Notas preliminares
En el siglo XX ya se conocían morfopatologías de la articulación coxofemoral asociadas a la artrosis, pero no fue hasta el cambio de milenio cuando Ganz et al, Berna, Suiza, describieron explícitamente el mecanismo del atrapamiento femoroacetabular3 (AFA). El AFA se define por un contacto prematuro entre prominencias óseas primarias del acetábulo y/o del fémur proximal que, en ausencia de tratamiento, produce un daño degenerativo irreversible en la articulación4. Se postula que la mayoría de las coxartrosis primarias están causadas por el AFA10.
El diagnóstico de un AFA se establece según la clínica, los parámetros radiológicos y una resonancia magnética (RM) especial de la cadera con medio de contraste intrarticular y cortes radiales7,11. Básicamente se distinguen dos tipos de atrapamiento: tipo cam o leva (inglés: cam) y tipo pinza (inglés: pincer; fig. 1). La causa del atrapamiento de tipo cam radica en una cabeza femoral no esférica que queda comprimida en el acetábulo en el rango final del movimiento. Las fuerzas de cizallamiento resultantes provocan daños degenerativos en el labrum, así como en el cartílago acetabular y femoral1. En el atrapamiento de tipo pinza se genera un contacto patológico más lineal y abrupto entre el fémur y el acetábulo, similar a una puerta que se cierra de golpe, causado por una sobrecobertura acetabular. El daño que se produce en las caderas de tipo cam es bastante mayor que en las patologías de tipo pinza, aunque en la mayoría de los casos existe una patología mixta de tipo cam y pinza. El conflicto femoroacetabular puede aparecer en la flexión/rotación interna (AFA anterior) o en la extensión/rotación externa (AFA posterior).
Figura 1 Los dos tipos de atrapamiento femoroacetabular. Izquierda: atrapamiento tipo cam, generado por una falta de esfericidad de la cabeza femoral, que ejerce un efecto de compresión sobre la articulación. Las fuerzas de cizallamiento resultantes provocan daños degenerativos en el labrum y el cartílago. Derecha: atrapamiento tipo pinza, generado por una cobertura excesiva. En este tipo de atrapamiento se produce un contacto lineal entre el talle cabeza-cuello y el acetábulo.
En la actualidad, el tratamiento abierto de la AFA por luxación quirúrgica de la cadera es la técnica de referencia. Fue descrita por primera vez en 2001 por Ganz et al3. La luxación quirúrgica de la cadera permite una visualización completa del atrapamiento intrarticular en un único abordaje, así como una solución quirúrgica del problema, independientemente del lugar de la articulación en que se encuentre. El abordaje de la luxación quirúrgica de la cadera es siempre un abordaje posterior hacia la articulación coxofemoral, preservando la vascularización epifisaria de la cabeza femoral.
La base para la realización de una luxación quirúrgica de la cadera es el conocimiento exacto de la anatomía topográfica de la rama profunda de la arteria circunfleja femoral medial, que proporciona la irrigación arterial necesaria para la epífisis de la cabeza femoral5. Esta arteria tiene su origen en la arteria femoral profunda y discurre en dirección dorsal entre el músculo psoasilíaco y el músculo pectíneo (fig. 2a). Después continúa por el borde inferior del músculo obturador externo en dirección a la cresta intertrocantérica (fig. 2b). Tras cruzar por encima del músculo obturador externo genera una rama constante en dirección al trocánter mayor, que puede usarse como referencia anatómica para el intervalo entre el músculo cuadrado femoral y el músculo gemelo inferior (fig. 2c). Finalmente, la rama profunda de la arteria circunfleja femoral medial cruza por debajo del músculo tríceps coxal (músculos gemelos y obturador interno) para perforar la cápsula entre el músculo gemelo superior y el músculo piramidal. Dentro de la cápsula se divide en cuatro o cinco ramas que discurren en el retináculo por la porción superolateral del cuello femoral (fig. 2d). Las ramas terminales para la epífisis atraviesan el hueso cortical a una distancia aproximada de 2-3 mm del cartílago.
