Introducción
La restauración de un diente tratado con endodoncia constituye un reto para el odontólogo puesto que requiere un amplio y profundo conocimiento, no sólo de la odontología restauradora sino también de la endodoncia y la periodoncia1. El motivo principal por el que se pierde un diente tratado con endodoncia es su mala reconstrucción2,3. Desgraciadamente, los conceptos clínicos relacionados con la restauración de dientes a los que se les ha realizado una endodoncia siguen sin estar del todo claros y con frecuencia se basan en conjeturas debido a la falta de datos empíricos1,4,5. La diversidad de las opiniones publicadas es confusa y puede llevar a elegir un tratamiento menos que óptimo. Existe además un debate abierto acerca de la necesidad o no de utilizar postes6,7. El objetivo del presente estudio consiste en organizar este tema en principios factuales (basados en la evidencia) y proporcionar a los odontólogos generales unas directrices claras sobre el tratamiento restaurador de los premolares y molares.
Estado actual de los dientes tratados con endodoncia
Se supone que los dientes tratados con endodoncia son estructuralmente diferentes a los dientes vitales no restaurados. Se ha sugerido que los dientes tratados con endodoncia con el tiempo se deshidratan8 y se producen cambios en el colágeno reticulado de la dentina9. Por este motivo también se ha sugerido que este tipo de dientes son más frágiles y pueden fracturarse con mayor facilidad que los dientes vitales10-12.
Fennis y cols.13 estudiaron a más de 46.000 pacientes a partir de las bases de diversas compañías aseguradoras y registraron una cifra significativamente superior de fracturas en aquellos dientes que habían sido tratados con endodoncia. Más aún, tras haber aplicado una endodoncia, los dientes solían presentar una estructura coronal remanente inadecuada14-16. Se cree que la pérdida de estructura dental debido a la caries, traumatismos o ambos hace que un diente tratado con endodoncia sea más propenso a las fracturas17,18. Randow y Glantz19 afirman que los dientes poseen un mecanismo de retroalimentación protector que se pierde cuando se elimina la pulpa, lo que también contribuye a que el diente se fracture.
Cuando una gran parte de la corona clínica se ha perdido debido a una lesión, suele ser imposible obtener el suficiente anclaje para sostener la restauración sobre la dentina remanente. En estas situaciones se propone una restauración con anclaje radicular20. Durante muchos años la espiga-muñón colado de oro se ha considerado el estándar de referencia para las restauraciones con este tipo de anclaje por tener un índice de éxito superior21,22. Se han desarrollado otras alternativas de poste-muñón. El uso de postes prefabricados y de revestimientos de composite individualizados simplifica el procedimiento restaurador, puesto que todos sus pasos pueden llevarse a cabo en la misma consulta y cabe esperar un resultado clínico satisfactorio23-25.
Inicialmente, los postes prefabricados eran de acero inoxidable revestidos de oro, pero posteriormente mejoraron al fabricarse con una aleación de titanio como material de base. La utilización de postes metálicos comportó un índice de fractura radicular del 2-4 %25, lo que se atribuyó a la concentración de las fuerzas27,28. Cuando se unen dos materiales con propiedades mecánicas distintas, la fuerza se concentra en el material más frágil. Este hecho es claramente visible en los postes de metal y circonio, mecánicamente más fuertes que la estructura del diente natural29. Por esta razón se desarrollaron postes de fibra que presentaban un módulo de elasticidad (E) muy cercano al de la dentina (poste de fibra = 20 GPa, dentina = 18 GPa) cuando se comparan los postes colados, los postes prefabricados metálicos (E = 200 GPa) y los postes de cerámica (E = 150 GPa). Consecuentemente esto permite la absorción y la distribución uniforme de las fuerzas de la estructura radicular remanente, en lugar de concentrarlas27,28,30,31-33.
Inicialmente34 se diseñó el poste de fibra de carbono, al que siguieron los postes de fibra de cuarzo y los de fibra de vidrio. Estos dos últimos se desarrollaron para compensar determinadas limitaciones estéticas de la fibra de carbono, dado que todos estos postes presentan características similares desde el punto de vista mecánico. Actualmente, los postes prefabricados de composite reforzado con fibra (CRF) están siendo cada vez más utilizados en la práctica clínica diaria. Sin embargo, recientemente algunos artículos abogan por el uso de una restauración directa, sin emplear postes, para restaurar los dientes endodonciados35-37.
