la tibia más distracción fisaria conseguida por un fijador externo monolateral anteromedial. Distracción fisaria (cuatro veces 1/4 mm/día) comenzando al quinto día. La maduración del callo es protegido por el fijador externo. Realineamiento del eje femorotibial y disminución del dolor.
Ventajas
* Relativamente menor agresión quirúrgica.
* Baja morbilidad intraoperatoria.
* Corta estancia hospitalaria.
* Ajuste exacto del eje de la pierna durante la marcha.
* No necesidad de osteotomía de peroné.
* No necesidad de injerto óseo.
* Es posible una osteotomía bilateral en un solo acto quirúrgico.
* Movilización temprana con carga completa.
Inconvenientes
* Dificultad radiológica para valorar la dureza del callo.
* Dolor durante la distracción.
* Riesgos de infección en los sitios de los clavos del fijador.
* Posible pérdida de corrección después de la retirada del fijador.
* Prolongado uso del fijador.
* Dolor durante el tratamiento con el fijador.
* En raras ocasiones, necesidad de anestesia corta para la retirada del fijador.
* Posible lesión del pes anserinus y del ligamento colateral medial.
* Requiere controles radiológicos periódicos.
Indicaciones
* Genu varo sintomático secundario a:
Síndrome postmeniscectomía medial.
Artrosis del compartimento medial.
Lesión del cartílago articular del compartimento medial.
Necrosis avascular del cóndilo femoral medial.
Osteocondritis disecante del cóndilo femoral medial.
Inestabilidad rotatoria anteromedial y posterolateral.
Contraindicaciones
* Artrosis de todos los compartimentos.
* Artrosis avanzada del compartimento lateral.
* Artrosis patelofemoral.
* Déficit de extensión > 10º.
* Flexión < 70º.
* No colaboración del paciente.
* Tibia vara con configuración normal de la tibia proximal.
* Obesidad mórbida.
* Inestabilidad multidireccional de la rodilla, ruptura de un ligamento colateral y del ligamento cruzado.
* Edad biológica > 60 años.
* Artritis reumatoidea.
Información para el paciente
* Riesgos quirúrgicos usuales.
* Es posible la corrección bilateral en el mismo tiempo, la interferencia de los fijadores al caminar es usualmente bien tolerada.
* Infección superficial frecuente (mayor al 50%), son raras las infecciones profunda.
* Perdida de corrección después de la retirada del fijador o años más tarde.
* Alargamiento de la extremidad en pocos milímetros, clínicamente no relevante.
* Dolor durante la distracción.
* Distracción realizada por el paciente en casa basado en un protocolo. Control radiográfico periódico después de 1, 6, 10 semanas, dependiendo del curso de la consolidación.
* Duración larga del tratamiento, aún más haya de la retirada del fijador.
* Raramente necesaria una anestesia corta para la retirada de los clavos de Schanz.
* Rápida movilización de la rodilla y carga completa en el postoperatorio inmediato.
* Duración aproximada de hospitalización de 6 días.
* Posible persistencia de síntomas.
* Incapacidad laboral temporal entre 4 y 14 semanas.
Preparación preoperatoria
* Ejercicios de musculación y marcha bajo supervisión de un fisioterapeuta.
* Telemetría de extremidades inferiores y proyecciones laterales largas de la extremidad. Determinación del ángulo femorotibial y el nivel de su vértice.
* Dibujar el nivel de la osteotomía en tibia proximal y del grado de distracción para obtener la corrección deseada. En pacientes menores de 45 años la corrección debe ser de 0º a 2º de valgo. En paciente mayores es deseable una sobrecorrección de 3-6º.
Instrumental quirúrgico e implantes
* Set para procedimientos en huesos y en tejidos blandos.
* Intensificador de imágenes.
* Tres agujas de Kirschner de 2 mm.
* Osteótomo de 1 y 2 cm.
* Brocas de 2 mm.
* Cuatro clavos autotarodantes de Schanz.
* Fijador externo Monotube® Triax (Stryker-Howmedica; fig. 1).
Figura 1
Fijador externo TRIAX (Stryker, Howmedica) con dos garras para los tornillos de Schanz.
