Notas preliminares
Con el recambio de los implantes acetabulares aflojados se pretende lograr varios objetivos: restablecer tanto el centro de rotación de la articulación de la cadera como la continuidad e integridad del acetábulo y garantizar que el anclaje del nuevo implante sea firme sin posibilidad de migración. Asimismo, debe promoverse la reducción del tamaño de un defecto acetabular mediante un injerto óseo.
La cirugía de recambio de los aflojamientos acetabulares cuenta con diferentes enfoques y sistemas de revisión. Si los defectos acetabulares son mayores, pueden utilizarse anillos de reconstrucción acetabular fijados mediante una técnica híbrida. El anillo se encaja primero sin cemento en el acetábulo y después se fija de manera estable en el ilion mediante tornillos. A continuación, se efectúa la cementación de un cotilo de polietileno en el anillo. Varias empresas, por ejemplo Link, Brehm, Zimmer y Aesculap, ofrecen anillos de reconstrucción basados en este principio, incluidos algunos sistemas modulares. En este trabajo se explicará el procedimiento con un anillo de reconstrucción de Burch-Schneider (Zimmer, Winterthur, Suiza).
Los anillos de reconstrucción se usan en el caso de defectos de mayor tamaño con compromiso de ambas columnas. Son distintos a los anillos de refuerzo del techo acetabular -como el anillo de Müller o de Ganz- y presentan la ventaja fundamental de que pueden fijarse de forma segura en el hueso intacto del ilion y del isquion, formando un puente sobre el acetábulo deficiente. De este modo, las fuerzas que actúan sobre la articulación de la cadera y, por tanto, sobre el punto de fijación del anillo se distribuyen sobre una superficie grande. Los fragmentos de esponjosa colocados debajo del anillo de reconstrucción pueden integrarse sin ser sometidos a fuerzas especiales y reducir así el tamaño del defecto acetabular. De esta forma, el principio estructural de estos anillos antiprotrusión ayuda a reconstruir los defectos óseos y a restablecer el centro de rotación inicial de la cadera. Gracias al refuerzo y anclaje seguros del implante en el hueso intacto, el anillo impide la migración del cotilo propiamente dicho, lo que sería muy probable con un implante directo en el defecto. Además, el anillo evita el contacto directo del cotilo de polietileno con el isquion, lo que podría provocar una reabsorción ósea.
El anillo de Burch-Schneider consta, como muchos otros anillos de reconstrucción (p. ej., Link, Aesculap), de una copa central así como de una aleta superior y otra inferior. El anillo de Burch-Schneider original era de acero pulido y, desde 1998, se fabrica en titanio granallado. A lo largo de los muchos años de aplicación del anillo de Burch-Schneider se ha demostrado que es más ventajoso empotrar la aleta inferior en el isquion y atornillar la aleta superior en el ilion3,17. Originalmente estaba previsto atornillar la aleta inferior en el isquion, por lo que su diseño incluía orificios para tornillos. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que la incrustación de la aleta inferior en el isquion puede evitar el arrancamiento de dicha aleta y aumentar la estabilidad del anclaje del anillo. Por esta razón, se ha impuesto el método de empotrar la aleta inferior en el isquion (tabla 1). Conforme a este procedimiento, en el anillo de Burch-Schneider implantado se fija un cotilo de polietileno con cemento para la articulación con la cabeza de la prótesis. Los resultados obtenidos hasta la fecha con el anillo de Burch-Schneider muestran una tasa de revisión del 0-12,5% como consecuencia de aflojamientos asépticos y una tasa de complicaciones del 0-23% (tabla 1).
Para implantar el anillo de Burch-Schneider empotrando la aleta inferior en el isquion era necesario ajustar la orientación extranatómica de las aletas inferior y superior a las condiciones anatómicas, generalmente mediante un moldeado extenso2,15,16, lo que requería con frecuencia una serie de pruebas intraoperatorias. En línea con la técnica de implante modificada, en 2004 se introdujo una modificación del anillo de Burch-Schneider con un diseño anatómico de las aletas inferior y superior y de la copa interior, un cambio en las posiciones de los orificios para los tornillos y una ampliación de la gama de tamaños. De este modo se minimiza la necesidad de doblar las aletas y se facilita el implante del anillo de Burch-Schneider conforme a la técnica moderna. A continuación se exponen la técnica quirúrgica con el nuevo diseño del anillo de Burch-Schneider, el método de empotrar la aleta inferior y los primeros resultados obtenidos con el nuevo diseño.
