Notas preliminares
Las contracturas en supinación provocadas por una parálisis casi siempre son consecuencia de una lesión traumática obstétrica del plexo braquial (inferior), aunque también pueden aparecer por lesiones traumáticas del plexo en los adultos, las poliomielitis, las tetraplejías y otras lesiones de nervios periféricos1-17.
Las parálisis y disfunciones de los pronadores (músculo pronador redondo, nervio mediano, C6/C7; músculo pronador cuadrado, nervio mediano, C7/D1) provocan la ausencia de antagonistas para la supinación del bíceps. La tensión constante de los supinadores (músculo bíceps braquial, nervio musculocutáneo, C6/C7; músculo supinador, nervio radial, C5/C6/C7) provoca la malposición del antebrazo en supinación.
Si no se corrige el desequilibrio muscular, con el crecimiento aumenta la magnitud de la malposición de supinación debida a la parálisis y acaban por producirse contracturas. En consecuencia, Zancolli et al18 distinguen entre malposiciones (grupo I) y contracturas (grupo II) y establecen el tratamiento quirúrgico en función de una subdivisión más exhaustiva (tabla 1). Inicialmente, en los niños puede realizarse a menudo una pronación pasiva (grupo I), pero a partir del segundo año de vida la posibilidad se va reduciendo de manera progresiva y se establecen contracturas en supinación fijas o incorregibles (grupo II). Por el contrario, los adultos suelen conservar la pronación pasiva. Al principio, la causa de la contractura en supinación se debe a la contractura de la membrana interósea (grupo II 1). Hasta ese momento, es posible realizar una corrección quirúrgica actuando sobre los tejidos blandos. El crecimiento del radio está influido por la falta de antagonismo a la acción del bíceps (supinación) y por la contractura progresiva de la membrana interósea. Esto provoca una hipertrofia de la tuberosidad del radio3 junto con una curvatura y desviación del radio, que acaba por crecer en espiral alrededor del cúbito. Debido a estas modificaciones óseas, la magnitud de la supinación acaba siendo mayor de lo normal (grupo II 2). En las lesiones obstétricas del plexo, la contractura en supinación puede complicarse con un acortamiento del bíceps, que provoca una luxación de la cabeza del radio y que además puede producir una luxación anterior distal del cúbito17,18 (grupo II 3).
La consecuencia funcional es que el antebrazo ya no puede realizar movimiento activo de la posición de supinación a la posición de pronación, lo que limita en gran medida la utilización de la extremidad afectada. La utilidad de la mano queda muy reducida, tanto si la función de la mano es correcta como si existen otras parálisis de la musculatura de la mano o de los dedos. Quedan impedidas sobre todo las actividades que requieren una pronación activa de la mano, como vestirse, comer o escribir. La imposibilidad de la pronación se debe únicamente a la claudicación de los pronadores; además, la flexión simultánea del codo provocada por la contracción del bíceps, necesaria para realizar estas actividades, provoca una supinación activa.
Según Zancolli et al18, la magnitud de la malposición y la contractura en supinación pueden clasificarse desde el punto de vista clínico en tres grados: ligera (< 20º), media (20-60º) e intensa (> 60º). Con respecto a la corrección quirúrgica, se distinguen dos grupos principales, con varios subgrupos (tabla 1):
- Grupo I: Malposición en supinación sin contractura de la membrana interósea.
- Grupo II: Contractura en supinación con contractura de la membrana interósea:
□ II 1: Articulación radiocubital distal normal con función del tríceps buena (a) o mala (b).
□ II 2: Subluxación o luxación de la articulación radiocubital distal.
□ II 3: Subluxación palmar o dislocación distal del cúbito y de la cabeza del radio.
Para el tratamiento de la malposición o la contractura de supinación, además de una liberación de la membrana interósea12 pueden realizarse transposiciones tendinosas5,10,13,14,17, osteoclasias2 y osteotomías6,7,20, solas o combinadas8. La elección de la técnica sola o combinada idónea para cada caso dependerá de:
- La magnitud de la malposición o la contractura en supinación (grupo I/grupo II de Zancolli et al).