En un reciente estudio de Krejci y cols.38 se comentaba la necesidad de reevaluar el uso del poste, especialmente en aquellos casos en los que se emplean técnicas adhesivas para construir el muñón. Fokkinga y cols.39 no hallaron diferencias en el modo en que se producía el fracaso entre los conductos radiculares de los premolares restaurados con poste y los que no tenían poste. Anteriormente, algunos estudios comparativos in vitro demostraron que el uso de los postes no había incrementado significativamente la resistencia a la fractura36,40-42. Los postes se emplean para retener el material del muñón, de manera que la indicación para insertarlos depende de la cantidad de tejido duro que se haya perdido y de la extensión, tanto de la destrucción dental como de la estructura viable del diente que requiere ser tratado con endodoncia.
Efecto ferrule
Adicionalmente, el efecto ferrule ejerce una enorme influencia sobre la resistencia a la fractura, especialmente en los dientes exentos de corona. El ferrule es una banda que rodea el perímetro externo del diente residual, similar a las bandas metálicas colocadas alrededor de un tonel43. Este efecto ferrule, o abrazadera, reduce la incidencia de fractura en los dientes desvitalizados, dado que refuerza la superficie externa del diente y dispersa las fuerzas que se concentran en el perímetro menor del diente44,45. La preparación dentaria en la que existe al menos 1 mm. de dentina por encima del margen ofrece el doble de resistencia a la fractura que aquellas preparaciones en las que el muñon termina en una superficie plana inmediatamente encima del margen46,47. Cuando la intensa destrucción del diente hace imposible la existencia de ferrule puede realizarse un alargamiento de corona o una extrusión ortodóntica.
A través de varios estudios in vitro se ha demostrado que la resistencia a la fractura puede aumentar significativamente con el uso de ferrule; la importancia de la longitud o el diseño de un poste son aspectos secundarios para la resistencia a la fractura si puede proporcionarse un ferrule suficiente48,48,49. Bolhuis y cols.50 postulan que la existencia de este efecto es más importante que el hecho de elegir entre poste y muñón, o una reconstrucción de muñón únicamente con obturaciones adhesivas. Los investigadores50 examinaron premolares sin estructura corona y tratados con endodoncia, cuya reconstrucción se llevó a cabo, por grupos, con muñón sin poste perno-muñon colado y composite con poste de silice; el tercer grupo adicional no recibió ningún tipo de poste. Entre los diferentes grupos no pudo demostrarse que existieran diferencias significativas en cuanto a la resistencia de la fractura. Sin embargo, el estudio mencionado se trataba de un estudio piloto; no era controlado ni aleatorizado.
Restauración de molares endodonciados frente a premolares tratados con endodoncia
Para el odontólogo general es importante aprovechar la anatomía de los molares. A no ser que la destrucción de la estructura dental sea muy extensa, la cámara pulpar y los conductos radiculares proporcionan una retención adecuada para la reconstrucción del muñón50. Gracias a estas características anatómicas los molares tratados con endodoncia no precisan de postes51. No obstante, en caso de pérdida total del tejido duro natural, puede requerirse un poste52. Los premolares poseen menos tejido duro y cámaras pulpares más pequeñas que los molares para retener la reconstrucción del muñón tras un tratamiento endodóntico52. Los premolares, además, tiene más probabilidad que los molares de estar sujetos a fuerzas laterales durante la masticación52. El hecho de que la resistencia de un diente a la fractura dependa del ángulo con el que se aplica una carga ha sido ampliamente documentado, siendo las fuerzas oblicuas las más adversas53.
En estudios clínicos retrospectivos54,55 se constató que los premolares eran los dientes que se fracturaban con mayor frecuencia. Por este motivo, pueden precisar postes con más frecuencia que los molares. En un estudio reciente, Ferrari y cols.55 llegaron a la conclusión de que tras un período de observación de 2 años, la colocación de los postes de fibra resultó en una reducción significativa del riesgo de fractura para los premolares tratados con endodoncia. Los postes de fibra, en particular, parecía que contribuían a proteger frente a las fracturas radiculares56. Debido a la delicada morfología radicular presente en algunos premolares, cuando se prepara el espacio para colocar el poste debe procederse con sumo cuidado. Es importante que el poste que se coloque tenga al menos la misma longitud de la restauración coronal, pero con un mínimo de 4 a 5 mm de gutapercha final para asegurar un sellado apical adecuado57.
