Notas preliminares
En el atrapamiento o choque femoroacetabular, el cuello del fémur golpea contra el borde del acetábulo como consecuencia de una alteración estructural con formaciones óseas o cartilaginosas en la transición cabeza-cuello femoral o en el acetábulo. Se distinguen dos mecanismos: por una parte, el atrapamiento tipo cam presenta una alteración estructural convexa en el cuello femoral que ocasiona una lateralidad ventral reducida del complejo cabeza-cuello femoral (offset más corto). Por otra parte, en el atrapamiento tipo pinza, el borde acetabular sufre una expansión importante o aparece una osificación del labrum y, a veces, también una orientación anómala del acetábulo, normalmente en retroversión6,11,13,19 (figs. 1a y 1b). En general, se presenta una combinación de ambas formas13,19. La zona en la que se encuentra la alteración convexa en la transición entre el cuello y la cabeza femoral está cubierta por un «cartílago secundario» de aspecto ligeramente rojizo. Esta alteración estructural indica una preartrosis que, si no se trata y dependiendo de la magnitud del atrapamiento, puede conducir a una coxartrosis prematura8,13,19.
Figuras 1a y 1b a) Representación esquemática del atrapamiento tipo cam con alteración estructural convexa en la transición entre el cuello y la cabeza femoral. La línea discontinua señala el límite entre la alteración estructural y el cuello femoral normal. b) Representación esquemática del atrapamiento tipo pinza con excesiva cobertura del borde acetabular.
El tratamiento consiste en eliminar la alteración estructural. Las primeras estrategias terapéuticas requerían la luxación de la articulación de la cadera que, para evitar la necrosis de la cabeza femoral, se realizaba según la técnica descrita por Ganz et al7 con osteotomía del trocánter. Debido al riesgo de morbilidad asociado a este abordaje, que incluye irritación causada por las cabezas de los tornillos en la zona del trocánter mayor (para la refijación del trocánter) y osificaciones de las partes blandas periarticulares, se desarrollaron procedimientos alternativos. Con la técnica artroscópica, y gracias a los nuevos instrumentos, se consigue realizar también la preparación ventral del cuello femoral. Sin embargo, resulta difícil acceder a las zonas del cuello femoral más mediales y laterales, y al borde craneal del acetábulo, y en la actualidad las reinserciones del labrum sólo son posibles de forma muy aislada. Por este motivo, en los procedimientos artroscópicos la cirugía del labrum normalmente se limita a la resección2-5,10.
En este trabajo se presenta un procedimiento abierto mínimamente invasivo que permite regularizar extensamente el cuello del fémur y el borde del acetábulo, y ampliar la cirugía del labrum.
Principios quirúrgicos y objetivos
Eliminación de una alteración estructural en la transición cabeza-cuello femoral y/o en el borde acetabular mediante un abordaje anterior limitado de la articulación coxofemoral, según la modificación de Smith-Petersen17, para evitar o retrasar notablemente la coxartrosis de origen mecánico. Mejora de la movilidad mecánicamente limitada de la articulación de la cadera. Recuperación de la movilidad de la articulación coxofemoral en ausencia de dolor.
Ventajas
Procedimiento mínimamente invasivo sin división de los músculos.
Buena accesibilidad al cuello femoral también en las zonas anteromedial y anterolateral.
Posibilidad de tratamiento del labrum, también con reinserción, después de regularizar el borde del acetábulo.
Posibilidad de perforar y rellenar los quistes acetabulares mediante un pequeño abordaje adicional.
Desventajas
Técnica quirúrgica compleja.
No es posible realizar una osteotomía del acetábulo para corregir su orientación.
Indicaciones
Atrapamiento femoroacetabular, atrapamientos tipo cam y pinza aislados, y sus formas mixtas.
Grados de artrosis 1 a 3 según Kellgren12, causados por un atrapamiento femoroacetabular.
Contraindicaciones
Atrapamiento tipo pinza cuando el acetábulo está retrovertido, puesto que en este caso está indicada una osteotomía de reorientación del acetábulo.
Artrosis avanzada (Kellgren 4)12.
Infecciones de la articulación coxofemoral.
