Introducción
La capacidad de cicatrización del cartílago articular espontánea es mínima. Las lesiones cartilaginosas no cicatrizan, por el contrario inducen una destrucción progresiva de la superficie articular. Es más, se pueden producir cambios subcondrales que interfieran con su papel biomecánico como estructura de soporte, los cuales a su vez pueden conllevar lesiones cartilaginosas secundarias1,12. Además, las citocinas, péptidos, y componentes macromoleculares del líquido sinovial pueden inducir lesión del cartílago8,14. Las causas de la ausencia de regeneración del cartílago hialino incluyen el estado de reposo permanente de los condrocitos en el adulto, y su proximidad a la lesión, la avascularidad del cartílago articular, y la precaria nutrición a gran distancia mediante difusión13.
El daño sólo queda limitado al cartílago articular durante los estadios muy precoces; durante la evolución subsiguiente se afectan también el hueso subcondral y las estructuras óseas de la epífisis17. Por esto el trasplante de condrocitos o de tejido cartilaginoso aislado sólo proporciona resultados satisfactorios de manera excepcional.
El trasplante de cilindros osteocondrales autólogos cumple los requisitos para el tratamiento de las lesiones del cartílago, tengan o no tengan afectación del hueso subcondral. Con este método se puede prever la recuperación de la función articular, independientemente de la etiología y de la profundidad de la lesión.
La característica especial de esta técnica es la trefina graduada cilíndrica con acabado de diamante, que hace posible una curación sin brechas. Al mismo tiempo proporciona un sellado ajustado de la superficie articular y la carga precoz.
El uso de cilindros osteocartilaginosos para trasplante representan el desarrollo de los bloques de hueso utilizados en el tratamiento de las seudoartrosis, descritos por Lexer10, Lange9 y Phemister16 a comienzos del siglo 20. Pap & Krompecher15 describieron con éxito experimentos en rodillas de perro en los cuales realizaban trasplantes osteocondrales grandes. Wagner utilizó trasplantes articulares autólogos20 u homólogos21 extraídos con un juego de sacabocados especiales para el tratamiento de la osteocondritis disecante. El primero en utilizar trefinas especialmente diseñadas para tomar biopsias de cresta ilíaca fue Burkhardt2,3. Cloward4 utilizó trefinas cilíndricas para obtener bloques de hueso de la cresta ilíaca para estabilizar fracturas cervicales. Las modificaciones de Draenert et al5 permitieron la mejoría de la calidad del corte, la preservación de células vivas de las superficies de corte, y el encaje a presión. Draenert et al6 introdujeron el acabado de superficie diamantizado, el enfriamiento de la luz de las trefinas, así como el uso de trefinas gemelas. Al mismo tiempo, describieron la técnica quirúrgica que nos ocupa. Estas modificaciones permitieron la consolidación del hueso esponjoso tal y como describieron Schenk & Willenegger19.
Términos sinónimos para esta técnica son el trasplante de hueso-cartílago autólogo, recubrimiento autólogo articular, trasplante osteocondral autólogo.
Principios quirúrgicos y objetivos
Reemplazo de defectos cartilaginosos localizados de diversas causas en la zona de carga de un cóndilo femoral con trasplante autólogo osteocondral obtenido de las zonas del borde la articulación femoropatelar sometidas a transmisión de cargas menores (fig. 1). Restauración y/o preservación de la función articular, prevención de la progresión de cambios artrósicos o retardo de estas alteraciones.
Figura 1. Principios quirúrgicos: se reseca la zona osteocondral lesionada con una trefina. Se toma un cilindro del tamaño correspondiente del cartílago articular sano del borde de la superficie articular troclear del fémur, y se trasplanta en la zona de la lesión. El defecto en la zona dadora se rellena con un cilindro óseo obtenido de la cresta ilíaca, recubierto por periostio.
Ventajas
* Reemplazo de una lesión por una superficie articular autóloga capaz de aguantar la transmisión completa de cargas y de integrarse con los tejidos circundantes.
* No hay reacción inmunológica debida a la procedencia autóloga del injerto.
* No hay riesgo de transmisión de enfermedades virales.
* Adecuado para lesiones cartilaginosas articulares circunscritas de diversas etiologías que midan 1-9 cm2.
* Extracción del injerto poco traumática.
* Bajo coste, dado que las trefinas pueden ser reutilizadas.
* Anclaje a presión de los cilindros que permite la consolidación ósea esponjosa primaria.
* Adaptación perfecta a la superficie de cartílago circundante gracias a que se trata de un procedimiento con control visual directo.