- El estado funcional del m. tríceps.
- El estado de los extremos proximal y distal de la articulación radiocubital18 (tabla 1).
En el grupo I se hace una reorientación del tendón del bíceps (si el tríceps conserva una buena función) o una transposición del tendón del m. flexor cubital del carpo a la inserción del tendón del m. braquiorradial (si la función de tríceps es mala).
En el grupo II 1a (articulación radiocubital distal normal con buena función del tríceps) se hace una reorientación del tendón distal del bíceps.
En el grupo II 1b (articulación radiocubital distal normal con mala función del tríceps) existe una contraindicación a la reorientación del tendón del bíceps, porque con esta técnica, la función inadecuada del tríceps amenaza con provocar una contractura del codo en flexión. Para mejorar la pronación se hace una transposición del m. flexor cubital del carpo a la inserción del m. braquiorradial.
En el grupo II 2 (subluxación palmar o luxación del cúbito distal) no es recomendable ni está indicada una transposición del tendón. Tras liberar la membrana interósea, el antebrazo debe colocarse en posición neutra y practicar una fusión distal entre radio y cúbito (con transplante óseo). Si las placas de crecimiento siguen activas, debe respetarse la del extremo distal del radio y hacerse la fusión proximal a ella. Según Zancolli y Zancolli19, la fusión no afecta al crecimiento. Las osteoclasias2 y osteotomías20 para corregir una malposición ósea no deben practicarse antes de acabar el crecimiento, porque existe un riesgo elevado de recidiva10,18.
La corrección de la contractura en supinación del grupo II 3 (contractura en supinación con subluxación palmar o luxación del cúbito distal y de la cabeza del radio) consiste en principio en una liberación de la membrana interósea y una resección de la cabeza del radio. Es la única forma de corregir la contractura durante la operación. Igual que en el grupo II 2, se practica una fusión de ambos huesos del antebrazo en posición neutra.
La corrección quirúrgica de la malposición y la contractura en supinación se inició con la liberación de la membrana interósea de Putti en 194012. La plastia en Z y la reorientación del tendón del bíceps fueron propuestas en 1958 por Schottstaedt et al y descritas en 1959 por Grilli5,14. Finalmente, en 1967 Zancolli aplicó ambas técnicas a la vez en una sola intervención quirúrgica17.
Principios quirúrgicos y objetivos
En la parálisis de los pronadores del antebrazo no se antagoniza la supinación del m. bíceps, lo que provoca una contractura en supinación. Para eliminar la contractura y restablecer la pronación activa se divide el tendón del m. bíceps en forma de Z, se desplaza desde el plano medial alrededor del radio en dirección lateral y se vuelve a unir.
Esta desviación con respecto a tendón de inserción hace que el bíceps actúe como pronador y no como supinador. Si existe una contractura de la membrana interósea, se elimina cortando la membrana.
Ventajas
Se restablece la pronación activa, mejorando también la función global de la mano.
De las funciones del bíceps, sólo la supinación se transforma en pronación, conservando la capacidad de flexión del codo.
A menudo existe también un acortamiento del tendón de bíceps, que puede corregirse en la misma intervención, porque tras seccionar el arco fibroso la plastia en Z permite alargarlo.
La combinación con la liberación de la membrana interósea también permite el tratamiento de los cuadros contráctiles (grupo II Ia de Zancolli et al)18.
La corrección de la falta de antagonismo a la supinación del bíceps evita que aumente la deformidad durante el crecimiento con una curvatura y desviación del radio, y permite un desarrollo anatómico correcto del radio y del cúbito17.
La intervención evita la recidiva de la deformidad y la luxación de la cabeza del radio, que aparecen con frecuencia en la etapa de crecimiento tras las osteotomías17.
Desventajas
A pesar de una ejercitación abundante de la pronación pasiva antes de la operación y de una liberación de la membrana interósea, no puede conseguirse una pronación completa del antebrazo ni eliminar por completo la contractura en supinación.
