ARTICULO ESPECIAL
ESTUDIO REALIZADO POR LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TOXICOMANIAS PARA LA DELEGACION DEL GOBIERNO PARA EL PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS
Estudio de las desintoxicaciones ultracortas en España
Study of the ultrashort detoxifications in Spain
COORDINADOR DEL ESTUDIO: VALDERRAMA ZURIAN, J. C. PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO: CERVERA MARTINEZ, G.; PÉREZ DE LOS COBOS PERIS, J.; ALVAREZ GONZALEZ, F. J.; MEANA MARTINEZ, J. J.; BARTUREN FERNANDEZ, F.; DIAZ GONZALEZ, T.; ELIZAGARATE ZABALA, E.; PASCUAL FERNANDEZ, C.; HERNANDEZ PIERA, E.; OCHOA MANGADO, E. REVISORES DEL ESTUDIO: SAN MOLINA, L.; CAMI MORELL, J.; CASAS BRUGÉ, M.; GUTIÉRREZ FRAILE, M., y BOBES GARCIA, J.
Correspondencia:
Sociedad Española de Toxicomanías.
C/ Numancia 207 bajos.
08034 Barcelona.
Tel: 93 2806102; Fax: 93 2802756.
e-mail: valderra@setox.org
Introducción
En el tratamiento farmacológico de la dependencia de opiáceos se utilizan generalmente dos tipos de abordajes: programas de mantenimiento con metadona y programas libres de drogas. Estos últimos programas, utilicen o no naltrexona van precedidos del proceso de desintoxicación. Además, dado que no todos los programas de metadona son indefinidos, a veces se realizan también desintoxicaciones de metadona. Si la desintoxicación en si misma no implica curación ni es un tratamiento definitivo, su realización es en ocasiones imprescindible para la continuación del tratamiento de la dependencia de opiáceos.
La desintoxicación, proceso por el que un individuo físicamente dependiente abandona el consumo, pretende eliminar la dependencia fisiológica aguda y disminuir el malestar que aparece en el síndrome de abstinencia, además contribuye a que los pacientes adictos permanezcan abstinentes y puedan integrarse en programas de deshabituación que precisan la abstinencia de opiáceos1.
El mantenimiento con antagonistas opiáceos constituye una alternativa en los programas de deshabituación. La naltrexona provoca un bloqueo completo de los receptores opioides durante un largo periodo de tiempo debido a su acción proongada. Su objetivo es bloquear los efectos de los opiáceos, facilitando la extinción del deseo condicionado2.
Para la desintoxicación a opiáceos se han utilizado diversas técnicas que van desde la utilización de dosis decrecientes de metadona en un periodo cercano a los 21 días3, o de otros agonistas opiáceos4, a la utilización de agonistas alfa-2-adrenérgicos en un periodo de tiempo habitualmente menor (clonidina o guanfacina)5,6. Ambos tipos de tratamientos, aunque efectivos en cuanto al control de los síntomas de abstinencia presentan el problema de su duración (5-21 días) y que los síntomas del síndrome de abstinencia de opiáceos (SAO) no son controlados totalmente, lo que dificulta el proceso de la desintoxicación y por tanto la continuidad en el tratamiento. El intervalo de tiempo transcurrido durante la desintoxicación es un período con alto riesgo de recaída en el consumo. Así menos del 50% de los pacientes tratados mediante desintoxicaciones ambulatorias finalizan el proceso, y sólo el 70% de las desintoxicaciones hospitalarias con métodos tradicionales llegan a término7-9.
Por estas razones los tratamientos farmacológicos desarrollados en los últimos años tienen como objetivo la reducción del tiempo empleado en el proceso de desintoxicación y la instauración precoz de antagonistas opiáceos.
Las ventajas de las desintoxicaciones cortas y ultracortas son que acortan el tiempo de desintoxicación sin aumentar la intensidad del SAO, presentan mayores porcentajes de éxito en la desintoxicación, y permiten iniciar un mantenimiento con naltrexona en menor tiempo, con una continuidad entre la desintoxicación y la deshabituación10. Por ello estos modelos de desintoxicación son preferibles a las desintoxicaciones con agonistas opiáceos, que precisan más tiempo, no permiten la utilización temprana de antagonistas y muestran resultados muy escasos11.
Los agonistas alfa-2-adrenérgicos (clonidina, guanfacina) tienen un papel fundamental en la desintoxicación por reducir la hiperactividad noradrenérgica que aparece en el síndrome de abstinencia12-14, y desde el principio se utilizaron en combinación con naltrexona15-17. La combinación de clonidina-naltrexona, utilizada tanto en estudios hospitalarios15,18,19a como ambulatorios16,17,20-22 ha mostrado que además de mitigar los síntomas de abstinencia produce un acortamiento del curso del SAO, realizándose la desintoxicación en un periodo de tres a seis días. Estos estudios utilizan unas dosis media de clonidina de 0,6-2 mg siendo máxima en el segundo día y realizándose posteriormente una disminución gradual. Es al final de la desintoxicación cuando se alcanzan dosis de 50 mg de naltrexona, aunque algunos estudios introducen dosis bajas desde el primer o segundo día de tratamiento17,19b,23.
La naloxona y la naltrexona se han ensayado en el tratamiento de desintoxicación en lo que se denomina síndrome de abstinencia inducido o precipitado. Ya en 197324 se observó que la administración intravenosa de naloxona, si bien precipita el SAO, es capaz de acortar su duración. A partir de 1982 se inicia la utilización combinada de clonidina y naltrexona en el medio hospitalario como un método rápido y seguro de la desintoxicación de metadona y heroína15.
Los estudios posteriores tratan de acortar el período de desintoxicación realizándose en uno o dos días19,25,26. Estas pautas de inducción rápida permiten realizar el proceso agudo de desintoxicación en 24 horas, a la vez que por las características del proceso consiguen el 100% de desintoxicaciones que se inician. Se definen las pautas de inducción rápida (desintoxicaciones ultrarrápidas o ultracortas) como las que se realizan en un tiempo igual o menor a 24 horas y administran una dosis de antagonización de 50 mg de naltrexona.
La sintomatología de abstinencia que provoca la utilización de los antagonistas opiáceos desde el primer día obliga a utilizar diversos tratamientos y técnicas coadyuvantes, utilizandose junto con la clonidina y la naltrexona fármacos sedantes. Estos tratamientos pueden realizarse en medios extrahospitalarios27-29, en hospital de día30, en planta de hospitalización o en la Unidad de Cuidados Intensivos con sedación profunda o sin ella7,26,31-39. Las principales diferencias existentes en las pautas realizadas en los distintos medios se encuentran en la profundidad de la sedación que se aplica y por tanto en el control de los distintos efectos secundarios que aparecen en el proceso40. Es la disparidad de estas técnicas y tratamientos, así como la diversidad de centros, la seguridad de los procedimientos utilizados y las pautas farmacológicas donde se encuentra la polémica actual.
Los fármacos utilizados para conseguir la desintoxicación son: antagonistas opiáceos (naloxona y naltrexona) que desplazan al agonista de los receptores opioides, agonistas alfa-2-adrenérgicos (clonidina o guanfacina) que permiten un adecuado control del síndrome adrenérgico y se utilizan en todas las técnicas, los antieméticos (metoclopramida u ondansetrón) que controlan la aparición de náuseas y vómitos; ansiolíticos y neurolépticos que se utilizan para control de la agitación.