Anestesia y colocación
* Anestesia endotraqueal o espinal.
* Posición decúbito supino y un rulo bajo las rodillas.
* Torniquete en el muslo.
* Asepsia y campos estériles hasta medio muslo.
* Campos estériles en intensificador de imágenes.
Técnica quirúrgica
Figuras 2 a 6
Figuras 2a y b
Insertar una aguja de Kirschner de 2 mm de medial a lateral en la articulación de la rodilla (aguja A). Se debe tener cuidado de no perforar la cápsula articular lateral.
Determinar el sitio preoperatoriamente establecido de osteotomía con una aguja de Kirschner de 2 mm insertado desde medial (aguja B). Controlar con la escopia para asegurarse de que la aguja B es paralela a la aguja A. La aguja B debe estar a 2-3 cm distal a la línea articular y proximal a la tuberosidad tibial. Se introduce una tercera aguja de Kirschner (aguja C), desde medial, entre las agujas A y B.
a) Correcta posición de las 3 agujas bajo control de escopia.
b) Vista desde medial.
Figura 3
Retirar la aguja A y armar el fijador (como lo demuestra la fig. 6a)
La distancia entre los orificios del clamp proximal determina la distancia de los clavos de Schanz. Con control de escopia brocar en los orificios del clamp suelto paralelo a la aguja C e insertar los clavos de Schanz. Retirar la aguja C. Se debe tener cuidado de la distancia apropiada entre los clavos en el plano sagital con respecto al borde anterior y posterior de la epífisis proximal de la tibia. Hacer incisiones en el sitio de los clavos. Al brocar el agujero posterior se debe dar consideración a la inclinación anatómica posterior y distal de la superficie articular de la tibia. Esto evita colocar los clavos de Schanz demasiados cercanos a la articulación.
El fijador Monotube® es colocado de tal manera que quede en la región medial y que la distancia entre los clamps es de 1 cm mayor que la preestablecida por el fijador.
Los clavos en el clamp distal son insertados en la tibia de la misma manera que los proximales; ellos se colocan paralelos el uno al otro en el plano frontal. Retirada del fijador para evitar interferencias con la osteotomía.
Figura 4
Incisión longitudinal anterior recta de aproximadamente 3 cm, comenzando justo distal a la línea articular y medial a la tuberosidad y terminando proximal al tendón del pes anserinus.
Exposición meticulosa de la región medial de la epífisis proximal de la tibia a nivel de la aguja B. Pensando en la sutura posterior el periostio es liberado del hueso a nivel del sitio de la osteotomía. Se debe de tener cuidado con la rama infrapatelar del nervio safeno.
Figuras 5a -c
El ligamento colateral medial y pes anserinus es expuesto, se los eleva y se los retrae medialmente antes de proceder con la osteotomía. Flexionar la rodilla. Retirar la aguja B marcando
el sitio de la osteotomía.
Realizamos la osteotomía con un osteótomo asegurandonos de que el tercio lateral de la tibia quede intacto (a). La osteotomía queda justo proximal a la inserción del tendón rotuliano y del ligamento colateral medial (b; notar: solo por razones didácticas el dibujo demuestra un ligamento colateral medial dividido). La cortical lateral puede ser perforada varias veces con una broca para aumentar su elasticidad.
Ensamblar el fijador externo con la rodilla en extensión. Al girar el tornillo B del Monotube® (fig. 1), la osteotomía se abre hasta alcanzar el grado predeterminado de distracción; esta distancia es medida en la región de la cortical interna de la tibia. Durante la distracción el tornillo A (fig. 1) del clamp es repetidamente aflojado y apretado para disminuir la tensión de la corteza lateral y así prevenir su fractura. Controlar con intensificador de imágenes (c).
Figuras 6a y b
La elasticidad inherente del fijador Monotube® permite, sin ningún problema, el cierre de espacios de osteotomía que midan más de 15º. El tornillo A, que asegura la articulación entre el clamp y el Monotube®, se mantiene ajustado. No existe ningún riesgo de fracturar la cortical lateral durante esta maniobra (a). Control con intensificador de imágenes (b).
