Problemática especial. Procedimiento para tratar un fracaso de la reconstrucción de Weaver-Dunn en la luxación acromio-clavicular

El problema La tasa de fracasos tras la estabilización quirúrgica de la articulación acromio-clavicular (AC) es de hasta un 10%. Para revisarla se han sugerido varias técnicas, incluyendo modificaciones de la técnica de Weaver-Dunn. Sin embargo, los pacientes a los que les fallan estas revisiones presentan una problemática especial debido a la alteración de las relaciones anatómicas y a la falta de estructuras estabilizantes. La solución En este caso se utiliza un doble injerto de semitendinoso para la reconstrucción. Se ha recomendado en las publicaciones el uso de material artificial o autoinjerto. Sin embargo, la utilización de un tendón autólogo u homólogo tiene un buen soporte de estudios biomecánicos. Técnica quirúrgica Se extrae un injerto de semitendinoso, se pasa a través de la clavícula y un túnel coracoideo y se revuelve como un lazo alrededor de la clavícula medial y el gancho coracoides. Un segundo par de túneles en la parte distal de la clavícula y la coracoides sirven para pasar un cerclaje de Fiber-Wire de 2 mm (Arthrex Inc.). Entonces, se sutura el tendón a la fibra con #2 Ethibond (Ethicon Inc., Johnson &Johnson). Finalmente, la fascia deltopectoral se solapa y se cierra con suturas invertidas #1. Tras la sutura cutánea, se inmoviliza el brazo con un vendaje colgante. Resultados A los 12 meses de la cirugía, el enfermo no tenía dolor con una puntuación de 87/100 en la Constant Score y 94/100 en la Neer Score.

El problema

En la literatura, la incidencia de la luxación traumática de la articulación acromio-clavicular (AC) varía del 3-4 por cien mil habitantes. El 25-52% de éstas ocurren durante actividades deportivas y son unas de las lesiones más comunes de la traumatología ortopédica^10,13,14,19. En las lesiones tipo III-IV de Rockwood se ha propuesto el tratamiento quirúrgico por varios autores^{1,2,6,7,11,12}. Aunque se han descrito más de 60 técnicas quirúrgicas, el método óptimo a utilizar en las luxaciones acromio-claviculares todavía se debate^11,19,22. La incidencia de fracasos tras la estabilización quirúrgica de la articulación AC es hasta el 10%^9,19,20,23. Para estos casos se han publicado varias técnicas, incluidas modificaciones de la técnica de Weaver-Dunn^5,18,21,23.

Sin embargo, se han descrito sólo unas pocas técnicas de reconstrucción para enmendar los fracasos de las técnicas usadas, incluyendo el fallo de una reconstrucción tipo Weaver-Dunn. Como estas técnicas utilizan tejidos propios adyacentes, tales como el ligamento coracoacromial, no existe ningún tejido propio para la reconstrucción en caso de fracaso. En esta situación, varios autores aconsejan el uso de autoinjertos o material artificial para mejorar los resultados quirúrgicos^8,13. El uso de autoinjerto libre o aloinjerto tendinoso ha recibido soporte de varios estudios sobre las propiedades biomecánicas de la articulación AC^4,15.

Al respecto, describimos un caso de varios fracasos de reconstrucciones de la articulación AC en el que utilizamos un injerto de doble fascículo de semitendinoso.

Hallazgos clínicos

Un hombre de 37 años, diestro, acudió a nuestra consulta de patología del hombro refiriendo una historia de luxación traumática de la articulación AC del hombro izquierdo, de 8 años de antigüedad. En principio se reparó el ligamento coracoclavicular y se fijó la articulación con agujas de Kirschner transcutáneas. A pesar de no existir ningún episodio traumático posterior se luxó de nuevo 2 años después y se le practicó una técnica modificada de Weaver-Dunn. El buen resultado duró 4 meses y se le reoperó con una técnica modificada de Bosworth y fusión coracoclavicular con un injerto tricortical de cresta ilíaca. Desde entonces el paciente ha visto disminuida la función del hombro acompañada de gran dolor (7-10 en la Escala Visual Analógica) incluso en reposo y por la noche.

A la exploración tenia una deformidad de la articulación AC con una pequeña prominencia de la clavícula distal (fig. 1). La movilidad del hombro tanto activa como pasiva era dolorosa. La prueba de adducción del brazo cruzado sobre el tórax era positiva. Se palpaba la cabeza del tornillo Bosworth. La movilidad activa estaba disminuida: flexión 90º, abducción 90º, rotación externa 40º y rotación interna 60º. El signo de "impingement" de Neer era positivo. La puntuación en el Constant Score era 34/100 y en el hombro derecho era de 98/100^3,16. La puntuación Neer era de 36/100 y 100/100 en el lado normal¹⁷. El examen radiográfico mostraba una clavícula 2 cm más corta que en el lado sano; se observaba una línea traslúcida alrededor del tornillo (lisis) que indicaba aflojamiento. El injerto óseo parecía estar reabsorbiéndose y no existía imagen de hueso neoformado (figs. 2a y 2b).