Aunque algunos informes recientes no describen beneficios en cuanto a la resistencia a la fractura con el uso de postes de fibra, los investigadores recalcaron que la fractura dental presentaba un patrón de restauración más favorable cuando se colocaban postes de fibra en los premolares58. Los estudios in vitro realizados con premolares tratados con endodoncia han mostrado fracturas radiculares nefastas cuando no se aplicaron postes de fibra58. El consenso alcanzado actualmente sobre odontología restauradora defiende que la descementación o el fracaso de los postes es preferible a la fractura de la estructura del diente residual27,59. Independientemente de los motivos por los que se elija un método, con poste o únicamente con reconstrucción del muñón mediante composite, será importante, siempre que sea posible60 efectuarlo de inmediato después del tratamiento endodóntico. Los estudios in vitro han demostrado que la exposición de la gutapercha coronal a la contaminación bacteriana puede conllevar la migración de las bacterias hacia el ápice en cuestión de días61,62.
Reconstrucción del muñón
Actualmente, el composite es el material de reconstrucción más utilizado y posee algunas características que lo convierten en ideal52. Puede adherirse con facilidad a los postes actuales y a la estructura dental remanente para aumentar la retención63. Posee una potencia tensil elevada, una baja solubilidad y el diente puede prepararse para una restauración inmediata indirecta tras la polimerización. Algunas de las características negativas del composite son la contracción por polimerización, la expansión hidroscópica, como resultado de la adsorción del agua, y la incorporación de huecos durante la reconstrucción53, especialmente cuando se aplican composites autopolimerizables.
El factor C, definido como la proporción del área de la superficie adherida respecto a la no unida de las cavidades, es altamente desfavorable en los conductos radiculares cuando su valor se halla comprendido en el intervalo de 20 a 20064.La adhesión a la dentina del suelo pulpar no suele ser, por lo general, tan fuerte o tan fiable como la de la dentina coronal65. Más aún, el composite es incompatible con el óxido de cinc-eugenol presente en la mayoría de selladores del conducto radicular, y su combinación podría desencadenar una polimerización incompleta.
En el caso de los molares, en los que no se utilizan postes, es importante aumentar la superficie de la dentina eliminando el material de gutapercha remanente en el orificio de los conductos radiculares. Se ha demostrado que la contaminación de la dentina por parte de los cementos temporales aplicados, la saliva y la sangre pueden llegar a reducir la eficacia del sellado66,67. Por este motivo, es obligado el uso de un dique de goma durante el procedimiento restaurador68, así como llevar a cabo una limpieza rigurosa de la superficie dentinaria67.
Cuando se aplica composite fotopolimerizable como material de reconstrucción, debe tenerse sumo cuidado a la hora de calcular cuál es el tiempo apropiado para la polimerización y qué intensidad de la lámpara es la adecuada69. En cuanto a la restauración final, existen datos convincentes que abogan por aplicar un recubrimiento cuspídeo en los dientes posteriores que hayan sido tratados con endodoncia52. Sorense y cols.70, a partir de una evaluación retrospectiva llevada a cabo en 1.273 dientes tratados con endodoncia, llegaron a la conclusión de que la presencia de un recubrimiento cuspídeo era la única variable restauradora significativa para predecir el éxito de una restauración a largo plazo.
Aplicaciones clínicas
Caso 1
Un paciente de 36 años de edad acudió a la consulta aquejado de dolor a la presión sobre el diente 16. El diente había sido restaurado de forma provisional durante sus vacaciones tras la pérdida parcial de una restauración obturada con amalgama de plata (figura 1).
Figuras 1 y 2 Imagen clínica inicial y radiografía: puede observarse claramente la necrosis pulpar, que fue confirmada mediante la prueba de vitalidad.
La radiografía (figura 2) mostraba una transparencia periapical y se decidió que era preciso un tratado de endodoncia sobre el diente en cuestión. Se decidió igualmente que la restauración de amalgama, considerada inapropiada, sobre el diente 15 también se eliminaría, y que se realizarían dos restauraciones con composite. Para el diente en cuestión, la decisión sobre qué tratamiento final aplicar recaería en una restauración indirecta de composite, un onlay parcial y un inlay.