La sedación en las pautas ambulatorias o en Hospital de Día se consigue con midazolam u otras benzodiacepinas, siempre por vía oral. Las pautas utilizadas en Unidades de Cuidados Intensivos se realizan con dos fármacos altamente selectivos, como son el midazolam y el propofol. El midazolam es una benzodiacepina de semivida ultracorta que se utiliza como agente anestésico intravenoso, con marcado efecto amnésico y el propofol es un agente anestésico intravenoso de acción ultracorta. En ciertos programas y para conseguir una adecuada sedación del paciente se utiliza la combinación de midazolam y propofol.
Los estudios de revisión10,40 señalan que la expansión de las desintoxicaciones ultracortas responde primordialmente a la demanda de los pacientes, sin embargo, los protocolos de actuación son diversos y sus limitaciones metodológicas importantes. En general, las pautas de actuación no están basadas en ensayos clínicos contrastados, dado que los publicados han carecido de grupo control, los grupos de pacientes no han sido adecuadamente aleatorizados y en su mayor parte, se han tratado de estudios observacionales con escaso número de sujetos.
El debate actual de las desintoxicaciones ultracortas se centra en los riesgos y costes de la anestesia frente a los riesgos de la realización fuera del entorno de UVI. Otro de los debates de esta forma de desintoxicación viene motivado por la comercialización que desde algunos medios se ha hecho de ella, creando falsas expectativas de «curación»34,41. Así Hall42 critican duramente la estrategia comercial en Australia de algún grupo privado, que ofrece unas tasas de éxito increíbles en población no seleccionada a un alto precio para el paciente.
Situación actual de las desintoxicaciones ultracortas
Establecer un marco teórico de referencia sobre las desintoxicaciones ultracortas es imprescindible para saber el estado actual de la situación. Para ello se ha realizado una revisión bibliográfica sobre el tema, en base de datos nacionales e internacionales. Los artículos obtenidos han sido analizados y se ha obtenido: las pautas de desintoxicación utilizadas hasta el momento, los estudios de seguimiento efectuados en población tratada mediante desintoxicaciones ultracortas, los criterios de inclusión y exclusión, el tratamiento previo a la desintoxicación, el tratamiento realizado y la técnica, el tratamiento posterior a la antagonización, momento del alta y complicaciones más importantes asociadas a este modelo de desintoxicación.
1. Pautas utilizadas en las desintoxicaciones ultracortas
A) Pautas ambulatorias
1) Carreño et al28,29 describen la desintoxicación que realizan en el domicilio del paciente, con un familiar responsable, de dos muestras de 171 y 208 pacientes. Utilizan siempre la vía oral para la administración de fármacos. Tras la administración de midazolam
(15 mg), cloracepato dipotásico (100 mg), clonidina (0,3-0,45 mg), ondansetrón, loperamida y fasmotidina, introducen naltrexona (50 mg) junto con metoclopramida y bromuro de hioscina.
Durante la desintoxicación los pacientes refieren sintomatología de abstinencia leve con agitación, escalofríos y síntomas gastrointestinales. Los efectos secundarios que describen son hipotensión (5,3%), bradicardia (0,6%), deshidratación (9,4%), de los que tres pacientes ingresaron para rehidratación, epigastralgia (14%) y alucinaciones (0,6%). Los autores consideran que estas desintoxicaciones son seguras y que no se presenta hipersedación.
Las ventajas que proporciona esta técnica son: la alta efectividad (100%) y su bajo coste. Si bien las tasas de retención en seguimiento posterior son semejantes a las pautas clásicas señalan que una mayor proporción de pacientes acceden al tratamiento de deshabituación. Al comparar el SAO con el que aparece en pautas clásicas, aparecen más diarreas, intranquilidad, náuseas y vómitos, y menos dolores osteo-musculares, sudoración, ansiedad, deseo de droga, rinorrea y midriasis.
2) Dorta et al43 describen el tratamiento domiciliario de 40 adictos utilizando la vía oral. Retrasan la desintoxicación a 24-36 horas tras el consumo, o 48-72 horas en opiáceos de vida media larga. Administran naltrexona a dosis sucesivas de 12 mg, junto con guanfacina y clorpromacina. El día previo dan cuatro dosis de 1 mg de guanfacina y 25 mg de cloracepato, junto con 25 mg de levopromacina como hipnótico. A las cuatro horas dan 12 mg de naltrexona, y a intervalos de cinco minutos tomas sucesivas de otros 12 mg hasta que ceden los síntomas de abstinencia. Durante la desintoxicación administran guanfacina y clorpromacina. No precisandose dar más dosis de agonistas alfa-2-adrenérgicos tras la desintoxicación y no utilizando naloxona en el proceso de desintoxicación. Refieren pocos efectos adversos que raramente persisten pasadas las 24 horas (inquietud, náuseas, vómitos, diarreas). Las complicaciones que aparecen son inquietud y agitación (75%) definido a menudo como «desesperación» que puede superar las seis horas. Esto es también descrito pero en menor medida (35% inquietud leve y 10% inquietud extrema) por Vázquez y Fos27. Otras complicaciones que aparecen son náuseas y vómitos (20-30%) que junto con las diarreas puede producir deshidratación (también descrita por Senft21) y epigastralgias (6%) que son hasta 75% en Vázquez y Fos27, y cuadro delirante agudo (5%). Estos síntomas eran mayores y más duraderos si el consumo de opiáceos era reciente, y también si son opiáceos de semivida larga o las dosis utilizadas eran elevadas. Los autores proponen alargar el tiempo de abstinencia a 24 horas, aumentar la dosis de antagonista a 100 mg de naltrexona e hidratar bien al paciente en las primeras horas. Así el porcentaje de pacientes con inquietud baja del 75 al 47% (es ansiedad ligera tolerable), las náuseas y vómitos se presenta sólo en un 5% de los pacientes (se disminuye el riesgo de deshidratación) y las diarreas en el 22% de los sujetos.
Las ventajas que proporciona este modelo de desintoxicación es que un 100% de las desintoxicaciones finalizan.
B) Pautas en Hospital de día
1) Elizagárate et al44 describen la desintoxicación realizada en 91 pacientes mediante hospitalización parcial, estando un familiar con el paciente durante el proceso. El sujeto, que se encuentra en ayunas, recibe un pretratamiento con clonidina (0,4 mg de media, con un intervalo de 0-1,35 mg), midazolam (48 mg de media con un intervalo de 30-98 mg) y ondansetrón (4 mg con un intervalo de 4-8 mg). Luego naltrexona (50 mg) y naloxona (0,53 mg con un intervalo de 0-4 mg). Se utiliza medicación concomitante (metoclopramida, bromuro de hioscina). Cada 15 minutos se mide saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, pulso y presión arterial. La intensidad del SAO se evalúa con la escala de Gold. Administran clonidina a las seis horas y antes del alta (la dosis total es menor que otros estudios).
El mayor problema lo constituyen los trastornos digestivos (diarreas y vómitos). A las 12 horas el SAO es igual al basal. Un 11% de los pacientes no reciben el alta el día de la desintoxicación bien por diarreas y/o por somnolencia. A ocho pacientes (9%) se les administró mascarilla de oxígeno al descender la saturación de oxígeno.
Las ventajas de esta técnica es que se desintoxica el 100% de los pacientes en 12 horas y el 80% inicia al día siguiente tratamiento de deshabituación.
Algunas de sus conclusiones es que la estabilización previa con agonistas no disminuye la sintomatología abstinencial, que el refuerzo de naloxona tras naltrexona ocupa todos los receptores de forma mantenida (es más fácil controlar el SAO en poco tiempo aunque sea de mediana intensidad) y que la dosis de midazolam utilizada tienen alta capacidad sedativa, y no precisa medidas especiales.