Exige una fisioterapia postoperatoria intensiva y prolongada (> 12 meses), tanto para el aprendizaje de la nueva función (pronación) como para la conservación de la movilidad pasiva.
Con la operación se pierde la función de supinación del bíceps.
Indicaciones
Supinación del bíceps funcionante no antagonizada a causa de la parálisis de los pronadores, como consecuencia de parálisis del plexo braquial, tetraplejías o alguna otra parálisis rara (lesiones nerviosas periféricas).
Pronación pasiva suficiente. Cuando no es posible una pronación hasta la posición neutra, debe practicarse una liberación de la membrana interósea.
Una operación precoz ofrece los mejores resultados funcionales y evita las lesiones secundarias durante el crecimiento10.
Contraindicaciones
Posible mejoría de la parálisis de los pronadores debida a otras reinervaciones, ya sean espontáneas o tras una intervención quirúrgica.
Pronación pasiva imposible. La magnitud de la pronación pasiva condiciona el resultado postoperatorio.
Fuerza muscular insuficiente del tríceps braquial (exigencia mínima m4).
Anquilosis postraumática o artrósica del codo.
Resección de la cabeza del radio10.
Deformidades óseas del antebrazo con subluxación y luxación distal y proximal de la articulación radiocubital.
Información para el paciente
Riesgos quirúrgicos generales, como lesiones vasculares con hemorragia, infecciones y posibles trastornos de la cicatrización.
Lesiones nerviosas (nn. mediano, interóseo anterior, radial, interóseo posterior, cubital) al descubrir la cara flexora del codo y al cortar la membrana interósea.
Cicatrización deficiente de la sutura tendinosa o tensión insuficiente del tendón, que requiere una operación de revisión.
Tras la operación, el m. bíceps pierde su función de supinador.
La función del codo sólo se recupera parcialmente y la contractura en supinación tampoco puede resolverse por completo; dependerá de su magnitud inicial.
Quedan cicatrices quirúrgicas.
Tras la operación debe llevarse una escayola o un vendaje de Gilchrist con flexión a 90º y pronación del codo durante 6 semanas; a continuación, debe instaurarse tratamiento durante meses, ocasionalmente con una ortesis de pronación dinámica.
Tras la operación se necesita fisioterapia intensiva durante 12-18 meses por lo menos. La fisioterapia concomitante es fundamental para conseguir un resultado funcional y forma parte integral del tratamiento.
Preparación de la intervención
Comprobación clínica de la fuerza de toda la musculatura de las extremidades superiores afectadas, sobre todo el bíceps, los pronadores y supinadores del codo y del tríceps.
Comprobación de la movilidad activa y pasiva del hombro, el codo, la mano y los dedos, incluidas la pronación y la supinación del antebrazo. Si parece posible conseguir una mejoría de la pronación pasiva, debe seguirse en primer lugar un tratamiento conservador adecuado durante un mínimo de tres meses, ocasionalmente con una ortesis de pronación dinámica (figs. 1a y 1b).
Figuras 1a y 1b a) Ortesis dinámica de rotación del antebrazo. La varilla de goma permite una pronación o una supinación, dependiendo de la rotación y la correspondiente tensión previamente fijadas. b) Ortesis dinámica de pronación colocada a un paciente con una contractura del antebrazo en supinación para mejorar la pronación pasiva antes de la intervención.
Radiografías de codo con antebrazo y muñeca, en dos planos.
Inmediatamente antes de la intervención, rasurado del campo quirúrgico.
Instrumental
Instrumental ortopédico básico para cirugía de la mano e intervenciones de tejidos blandos
Anestesia y posición del paciente
Anestesia con intubación.
Decúbito supino, mesa de mano (o reposabrazos).
Manguito de isquemia en el brazo, lo más proximal posible.
Brazo cubierto con libertad de movimientos.