Figura 1 Fotografía preoperatoria del paciente mostrando una pequeña tumoración en el área de la articulación acromioclavicular (flecha negra).

Figuras 2a y 2ba) Radiografía anteroposterior del hombro izquierdo. El tornillo de Bosworth aflojado está marcado con * y el injerto óseo necrótico con #. b) Dibujo explicativo de la radiografia anterior.

Técnica quirúrgica

Figuras 3 a 6

Figura 3 Bajo anestesia general se coloca el paciente en una mesa quirúrgica tipo hamaca de playa. El primer paso fue la excisión de la cicatriz anterior, vertical de 10 cm de longitud, que cruzaba la articulación AC. Tras la resección de los tejidos cicatriciales del extremo lateral de la clavícula se retira el tornillo. Después se limpia el espacio entre la clavícula y la coracoides, retirando los restos de hueso (injerto) necrótico. El orificio coraco-clavicular que queda permite el paso de una pinza-forceps por éste.

Figuras 4a y 4b Mientras tanto, otro equipo prepara un injerto de semitendinoso al igual que para una reconstrucción de ligamento cruzado anterior. Un injerto de 25 cm se convierte en 22 cm tras su limpieza. Se prepara el extremo distal del tendón con suturas tipo Bunnell, con #2 Fiberwire (filamento alámbrico) (Arthrex, Naples, Fl, EE. UU.) (a). El trayecto del tornillo se limpia y se fresa hasta un diámetro de 6 mm. Se conserva un puente óseo de 8-10 mm anterior y posteriormente. El trayecto del tornillo en la coracoides recibe el mismo tratamiento. Con la ayuda de una sutura guía de #5 Ethibond (Ethicon Inc. Johnson & Johnson) se pasa el tendón a través del túnel coracoclavicular (b).

Figuras 5a a 5d El injerto de semitendinoso se enrosca sobre la clavícula y el aspecto medial del gancho coracoides (a). Luego se perfora un túnel en la parte lateral de la clavícula (b) y en la coracoides (c). El paso siguiente consiste en pasar un cerclaje de Fiberwire de 2 mm a través de este nuevo túnel, desde la coracoides a la clavícula (no está en la figura). La clavícula se reduce al máximo empujándola hacia abajo con un punzón con bola-tope (d).

Figura 6 Las suturas de Fiberwire se anudan previamente. Luego el tendón del semitendinoso se sutura sobre sí mismo con múltiples puntos no reabsorbibles con #2 Ethibond. A continuación, se plica la fascia deltopectoral y se sutura con puntos #1 invertidos.

Cuidados postoperatorios

• Inmovilización en un vendaje de Gilchrist como parte del tratamiento del dolor, durante una semana.

• El día 2 se comienzan movimientos pendulares y pasivos asistidos por el fisioterapeuta, consistentes en flexión y abducción por encima del nivel del vendaje.

• Se retiran puntos de sutura el día 10.

• Las actividades físicas a la semana incluyen movimientos pendulares y elevación pasiva hasta los 90º durante las 6 semanas siguientes.

• De la semana 6 a la 12 poscirugía se introducen ejercicios activos de los estabilizadores escapulares y del manguito de los rotadores.

• El levantamiento de pesos, el empujar y las actividades deportivas no se permiten hasta los 6 meses.

Resultados

Los analgésicos fueron retirados a la semana de la operación, demostrando esto una gran mejoría. Los puntos de sutura se sacaron a los 10 días. Doce meses después de la cirugía el enfermo seguía sin dolor. A la exploración no tenía deformidad en tecla de la articulación AC con movilidad simétrica en ambos hombros. La puntuación Constant para el hombro izquierdo era 87/100 y en el lado sano 98/100. La puntuación Neer era 94/100 en el lado operado y 100/100 en el lado sano. No tenía dolor al signo de adducción cruzada y se le permitió la vuelta al trabajo según lo iba tolerando.

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Correspondencia

Chlodwig Kirchhoff, MD

Department of Traumatology and Orthopedic Surgery - Campus Innenstadt

Ludwig Maximilians University

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80686 Múnich (Alemania)

Tel.: [phone]; Fax: -3929

Correo electrónico: [e-mail]