C) Pautas en Cuidados Intensivos
1) Seoane et al35-37 describen la desintoxicación con sedación consciente monitorizada en UVI en una muestra de 240 pacientes. En la preinducción se utiliza ranitidina y se realizan enemas. La sedación se realiza con propofol y midazolam, y se utiliza metoclopramida, loperamida, propofol y ranitidina. En la antagonización utilizan naltrexona, naloxona y atropina, siendo el tratamiento posterior con atropina y clonidina.
Tres pacientes recibieron intubación endotraqueal (1%), situación que aumentaba cuando la heroína se fumaba. No encontraron relación entre la intensidad del SAO con la dosis o el tiempo de administración de opiáceos.
Estos autores consideran que con personal entrenado el tratamiento es seguro y eficaz. Esta técnica es la que con adaptaciones realizan otros profesionales que hacen la desintoxicación en UVI.
2) Ochoa et al38 describen la experiencia inicial en 11 pacientes con sedación consciente monitorizada en UVI. Utilizan la pauta de Seoane et al36, aunque modificada, dado que no utiliza naloxona. La sedación se realiza con midazolam y propofol y el tratamiento post-desintoxicación con bromuro de hioscina y clonidina.
Con respecto a los fármacos utilizados se observó que la administración única de midazolam no sirve para la sedación pues los pacientes presentan inquietud importante y es necesario combinarlo con propofol. Las diarreas fueron muy importantes hasta que se añadió atropina, aunque en algunos pacientes persistían tras la desintoxicación. Tras realizar el proceso siempre hay alguna molestia física, diarreas y síntomas ligeros de SAO. La estancia media se alarga si se pretende dar el alta estando el paciente asintomático (ninguno lo está al día siguiente). Respecto a las complicaciones dos pacientes presentaron cuadro febril autolimitado, uno con atelectasia que precisó intubación endotraqueal, un paciente se despertó agitado y fue necesario sujeción de manos y cintura.
Las ventajas de esta técnica es que se logra un 100% de desintoxicaciones.
3) Olcina et al45 siguiendo la pauta de Seoane et al (1997) realizan una desintoxicación con sedación consciente monitorizada, pero sustituyen metoclopramida por ondansetrón iv, y añaden octreotido a la ranitidina. Utilizan 100 mg de naltrexona en las primeras seis horas para bloqueo total de los receptores y añaden calcioterapia pues sospechan que la hipocalcemia puede ser causa de SAO residual.
Estos autores iniciaron las desintoxicaciones en Hospital de día (siguiendo los protocolos de Gutiérrez et al30 y Carreño et al28,29), pero tras un paciente con depresión respiratoria, decidieron realizar todos los tratamientos en régimen de UVI. La percepción de seguridad y rapidez hace que prefieran dar la medicación por vía iv, y dado que la mayoría de los pacientes no utilizan ya la vía iv, consideran que esta vía no tiene connotaciones toxifílicas.
Utilizan propofol y midazolam no requiriendo dosis altas de ambos fármacos por su acción sinérgica. La hipoxemia sólo apareció en dos pacientes y se resolvió con intubación. Si bien no pueden asegurar que el motivo es el uso de la naloxona, basándose en la literatura científica46,47 deciden no utilizarla. Encuentran que no se modifica el SAO si no se utiliza naloxona junto con la naltrexona. Otro riesgo del proceso de desintoxicación es la aspiración broncopulmonar, que se potencia por la intensa secreción gástrica que provoca la naltrexona y el tener pinzada la sonda para su correcta absorción. Un paciente aspiró, y por ello añaden octreotido, para disminuir la secreción gástrica48b. Para controlar náuseas y vómitos utilizan metoclopramida, pero no siempre se controlan por lo que utilizan ondansetrón.
La no utilización de naloxona retrasa la aparición de SAO. Algunos pacientes tenían despertares agitados, y reacción de SAO en la segunda dosis de naltrexona al día siguiente, por ello dan 75 mg de naltrexona. Controlan la diarrea con atropina según Seoane et al37. Tras una crisis tetaniforme en un paciente con diagnóstico concomitante de dependencia de benzodiacepinas, miden la calcemia y si las cifras son bajas añaden perfusión continua de gluconato cálcico, lo que disminuye los síntomas residuales de SAO. Asocian benzodiacepinas de semivida según clínica (diazepam, cloracepato dipotásico), y para los dolores musculares o la cefalea añaden paracetamol y benzodiacepinas. Tras la desintoxicación puede haber ansiedad, insomnio (importante). Puede aparecer febrícula menor de 38°, que hay que diferenciar de infección.
No es motivo de exclusión del tratamiento la cantidad de opiáceos consumidos, ni el consumo de benzodiacepinas, cannabis o cocaína.
4) Espinosa et al49 realizan la desintoxicación en 15 pacientes con sedación consciente monitorizada en UVI, sin intubación. El día previo administran omeprazol 20 mg por la noche, enema de limpieza, dieta absoluta y abstinencia de consumo de opiáceos que se realiza en la Unidad de Desintoxicación Hospitalaria. En la desintoxicación utilizan atropina, clonidina, ondansetrón y naltrexona. La sedación es sólo con midazolam (sedación 2-4 de la escala Ramsey) y luego suben el paciente a planta y dan tratamiento sintomático con ondansetrón y guanfacina. Los pacientes están en el hospital más 48 horas.
Describen un fracaso por sedación insuficiente y consideran que el elevado riesgo intrínseco aconseja que se realice en UVI y con pacientes seleccionados. Los efectos adversos encontrados son: cinco pacientes con sedación excesiva y seis pacientes con sedación insuficiente, diez pacientes con SAO al dejar la UVI. Las complicaciones se presentaron en el 13,3% de los pacientes: una atelectasia parcial y una neuroparesia transitoria. Los autores seleccionan consumidores de menos de un gramo de heroína o de 80 mg de metadona, y que no consuman otras sustancias con el objetivo de valorar bien la técnica.
5) Salazar et al50 estudian 20 pacientes con hipno-sedación profunda en UVI. Técnica previa semejante (ayunas, enema de limpieza, omeprazol, loperamida y clonidina). Tras naltrexona y ondansetrón se induce sedación profunda con midazolam y propofol (2-8 mg/kg/hora), relajación con atracurio, intubación, sondaje nasogástrico y urinario cuando está dormido. Tras suspender sedación, extubación, ondansetrón, neostignina y atropina. El tiempo medio de la sedación es de seis horas.
No utilizan naloxona pues creen que origina complicaciones. Consideran la necesidad de 100 mg de naltrexona para bloqueo óptimo. El SAO es bajo y las quejas son por el entorno de la UVI. Los 100 mg de naltrexona vía oral minimizan el SAO independientemente de la dosis, tiempo de adicción y vía de administración. Aunque reconocen que la técnica no está exenta de riesgos destacan las siguientes ventajas: el 100% de los pacientes completan el tratamiento, no existencia de complicaciones, reducción en el tiempo de desintoxicación y un menor desgaste del equipo terapéutico. Los autores consideran que este procedimiento está indicado para los que fracasan en desintoxicación clásica y consumidores de altas dosis, dado que a veces la ansiedad y miedo al SAO demora la demanda de tratamiento.
6) Álvarez et al39 estudian la eficacia, evolución clínica y seguridad en 15 pacientes, con anestesia, intubación y sedación profunda con midazolam y propofol, durando la sedación ocho horas. Para la antagonización utilizan guanfacina, naloxona y naltrexona. Consiguen un 100% de desintoxicaciones, dando el alta a las 24-36 horas. La intensidad del SAO fue leve, (menor de diez en la escala de Gold), observándose cansancio intenso y diarreas, y el SAO tras el proceso es ligero. La extubación es molesta: taquipnea, bostezos, irritabilidad, diarrea e hipersecreción bronquial. Consideran que debe realizarse siempre en UVI, para control de vómitos si aparecen, y el paciente debe estar sedado.