Sutura del periostio y de la piel. Vendaje estéril. Recortar el exceso de los clavos de Schanz.
Manejo postoperatorio
* Comenzar inmediatamente la fisioterapia postoperatoria de entrenamiento de la marcha y ejercicios de movilidad de rodilla.
* Se permite la carga total inmediata.
* Primer cambio de gasas el día 2.
* Instrucciones al paciente para el cuidado diario del sitio de los pins.
* Comenzar la distracción el día 5. Girar el tornillo B cuatro veces al día por un cuarto de vuelta. Esto corresponde algo menos de 1 mm/día en le región de la cortical medial de la tibia.
* El momento del primer control radiológico depende de la distancia de la distracción (distracción en milímetros = números de días después de comenzar la distracción).
* La distracción se para cuando se obtiene el ángulo de corrección preoperatoriamente determinado y cuando las radiografías en carga muestran el grado de alineamiento femorotibial deseado. Maduración del callo óseo a nivel de la osteotomía mientras el fijador se mantiene en su sitio.
* Control radiológico a las 6 semanas de haber comenzado la distracción para determinar la calidad del callo. Después se hacen radiografías con intervalos de 2 semanas hasta que es evidente la maduración del callo.
* Retirada del fijador Monotube® pero no de los clavos de Schanz después de la adecuada formación del callo (como una regla después de 8 semanas). Si se presenta una inmediata perdida de corrección, se reconecta el Monotube®. La ausencia de dolor en el sitio de la distracción durante la carga constituye otro indicador de que la fuerza del callo es la adecuada.
* Si el callo resiste los efectos de la carga completa, los tornillos pueden ser retirados.
Errores, riesgos y complicaciones
* Rotura de la cortical lateral durante la osteotomía o la subsecuente distracción. Si ocurre intraoperatoriamente: fijación con grapas. Si ocurre en el postoperatorio: con control con intensificador de imágenes poner la cortical lateral a compresión usando el fijador externo.
* Atención: evitar mal alineamiento del eje anteroposterior.
* Lesión neurovascular en el hueco poplíteo: revisión quirúrgica.
* Formación inadecuada del callo después de la distracción: dinamizar distracción para estimular la osteogénesis (tornillo azul en el Monotube®, véase fig. 1).
* Perdida de corrección después de retirada del Monotube®: recolocar el Monotube® en los clavos de Schanz y realinear el eje femorotibial. Si esto no es exitoso: revisión quirúrgica, osteotomía de apertura en cuña y fijación interna con placa.
* Consolidación prematura antes de conseguir la distracción deseada: repetir osteotomía.
* Infección superficial del orificio de los pins: cuidado del orificio de los clavos y antibióticos orales.
* Infección profunda del trayecto de los pins: desbridamiento quirúrgico, si es necesario ampliar el orificio de entrada. En presencia de infección ósea: retirada de los clavos, desbridamiento del trayecto y colocación de nuevos clavos.
* Perforación de la articulación durante la colocación de los clavos: corrección inmediata de su ubicación.
Resultados
Entre julio de 1998 y junio de 2000, nosotros realizamos 34 distracciones del callo en 24 pacientes (6 mujeres, 18 hombres). Su edad promedio fue de 42,5 años (21-64 años). Seguimiento clínico y radiográfico de un promedio de 23 meses (6-36 meses). Un paciente que recibió una prótesis total de rodilla tuvo que ser excluido del estudio. Tres pacientes no se presentaron para el seguimiento: uno declinó su participación, una estuvo embarazada al momento del control y una no pudo ser localizada. Preoperatoriamente, el ángulo femorotibial promedio fue de 179º (172-183º) y postoperatoriamente 185º (179-191º). Por lo tanto el ángulo promedio de corrección fue de 6º (3-12º). La pérdida promedio de corrección fue de 1º (0-4º). La duración promedio del uso del fijador externo fue de 62 días (32-102 días). La figura 7 demuestra la fotografía de un paciente a quien se le realizo una osteotomía bilateral. Los clavos de Schanz fueron retirados 5 días después de la retirada del Monotube®. La figura 8 demuestra radiografías tomadas preoperatoriamente, después del final de la distracción y a los 13 meses postoperatorios en un paciente a quien se realizó una osteotomía bilateral en el mismo acto quirúrgico. La cantidad de pérdida de corrección fue de 2º y 3º respectivamente.