* Encaje ajustado del trasplante, que no es posible con otros instrumentos sacabocados que dejan brechas, como ocurre con la mosaicoplastia de Hangody et al7.
* Carga ilimitada.
* Menor precio que otros procedimientos que utilizan instrumentos desechables para trasplante cartilaginoso, trasplante de condrocitos o prótesis total.
Inconvenientes
* Defecto en la zona dadora.
* Necesidad de relleno de este defecto con bloques de hueso obtenidos de la cresta ilíaca.
Indicaciones
* Defectos articulares postraumáticos o degenerativos de entre 1 y 9 cm2 de tamaño.
* Lesión de la superficie articular que alcanza el hueso subcondral.
* Lesiones cartilaginosas acompañadas de esclerosis subcondral u osteocondritis disecante.
Nota: sólo se pueden tratar con esta técnica lesiones localizadas del cartílago. Las lesiones difusas cartilaginosas deben tratarse mediante otras técnicas.
Contraindicaciones
* Osteoartrosis de todos los compartimentos.
* Escalones articulares postraumáticos significativos secundarios a fracturas de los cóndilos femorales.
* Edad > 70 años, paciente poco colaborador.
* Alteraciones importantes de la circulación arterial.
* Inflamación articular crónica, empiema resuelto, artritis reumatoide.
Información para el paciente
* Riesgos quirúrgicos habituales.
* Extracción de uno o varios cilindros osteocondrales del compartimento femoropatelar.
* Obtención de bloques de hueso de la cresta ilíaca con sus riesgos asociados (sangrado, lesión nerviosa, infección).
* Alternativa al bloque de hueso: utilizar material artificial de sustitución ósea.
* Posible degeneración artrósica.
* Derrame articular que puede precisar aspiración.
* Baja laboral durante 3-5 semanas.
* Necesidad de fisioterapia durante 3-4 semanas, que consiste en ejercicios de potenciación muscular y mejoría de la función articular.
* Carga parcial con ayuda de muletas a los pocos días de la intervención.
* Duración de la carga parcial en función de los procedimientos concomitantes, como la reconstrucción ligamentosa.
* Los controles radiológicos y de imagen postoperatorios son deseables pero no son necesarios.
* Control clínico a los 3 y 6 meses.
Preparación preoperatoria
* Exploración física para excluir osteoartrosis femoropatelar e inestabilidad ligamentosa.
* Radiografías de la rodilla en dos proyecciones.
* Si se sospecha mala alineación: telemetría en bipedestación para determinar el eje de carga.
* Artroscopia diagnóstica.
* Resonancia nuclear magnética si se sospechan lesiones óseas subcondrales en las radiografías simples.
* Corrección de la inestabilidad ligamentosa o de la mala alineación axial antes o durante el trasplante osteocondral.
* Ejercicios de potenciación muscular.
Intrumental quirúrgico e implantes
* Instrumental para cirugía de rodilla, motor (motor con bala), sistema de lavado a presión (300 mmHg), caja de osteotomía.
* Sistema de corte óseo diamantizado (Diamond bone cutting system [DBCS]), recientemente rebautizado como Surgical Diamond Instruments (SDI; MedArtis AG, Keltenring 1-3, 82041 Deisenhofen, Alemania).
* Sistema de trefinas gemelas diamantizadas y sistema de enfriamiento e irrigación internos a través de su luz, conectadas a motor de gas. Hay trefinas de distintos diámetros disponibles: desde 2,8 hasta 20,05 mm. Además, el sistema incluye un equipo de sacabocados (extractores) con diámetro interno idéntico pero diámetro exterior ligeramente inferior (< 0,1 mm cada una); sirven como sacabocados de cartílago y para el corte y extracción de cilindros osteocondrales, gracias a un perfil especial interno con vértices (fig. 2).
Figura 2. Instrumental especial para el trasplante osteocondral. Arriba: trefina graduada diamantizada. Abajo: el extractor correspondiente que también sirve como sacabocados. Para asegurar el correcto desprendimiento del cilindro de su base, la trefina tiene tres vértices cortantes en su pared interna.
Anestesia y colocación
* Anestesia orofaríngea o regional.
* Decúbito supino.
* Mesa de operaciones con pernera extraíble que permite la flexión de la rodilla.
* Manguito de isquemia en el muslo (no se recomienda en fumadores o pacientes con alteraciones de la circulación periférica).
* La cobertura antibiótica no se realiza de manera rutinaria, puesto que se trasplanta material autólogo.