Figuras 2a a 2d a) Origen de la arteria circunfleja femoral medial partiendo de la arteria femoral profunda. b) Discurre a lo largo del borde inferior del músculo obturador externo en dirección posterior. c) Tras cruzar por encima del músculo obturador externo se separa una rama trocantérea constante, que es fácil de identificar durante la intervención. Topográficamente marca el intervalo entre el músculo cuadrado femoral en sentido caudal y el músculo tríceps coxal (músculos gemelos y obturador interno) en dirección craneal. d) Tras atravesar la cápsula articular entre el músculo gemelo superior y el músculo piramidal, discurren cuatro o cinco ramas por el retináculo posterosuperior. Finalmente, las ramas atraviesan el hueso cortical a una distancia de aproximadamente 2-3 mm del cartílago.
Principios quirúrgicos y objetivos
Resección de las prominencias óseas del acetábulo y/o del fémur.
Movilidad de la articulación coxofemoral eliminando el atrapamiento y el dolor, y restableciendo la morfología normal de la articulación de la cadera sin limitación del movimiento.
Evitar la formación o el avance de una coxartrosis.
Ventajas
Abordaje intermuscular poco invasivo.
Visualización completa y acceso a toda la superficie articular acetabular y femoral.
Posibilidad de reinsertar el labrum periarticular.
Desventajas
Es necesario practicar una osteotomía del trocánter.
Técnica quirúrgica compleja.
En aproximadamente un 25% de los pacientes es necesario retirar el material implantado debido a una irritación causada por los tornillos.
Indicaciones
Cualquier tipo y localización de una AFA.
Contraindicaciones
Absolutas
Estrechamiento de la interlínea visible en las radiografías.
Infecciones en la zona de la intervención.
Relativas
Retroversión excesiva del acetábulo con pared posterior deficiente (en este caso estaría más indicada una osteotomía periacetabular con corrección de la retroversión acetabular).
Información para el paciente
Riesgos generales
Trombosis, embolia, infección de la herida, hematoma.
Si la pérdida de sangre es importante, se realizará una transfusión sanguínea.
Desarrollo de una coxartrosis (dependiendo de la extensión del daño intrarticular).
Riesgos específicos3
Osificaciones heterotópicas (riesgo aproximado del 4% para un grado > 2).
Deformidad trocantérea del tejido subcutáneo (riesgo aproximado del 3%).
Seudoartrosis del trocánter (riesgo < 0,1%).
Neuropraxia del nervio ciático (riesgo < 0,1%).
Advertencia: si la intervención se efectúa correctamente, teniendo en cuenta la anatomía topográfica de los vasos sanguíneos que irrigan la cabeza femoral, no hay riesgo de necrosis avascular.
Postoperatorio
Movilización postoperatoria precoz con férula de movilización pasiva para evitar adherencias intrarticulares.
Duración de la hospitalización de tres a cinco días aproximadamente.
Carga parcial de cinco a diez kilos sobre la extremidad afectada durante seis semanas, con dos muletas y tromboprofilaxis.
Flexión máxima de 90º durante seis semanas.
No se realizará abducción activa ni aducción pasiva durante las primeras seis semanas del postoperatorio.
Al cabo de seis semanas se procederá gradualmente a la carga total y, si fuera necesario, al fortalecimiento fisioterapéutico de la musculatura abductora.
Reincorporación al trabajo después de 1-4 meses, dependiendo de la profesión y del grado de actividad.
En aproximadamente una cuarta parte de los pacientes es necesario retirar el material implantado debido a una irritación local del trocánter causada por las cabezas de los tornillos.
El pronóstico de la intervención está directamente relacionado con la extensión del daño intrarticular. Cuanto antes se diagnostique y trate la patología, mejores serán las perspectivas de éxito.
Preparación de la intervención
Radiografías convencionales: radiografía de conjunto anteroposterior de la pelvis y proyección axial del fémur proximal (para el diagnóstico radiológico véase Tannast et al11).
Artro-RM preoperatoria con cortes radiales para detectar lesiones del labrum y eventuales alteraciones cartilaginosas.
Profilaxis antibiótica perioperatoria con cefuroxima 3 x 1 g i.v. durante 48 h.
Recuperador sanguíneo (cell saver).
Instrumental e implantes
Bandeja para cirugía ósea/de cadera.
Sierra oscilante.
Bandeja «Dislocación quirúrgica de la cadera - Atrapamiento femoroacetabular (Smith & Nephew [antes Plus Orthopaedics], Erlenstrasse 4a, 6343 Rotkrez, Suiza, conjunto n.º 0943511, http://www.plusorthopaedics.com). Contiene el siguiente instrumental específico: tijeras curvas, separador de raíces nerviosas, escoplo curvo, plantillas para examinar la esfericidad del fémur.