Cuando se reconstruyen una o más cúspides ante la necesidad de optimizar la forma, los puntos de contacto y la oclusión, y cuando existe más de una restauración en la misma hemiarcada, se opta por una restauración indirecta. Esto significa acudir a dos sesiones de corta duración, en lugar de asistir a una larga, puesto que ello asegura excelentes resultados.
En la actualidad, el composite ofrece algunas ventajas. Ofrece la posibilidad de modificar y corregir el trabajo en el laboratorio de forma simple y rápida, además de permitir una mejor polimerización que cuando el composite debe fraguarse en la propia consulta y en la misma sesión. Una vez removidas las restauraciones, se eliminan las caries secundarias adecuadamente para poder evaluar con toda exactitud la cantidad y la calidad del tejido residual sano (figura 3).
Figura 3 Una vez el diente ha sido tratado postendodónticamente, y la cavidad ha sido limpiada por completo, puede valorarse el tejido residual sano y pueden tomarse las decisiones acerca de la técnica restauradora más apropiada.
El diente 16 estaba dotado de una pared distal y vestibular completamente íntegra y de un grosor adecuado, mientras que la palatina parecía intacta por la zona de la cúspide distal pero relativamente delgada (1,5 mm) en su componente mesial. Esta pieza pudo ser tratada como un elemento vital y proceder en paralelo con la restauración del diente 15 sin emplear poste alguno.
Seguidamente, se procedió a la fase adhesiva (ClearfilTM Protect Bond, Kuraray, Okayama, Japón) y se obtuvo la base con composite con objeto de optimizar las dimensiones del inlay, que fue preparado consecuentemente para sellar los túbulos del diente vital 15. A continuación, se aplicó el material (Enamel plus HFO, Micerium, Avegno, Italia) en finas capas sobre las paredes sanas residuales, con objeto de reducir el peligro de contracción de la restauración (figura 4).
Figura 4 Se lleva a cabo la restauración con composite, de una forma gradual, con objeto de minimizar la reducción por polimerización, que provoca tensiones en las paredes.
Una vez se hubo obturado la cámara pulpar con capas de composite, se pudo aplicar un poco de glicerina y polimerizar una vez más durante 1 minuto, para crear una superficie de trabajo adecuada para emplear las fresas de preparación (figura 5).
Figura 5 Una vez completada la reconstrucción, se polimeriza la capa final con glicerina, para protegerla.
Posteriormente, se optimizó el recubrimiento manteniendo al menos un espacio de 2 mm para el inlay, que se obtuvo de reducir la cúspide mesiopalatina, la cual requería una reconstrucción completa en composite. Tras la aplicación de un hilo de retracción del n. 000 (Ultrapack®, Ultradent, South Jordan, UT, EE.UU.), se procedió a tomar una impresión con material de impresión (figura 6) (ImpregumTM y PermadyneTM, 3M, ESPE, St. Paul, MN, EE.UU.).
Figura 6 Ahora la preparación está completa, y se colocan los hilos de retracción para poder realizar la toma de impresión.
La impresión se mandó al laboratorio, donde se elaboraron dos inlays en tan sólo dos días, utilizando el mismo material que se había aplicado como base para la restauración (figura 7).
Figura 7 Los inlays de composite están listos para ser cementados con adhesivo.
La tercera sesión incluía la cementación de los inlays, con el mismo material de composite fotopolimerizable que se empleó tanto para la reconstrucción como para los inlays. Llegados a este punto, pudo eliminarse el material excedente y activar el fotopolimerizado en el momento que se considerara más apropiado.
Cuando se utilice este tipo de cementado es fundamental optimizar las formas y la dimensión reconstruida y pedir a los técnicos de laboratorio que empleen una capa muy abundante de cera en la base y en la pared del modelo en yeso (¡no en los márgenes!) antes de proceder a la estratificación del inlay. Este hueco se rellenará con composite fotopolimerizable que se habrá calentado previamente para hacerlo más fluido.
Se utilizaron matrices preformadas (Sectional Matrix System, KerrHawe, Suiza) en todos los pasos del cementado y en la fase de adhesión (figura 8). De esta manera se protegieron los dientes adyacentes de cualquier exceso de material que sería difícil de eliminar, por otro lado, si se cementara a un elemento contiguo. Se recomienda no cementar nunca dos dientes a la vez (figura 9).