Principios quirúrgicos y objetivos
Reconstrucción del acetábulo en el caso de defectos acetabulares segmentarios de mayor tamaño y fijación sólida de un cotilo nuevo al realizar el recambio acetabular. Restablecimiento de la capacidad de carga de la extremidad sin dolor.
Ventajas
Reconstrucción del acetábulo y obtención de una fijación sólida de un acetábulo protésico en el caso de defectos segmentarios de mayor tamaño.
Orientación individualizada del cotilo de polietileno cementado para evitar la luxación, independientemente de la posición de la copa.
Opción relativamente económica en comparación con los implantes de revisión confeccionados a medida o los cotilos de metal trabecular.
Puede usarse para las discontinuidades pélvicas (tipo 4 según Paprosky9), generalmente en combinación con una osteosíntesis.
Desventajas
Técnica quirúrgica compleja.
Es necesario separar el músculo glúteo mediano del ilion para atornillar la aleta superior, lo que puede favorecer una cojera y un signo de Trendelenburg positivo.
Indicaciones
Defectos acetabulares de mayor tamaño, normalmente segmentarios, con compromiso de ambas columnas (tipos 3A, 3B según Paprosky9) en caso de acetábulos protésicos aflojados o artroplastias de cadera tipo Girdlestone.
Discontinuidad pélvica (tipo 4 según Paprosky9) en combinación con una osteosíntesis.
Contraindicaciones
Riesgos quirúrgicos generales y especiales, incluso vitales.
La falta de la columna posterior, sobre todo de su porción dorsocraneal, constituye una indicación límite que sólo podrá suplirse utilizando simultáneamente un aloinjerto estructural para la reconstrucción de la columna dorsal.
Relativas: defectos acetabulares que puedan tratarse con otros implantes más pequeños, por ejemplo con cotilos de impactación a presión.
Información para el paciente
Riesgos quirúrgicos generales, por ejemplo trombosis, infección, hemorragias o lesiones nerviosas.
Signo y marcha de Trendelenburg (cojera).
Aflojamiento del cotilo.
Luxación de la articulación.
La tasa global de complicaciones es mayor que en los implantes primarios (tabla 1).
La tasa de reintervenciones es mayor que en los implantes primarios (tabla 1).
Preparación de la intervención
Preparación preoperatoria habitual con valoración de la operabilidad e información preoperatoria.
Punción intrarticular preoperatoria e incubación de la muestra durante 14 días para excluir una infección como posible causa del aflojamiento de la prótesis.
Donación y almacenamiento de sangre propia para la intervención.
Profilaxis antibiótica perioperatoria, por ejemplo administración de una dosis única de 250 mg de cefuroxima; si la intervención dura más de 2 h se procederá a una antibioterapia durante 24 h (p. ej., 3 ´ 250 mg de cefuroxima).
Radiografía de conjunto de la pelvis y radiografía de la articulación de la cadera en proyección axial con una distancia entre la película y el foco de 115 cm en dos planos. Eventualmente, radiografías especiales, como radiografías de falso perfil, para evaluar mejor el defecto acetabular.
Instrumental e implantes
Instrumental habitual para el implante.
Instrumental específico del juego de implante para el anillo de Burch-Schneider (Zimmer Germany GmbH, Merzhauser Strasse 112, 79100 Friburgo, Alemania) con escoplo especial, pinzas de doblar para las aletas y juego de tornillos.
Provisión de un recuperador de sangre (p. ej. Haemonetics GmbH Deutschland, Wolfratshauser Strasse 84, 81379 Múnich, Alemania).
Anestesia y posición del paciente
Anestesia general o epidural lumbar.
Posición de decúbito lateral con fijación estable y apoyos ventrales y dorsales en la pelvis y el tronco. Cobertura que permita la libre movilidad de la pierna.
Dependiendo del abordaje preferido, el paciente también puede colocarse en decúbito supino.
Técnica quirúrgica
Figuras 1 a 12
Figura 1 Nuevo anillo de Burch-Schneider con representación de la orientación modificada de la aleta superior.
Figura 2 Posición de decúbito lateral. El abordaje posterolateral de aproximadamente 15-20 cm que sigue la dirección de las fibras del músculo glúteo mayor se extiende hasta el trocánter mayor y discurre longitudinalmente sobre el muslo unos pocos centímetros hacia distal.
Figura 3 Disección del tejido subcutáneo y de la fascia lata en la misma dirección. División roma de las fibras musculares del músculo glúteo mayor en la dirección de las fibras.
Figuras 4a y 4b Sección próxima al hueso y ligadura de los muñones de los rotadores externos. Identificación y conservación del nervio ciático (a). Retirada de la neocápsula articular y del tejido cicatricial para la exposición de la articulación (b). Luxación de la articulación, retirada de la cabeza protésica antigua. En el caso de un aflojamiento adicional del vástago, se retira esta parte aflojada de la prótesis.