Información para el paciente
Riesgos quirúrgicos generales, como trombosis, infección, hemorragias secundarias, lesiones nerviosas.
Alteraciones, normalmente transitorias, de la sensibilidad en la zona inervada por el nervio femorocutáneo.
Riesgo de una fisura o fractura del cuello femoral en caso de una sobrecarga prematura.
En el caso de una resección ósea amplia del cuello del fémur, por regla general se mantendrá la carga parcial de la pierna operada durante seis semanas.
Preparación de la intervención
Radiografías de la articulación coxofemoral en dos planos con una distancia de 115 cm entre la película y el foco, siendo la proyección lateral (por ejemplo, Rippstein II o Dunn14) la que mejor evidencia el atrapamiento tipo cam (fig. 2).
Figura 2 Radiografía de Rippstein II de las articulaciones coxofemorales de un hombre de 54 años con un atrapamiento mixto tipo cam y pinza bilateral. Las flechas continuas muestran la alteración estructural convexa en la transición entre el cuello y la cabeza femoral como signo de un atrapamiento tipo cam. Las flechas discontinuas indican la cobertura excesiva del borde acetabular como signo de una osificación del labrum y, por lo tanto, de un atrapamiento tipo pinza. En el lado derecho se observa además una degeneración quística del anillo acetabular.
Artro-RM (resonancia magnética) para evaluar el labrum.
Inmediatamente antes de la intervención, rasurado de la pierna desde la cresta ilíaca hasta la rodilla9.
Instrumental
Instrumental habitual para intervenciones en la articulación coxofemoral.
Elevadores de Hohmann de distinta curvatura, de punta aguda y roma (fig. 3).
Figura 3 Instrumental necesario para la intervención.
Diferentes escoplos huecos acodados y escoplos curvos (fig. 3).
Aparato radioscópico.
Anestesia y posición del paciente
Por la relajación requerida se dará preferencia a la anestesia total frente a la epidural lumbar.
El paciente se coloca en decúbito supino. Cobertura que permita la movilidad de la pierna.
Técnica quirúrgica
Figuras 4 a 11
Figura 4 Incisión cutánea de unos 5-6 cm de longitud que discurre longitudinalmente en la prolongación del borde medial de la espina ilíaca anterosuperior a la altura del trocánter mayor. Dos tercios de la incisión discurren en el lado craneal y un tercio en el lado caudal del trocánter mayor. Es posible ampliar la incisión en dirección distal (en presencia de adiposis, línea discontinua).
Figura 5 División del tejido subcutáneo y de la fascia en la dirección de la incisión cutánea. Localizar y proteger el nervio femorocutáneo que se encuentra entre las hojas superficial y profunda de la fascia, la cual discurre aquí en dos capas.
Figura 6 Rechazo del nervio femorocutáneo en dirección lateral y preparación roma entre el músculo sartorio y el músculo tensor de la fascia lata hasta la fascia que cubre el músculo recto anterior. Exposición de las ramas de la arteria circunfleja femoral lateral que se presentan en el ángulo caudal de la herida. Generalmente pueden preservarse, pero en ocasiones será necesario ligarlas para la presentación ulterior.
Figura 7 Exposición de la cápsula articular mediante elevadores de Hohmann colocados en el exterior de la cápsula. El músculo recto anterior se moviliza desde la cápsula articular, y se rechaza en dirección ventral y medial con un elevador de Hohmann de doble curva y punta aguda que se coloca en el periostio alrededor del acetábulo sobre la columna anterior. En ocasiones, es necesario ligar la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral para conseguir una mejor exposición de la cápsula.
Figura 8 Capsulotomía en T, de forma que la incisión cutánea discurra a lo largo de las fibras capsulares o del ligamento iliofemoral. La incisión transversal se practica en paralelo al borde del acetábulo.
Figura 9 Colocación intrarticular de los dos elevadores de Hohmann romos alrededor del cuello femoral. Se visualiza la alteración de la lateralidad funcional del cuello femoral, así como el labrum, y puede exponerse el borde del acetábulo. La zona en la que se encuentra la alteración convexa de la transición entre el cuello y la cabeza femoral está cubierta por un «cartílago secundario», de aspecto ligeramente rojizo.