Anclaje Mitek para la reinserción del labrum, anclaje de titanio GII (DePuy Mitek Inc., 325 Paramount Drive, Raynham, MA 02767, EE. UU., http://www.depuymitek.com).
Anestesia y posición del paciente
Anestesia general o regional.
Decúbito lateral.
Técnica quirúrgica
Figuras 3 a 22
Figura 3 El paciente se encuentra en posición de decúbito lateral. Toda la pierna descansa sobre un cojín túnel y se cubre de forma estéril, permitiendo su movilidad. El cirujano y el primer ayudante se colocan detrás del paciente. El segundo ayudante se encuentra en el lado opuesto. La incisión cutánea discurre lateralmente en línea recta y centrada sobre el trocánter mayor y mide unos 20 cm.
Figura 4 Se localiza y se divide el intervalo de Gibson entre los músculos glúteos mediano y mayor. Se puede acceder al intervalo desde el lado proximal o distal; se localiza con facilidad en la parte distal de la zona de la intervención. Para la localización del intervalo en el lado proximal resultan útiles los vasos perforantes, que discurren entre estos dos músculos y emergen a través de la fascia lata. Se practica una incisión en la bolsa trocantérea y se presenta el intervalo en el lado distal hasta el tendón del músculo glúteo mayor. Se presenta la porción posterior del músculo glúteo mediano, y el músculo vasto externo se incide en su borde dorsal y se levanta.
Figura 5 A continuación, se visualiza la rama trocantérea constante descrita de la arteria circunfleja femoral medial, que discurre en el lado craneal del músculo cuadrado femoral y en el lado caudal del músculo tríceps coxal. La rama trocantérea puede coagularse y, a continuación, efectuarse una osteotomía del trocánter mayor con la sierra oscilante. Para evitar una osteotomía demasiado medial, que podría producir una lesión de la arteria circunfleja femoral medial (arteria principal que irriga la cabeza femoral), se conserva inicialmente una pequeña tira de la porción más dorsal del tendón del músculo glúteo mediano en el fémur proximal (flecha). El objetivo distal de la osteotomía se encuentra en el lado caudomedial del tubérculo innominado. A continuación, se fractura la última porción del hueso cortical de forma controlada con escoplos rectos. Con ello se crean referencias idóneas para la refijación anatómica ulterior. Después de la osteotomía se realiza la sección aguda de las fibras conservadas del músculo glúteo mediano para poder desplazar el fragmento trocantéreo en dirección ventral.
Figura 6 De forma alternativa puede realizarse una osteotomía en Z del trocánter mayor, la cual presenta ventajas biomecánicas en relación con la estabilidad. Los puntos inicial y final de la osteotomía del trocánter permanecen inalterados. Inicialmente, se realiza la parte proximal de la osteotomía (aproximadamente tres quintos de la longitud) con una hoja de sierra más estrecha que permanece en el lugar. A continuación, se procede a la segunda osteotomía, que se efectúa con un ángulo ligeramente inclinado. El puente óseo residual se completa con un escoplo de 6 mm. Se debe asegurar que la osteotomía discurra desde el lado craneodorsal hacia el caudoventral, para contrarrestar así de forma óptima la tracción del músculo glúteo mediano.
Figura 7 La rama profunda de la arteria circunfleja femoral medial está protegida por los rotadores externos cortos. El medallón trocantéreo se moviliza en dirección ventral liberando los músculos glúteo menor y vasto externo de la cápsula subyacente y del hueso. A través del intervalo entre el músculo glúteo menor y el músculo piramidal se prepara la cápsula articular.
Figura 8 La flexión y la rotación externa de la pierna facilitan la preparación de la cápsula articular ventral (segundo ayudante).
Figura 9 Se realiza una capsulotomía en Z. Es importante realizar la capsulotomía de tal manera que la porción posterior de la cápsula se incida cerca del acetábulo (flechas), lo que deja intacto el retináculo subyacente y, con ello, preserva el flujo sanguíneo hacia la epífisis femoral. Tras presentar la articulación se comprueba dinámicamente el atrapamiento.
Figura 10 Mediante rotación externa, aducción y flexión puede luxarse la cabeza femoral con la ayuda de un separador de gancho colocado en el calcar femoral. Con este fin, se introduce la pierna en un paño quirúrgico estéril en forma de bolsa sujeto al abdomen del paciente.