Figura 5 Exposición del acetábulo. En el abordaje posterolateral el fémur se mantiene en el lado ventral del acetábulo con un separador de Hohmann curvo, y en el abordaje transglúteo o anterolateral en el lado dorsal del acetábulo. Disección de todo el borde acetabular de la prótesis. Retirada del inserto en el caso de cotilos no cementados. Cincelar el borde acetabular con un escoplo redondo y retirar el implante aflojado.
Figuras 6a y 6b Una vez eliminado por completo el cemento y la membrana de aflojamiento, se limpia la fosa acetabular con una cureta y se reavivan con cuidado el suelo acetabular y los bordes acetabulares con una fresa de tamaño considerablemente menor que el diámetro de la fosa acetabular (a), deslizándose ésta sin presión sobre la superficie ósea residual (b).
Figura 7 Colocación de la copa de prueba para determinar el tamaño del anillo. La copa de prueba se apoya en el borde inferior de la fosa acetabular de manera que mantenga un contacto óseo lo más extenso posible con el hueso receptor residual (sobre todo en dirección craneocaudal). Apertura del isquion con la ayuda del escoplo especial para la aleta inferior del anillo de Burch-Schneider, tallando únicamente la entrada en el isquion.
Figura 8 Introducción de fragmentos óseos alógenos en las zonas del defecto óseo.
Figura 9 La aleta inferior del anillo de Burch-Schneider preconformado se encastra en el isquion y la aleta superior se apoya en el ilion. Gracias a la nueva orientación anatómica de las aletas no suele ser necesario doblarlas, y si esto sucede sólo se requieren unos pocos grados. Esto puede realizarse antes o después de los primeros pasos del encastre, completándose a continuación el proceso de fijación del anillo de Burch-Schneider.
Figura 10 Introducción de tornillos de esponjosa con cabeza plana en el ilion desde el interior de la copa en el sentido de la fuerza que actúa sobre la articulación coxofemoral. En primer lugar, se colocan los tornillos en los orificios de la hilera interior introduciéndolos de forma ortógrada en el ilion o en dirección de la articulación sacroilíaca. Después, se colocan tornillos en la hilera exterior sobre zonas de hueso remanente. Los tornillos se orientan igualmente hacia la articulación sacroilíaca en un ángulo de aproximadamente 45º en dirección craneocentral.
Figura 11 Introducción de tornillos de esponjosa en la aleta superior. En este caso, los tornillos se sitúan perpendiculares a la aleta, hacia dorsal y distal, para ejercer contratracción respecto a los tornillos del interior de la copa.
Figura 12 Cementación de un cotilo de polietileno en la copa en inclinación de 45º y en la anteversión más apropiada para el abordaje (normalmente 20º).
Tratamiento postoperatorio
Estudio radiológico con radiografía de conjunto de la pelvis y de la cadera operada en proyección axial.
Retirada del drenaje de Redon después de 48-72 h.
El primer día postoperatorio el paciente comenzará la deambulación con carga total de la pierna operada. Eventualmente, tendrá que adaptarse la carga si se ha realizado una sustitución simultánea del vástago.
Se administrará tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular hasta la movilización sin muletas.
Errores, riesgos y complicaciones
Hematomas en la herida por hemorragias procedentes del hueso: la aspiración de la zona de la herida con la ayuda de un recuperador de sangre durante al menos 6 h reduce el riesgo de hematomas, por lo que la realizamos en todas las cirugías de revisión. En este caso, los drenajes de Redon no deben retirarse hasta el tercer día. El drenaje linfático postoperatorio favorece la absorción del hematoma.
Alteraciones de la cicatrización: revisión prematura. Ante indicios de infección deberán efectuarse, además del desbridamiento y la extracción de al menos cinco muestras de tejido para el análisis bacteriológico, un lavado a fondo con solución antiséptica (p. ej., Octenisept®, Schülke & Mayr GmbH, 22480 Norderstedt, Alemania) y una antibioterapia intravenosa (p. ej., levofloxacino [Tavanic®] y rifampicina).
Lesión del nervio ciático por tracción o presión de los separadores, tensión excesiva de las partes blandas después del alargamiento de la pierna así como por el uso de separadores en el lado ventral del acetábulo: normalmente es reversible. Si la paresia persiste, se recomienda realizar una neurólisis temprana.