Figuras 10a a 10f Resección de la expansión cartilaginosa/ósea en la transición entre el cuello y la cabeza femoral con diferentes escoplos huecos acodados o escoplos curvos. Por flexión y rotación de la pierna con cobertura móvil se accede a las diferentes áreas del cuello femoral; por aducción y rotación interna, a las porciones más laterales; por abducción y rotación externa, a las más mediales; por flexión a las más caudales y por extensión a las más craneales (a). Pueden regularizarse las porciones anteriores y anterocraneales del borde del acetábulo hasta llegar a las partes craneales (entre las 12:00 y las 03:00 h según la esfera de reloj de Tannast et al18). Dependiendo del diagnóstico, pueden realizarse procedimientos de resección puros de las porciones labrales degeneradas o la desinserción d el labrum, la regularización del borde acetabular y la reinserción subsiguiente del labrum con anclajes transóseos (por ejemplo Corkscrew, Arthrex, Karlsfeld). En caso de que sea necesario regularizar el borde del acetábulo, deberá separarse el labrum del hueso cerca de la base con un bisturí. Resección del borde del acetábulo con escoplos (b). Reinserción del labrum mediante la técnica habitual de anclaje transóseo, colocando el anclaje en el borde acetabular óseo y suturando el labrum con los correspondientes hilos de anclaje (c). Para realizar una perforación o el relleno de un quiste en el anillo acetabular, se practicará una incisión puntual anterolateral y se introducirá una aguja de Kirschner en el quiste bajo control radioscópico con el intensificador de imágenes (d). Para rellenar un quiste en el anillo acetabular (a partir de un diámetro de aproximadamente 1 cm), se expone el anillo acetabular colocando alrededor del mismo un segundo elevador de Hohman de doble curva en dirección craneal y, bajo visión directa, se taladra sobre la aguja de Kirschner con el taladro canulado (5 mm) para abrir el quiste (e). El quiste se rellena con esponjosa autóloga de la cresta ilíaca, para lo cual se introduce y encaja bajo visión directa un manguito guía en la entrada del quiste.
Figuras 11a y 11b Control final y comprobación de la resección ósea satisfactoria en el cuello femoral con el intensificador de imágenes en proyección anteroposterior (a) y lateral (b). El contorno ventral del cuello del fémur deberá volver a presentar la forma cóncava normal (línea discontinua), y las sobrecoberturas anómalas del borde acetabular deberán haberse eliminado. A continuación, colocación de un drenaje de Redon y cierre de la herida por planos.
Tratamiento postoperatorio
Retirada del drenaje de Redon al cabo de 24-48 h.
A partir del día siguiente a la intervención, movilización funcional precoz con libertad de movimiento de la articulación coxofemoral.
El incremento de carga se regirá por la extensión de la resección ósea y, en consecuencia, por la debilitación del cuello femoral. Si la resección es escasa, se pasará inmediatamente a la carga total. Si la resección ósea afectara a aproximadamente una cuarta parte del perímetro del cuello femoral, se incrementará la carga de forma progresiva a razón de 10 kg/semana hasta la carga total transcurridas unas seis semanas para evitar una fisura o fractura del cuello del fémur.
Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular hasta la carga total.
Errores, riesgos y complicaciones
Irritación del nervio femorocutáneo con hipoestesia anterolateral, generalmente temporal, en el muslo: esperar.
Fisura o fractura del cuello del fémur en caso de carga extrema prematura; si las molestias reaparecen después de la intervención tras incrementar la carga: control radiológico y/o RM de la articulación coxofemoral. En caso de fisura del cuello femoral se procederá a la carga parcial de la pierna afectada con 10 kg durante seis semanas -sirviéndose de dos muletas- y después se incrementará gradualmente la carga a razón de 10 kg/semana. En el caso de una fractura del cuello del fémur se practicará una osteosíntesis con tornillos.