Técnica quirúrgica
Figuras 3 a 13
Figura 3. Flexión inicial de 20-30º. La pierna se apoya en la pernera extraíble de la mesa. Incisión larga parapatelar medial de 6-8 cm, que empieza proximal al polo superior de la rótula y acaba en la interlínea articular. División longitudinal del retináculo patelar medial y apertura de la articulación. Si la incisión no se prolonga demasiado distalmente, se puede preservar la rama infrapatelar del nervio safeno.
Figura 4. Para lograr la exposición y tratamiento adecuados de la lesión cartilaginosa, la rodilla debe flexionarse >= 90º. La almohadilla de grasa de Hoffa debe ser separada lateralmente con un separador de Langenbeck. El borde medial de la herida se separa con separador de garfio o de Langenbeck. Se mide el diámetro de la lesión con el juego de sacabocados. La distancia entre los bordes sanos de la lesión determina el diámetro externo de la trefina que se ha de utilizar.
Figura 5. El sacabocados (extractor) seleccionado es introducido a través de la capa de cartílago hasta el hueso subcondral con suaves golpes de martillo.
Figura 6. A continuación se utiliza la trefina de diamante correspondiente para cortar el cilindro osteocondral. Se hace avanzar la trefina a baja revolución y sin ninguna presión. Se introduce suero salino fisiológica dentro del conector de irrigación de la trefina a una presión aproximada de 300 mmHg para enfriar. Se detiene la perforación a una profundidad de 15-20 mm. Se extrae la trefina y se sustituye por un sacabocados que se avanza a lo largo de todo el recorrido con suaves golpes de martillo. La graduación del sacabocados permite controlar la profundidad. El cambio en el sonido de los gol pes indica que se ha alcanzado la profundidad previamente perforada. Mediante rotación fuerte pero controlada, se separa el cilindro de su base de hueso esponjoso, y se suelta. Se extrae el cilindrodel sacabocados retrógradamente con el impactador de polietileno correspondiente. Entonces se pueden evaluar la extensión del daño cartilaginoso y la afectación ósea. Se mide la longitud del bloque extraído, y se puede solicitar el estudio histológico de éste.
Figura 7. A continuación se extiende la rodilla. Se selecciona una zona del borde medial de la superficie articular femoral patelar, que tenga un contorno similar al de la zona receptora. Se extrae de esta zona un cilindro osteocondral con el juego de sacabocados y trefina de una talla superior al utilizado previamente (juegos gemelos). El cilindro ha de extraerse perpendicularmente a la superficie, y su longitud debe corresponder a la del cilindro de la lesión o ser mínimamente mayor. Se repite la secuencia: sacabocados, trefina, extracción del cilindro, y expulsión retrógrada del cilindro.
Figura 8. Preparación del cilindro osteocondral para su implantación: se mide la longitud del cilindro, y si es más largo que el cilindro de la lesión, se acorta. Con ayuda de una pinza gubia se biselan los bordes del extremo de hueso esponjoso para facilitar la inserción.
Figura 9. Tras haber ajustado el contorno de la superficie del cilindro al del cartílago adyacente, el trasplante se empuja con el dedo dentro del agujero. A continuación se coloca una gasa húmeda sobre el cilindro, y se impacta el trasplante hasta su posición definitiva con un ligero golpe del martillo de polietileno o con el impactador de polietileno. No se deben utilizar nunca los instrumentos directamente sobre el cilindro porque se puede producir la rotura del cartílago. El implante se centra espontáneamente. Este encaje a presión debería producir la adaptación perfecta del cilindro al cartílago circundante.
Figura 10. Se sacan cilindros de hueso de tamaño correspondiente con su recubrimiento perióstico de la cresta ilíaca, y se colocan en las zonas dadoras. Estos cilindros deben estar nivelados con el hueso subcondral. Para la extracción de los cilindros, basta una pequeña incisión cutánea sobre la cresta ilíaca. Tras la sección de la aponeurosis muscular, se incide el periostio con un sacabocados de un tamaño superior al que se ha utilizado para obtener el injerto. Entonces se extrae un cilindro de la longitud apropiada con la trefina diamantizada del mismo diámetro.
Figura 11. El defecto de la cresta ilíaca puede rellenarse con material de sustitución ósea como cilindros de hidroxiapatita natural o sintética (Edobon®, fabricante Biomet Merck Deutschland GmbH, Gustav-Krone-Straße 2,14167 Berlin, Alemania, o Synthacer®, fabricante MedArtis AG, Keltenring 1-3, 82041 Deisenhofen, Alemania). Para la hemostasia utilizamos esponja de colágeno enriquecida con antibiótico.