Según este grupo la cantidad de heroína no modifica la clínica pero aumenta la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la temperatura durante el proceso.
7) García-Comas et al51 elaboraron un informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Ministerio de Sanidad; en el que valoraban 962 desintoxicaciones realizadas en el entorno de UVI con sedación profunda e intubación. Los pacientes presentaban características semejantes a los pacientes del Sistema Estatal de Información sobre Toxicomanías.
La frecuencia de complicaciones fue de 8%: tres pacientes presentaron neumotórax, uno hipertensión, tres reacción vagal intensa (con laringospasmo), uno aumento exagerado de secreciones y agitación.
La totalidad de los pacientes finalizaron la desintoxicación y el 99,9% accedieron al tratamiento de soporte. A los 9 meses el 58,1% continuaban en tratamiento. En el estudio se compara recaídas y continuación de tratamiento (encontrándose que a más tratamiento menos recaídas). También manifiestan que existe una necesidad de individualizar los tratamientos.
Los únicos criterios de exclusión fueron: embarazo y VIH sintomático.
8) Tretter et al52 estudian en 88 pacientes la desintoxicación con intubación y anestesia con propofol. Se da metadona como estabilizador previo y para el malestar tras el proceso dan clonidina y neurolépticos (perfenazina). El SAO dura de dos a tres días y ninguno está en condiciones de irse a casa tras la anestesia, pues tienen inquietud, alteraciones del sueño, dolores, escalofríos, disforia, diarrea (más de la mitad de los pacientes). Doce pacientes tienen SAO significativo al día siguiente del proceso. De los 88 pacientes, cinco están una semana en el hospital por SAO prolongado. Excluyen la dependencia de alcohol y la dependencia de benzodiacepinas por miedo a abstinencias complicadas. Creen que el método sólo esta justificado en aquellos pacientes en los que no se puede hacer otro tipo de desintoxicación, y que hay que seleccionar los pacientes. Por ello seleccionan pacientes motivados a iniciar un programa de abstinencia, que no soportan los síntomas físicos de abstinencia y que han intentado previamente una desintoxicación normal. También en pacientes integrados que no pueden realizar desintoxicaciones con agonistas opiáceos por su situación laboral y en pacientes en mantenimiento con metadona que son incapaces de la abstinencia completa.
Consideran que no se debe realizar desintoxicación sin la disponibilidad de cuidados intensivos y con un equipo multidisciplinario, y que esta desintoxicación debe estar incluida en un tratamiento integral.
2. Seguimiento posterior
Uno de los objetivos a estudiar en diferentes trabajos es la importancia de la desintoxicación en la evolución posterior del paciente, tanto en la retención e inclusión en el tratamiento de deshabituación como en el mantenimiento de la abstinencia.
Así uno de los problemas planteados a los programas libres de drogas (con o sin naltrexona) es la menor tasa de retención de pacientes en comparación con los programas de mantenimiento con metadona. De todos modos en el momento que se decide iniciar un tratamiento que precisa abstinencia se plantea la desintoxicación como primer paso.
Como señalan diferentes estudios la retención a los seis meses no está influenciada por el tipo de desintoxicación sino que depende de otros factores, entre ellos la motivación, la adaptación laboral, la implicación familiar, la politoxicomanía, la marginalidad o la psicopatología40,53,54.
Los estudios de seguimiento realizados a las 24 horas en adictos que realizan desintoxicaciones ultracortas refieren que del 85 al 73% de los pacientes continúan el tratamiento de deshabituación frente al 55% de los que realizan pautas clásicas29,44. A los seis meses la tasa de retención es semejante a los que realizan desintoxicaciones clásicas, entre el 35-50%7,29,53,54.
En un estudio55 realizado con 120 pacientes seleccionados se evalúa la retención de los sujetos según su situación a los 9 meses. De los 83 pacientes que localizan, el 57% se mantienen abstinentes y 43% han recaído. Los que no han recaído han tomado naltrexona dos meses más que los que recaen. La retención al mes fue 74% en recaídos y 98% en abstinentes, a los dos meses del 62 y 89%, a los tres meses del 44 y 64% y a los ocho meses del 9 y 28% respectivamente. Este estudio confirma lo descrito en todos los trabajos de seguimiento de cualquier adicción y con cualquier modalidad terapéutica, como es la estrecha relación entre retención en el tratamiento y abstinencia posterior. Es por ello que de forma clásica se mida resultados en tratamiento por retención en el mismo, dato más fácil de obtener que la situación de consumo. Este estudio refiere que el abandono al inicio de la terapia se asocia con recaída en el consumo con más frecuencia que si se abandona posteriormente. Los factores de recaída son: no expectativas de trabajo, inicio del consumo antes de los 17 años o después de los 27 años, continuar relaciones con consumidores, existencia de problemas laborales, familiares o legales, utilización inadecuada de naltrexona. Otros estudios encuentran altas tasas de pacientes que completan el tratamiento una vez iniciado el mismo56. Otros señalan que los resultados posteriores no dependen de la técnica de desintoxicación sino de la selección de los pacientes y de factores de tratamiento posteriores incluyendo el régimen de naltrexona supervisado48.
3. Criterios de inclusión
Hay disparidad de criterios respecto a que pacientes deben ser incluidos en el estudio, como muestra la descripción de los trabajos realizada. Algunos señalan que deben ser pacientes con consumos bajos49 mientras que otros consideran que los pacientes ideales son aquellos con alto consumo que no toleran el SAO50. En general se admite que es indicación de desintoxicación ultracorta los fracasos repetidos en pautas clásicas29,45. También se discute la adecuación de las técnica a la desintoxicación de heroína o de metadona.
Otro problema es que profesional realizará la indicación y evaluación del adicto, sobre todo si debe ser o no el que va a realizar el proceso.
En lo que si hay unanimidad es en la importancia de la adecuada información al paciente y su familia, tanto del proceso como de lo que significa la desintoxicación y la necesidad de continuar la deshabituación, así como de la conveniencia de firmar el consentimiento informado.
4. Criterios de exclusión
Algunos criterios de exclusión son unánimemente aceptados: la no dependencia de opiáceos, droga principal de abuso no son los opiáceos, presencia de patología orgánica aguda grave (cardiopatía grave, EPOC severo, insuficiencia respiratoria, renal o hepática descompensada) embarazo, lactancia y edad inferior a 18 años. Las hepatitis víricas crónicas o la infección por VIH no suelen ser criterios de exclusión.
Las hepatitis activas con enzimas hepáticos superior a 300 U/l y sida con recuento CD4 inferior a 300 es exclusión para algunos44, y otros excluyen consumos de heroína superior a dos gramos al día29, o mayores de un gramo día o 80 mg de metadona49.
La patología psiquiátrica estructurada es con frecuencia motivo de exclusión44,45,49,50, aunque no siempre38. Otros excluyen si se presentan adicciones concomitantes de alcohol, cocaína o benzodiacepinas44, o solo de alcohol45,50, aunque otras veces esto no es motivo de exclusión38.
5. Tratamiento previo al proceso
Algunos programas realizan un tratamiento previo a la desintoxicación con ranitidina y con clonidina aunque no hay unanimidad al respecto.
A veces se exige unas horas de abstinencia previa38,49, pero no siempre.
En general se exige que el paciente esté en ayunas, y con frecuencia se utilizan enemas de limpieza.
Hay datos contradictorios sobre si es mejor estabilizar con agonistas los días previos o si bien esto no modifica el SAO posterior.