Técnica quirúrgica
Figuras 2 a 10
Figura 2 Colocación del brazo en extensión y supinación sobre la mesa de mano (o sobre un reposabrazos). Con el paciente anestesiado se comprueba de nuevo la pronación pasiva. Si la pronación llega por lo menos a la posición neutra, basta con la reorientación del tendón del bíceps. Si la limitación de la pronación pasiva es mayor, antes de reconducir el tendón del bíceps debe recuperarse la capacidad de pronación acortando una posible tuberosidad radial hipertrófica o seccionando secuencialmente la membrana interósea.
Figura 3 Se hace una incisión en S sobre la cara flexora del codo para descubrir la inserción del tendón del bíceps; la incisión empieza en el brazo medial al músculo bíceps y discurre oblicuamente sobre la cara flexora en dirección distal y lateral.
Figura 4 Tras ligar las venas que la atraviesan, se incide la fascia en sentido longitudinal. A continuación, se localiza el tendón del bíceps y se descubre hasta su inserción en la tuberosidad del radio. Para movilizar mejor el tendón distal del bíceps puede seccionarse la aponeurosis bicipital.
Figura 5 El tendón del bíceps se secciona en forma de Z desde la tuberosidad del radio hasta el vientre del músculo. En los muñones del tendón se ponen asas de sutura no reabsorbible (Prolene 2.0) o de reabsorción lenta (PDS 2.0).
Figura 6 Si la pronación pasiva está limitada, debe practicarse ahora la liberación de la membrana interósea, la cual une el cúbito con el radio en casi toda su longitud. Su parte principal obtura la mayor parte del espacio interóseo y discurre en sentido distal desde el borde interóseo del radio al borde interóseo del cúbito. La membrana interósea es más fuerte en su parte central, donde sus fibras son paralelas. En el extremo proximal, la membrana se conecta en un punto distal a la tuberosidad del radio con la cuerda oblicua, un haz de fibras que discurre en sentido opuesto. En el extremo distal la membrana interósea se une directamente al receso sacciforme de la articulación radiocubital distal y sus haces de fibras llegan hasta la cápsula articular de dicha articulación. Para liberar la membrana interósea existen dos abordajes quirúrgicos posibles: el abordaje palmar del radio (fig. 7) o el abordaje dorsal del cúbito (fig. 8).
Figura 7 Para seccionar la cuerda oblicua y el tercio proximal de la membrana interósea puede ampliarse el abordaje anterior del codo en dirección distal mediante el abordaje palmar del radio. La incisión cutánea se practica siguiendo una línea entre la inserción del bíceps y la apófisis estiloides, con el antebrazo en supinación. El corte sigue el borde cubital del músculo braquiorradial. El plano de acceso a la membrana interósea se sitúa entre el músculo braquial y el flexor radial del carpo, por donde también discurren la arteria y la vena radiales. El músculo braquiorradial se moviliza en dirección radial; para ello es importante proteger cuidadosamente los vasos perforantes de la arteria y la vena radiales. Es importante vigilar el ramo superficial del nervio radial que discurre por la cara inferior del músculo braquiorradial. En supinación completa se accede directamente al hueso, que está inmediatamente lateral al tendón del bíceps. El músculo supinador se desplaza lateralmente en toda su inserción en el radio16. Manteniéndose junto al tendón del bíceps, no se corre el riesgo de lesionar el ramo profundo del nervio radial, que aquí discurre por el músculo supinador. La pronación permite descubrir todo el extremo proximal del radio. También aparece el ramo profundo del nervio radial en posición lateral y dorsal. Para descubrir los tercios medio y distal del radio, el músculo pronador redondo, que se inserta aquí y discurre en dirección cubital, y el flexor superficial de los dedos deben desplazarse hacia el cúbito. Para descubrir el tercio distal, los músculos flexor largo del pulgar y pronador cuadrado tienen que desprenderse del radio. La membrana interósea se incide junto al radio y se escinde una tira de 0,5 cm de ancho.