Figura 8 Se coloca una matriz transparente prefabricada (KerrHawe) para proteger la cavidad adjunta durante la fase de cementación de uno de los inlays.
Figura 9 Una vez cementado el primer inlay, se elimina todo resto de material excedente. En ese momento puede terminarse la cara interproximal, y empezarse el segundo inlay.
El inlay se fijó exponiéndolo durante unos pocos segundos a la lámpara LED antes de comprobar si había quedado material excedente adhesivo o de composite. Una vez se ha comprobado a ciencia cierta que se ha eliminado todo el material sobrante, la lámpara de polimerización puede activarse durante unos 6 minutos; debemos asegurarnos de que la lámpara se aplica a todas las superficies posibles. Es en este punto en el que se pueden completar las fases de pulido con tazas de goma, pasta de diamante y materiales abrillantadores (Shining System, Micerium). En la fotografía de control (figura 10) pueden apreciarse los resultados obtenidos a los 6 meses. En la radiografía con aleta de mordida pueden apreciarse las diferentes radio-opacidades de los composites utilizados (figura 11).
Figura 10 Caso finalizado. Nótese el elevadísimo nivel de la integración funcional obtenida.
Figura 11 (a y b) Las radiografías muestran la cicatrización y la precisión de los inlays: pueden observarse con toda claridad las diferentes radiotransparencias de los materiales utilizados, lo que ayuda a conocer el grosor del revestimiento, de la dentina y de los esmaltes empleados.
Caso 2
Una joven de 20 años de edad acudió a la consulta aquejada de un intenso dolor espontáneo en el cuarto cuadrante (figura 12). La radiografía con aleta de mordida mostraba la presencia de una caries profunda en dos de los dientes sanos existentes que ya habían sido restaurados. El diente 45 se hallaba especialmente dañado y con toda probabilidad era el causante del dolor; no obstante, los dientes 44, 46 y 47 también requerían ser restaurados.
Figuras 12 y 13 Caso inicial: el dolor del que se queja la paciente puede ser causado por más de un elemento de la misma hemiarcada.
La profundidad de la lesión cervical en el diente 45 era notable (figura 13). Se decidió llevar a cabo una terapia radical para eliminar la caries y restaurar los dientes en una única sesión. Esto permitiría tener una visión global en conjunto de todo el campo operatorio que facilitaría, además, la toma de decisiones más apropiadas. De hecho, este tipo de tratamiento ahorra tiempo de consulta, lo que también significa que puede eliminarse el dolor del paciente. El motivo es que, aunque el dolor probablemente proceda de las lesiones del diente 45, las lesiones existentes bajo las antiguas restauraciones en los dientes 46 y 47 también podrían suponer la causa de ello.
Una vez se eliminaron las antiguas restauraciones y se abrió la caries a la luz, se aplicó a la concavidad resultante un agente colorante que ayudó a poder eliminar por completo todo el tejido cariado (figura 14).
Figura 14 Una solución para detectar la caries puede ser de utilidad para la eliminación selectiva del tejido patológico.
Fue absolutamente imprescindible llevar a cabo un tratamiento endodóntico del diente 45 y, teniendo en consideración la temprana edad de la paciente, se procuró proteger la cámara pulpar del diente 46 y mantener su vitalidad (figura 15). En cuanto a la profundidad cervical de la lesión del diente 45, fue imposible pensar en llevar a cabo su restauración sin crear antes una anchura biológica adecuada. Se retiró el dique de goma, e inmediatamente después se realizó la cirugía periodontal como un paso de apoyo a la fase de restauración (figura 16).
Figura 15 Cavidad limpia: éste es el mejor momento para elegir el plan de tratamiento.
Figura 16 Una vez ha sido eliminado el dique de goma, podrá determinarse la longitud de la corona clínica del diente 45 con objeto de establecer una amplitud biológica correcta.
Puede parecer obvio que el procedimiento quirúrgico se realice una vez alcanzado este estadio, ya que ofrece incontables ventajas. Por un lado, el campo de actuación, exento de las interferencias que suponen las antiguas restauraciones, es ideal y permite obrar con mayor precisión a la hora de eliminar el tejido óseo y gingival. Esto permite además suturar con mayor precisión, colocar inmediatamente el dique de goma y llevar a cabo la endodoncia y la reconstrucción del diente en cuestión (figura 17).