6. Tratamiento realizado y técnica
Quizás es aquí donde se encuentra la mayor disparidad que viene derivada de la sedación y el control realizado57.
En las pautas ambulatorias de desintoxicación ultracorta los pacientes son sedados con midazolam, existiendo un escaso control del proceso. Describen pocas complicaciones, pero otros estudios refieren complicaciones graves y recomiendan su realización en entorno de UVI45,46. La polémica respecto a la técnica a seguir, dado la gran diferencia tanto en costes como en la asunción de riesgos que conllevan estas técnicas (los derivados de la sedación profunda e intubación en unas, los derivados de los efectos secundarios de la antagonización sin estrecho control en otras) es importante, y la elección del proceso constituye el principal dilema cara a realizar este tipo de desintoxicación.
Dentro de las desintoxicaciones que se realiza en UVI tampoco hay unanimidad, algunos utilizan sedación consciente37,38 y otros sedación profunda con intubación endotraqueal39,50.
Existe divergencia en la benzodiacepina utilizada en la sedación ambulatoria, aunque la más utilizada es el midazolam.
En las pautas de UVI diversos trabajos revelan que el midazolam sólo, como utiliza Loimer et al26,32, es insuficiente para conseguir la sedación y es mejor utilizarlo conjuntamente con propofol37,38,45,57,58.
La antagonización tampoco está totalmente definida. Si bien lo clásico es utilizar naltrexona y naloxona37,44, no todos lo utilizan. Dado las complicaciones asociadas a la naloxona26,46, algunos autores no la utilizan38,50 proponiendo dosis más elevadas de naltrexona (100 mg)50.
El control de las molestias gástricas se realiza por algunos con ranitidina, aunque a veces se utiliza también octreotido. Prácticamente todos utilizan algunas medidas para controlar las diarreas y los vómitos (a veces metoclopramida y otras ondansetrón).
7. Tratamiento posterior a la antagonización
Muchos de los trabajos señalan que tras el proceso de desintoxicación aparecen síntomas de abstinencia, pero no hay unanimidad sobre el tratamiento posterior y la necesidad de continuar con clonidina, antidiarreicos e hipnóticos durante algunos días.
8. Momento del alta
Se da de alta inmediatamente tras el proceso, o se pospone hasta que el paciente este asintomático.
9. Complicaciones importantes
Las posibles complicaciones que se han descrito más frecuentemente son la infección respiratoria, urinaria o sepsis, cuadro febril autolimitado, atelectasias, desorientación y episodios de heteroagresividad verbal.
Objetivos
El objetivo de este estudio es dar una visión global de la situación actual, en el territorio nacional, de las desintoxicaciones ultracortas de una forma meramente descriptiva.
Se hace especial énfasis en los medios humanos y materiales que se utilizan, los criterios de indicación del tratamiento y el procedimiento de realización de la técnica.
No es objetivo de este estudio realizar un análisis de la eficacia, seguridad o coste-beneficio del procedimiento.
Material y método
1. Población
Con el objetivo de obtener un listado lo más exhaustivo posible de aquellos centros que realizan desintoxicaciones ultracortas se siguió la siguiente estrategia.
1) Se escribió una carta (Anexo 1) a los Directores Generales de Drogodependencias o Comisionados de Drogodependencias de las diversas Comunidades Autónomas. En ella se les informaba sobre las características del estudio y se les solicitaba que remitieran las direcciones de aquellos centros que realizan estas desintoxicaciones.
2) Se pidió a los laboratorios farmacéuticos cuyos productos están relacionados con el proceso de las desintoxicaciones ultracortas que enviasen un listado de posibles centros donde se realizan estas desintoxicaciones.
3) Se realizó una revisión bibliográfica de la documentación existente en los Centros de Documentación sobre Drogodependencias y una búsqueda bibliográfica en bases de datos nacionales (IME) e internacionales (MEDLINE, SCI, Psyclit) de publicaciones sobre desintoxicaciones ultracortas realizadas por autores que trabajan en instituciones españolas.
Mediante el primer método se obtuvieron ocho centros, mediante el segundo 14 centros y mediante el tercer método 16 centros. Tras descartar solapamientos entre las diversas fuentes de información se obtuvieron 30 posibles centros en los que se realizaban desintoxicaciones ultracortas.
2. Cuestionario
Para la elaboración del cuestionario se formó un equipo multidisciplinar de profesionales que trabajan en drogodependencias (médicos, psiquiatras, farmacólogos, anestesistas, documentalistas, psicólogos). Este equipo se reunió en una ocasión para el diseño preliminar del cuestionario, tras la elaboración de una primera versión, ésta fue remitida a cada uno de los participantes en el estudio. Cada uno, tras revisar el cuestionario remitió las modificaciones que consideraban necesarias. Estas modificaciones fueron contrastadas y se diseñó la versión definitiva del cuestionario que fue de nuevo remitida para su aprobación por la totalidad del equipo investigador.
El cuestionario autoadministrado definitivo (Anexo 2) consta de cinco apartados: datos de identificación, recursos humanos que participan en las desintoxicaciones ultracortas, recursos materiales en las desintoxicaciones ultracortas, desarrollo del proceso de desintoxicación y opinión general sobre las desintoxicaciones ultracortas.
3. Método
Los cuestionarios fueron enviados por correo postal a 30 centros, que probablemente realizaban, desintoxicaciones ultracortas. En los sobres se incluía: una carta de presentación del estudio (Anexo 2), el cuestionario y un sobre para la devolución del mismo. Tras un período de tres semanas se realizaron llamadas telefónicas a aquellos centros que todavía no habían remitido el cuestionario.
Se recibieron 22 cuestionarios (73%) de los que cuatro fueron descartados por no realizar desintoxicaciones ultracortas. El número de programas estudiados fue de 18. Si bien son 20 centros los que realizan dichas desintoxicaciones (tabla Ia-Ib), tres centros del programa CITA contestaron en su globalidad a un sólo cuestionario.