Figura 8 Puesto que la cicatriz es menos visible en la cara dorsal del antebrazo, por motivos estéticos deben incidirse los tercios medio y distal de la membrana interósea a través de un abordaje dorsal del cúbito. Para ello se practica una incisión cutánea longitudinal en la cara dorsal del antebrazo entre el radio y el cúbito. El corte empieza 4-5 cm distal a la cabeza del radio, discurre por su borde cubital y termina 2-3 cm proximal a la articulación radiocubital distal. Se separan las inserciones de los extensores, entre el extensor cubital del carpo y el extensor del meñique, para alcanzar la membrana interósea. Las ramas del nervio interóseo posterior del antebrazo se protegen apartándolas en dirección radial. De esta forma se exploran las porciones media y distal de la membrana interósea y se extirpan cerca de su inserción cubital. Si la comprobación de la movilidad pasiva revela una pronación insuficiente, se extirpan los ligamentos dorsales de la articulación radiocubital distal.
Figura 9 Se desvía el tramo distal del tendón desde el plano medial, alrededor del radio, en dirección dorsal, y se reorienta en dirección lateral. A continuación, se unen los tramos proximal y distal desviado del tendón con una sutura laterolateral o, preferentemente, con una sutura de Pulvertaft (PDS 3.0) con el codo flexionado 90º y pronación/supinación neutras. Para comprobar la sutura y el resultado durante la operación, primero se practica una supinación completa del antebrazo con el codo flexionado 90º y después se extiende el codo hasta 60º. De este modo, el bíceps, a medida que se va tensando, debe pronar el antebrazo mediante su tendón desviado. Cierre de la herida con sutura por planos tras colocar un drenaje (dos drenajes si se han practicado dos incisiones).
Figura 10 Inmovilización con escayola abierta en el brazo o vendaje de Gilchrist en flexión de 90º y pronación, sin extensión inferior a 90º, sin supinación durante 6 semanas. Durante el reposo postoperatorio en cama se coloca un cojín bajo el codo.
Tratamiento postoperatorio
Retirada de drenajes a las 24-48 h.
Movilización:
- 2.º día postoperatorio: ejercicios de flexión pasivos y activos asistidos (rango 90-140º) con la escayola o con el vendaje Gilchrist.
- 7.ª semana del postoperatorio: retirada paulatina del vendaje Gilchrist y ampliación del rango de movimiento practicando la extensión pasiva del codo y la pronación activa así como la flexión hasta alcanzar el máximo rango de movimiento posible.
- En caso necesario, aplicar una ortesis de pronación dinámica para los 6-12 meses siguientes a la operación (fig. 1).
Errores, riesgos y complicaciones
Lesión de los nervios radial, interóseo posterior del antebrazo, mediano, interóseo anterior del antebrazo: sutura nerviosa con microcirugía.
La longitud del corte en Z del tendón del bíceps es demasiado corta. En consecuencia, el muñón distal del tendón, que se ha acortado a causa del rodeo, no consigue unirse al muñón proximal: prolongación del muñón proximal del tendón con una plastia de inversión.
Sutura tendinosa insuficiente con pérdida progresiva o súbita de la flexión del codo y la pronación alcanzadas: puede ser necesaria una intervención de revisión para volver a suturar los muñones tendinosos.
Durante la operación no se consigue una pronación pasiva suficiente mediante la liberación de la membrana interósea: deben descartarse sistemáticamente otras posibles causas que impidan la pronación, como contracturas a la altura de la articulación radiocubital distal o proximal10 o hipertrofia de tuberosidad del radio3.
Amenaza de contractura isquémica de Volkmann: eliminar todos los estrangulamientos mecánicos externos. Controles de pulso y de la situación neurológica. Si los síntomas persisten, considerar una intervención quirúrgica a tiempo.
Resultados
Se realizó plastia en Z con reorientación del tendón del bíceps en 11 pacientes con lesión obstétrica del plexo braquial y parálisis/claudicación de los pronadores, conservación de la función del bíceps y contractura en supinación. En ocho casos se practicó además una liberación de la membrana interósea y en tres se corrigió una hipertrofia de la tuberosidad del radio.