Figura 12. Si se necesita más de un cilindro para el tratamiento de lesiones cartilaginosas más grandes, se extrae un nuevo cilindro del área de la lesión y se coloca un trasplante. Los cilindros adicionales deben encajarse con el trasplante inicial. Esto produce una superficie de recubrimiento semejante a un puzzle. Nota: la extracción de los cilindros de la lesión así como de los trasplantes deben realizarse perpendicularmente a la superficie. La configuración de la superficie del trasplante debe corresponder a la de la superficie del cartílago adyacente. La longitud del trasplante debe ser exactamente idéntica a la del cilindro de la lesión. La longitud se mide en los bordes sanos del cartílago articular. Los juegos de sacabocados y trefinas siempre deben aumentarse una talla cuando se pasa la zona receptora a la zona dadora, así como cuando se pasa de la zona dadora a la zona de extracción de la cresta ilíaca. Sólo así se garantiza el encaje a presión. La irrigación del campo quirúrgico es de vital importancia para prevenir la desecación de los tejidos. Hemostasia cuidadosa, lavado de la herida, drenaje por aspiración en el receso suprapatelar, adaptación de la membrana sinovial, y sutura del retináculo con Vicryl. Drenaje aspirativo subcutáneo, sutura de la piel, vendaje. Cierre por plano de la cresta ilíaca; sólo se coloca drenaje aspirativo si se ha sacado más de un cilindro.
Consideraciones especiales
* El diámetro del trasplante se debe individualizar en función del tamaño de la lesión. Se pueden combinar cilindros de distintos diámetros. Sin embargo, los cilindros demasiado pequeños pueden bascular y carecer de estabilidad para la fijación. Se debe conseguir la mínima distancia posible en las zonas de contacto entre los cilindros.
Manejo postoperatorio
* Vendaje almohadillado, con vendaje elástico desde los dedos hasta la ingle. En la cresta ilíaca un vendaje tipo Elastoplast es suficiente. Colocación de la extremidad intervenida sobre una férula de espuma. Se autoriza al paciente a salir de la cama el mismo día de la cirugía y a caminar algunos pasos con dos muletas. Inicio del CPM el día 1, en 3 o 4 sesiones diarias de 1 h, el balance articular permitido no debe provocar dolor. El día 2, se retiran los drenajes aspirativos y se empiezan los ejercicios activos (estiramientos de cuádriceps, movilización progresiva con dos muletas).
* Retirada de las grapas a los 12-14 días de la intervención. Seguimiento en consultas externas cada 2 meses para comprobar la progresión de la consolidación y el éxito de la fisioterapia. La pauta postoperatoria finaliza cuando se ha recuperado la función y el paciente realiza carga completa. Los controles radiológicos y de imagen postoperatorios, para documentar el éxito, son deseables pero no son necesarios.
Errores, incidencias y complicaciones
* Cilindros trasplantados demasiado pequeños: se ha utilizado la misma trefina para la limpieza de la lesión y para la toma del injerto, en lugar de tomarse este último con la trefina inmediatamente superior. Los cilindros sueltos pueden convertirse en cuerpos libres en la articulación. Se pueden utilizar pequeñas tiras corticoesponjosas para la fijación; sin embargo persistirá una brecha.
* Lesión mayor a la esperada o cantidad de trasplante disponible insuficiente: las partes periféricas de la lesión pueden tratarse mediante microfractura o perforaciones según Pridie.
* Trasplante demasiado pequeño: colocar primero hueso esponjoso (se puede sacar de las partes sanas de los cilindros extraídos de la lesión) o sustitutos óseos.
* Cilindros pequeños colocados demasiado profundos: no hay corrección posible; es necesario perforar con una trefina de mayor diámetro, colocación de un trasplante de mayor tamaño.
* No se puede sacar hueso de la cresta ilíaca (la anestesia regional es insuficiente): utilizar cilindros de hidroxiapatita o partes vitales de los cilindros extraídos de la lesión.
* No se deberá utilizar nunca hueso necrótico procedente de la lesión, ni siquiera para rellenar el defecto de la cresta ilíaca.
* La infección postoperatoria y la tromboflebitis profunda no son más frecuentes tras el trasplante osteocondral con que tras artrotomías de rodilla realizadas por otras causas. Estas complicaciones postoperatorias se tratan de la manera habitual.
* Las posibles secuelas tardías de esta técnica incluyen balance articular disminuido, dolor retropatelar, osteoartrosis del compartimento femoropatelar y derrames.