Tabla Ia. Centros participantes en el estudio. | ||||
| Director del programa | Centro de trabajo | Dirección | Población | Código postal |
| Edorta Elizagarate Zabala | Hospital Santiago Apóstol de Vitoria | Olaguibel, 29 | Alava (Vitoria) | 01006 |
| Fernando San José Pacheco | Hospital Universitario San Juan de Alicante. (Servicio Valenciano de Salud) | Ctra. Nacional Alicante- Valencia s/n | Alicante (San Juan) | 03550 |
| J. Eduardo Carreño Rendueles | Clínica Médico Psicológica | Asturias, 5-8 | Asturias (Gijón) | 33206 |
| Jesús Sánchez del Río | Hospital General Central de Asturias | Julia Clavería, s/n | Asturias (Oviedo) | 33006 |
| Julio Bobes García | JBBG | Asturias (Oviedo) | 33007 | |
| Roberto Ortíz Jackson | Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Toxicomanías | 19 de Julio, 10, 2.o | Asturias (Oviedo) | 33002 |
| Tomás Díaz González | Clínica el Camino-Gijón | Cabrales, 81, 1.o | Asturias (Gijón) | 33205 |
| Alberto Seoane Hening | Asociación P.A.R.I.S | Travesía de Gracia, 1, 1.o-1.o | Barcelona | 08021 |
| José María Vázquez Vázquez | C.A.S Sants | Condes Belloch, 138 | Barcelona | 08015 |
| Tomás Díaz González | Clínica El Camino (León) | Avd. Ruta Jacobea, Km. 15 | León (San Miguel del Camino) | 24393 |
| Enriqueta Ochoa Mangado | Hospital Ramón y Cajal | Carretera Colmenar, Km. 9 | Madrid | 28034 |
| Juan José Legarda Ibañez | Sanatorio Dr. León | Roncesvalles, 2 | Madrid | 28007 |
| Rafael Campos Cloute | Centro Comarcal Drogodependencias Las Lagunas | San Alfonso, s/n Las Lagunas | Málaga (Mijas) | 29650 |
| José María García Basterrechea | Hospital General Universitario de Murcia | Intendente Jorge Palacios, s/n | Murcia | 30003 |
| Carlos José Pino Serrano | Unidad Asistencial de Drogo- dependencias de Pontevedra | Plaza de Valentín García Escudero, 1 bajo | Pontevedra | 36002 |
| Miguel A. Dorta Álvarez | San Miguel | Sargentos Provisionales, | Santa Cruz de Tenerife (Ofra) | 38010 |
| Juan José Legarda Ibáñez | Hospital Infanta Luisa | San Jacinto, 87 | Sevilla | 41010 |
| José Olcina Rodríguez | Centro Médico Gandia | Daimuz, s/n | Valencia (Gandía) | 46700 |
| Juan José Legarda Ibáñez | Clínica Quirón | Parque Alcolea, 7 | San Sebastián | 20012 |
| Francisco Javier Álvarez González | Facultad de Medicina (Servicios Técnicos Repetitivos) | Ramón y Cajal, s/n | Valladolid | 47005 |
Tabla Ib. Centros participantes en el estudio. | ||||
| Director del programa | Denominación del programa | N.o Teléfono | N.o fax | |
| Edorta Elizagarate Zabala | 945253600 | 945256181 | ana.pinto@intersalud.es | |
| Fernando San José Pacheco | Desintoxicación Rápida a Opiáceos | 965938742 | 965938652 | isacom@san.gua.es |
| J. Eduardo Carreño Rendueles | Pauta de Antagonización Rápida Ambulatoria | 985341607 | 985171553 | cmedico@omc.telprof.es |
| Jesús Sánchez del Río | Desintoxicación ultracorta | 985106100 | ||
| Julio Bobes García | Pauta de Desintoxicación Ultracorta | 985103553 | ||
| Roberto Ortíz Jackson | Pauta de Inducción Rápida | 985218199 | 985218199 | rortizj@nexo.es |
| Tomás Díaz González | Pautas de Inducción Rápida con Naltrexona | 985131076 | tomasdiaz@setox.org | |
| Alberto Seoane Hening | Desintoxicación Ultracorta a Opiáceos | 932095555 | 932095434 | |
| José María Vázquez Vázquez | Desintoxicaciones Ultracortas Ambulatorias | 934901940 | 934906497 | |
| Tomás Díaz González | Pautas de Inducción Rápida con Naltrexona | 987303449 | tomasdiaz@setox.org | |
| Enriqueta Ochoa Mangado | Desintoxicación Ultrarrápida | 912268391 | 913368390 | enriqueta.ochoa@hrc.es |
| Juan José Legarda Ibáñez* | UROD de CITA | 902100197 | 915520530 | madrid.neuroadaptacion@ infomail.es |
| Rafael Campos Cloute | Inducción Rápida Ambulatoria | 952581479 | 952665677 | |
| José María García Basterrechea | Desintoxicación Rápida en Pacientes Adictos a Opiáceos | 968366302 | ||
| Carlos José Pino Serrano | Técnica de Desintoxicación Ultracorta | 986865403 | 986860712 | |
| Miguel A. Dorta Álvarez | Desintoxicación Ultracorta | 922651251 | 922649976 | m.d.m.a@cistia.es |
| José Olcina Rodríguez | Desintoxicación Ultracorta a Opiáceos | 962874740 | 962951215 | |
| Francisco Javier Álvarez González | Desintoxicación Ultracorta | 983423077 | 983423022 | alvarez@med.uva.es |
| *En este programa se incluyen los siguientes centros: Sanatorio Dr. León (Madrid); Clínica Quirón (San Sebastián); Hospital Infanta Luisa (Sevilla). | ||||
4. Procesamiento y análisis de los datos
Los datos de los cuestionarios fueron introducidos y analizados mediante el programa SPSS versión 7.5.2S para Windows 95. Los resultados se presentan en forma de frecuencias y medias.
Resultados
1. Datos de identificación de los centros
La distribución de los centros por Comunidades Autónomas se observa en la tabla II.
Tabla II. Distribución de los Centros por Comunidades Autónomas. | ||
| Comunidad Autónoma | Número de Centros | Frecuencia (%) |
| Andalucía | 2 | 10,0 |
| Canarias | 1 | 5,0 |
| Castilla-León | 2 | 10,0 |
| Cataluña | 2 | 10,0 |
| Comunidad Valenciana | 2 | 10,0 |
| Comunidad de Madrid | 2 | 10,0 |
| Galicia | 1 | 5,0 |
| Murcia | 1 | 5,0 |
| País Vasco | 2 | 10,0 |
| Principado de Asturias | 5 | 25,0 |
| Total | 2 | 100,0 |
La mayoría de los centros se localizan en Hospitales Generales (n = 10; 50%), le siguen los centros de abordaje específico de las drogodependencias (n = 7; 35%), Hospitales psiquiátricos (n = 1; 5%) y otros Centros [Clínica General (n = 1; 5%) y Consulta de psiquiatría (n = 1; 5%)]. En la tabla III se observa el año de inicio en la realización de las desintoxicaciones ultracortas.
Tabla III. Distribución de los programas de desintoxicaciones ultracortas según año de inicio del programa. | ||
| Año de inicio del programa | Número de Programas | Frecuencia (%) |
| 1992 | 2 | 11,1 |
| 1993 | 3 | 16,7 |
| 1994 | 3 | 16,7 |
| 1995 | 2 | 11,1 |
| 1996 | 3 | 16,7 |
| 1997 | 3 | 16,7 |
| 1998 | 2 | 11,1 |
| Total | 18 | 100,0 |
En seis Centros (30%) no se realizan otro tipo de desintoxicación y en 14 (70%) se realizan otros programas de desintoxicación, [en 11 centros (78,6%) desintoxicación con metadona u otros agonistas opiáceos, en 11 centros (78,6%) desintoxicación con agonistas alfa-2-adrenérgicos, en 8 centros (57,1%) desintoxicación con agonistas alfa-2-adrenérgicos más naltrexona en régimen de tres a cinco días y en un centro (7,1%) buprenorfina más naltrexona].
La media de pacientes atendidos con estos programas durante 1997 fue de 97 pacientes (DE = 116,1 pacientes; intervalo 3-340 pacientes). En 1998 uno de los centros no ha realizado desintoxicaciones ultracortas y la media de pacientes atendidos con esta técnica ha sido de 70,6 pacientes (DE = 89,2 pacientes; intervalo 3-350 pacientes).
Por término medio este tratamiento se aplica 3,4 días a la semana (DE = 0,5 días) y los centros están abierto una media de 13 horas 48 minutos (DE = 1 hora 36 minutos). En 11 programas (61,1%) no hay lista de espera y en siete sí (38,9%), siendo la media, de días de espera, de diez días (DE = 6,9 días).
Un 58,8% de los programas disponen de datos informatizados de los pacientes.
En cuanto a la financiación el 55,6% (n = 10) de los programas se financian con fondos privados, de ellos sólo un centro está concertado. El 44,4% (n = 8) de los programas se financian mediante fondos públicos [INSALUD (n = 1); Comunidad Autónoma (n = 4); Ayuntamiento (n = 1); y fondos mixtos, es decir, Comunidad Autónoma, Diputación y Ayuntamiento (n = 1), INSALUD y Comunidad Autónoma (n = 1)].