Figura 17 El dique de goma se posicionó de inmediato, y se iniciaron el tratamiento endodóntico del diente 45 y la restauración preliminar del diente en la propia arcada.
Teniendo en cuenta el reducido grosor del tejido coronario residual del diente 45, fue necesario colocar un poste de fibra que le sirviera de apoyo a la reconstrucción. Una vez preparado adecuadamente el conducto radicular, se comprobó el tamaño del poste por primera vez. La longitud correcta se señaló con una marca de bolígrafo (figura 18), a continuación se retiró el poste para recortarlo hasta obtener la longitud correcta fuera de la boca. Seguidamente, se volvió a colocar en su sitio con cemento de fraguado dual (figuras 19 y 20). Este momento, con la papila interdental sin obstruir, se considera ideal para tomar una impresión de precisión que permita fabricar el inlay de composite (figura 21). Para el diente 45 se fabricó una corona de composite por los siguientes motivos: la edad de la paciente, la presencia de esmalte en casi todo el perímetro, y porque el diente tenía un antagonista, que también había sido reconstruido utilizando composite (figura 23).
Figura 18 Restauración del diente 45 utilizando un poste: prueba del poste.
Figura 20 Restauración del diente 45 utilizando un poste: reconstrucción del diente mediante una restauración fotopolimerizada.
Figura 21 Detalle de la toma de impresión, llevada a cabo con un poliéter (Impregum and Permadyne, 3M, ESPE).
Figura 19 Restauración del diente 45 utilizando un poste: colocación del poste con cemento dual.
Figuras 22 y 23 Radiografía tomada tras el recubrimiento para evaluar el espacio biológico obtenido y el grosor de las preparaciones con inlay, e imagen clínica de las preparaciones terminadas.
Figuras 24 y 25 Modelos de trabajo e inlays listos para ser cementados.
Durante la visita llevada a cabo a los 5 días para eliminar las suturas, las restauraciones se habían posicionado tal como se describe en el caso 1 (figuras 26 y 27). Las imágenes finales muestran los resultados alcanzados (figuras 28 y 29).
Figura 26 Imagen de la segunda cita. Se retiró la restauración provisional (Fermit®, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) y las suturas, y se colocó el dique de goma. Nótese la perfecta cicatrización de los tejidos a la semana de la primera intervención.
Figura 27 Prueba de los inlays.
Figuras 28 y 29 Imagen final de las restauraciones cementadas y radiografía con aleta de mordida. Todas las restauraciones se realizaron con composite, tanto directa como indirectamente.
Conclusiones y directrices para los odontólogos generales
Como resultado de la presente revisión y de la experiencia clínica de los autores, pueden extraerse algunas conclusiones y directrices para los odontólogos generales:
¿ En el caso de los molares tratados con endodoncia, si existe una dentina coronal adecuada, la cavidad pulpar proporciona la suficiente retención para reconstruir el muñón, y no será preciso añadir un poste adicional de fibra como refuerzo.
¿ Deberá emplearse un poste de fibra durante la reconstrucción de los molares tratados con endodoncia en aquellos casos en los que no exista dentina coronal. Durante la reconstrucción del muñón, especialmente cuando no se añade ningún poste, será necesario centrar los esfuerzos en lograr obtener la mayor adhesión posible a la dentina a partir de:
¿ Aislamiento con dique de goma.
¿ Eliminación del excedente de gutapercha de los orificios de los conductos radiculares.
¿ Limpieza perfecta de la superficie dentinaria.
¿ Aplicación adecuada del sistema de adhesión.
¿ Fotopolimerización adecuada del sistema de adhesión y de la resina de composite.
¿ Colocación progresiva del composite para reducir la contracción por polimerización y obtener una adaptación marginal satisfactoria.
¿ Durante la restauración de los premolares tratados con endodoncia se recomienda utilizar postes de fibra de una longitud como mínimo equivalente a la longitud de la corona.
¿ La colocación de los postes de fibra o la restauración del muñón de composite deben llevarse a cabo, siempre que sea posible, inmediatamente a continuación del tratamiento endodóntico.
Correspondencia: Dr Walter Devoto
Via E. Fico 106/8, 16039 Sestri Levante, Italy;
e-mail: dewal@tele2.it