Resultados
Hasta el momento, se han intervenido 52 pacientes por lesiones cartilaginosas de la rodilla (23 varones, 29 mujeres, 17-72 años, media de edad: 36,4 años). Se trataba de lesión cartilaginosa postraumática de un cóndilo femoral en 15, osteocondritis disecante en once, y osteoartrosis condilar unilateral, avanzada en ocasiones, en 26 pacientes (tablas 1 y 2). En estos últimos casos, se corrigió siempre la mala alineación axial en el mismo tiempo.
No se observaron complicaciones intra- o postoperatorias atribuibles a la técnica quirúrgica: concretamente no hubo sangrados postoperatorios, infecciones de la herida, tromboflebitis, ni fracaso de los trasplantes que precisasen revisión.
Todos los pacientes fueron examinados en régimen ambulatorio entre los meses 12 y 84. Los criterios de evaluación más importantes fueron la ausencia de dolor y el arco de movilidad completo. Por esto, utilizamos para la evaluación la Escala de Lysholm y la Escala de Evaluación de la Rodilla (Knee-Rating Scale) de la Sociedad de Rodilla (Knee Society Score [KSS]) (véase más adelante). Se realizó un control artroscópico en el momento de la retirada de material en 24 pacientes; estos pacientes habían requerido procedimientos adicionales con implante. También se llevó a cabo una exploración física. Todos los controles artroscópicos mostraron una cicatrización completa del trasplante con una superficie articular lisa.
Evaluación clínica
Los resultados fueron evaluados según la Escala de Evaluación de la Rodilla de la KSS modificada por Insall y completada por Ranawat & Shine18 y la Escala de Lysholm11 (tablas 3 y 4). La evaluación final se basa en el total de puntos logrados (tablas 5 y 6).
Evaluación de la artroscopia de seguimiento
Se realizó una artroscopia en el momento de la retirada de material, 12-14 meses después de la osteotomía correctiva adicional o de la plastia de ligamento cruzado, en 12 pacientes con osteoartrosis unicompartimental, en cinco con osteocondritis disecante, y en siete con lesión cartilaginosa postraumática. En todos los pacientes de los grupos de osteocondritis disecante y de lesión postraumática se comprobó que el cartílago estaba liso. Todos los bloques de hueso con su recubrimiento de periostio colocados en la zona dadora estaban cubiertos por fibrocartílago. No se observó ninguna lesión cartilaginosa en la superficie articular opuesta de la patela.
También en el grupo de la osteoartrosis, todos los trasplantes osteocartilaginosos estaban intactos. Sin embargo, siempre se observó macroscópicamente una degeneración del cartílago en su periferia. Los resultados están resumidos en la tabla 7.
Lesiones cartilaginosas postraumáticas: nuestras evaluaciones de seguimiento hasta la fecha muestran una reparación completa del cartílago articular en todos los pacientes. Estos estaban completamente asintomáticos, y podían asumir sus trabajos y actividades recreativas previas. Sus puntaciones oscilaban entre 85 y 100 puntos.
Osteocondritis disecante: también en este caso los resultados eran excelentes, y las puntuaciones oscilaban entre 85 y 100 puntos.
Osteoartrosis unicompartimental: doce de los pacientes estaban completamente asinto máticos, en ocho casos los síntomas habían mejorado de manera significativa, seis de ellos no estaban satisfechos; de estos seis, a dos se les colocó una prótesis total. Estos pacientes tenían defectos de más de 9 cm2. A pesar de que en dos de estos pacientes se registró una mejoría clara de la puntuación, no estaban satisfechos. Su insatisfacción podría haber sido provocada porque se había rechazado su solicitud de invalidez.
Obtuvimos una mejoría postoperatoria en todos los pacientes, con una media de 34,7 puntos según la Escala de Lysholm. Los mejores resultados se obtuvieron en pacientes con lesiones cartilaginosas postraumáticas y osteocondritis disecante. En estos pacientes se pudo documentar una curación completa, y una recuperación total de la función de la rodilla al final del período de seguimiento establecido. Este grupo se caracterizaba por una ausencia de patologías secundarias (malas alineaciones axiales, inestabilidades ligamentosas, y cambios estructurales de hueso subcondral). Esto explica los mejores resultados en comparación con el grupo de osteoartrosis. Sin embargo, se necesita un período de seguimiento mayor para comprobar el resultado a largo plazo de esta técnica.
Correspondencia: Prof. Dr. Norbert M. Meenen. Abteilung Unfall-und Wiederherstellungschirurgie. Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf MartinistraBe 52. D-20251 Hamburg. Tel: (+49/40)42803-2450; Fax: 4512. Correo electrónico: meenen@uke.uni-hamburg.de