2. Recursos materiales en las desintoxicaciones ultracortas
De los 18 programas nueve (50%) se realizan en Centros Hospitalarios, cinco (27,8%) en el domicilio del paciente y cuatro (22,2%) a nivel ambulatorio bajo supervisión sanitaria. De los programas que se realizan en Centros Hospitalarios, siete (77,8%) se realiza en la Unidad de Críticos (UCI, Unidad de reanimación, etc), uno (11,1%) en planta convencional, y uno (11,1%) tanto en planta convencional como en Unidad de Críticos.
Diez programas (55,6%) disponen de cama para realizar la desintoxicación y ocho (44,4%) no disponen. La media de camas por centro es de 2,9 camas (DE = 3,5 camas; mediana = 1 cama).
En diez programas (55,6%) el paciente puede continuar ingresado tras la desintoxicación, en dos (10%) existiría disponibilidad de camas si fuera necesario, y en seis programas (33,3%) no existe disponibilidad de camas aunque fueran precisas.
3. Recursos humanos que participan en las desintoxicaciones ultracortas y nivel profesional del responsable del programa
El tipo de profesional que participa en las desintoxicaciones ultracortas varía de un programa a otro. En la tabla IV se observa el nivel profesional de los responsables de los programas y el número de profesionales que participan en cada programa. Los Centros aparecen especificados numéricamente para garantizar la confidencialidad.
Tabla IV. Nivel profesional de los responsables de los programas y número de profesionales que participan en cada programa. | |||||||||||
| Centro | Nivel profesional | Psiquia- tras | Aneste- sistas | Internis- tas | Intensi- vistas | Médicos generales | Farma- cólogos | Otros médicos | Diplomados enfermería | Aux. enfermería | Psicó- logos |
| Centro 1 | Médico | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| Centro 2 | Médico especialista en Psiquiatría | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 | 0 |
| Centro 3 | Médico. Máster en Drogodependencias | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 2 |
| Centro 4 | Médico especialista en Psiquiatría | 3 | 0 | 0 | 7 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 |
| Centro 5 | Médico | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Centro 6 | Médico. Máster en Drogodependencias | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Centro 7 | Médico especialista en Psiquiatría | 1 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 |
| Centro 8 | Médico Conductas Adictivas | 0 | 0 | 1 | 2 | 0 | 0 | 1 | 3 | 0 | 1 |
| Centro 9 | Médico. Farmacólogo | 1 | 2 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 2 | 0 | 0 |
| Centro 10 | Médico especialista Medicina Interna | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 3 | 0 |
| Centro 11 | Médico especialista Medicina Intensiva | 1 | 0 | 1 | 7 | 0 | 1 | 0 | 5 | 5 | 0 |
| Centro 12 | Médico. Máster en Drogodependencias | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| Centro 13 | Médico especialista Medicina Interna | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| Centro 14 | Médico | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 2 | 1 |
| Centro 15 | Médico | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 2 | 2 |
| Centro 16 | Médico. Máster en Drogodependencias | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 |
| Centro 17 | Médico | 0 | 0 | 2 | 3 | 5 | 1 | 0 | 3 | 3 | 3 |
| Centro 18 | Psicólogo | 2 | 3 | 3 | 101 | 2 | 0 | 0 | 101 | 151 | 5 |
Las profesiones representadas por orden de frecuencia son: el personal de enfermería (14 programas; 77,7%), auxiliares de enfermería (11 programas; 61,1%); médicos generales (diez programas; 55,5%), psicólogos (nueve programas; 50%), psiquiatras (siete programas; 38,9%), médicos internistas (seis programas; 33,3%), médicos intensivistas (seis programas; 33,3%), farmacólogos (cuatro programas; 22,2%), otros médicos (tres programas; 16,7%, éstos médicos podrían ser incluidos como médicos generales, pero ellos se catalogan como otros médicos al ser masters en drogodependencias), y anestesistas (dos programas; 11,1%).
4. Desarrollo del proceso de desintoxicación
A) Criterios de inclusión
Los criterios de inclusión en los diferentes programas de desintoxicación presentan gran disparidad. Fundamentalmente los profesionales refieren como criterios de inclusión: consumo bajo de heroína, recaída reciente en pacientes incluidos en programas de mantenimiento con naltrexona, fracaso en otros tipos de desintoxicación, motivación del sujeto, escasez de tiempo de los pacientes para realizar programas de desintoxicación de mayor duración, no consumo de otras drogas o bien no criterios de dependencia de otras drogas, vía de consumo de los opiáceos, ausencia de patología orgánica o psiquiátrica, presencia de un familiar responsable.
B) Criterios de exclusión
Los profesionales puntuaban de uno a diez el grado de importancia de diferentes criterios de exclusión. El embarazo es criterio de exclusión en todos los programas de desintoxicaciones ultracortas, les sigue como criterios de exclusión más importantes la patología orgánica grave, la insuficiencia renal, la hipertensión arterial grave no controlada, la insuficiencia hepática, las enfermedades cerebrovasculares y la ausencia de control en la medicación (tabla V).
Tabla V. Distribución de los criterios de exclusión por orden de importancia para los profesionales. | |||
| Criterio de exclusión | Media | DE | Mediana |
| Embarazo | 10,0 | 0,0 | 10,0 |
| Enfermedad orgánica grave | 9,1 | 1,3 | 9,5 |
| Insuficiencia renal | 8,6 | 1,7 | 9,0 |
| Hipertensión arterial severa no controlada | 8,3 | 2,7 | 10,0 |
| Insuficiencia hepática | 8,2 | 2,2 | 9,0 |
| Enfermedades cerebrovasculares | 8,0 | 3,0 | 10,0 |
| Cantidad media de consumo de metadona | 7,2 | 3,4 | 8,0 |
| Ausencia de control de medicación | 6,8 | 3,6 | 8,5 |
| Enfermedad psiquiátrica concomitante | 6,6 | 3,3 | 7,5 |
| Dependencia de múltiples sustancias | 6,4 | 3,5 | 8,0 |
| Menor de 18 años | 5,9 | 4,1 | 8,0 |
| Dependencia de alcohol | 5,5 | 3,4 | 6,0 |
| Cantidad media de consumo de opiáceos | 5,4 | 3,0 | 6,0 |
| Consumo de metadona | 5,4 | 4,0 | 6,0 |
| Dependencia de benzodiacepinas | 5,2 | 3,4 | 5,5 |
| Dependencia de cocaína | 5,1 | 3,5 | 5,0 |
| Sida | 4,7 | 3,2 | 5,0 |
| Consumo de benzodiacepinas | 4,3 | 3,2 | 4,0 |
| Estado serológico frente al VIH | 3,6 | 3,2 | 3,5 |
| Consumo de alcohol | 3,4 | 2,4 | 3,5 |
| Otros criterios de exclusión | 3,2 | 4,7 | 0,0 |
| Consumo de cocaína | 3,2 | 2,4 | 3,0 |
| Fracaso de tratamientos previos de desintoxicación | 2,5 | 2,5 | 1,0 |
| Consumo de opiáceos | 1,3 | 1,0 | 1,0 |
Destacar que para seis programas la cantidad de consumo de metadona es un criterio de exclusión importante.
En 13 programas (72,2%), se admiten pacientes que viene por iniciativa propia y en cinco programas (27,8%): no se admiten (n = 2) o sí (n = 5) siempre y cuando vengan derivado de otro recurso de la red asistencial.
En el proceso de inclusión de los pacientes en los programas de desintoxicación, dos programas (11,1%) no aceptan pacientes que provienen de otros centros, en 16 programas (88,9%) se analiza de nuevo la demanda y se decide si procede o no esta desintoxicación. Este análisis lo hace un profesional del programa (n = 8; 50%), todo el equipo terapéutico (n = 7; 43,7%) o indistintamente (n = 1; 6,3%).