Figura 11 Para la presentación de la articulación se coloca un separador sobre el borde anterior del acetábulo. La retracción de la cabeza femoral se lleva a cabo con un separador en la incisura acetabular. En caso necesario, puede retraerse ligeramente el medallón trocantéreo con un separador de Langenbeck.
Figura 12 Se inspecciona la articulación para cuantificar el patrón de lesión condrolabral. Primero se analiza el labrum y, a continuación, el cartílago acetabular y femoral con la ayuda de un gancho palpador para detectar signos de degeneración. La extensión del daño condrolabral se evalúa según la esfera de un reloj, localizándose las 06:00 h en la incisura acetabular. Las 03:00 h se encuentran siempre en el lado anterior, es decir, que para una cadera izquierda la esfera debe invertirse especularmente. La profundidad de las alteraciones cartilaginosas se indica en milímetros.
Figura 13 Las alteraciones degenerativas del labrum (izquierda) y del cartílago adyacente (derecha) se clasifican según Beck et al1.
Figura 14 A continuación se separa el labrum del borde sobresaliente del acetábulo con una cuchilla, de forma similar a la rotura del menisco en asa de cubo. Debe realizarse cerca de la base para poder reinsertar un labrum lo más grande posible. Seguidamente, el acetábulo se regulariza con un escoplo curvo. A ser posible, deberá llegarse hasta el cartílago estable. De lo contrario, si el colgajo cartilaginoso es extenso, puede producirse una microfracturación en el hueso subcondral.
Figuras 15a y 15b Para la reinserción del labrum se taladran previamente en el borde del acetábulo orificios a una distancia de 1-1,5 cm. Antes de reinsertar el labrum se preparan todos los hilos (a). La reinserción del labrum es importante, porque se logra aislar mejor la articulación, mejorando así la transmisión de fuerza entre el fémur y el acetábulo. Esto repercute directamente en los resultados clínicos. Debe asegurarse que el hilo y el nudo no se sitúen en el interior de la articulación (b). De esta manera concluye el tratamiento acetabular de la AFA.
Figura 16 A continuación, se evalúa la esfericidad de la cabeza femoral. Para ello se usan las plantillas transparentes que identifican las porciones no esféricas. Éstas se manifiestan cuando existe una separación entre la plantilla y la cabeza femoral (flecha).
Figura 17 Con el escoplo se marca en el fémur el comienzo del borde de resección. Normalmente, se correlaciona con la zona de transición entre el cartílago sano blanco, y el lesionado y degenerado de aspecto rojizo.
Figura 18 La porción no esférica de la cabeza se extirpa con un escoplo curvo. La superficie abierta de la esponjosa se conserva, prescindiéndose de cera ósea para prevenir las adherencias intrarticulares.
Figura 19 La osteocondroplastia femoral está limitada por el retináculo y los vasos nutricios de la epífisis femoral. Las patologías en la zona del retináculo requieren la máxima precaución. En estos casos, se introduce el escoplo hasta una profundidad de aproximadamente 1-2 mm y, a continuación, se fractura el hueso para no alterar la circulación sanguínea en la epífisis femoral.
Figura 20 Imagen intraoperatoria de una osteocondroplastia femoral que se extiende ampliamente en dirección lateral sobre el retináculo (*) hasta el lado posterior. A continuación, se reduce la cadera y se comprueba el rango de movimiento sin atrapamiento. Se pretende conseguir una flexión de 110º y una rotación interna (en flexión de 90º) de 30º.
Figura 21 La cápsula se cierra mediante una sutura continua o varias suturas en botón con hilo absorbible. A ser posible y para evitar eventuales adherencias postoperatorias, no debe efectuarse ningún punto dentro de la articulación.
Figura 22 El trocánter mayor se fija de nuevo con dos o tres tornillos corticales autoperforantes de 3,5 mm. Las cabezas de los tornillos deberán embutirse bien para limitar el riesgo de una irritación postoperatoria del trocánter. A continuación, se realiza la sutura de la bolsa trocantérea, así como la sutura continua de la fascia lata, con un cordón de PDS absorbible. Sutura subcutánea y cutánea. La colocación de drenajes sólo está indicada en caso de una pérdida de sangre intraoperatoria > 500 ml. Vendaje estéril.
Tratamiento postoperatorio
El primer cambio de vendaje y la retirada de los drenajes de Redon se realizará a las 48 h.
Primera movilización a las 24-48 h.
Férula de movilización pasiva para evitar adherencias intrarticulares al cabo de 24-48 h, con una flexión máxima de la cadera de 90º.