Figura 7
Ejemplo clínico de una osteotomía distracción bilateral usando 2 fijadores externos.
Figura 8
Radiografías de un paciente operado bilateralmente.
a) Estado preoperatorio.
b) Estado después de la distracción aún con fijadores externos.
c) 13 meses postoperatorio con pérdida de corrección de 2º y 3º respectivamente.
Complicaciones se presentaron en 15 correcciones, de las cuales 8 tuvieron que ser tratadas quirúrgicamente. Tres revisiones se realizaron por infecciones en el trayecto de los pins. Corrección del alineamiento fue hecho en 4 ocasiones: 2 pacientes (3 operaciones) presentaron un colapso del callo después de la retirada temprana del fijador. En un paciente se fracturó la cortical externa, lo que produjo un hundimiento posterior del platillo tibial durante la subsecuente distracción. Otro paciente presentó en el postoperatorio un aneurisma de la arteria poplítea, posiblemente causado por una lesión incompleta de la pared arterial causado por el osteótomo. Necesitó una reparación vascular. De las 7 complicaciones restantes 6 fueron infecciones en los orificios de pins y una tromboflebitis; todos fueron tratados conservadoramente, curaron sin ninguna secuela y las complicaciones no influyeron en el resultado.
Para establecer los resultados, nosotros usamos nuestra propia escala (tabla 1). Este demostró una mejoría de su estado preoperatorio en 15 puntos (9-22 puntos) a 10 puntos (4-19 puntos) en el momento del seguimiento. 86% de los pacientes estuvieron satisfechos con el resultado. Todos, menos 4, se someterían al mismo tratamiento. En solo uno de estos 4 pacientes se realizó una revisión por una infección profunda. Todos los 4, sin embargo, habían tenido una cirugía previa: 2 tuvieron fractura de meseta tibial y 2 habían sido sometidos a meniscectomías.
Magyar et al7 reportaron 25 osteotomías proximales de tibia por distracción del callo con un seguimiento de 2 años; ellos obtuvieron buenos resultados con un promedio de 94 puntos (69-100 puntos) usando la escala Hospital for Special Surgery (HSS). Agarwala et al1 usando una osteotomía en caja, reportaron en 16 pacientes, con un seguimiento de 30 meses, un promedio de 82 puntos en la escala de HSS. En un estudio multicéntrico de Suecia6 de 308 pacientes, las complicaciones fueron las siguientes: 4% de tromboflebitis, 2% de pseudoartrosis, 4% de complicaciones técnicas y 51% de infecciones alrededor de los pins. De las últimas el 96% curaron sin necesidad de cirugía. La alta incidencia de complicaciones es evidente cuando se la compara con procedimientos cerrados. De todas manera hay que considerar que la mayor cantidad de complicaciones son infecciones en el orificio de los pins que curaron sin secuelas. Las mayores ventajas que hay que destacar del procedimiento es su poca agresividad, la posibilidad de realizar cirugía bilateral en un solo tiempo y que se evita lesionar el nervio peroneal. Aunque nuestros resultados demuestran un alto índice de reintervenciones (n = 8), hay que considerar que 3 fueron desbridamientos quirúrgicos por infecciones en los trayectos de los pins.
La osteotomía realizada a través de una incisión pequeña y seguida por una distracción del callo es un método fiable para la corrección del eje de la tibia proximal. En particular, este permite ajustar la cantidad de corrección bajo carga completa de la extremidad. La estabilidad del fijador externo Monotube® TRIAX fue suficiente para permitir la carga inmediata, hecho que hace posible realizar osteotomía bilateral en un solo tiempo. Esta es una ventaja particular para pacientes jóvenes en que se planea una cirugía bilateral. Con esta técnica rara vez es necesaria anestesia para la retirada del implante.