Resultados
Desde abril de 2006 hasta septiembre de 2008 se trataron mediante la técnica descrita atrapamientos femoroacetabulares en 65 pacientes/70 articulaciones de cadera (20 mujeres y 45 hombres con una edad de 40,2 ± 11,3 años [17-63 años]). Doce casos presentaban artrosis de grado 1, 48 de grado 2 y 10 de grado 3 según Kellgren12. En 27 casos se trataba de un atrapamiento tipo cam aislado; en seis casos existía un atrapamiento tipo pinza aislado. En uno de ellos se realizó una resección del labrum por osificación del mismo, en tres una resección parcial del labrum, y en uno se realizó una regularización del borde acetabular con reinserción posterior del labrum mediante anclajes transóseos (Corkscrew, Arthrex, Karlsfeld). En 37 articulaciones coxofemorales se trataba de una forma mixta de atrapamiento tipo cam y pinza. Además de la regularización del cuello femoral, en 29 casos se efectuó una resección parcial del labrum debido a alteraciones degenerativas, y en un caso una reinserción del labrum tras su desinserción temporal y la regularización del borde acetabular. Adicionalmente, en tres ocasiones se perforó, bajo control radioscópico con el intensificador de imágenes, un quiste acetabular a través de una incisión puntual desde el lado anterolateral, y en un caso se rellenó un quiste con esponjosa autóloga de la cresta ilíaca a través de un pequeño abordaje anterolateral adicional (figs. 10d a 10f). La intervención duró un promedio de 60,0 ± 12,2 min (26-76 min) y el periodo medio de seguimiento fue de 15,5 ± 6,8 meses (3-32 meses). La puntuación de la cadera de Oxford20 y la puntuación WOMAC (Universidades de Western Ontario y McMaster)15 mejoraron significativamente después de la intervención (tabla 1). La prueba de atrapamiento anterior, generalmente positiva en el preoperatorio, fue negativa en todos los pacientes después de la intervención. En doce ocasiones se produjo una hipoestesia temporal en la región craneal inervada por el nervio femorocutáneo. En un caso se produjo una fisura del cuello femoral por proceder a la carga máxima demasiado pronto, que se trató de forma conservadora por descarga con muletas durante seis semanas.
La comparación con las demás opciones de tratamiento quirúrgicas para el atrapamiento femoroacetabular es limitada, pues las diferentes técnicas presentan, en función de sus ventajas e inconvenientes, espectros de indicaciones ligeramente distintos, de modo que los colectivos de pacientes no son exactamente comparables. Si se analizan los estudios en los que se utilizó igualmente la puntuación WOMAC15, los resultados de nuestra técnica son comparables a los de las técnicas artroscópica y abierta. Sadri et al16 observaron en 32 tratamientos artroscópicos de atrapamientos tipo cam y mixtos un aumento de la puntuación WOMAC de 57 a 84 puntos después de un periodo de observación de al menos dos años. Ilizaliturri et al10 registraron en 19 atrapamientos tipo cam un aumento de la puntuación WOMAC de 82 a 89 puntos al cabo de dos años, y Dienst2 constató en 48 articulaciones coxofemorales una mejora de 65 a 82 puntos. Beaulé et al1 utilizaron la técnica de luxación abierta en 37 pacientes y obtuvieron un aumento medio de la puntuación WOMAC preoperatoria de 61 a 81 puntos después de tres años. Aunque también se han descrito lesiones nerviosas asociadas a la técnica artroscópica, éstas parecen ser algo más frecuentes con nuestra técnica. En nuestro estudio, estas lesiones remitieron sin excepción y se produjeron sobre todo en las primeras 30 intervenciones, de manera que deben atribuirse a la curva de aprendizaje.
Los resultados obtenidos hasta ahora con esta técnica mínimamente invasiva para el tratamiento del atrapamiento femoroacetabular son muy prometedores. Las ventajas de este procedimiento residen sobre todo en la buena visibilidad y la posibilidad de tratamiento del acetábulo y/o del labrum con una escasa morbilidad asociada al abordaje. No obstante, para llegar a una conclusión definitiva en comparación con las demás técnicas abiertas y artroscópicas comunes será necesario disponer de resultados a largo plazo de todas las técnicas más recientes.
Correspondencia
Prof. Dr. Bernd Fink
Clínica General de Endoprótesis y Ortopedia Reumatológica Clínica de Ortopedia Markgröningen Kurt-Lindemann-Weg 10
71706 Markgröningen (Alemania)
Tel.: (+49/7145) 912-201; fax: -292
Correo electrónico: b.fink@okm.de