Tendencia a la luxación intraoperatoria: uso de un adaptador de cabeza femoral (p. ej., Bio-Ball, Merete, Berlín, Alemania). Si no puede controlarse la tendencia a la luxación se cambiará de procedimiento, por ejemplo con un cotilo de polietileno que permita alojar una cabeza de mayor diámetro (p. ej., Durasul, Zimmer Germany GmbH, Alemania).
Resultados
Entre enero de 2005 y diciembre de 2007 se implantaron 30 anillos de Burch-Schneider nuevos en 30 pacientes (18 mujeres, 12 hombres) con una media de edad de 70,2 ± 9,4 años (51-88 años). El promedio del índice de masa corporal de los pacientes era de 26,5 ± 4,6 (15-36) antes de la intervención. En siete pacientes fue el primer recambio acetabular, en once el segundo, en siete el tercero, en tres el cuarto, en un paciente el sexto y en otro el séptimo. El anillo de Burch-Schneider se usó exclusivamente en los defectos acetabulares de mayor tamaño (16 de tipo 3A según Paprosky, 11 de tipo 3B según Paprosky y 3 de tipo 4 según Paprosky9). En estos tres últimos casos hubo que estabilizar una discontinuidad pélvica con placas de reconstrucción antes de implantar el anillo de Burch-Schneider (figs. 13a-13d). En catorce casos fue necesario realizar simultáneamente un recambio del vástago de la prótesis, en seis de ellos a través de un abordaje transfemoral5.
Figuras 13a a 13d Evolución de una paciente de 78 años de edad con discontinuidad pélvica (tipo 4 según Paprosky). a) Discontinuidad pélvica con anillo de Ganz aflojado. b) Radiografía postoperatoria tras la reconstrucción acetabular con un anillo de Burch-Schneider y placas de reconstrucción. c) Radiografía realizada 6 meses después de la intervención con osteointegración incipiente de la espongioplastia central. d) Radiografía realizada a los 12 meses postoperatorios con osteointegración avanzada de la espongioplastia y posición inalterada de los implantes.
Los anillos utilizados fueron: un anillo del tamaño 44, veinte anillos del tamaño 50, ocho anillos del tamaño 56 y uno del tamaño 62. La frecuencia con la que se moldearon las dos aletas de los anillos de Burch-Schneider se expone en la tabla 2, y el número de tornillos colocados en el interior de los anillos y a través de la aleta superior en el ilion se muestra en la figura 14. Se comprobó que, en los casos en los que fue necesario, sólo hubo que doblar ligeramente las aletas y que generalmente pudo colocarse un gran número de tornillos de esponjosa en el ilion. No se observaron tornillos en posición incorrecta.
Figura 14 Distribución de los tornillos colocados en el ilion a través de la zona interior del anillo y la aleta superior.
Los pacientes se sometieron prospectivamente, tanto antes como después de la intervención, a exámenes radiológicos anuales así como a controles clínicos cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses en los años sucesivos. El periodo medio de seguimiento ascendió a 20,6 ± 7,8 meses (6-36 meses). La puntuación de la cadera según Harris aumentó de 46,6 puntos en el preoperatorio a 75,9 puntos después de la intervención. Como complicaciones, en un caso se objetivó una luxación -que se trató mediante una reducción cerrada- y una paresia temporal del nervio peroneo. Esta incidencia de complicaciones del 6% es menor que los datos publicados para el anillo de Burch-Schneider en su versión antigua (a excepción de un estudio de Symeonides et al14; véase la tabla 1). En los controles radiológicos subsiguientes no se observaron alteraciones en la posición del anillo o de los tornillos ni signos de aflojamiento, lo que coincide con los resultados de Schatzker et al12, Mayer y Hartseil8, Zehnter y Ganz19, y Blacha y Gagala2 para el diseño antiguo (tabla 1).
Los resultados obtenidos hasta la fecha con el nuevo anillo de Burch-Schneider son muy prometedores. Gracias al nuevo diseño anatómico y al instrumental complementario, como el cotilo de prueba y el escoplo especial para la preparación del lecho de la aleta inferior, se ha simplificado notablemente la técnica de implante. Con el diseño anatómico ya no suelen ser necesarios los amplios desplazamientos de las aletas, y generalmente pueden colocarse numerosos tornillos en el ilion para la estabilización adicional del anillo. No obstante, se requerirán resultados a largo plazo para poder realizar una evaluación definitiva.
Dibujos: Rüdiger Himmelhan, Heidelberg, Alemania
Correspondencia
Prof. Dr. Bernd Fink
Clínica de Endoprótesis
Ortopedia General y Reumatológica Clínica de Ortopedia Markgröningen Kurt-Lindemann-Weg 10
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