En el momento de la operación, la edad media de los pacientes era de 6 años (4-12 años). El período medio de observación es de 36 meses (10-55 meses).
En todos los casos la operación permitió corregir la malposición de supinación mejorando la posición del antebrazo: posición de supinación preoperatoria 81º (60-90º), posición de pronación postoperatoria 6º (-20-30°), variación de la posición del antebrazo o aumento de la pronación 87º (70-100º). Los pacientes eran incapaces de realizar una pronación activa antes de la operación, pero, tras la intervención, el 91% alcanzó una pronación activa por lo menos hasta la posición neutra y el 46% consiguió una pronación de 30º o superior. En ningún caso se alcanzó una pronación activa completa. La mayoría de los pacientes pudo usar mejor la mano tras la operación (tabla 2).
Zancolli17 publicó los resultados de 14 pacientes (correspondientes a 16 casos, ya que en dos la intervención fue bilateral) de edades comprendidas entre 5 y 23 años, operados de una contractura del antebrazo en supinación. La deformidad era debida a las siguientes causas: 8 lesiones traumáticas obstétricas del plexo braquial, 4 poliomielitis, 2 tetraplejías. En 15 casos se realizó una liberación de la membrana interósea y en 13 una reorientación y plastia en Z del tendón del bíceps; esto significa que en 12 ocasiones se combinaron ambos pasos de la operación. En todos los casos, tras un período de seguimiento de 1,5 a 5 años, se alcanzó la posición neutra del antebrazo. En 8 pacientes se alcanzó una pronación activa con el músculo bíceps de entre 20º y 80º. Los mejores resultados se obtuvieron en los pacientes con poliomielitis y tetraplejía, mientras que con lesiones del plexo la amplitud del movimiento activo fue menor. El autor postuló las siguientes ventajas de la técnica escogida frente a la osteotomía del radio:
- Se evitan la pérdida de la corrección y la luxación de la cabeza del radio.
- Se restablecen la pronación activa y la función de la mano.
- Al eliminar la supinación del bíceps no antagonizada, se evita el agravamiento de la deformidad durante el crecimiento con la curvatura y desviación del radio.
- Permite un desarrollo anatómico más correcto del radio y del cúbito.
Owings et al9 publicaron datos de 26 pacientes con reorientación del tendón del bíceps y liberación de la membrana interósea. La etiología de la contractura en supinación fue como sigue: en 10 pacientes una poliomielitis, en 15 pacientes una lesión del plexo braquial y en un paciente una isquemia por obstrucción de la arteria braquial. Los autores definieron como resultado bueno de la operación una pronación y supinación útiles tras la corrección. Según esto, en 7 de los 15 pacientes con una lesión del plexo se obtuvo un buen resultado.
Seringe y Dubousset15 realizaron 11 intervenciones de reorientación del tendón del bíceps combinadas con una liberación de la membrana interósea, y en todos los casos obtuvieron buenos resultados.
Gellman et al4 trataron a 6 pacientes tetrapléjicos que presentaban una contractura en supinación (8 casos, ya que dos intervenciones fueron bilaterales) con un alargamiento y reorientación del tendón del bíceps. Antes de la intervención, la amplitud media de la supinación/pronación era de 85º/14º. Tras un período de seguimiento de 27 meses, la pronación aumentó una media de 75º gracias a la operación, sin afectar negativamente a la fuerza de flexión del bíceps ni a la amplitud de movimiento de la extensión/flexión del codo. En total, el resultado de la operación se consideró satisfactorio en 6 ocasiones e insuficiente en 2.
Bahm y Gilbert1 publicaron los resultados de 40 pacientes con una contractura en supinación. En 17 de ellos se realizó una reorientación del tendón distal del bíceps. En promedio se alcanzó una pronación activa de 22º.
Correspondencia
Prof. Dr. Oliver Rühmann
Jefe del Servicio de la Clínica de Ortopedia, Traumatología y Medicina Deportiva
Klinikum Agnes Karll Laatzen/Klinikum Region Hannover Hildesheimer Strasse 158
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