Retirada de los puntos al cabo de 14 días.
Movilización mediante dos muletas con una carga parcial de 10-15 kg durante seis semanas.
Al cabo de seis semanas se realizará la primera revisión clínica y radiológica; si la posición y la osteotomía del trocánter permanecen inalteradas, se pasará progresivamente a la carga total durante otras cuatro semanas.
Profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular hasta alcanzar la carga total.
En caso necesario, al cabo de seis semanas se realizarán ejercicios activos asistidos por un fisioterapeuta para fortalecer la musculatura abductora.
Se realizarán revisiones a los cuatro y doce meses post-operatorios y, después, a intervalos regulares de aproximadamente 2 a 3 años.
Los tornillos del trocánter que produzcan molestias podrán retirarse como muy pronto a los 3-6 meses.
Errores, riesgos y complicaciones
Seudoartrosis del trocánter después de ocho semanas: en un principio, esperar la curación espontánea, continuando con la carga parcial durante otras cuatro semanas. Si no se recupera, deberá realizarse una revisión del trocánter.
Molestias inguinales persistentes después de varios meses: se repetirá la artro-RM con el fin de detectar posibles adherencias intrarticulares. Si las hubiera, se liberarán por vía artroscópica.
Resultados
La técnica de la luxación quirúrgica de la cadera se realizó por primera vez en nuestra clínica en los años noventa y, entretanto, hemos realizado más de 1.500 intervenciones de este tipo (fig. 23). Este abordaje se usa principalmente para tratar la AFA y se encuentra en un proceso continuo de perfeccionamiento técnico. También es adecuado para otras indicaciones, como la sinovitis villonodular pigmentada, la osteocondromatosis sinovial o las exostosis cartilaginosas.
Figuras 23a a 23d Paciente de 24 años de edad con un atrapamiento bilateral mixto tipo campinza antes (a, b) y después de la intervención (c, d).
En la literatura médica se han publicado hasta la fecha cuatro estudios que analizan los resultados de esta técnica a corto y, en menor medida, a medio plazo (tabla 1). En todos los estudios se ha demostrado una mejora en la puntuación clínica para los pacientes. Se ha logrado una mejora significativa de los resultados mediante la reinserción del labrum, como han mostrado Espinosa et al2. Lamentablemente, hasta la fecha aún no existen resultados a largo plazo que demuestren que es posible interrumpir de forma duradera o retrasar el avance del proceso artrósico. Hasta ahora se ha podido demostrar que un estrechamiento visible de la interlínea articular como signo de una artrosis incipiente es indicativo de un mal pronóstico9.
Actualmente se está realizando en nuestro centro un amplio estudio de seguimiento con objeto de evaluar los resultados a los cinco años de una luxación quirúrgica de la cadera con reinserción del labrum. Este primer estudio a nivel mundial con una extensa muestra de pacientes analiza los resultados de la técnica mencionada. En total se sometieron a revisiones clínicas y radiológicas 108 pacientes con un seguimiento medio de 5,1 ± 1,9 años (0,2-7,1 años). Sesenta de estos pacientes intervenidos de la cadera eran varones (56%) y 48 mujeres (44%). Hasta la fecha se han podido revisar 102 pacientes (94%), estando 6 pacientes todavía pendientes de control. Los resultados provisionales reflejan una tasa de supervivencia acumulada a cinco años según Kaplan-Meier del 91%, definiéndose como criterio de valoración la implantación de una endoprótesis de cadera o una puntuación baja en la escala de Merle-d'Aubigné (fig. 24). En el 91% de los casos se obtuvo una puntuación final según la escala de Merled'Aubigné entre buena y excelente, y en un 9%, una puntuación entre baja y mala. En el 95% de los casos la puntuación mejoró, mientras que en un 5% empeoró.
Figura 24 Curva de supervivencia según Kaplan-Meier. Como criterio de valoración se estableció la conversión hacia una prótesis total de cadera o una puntuación baja en la escala de Merle-d'Aubigné8.
Los resultados definitivos a largo plazo sobre una posible desaceleración del proceso artrósico no se obtendrán hasta dentro de unos años o décadas.
Correspondencia
Dr. Moritz Tannast
Clínica de Cirugía Ortopédica
Inselspital
Universidad de Berna
Freiburgstrasse
3010 Berna (Suiza)
Tel.: (+41/31) 632-2222; fax: -3600
Correo electrónico: moritz.tannast@insel.ch