En la globalidad de desintoxicaciones ultracortas indicadas hasta el momento, en todos los programas, una media de 3,6 pacientes (DE = 5,6 pacientes), mediana de dos pacientes, por programa no iniciaron el tratamiento. Las causa para no iniciar el proceso son: falta de motivación, ansiedad anticipatoria, no disponibilidad económica, consumo previo y causas excluyentes identificadas antes de iniciar el proceso.
C) Período predesintoxicación
Se dispone de protocolo terapéutico en los 18 programas (100%) y en un sólo programa (5,6%) el paciente no firma el consentimiento informado antes de iniciar la desintoxicación.
Las características del período de predesintoxicación se observan en la tabla VI. El test del embarazo se realiza en todas las mujeres incluidas para la desintoxicación ultracorta en 15 programas (83,3%), en tres programas (16,7%) no se realiza dicho test.
Tabla VI. Características del período predesintoxicación. | ||||
| Período predesintoxicación | Sí se realiza | No se realiza | ||
| N.o programas | Frecuencia (%) | N.o programas | Frecuencia (%) | |
| Test de embarazo | 15 | 83,3 | 3 | 16,7 |
| Solicitud de abstinencia previa | 12 | 66,7 | 5 | 27,8 |
| Estabilización previa con agonistas opiáceos | 5 | 27,8 | 13 | 72,2 |
| Enema | 6 | 33,3 | 12 | 66,7 |
| Protección gástrica | 15 | 83,3 | 3 | 16,7 |
| Determinación de tóxicos en orina | 7 | 38,9 | 11 | 61,1 |
La abstinencia previa al proceso de desintoxicación no es solicitada en seis programas (33,3%), si bien en uno de ellos si que se solicita cuando el paciente esta tomando metadona. En los restantes seis programas (66,7%) se solicita, por media, que el paciente este 15 horas 24 minutos abstinente (DE = 6 horas).
De los seis programas en los que no se solicita la abstinencia, dos de ellos, realizan una estabilización previa con agonistas opiáceos, con una media de 48 horas previas (DE = 17 horas). También en tres programas en los que se solicita al paciente que este abstinente se realiza una estabilización previa, con una media de 134 horas 42 minutos previas (DE = 174 horas 54 minutos).
Durante el período previo a la desintoxicación se realiza enema en seis programas (33,3%), protección gástrica en 15 programas (83,3%) y detección de tóxicos en orina previa en siete programas (38,9%), siendo realizado el análisis en media 9 horas 6 minutos (DE = 11 horas 36 minutos) previas a la desintoxicación.
D) Período de desintoxicación
Durante el proceso de desintoxicación se realiza monitorización del paciente en 12 programas (66,7%), siendo continua en siete programas (58,3%) y discontinua en cinco programas (41,7%). Los parámetros que se monitorizan se observan en la tabla VII.
Tabla VII. Monitorización de parámetros durante el proceso de desintoxicación (n = 12). | ||||
| Parámetros | Sí monitorizado | No monitorizado | ||
| Nº programas | Frecuencia (%) | Nº programas | Frecuencia (%) | |
| Presión arterial | 12 | 100,0 | 0 | 0,0 |
| Frecuencia cardíaca | 12 | 100,0 | 0 | 0,0 |
| Frecuencia respiratoria | 11 | 91,7 | 1 | 8,3 |
| Electrocardiograma | 8 | 66,7 | 4 | 33,3 |
| Saturación de oxigeno | 8 | 66,7 | 4 | 33,3 |
| Temperatura corporal | 9 | 75,0 | 3 | 25,0 |
| Otros parámetros | 3 | 25,0 | 9 | 75,0 |
Un programa monitoriza el débito gástrico y la micción, otro programa la sintomatología abstinencial y en otro programa se monitoriza los valores bioquímicos.
Es objetivo de todos los programas obtener la sedación del paciente [cinco programas (27,8%) buscan una sedación superficial, diez (55,6%) una sedación media y tres (16,7%) una sedación profunda].
La vía preferente de administración para la sedación es la oral (n = 10; 55,6%), le sigue la intravenosa (n = 7; 38,9%) y la mixta (n = 1; 5,6%); siendo los fármacos utilizados: benzodiacepinas (n = 10; 55,6%), benzodiacepinas y propofol (n = 6; 33,3%), y los neurolépticos (n = 2; 11,1%).
La intubación del paciente se realiza sistemáticamente en tres programas (16,7%) y en otros tres programas (16,7%) se realiza según la evolución del paciente.
La naltrexona es el principal fármaco utilizado para la antagonización del paciente (no programas = 13; 72,3%), naloxona y naltrexona se utilizan conjuntamente para la antagonización en cuatro programas (22,2%) y sólo naloxona en un programa (5,6%). En dos programas se utiliza en ocasiones buprenorfina.
La desintoxicación dura una media 22 horas 6 minutos (DE = 21 horas 36 minutos) siendo la mediana de 12 horas.
Todos los protocolos terapéuticos incluyen agonistas alfa-2-adrenérgicos (tabla VIII). Los neurolépticos sólo están incluidos en el protocolo de tres programas.
Tabla VIII. Mediciones incluidas en los protocolos terapéuticos. | ||||
| Período predesintoxicación | Lo incluyen | No lo incluyen | ||
| Nº programas | Frecuencia (%) | Nº programas | Frecuencia (%) | |
| Agonistas alfa-2-adrenérgicos | 18 | 100,0 | 0 | 0,0 |
| Antieméticos | 16 | 88,9 | 2 | 11,1 |
| Antidiarreicos | 12 | 66,7 | 6 | 33,3 |
| Atropina | 8 | 44,4 | 10 | 55,6 |
| Benzodiacepinas | 17 | 94,4 | 1 | 5,6 |
| Espasmolíticos | 11 | 61,1 | 7 | 38,9 |
| Fármacos para protección gástrica | 17 | 94,4 | 1 | 5,6 |
| Neurolépticos | 3 | 16,7 | 15 | 83,3 |
| Otros medicamentos | 12 | 66,7 | 6 | 33,3 |
E) Período postdesintoxicación
El 31,9% de los pacientes presentan sintomatología residual del síndrome de abstinencia tras la desintoxicación.
Nueve programas (50,0%) consideran que el paciente está perfectamente desintoxicado cuando el sujeto no presenta sintomatología abstinencial, siete programas (38,9%) cuando el paciente comienzan a tomar naltrexona, uno (5,6%) cuando el paciente empieza a tomar naltrexona o no presenta sintomatología abstinencial y un programa (5,6%) cuando se obtiene resultado negativo en el estudio de tóxicos en orina.
Tras la desintoxicación 13 programas (72,2%) utilizan un tratamiento estándar, durante un período de 48 horas (mediana), si bien hay programas que continúan el tratamiento durante nueve meses. Los pacientes son incluidos al alta por orden de frecuencia, en programas de mantenimiento con naltrexona, programa libre de drogas o en comunidades terapéuticas.
En 16 programas (88,9%) se disponen de datos actualizados sobre la evolución de los pacientes a las 24-48 horas del alta, y en 15 programas (83,3%) se sigue manteniendo, tras la desintoxicación, un control periódico en el centro de la dependencia de opiáceos.
En la tabla IX se presenta la frecuencia con que los pacientes presentan síntomas o efectos adversos durante los programas de desintoxicaciones ultracortas.
| Tabla IX. Sintomatología y efectos adversos observados (Porcentajes de pacientes que presentan síntomas o efectos adversos). | ||||||
| Sintomatología y efectos adversos | Durante la desintoxicación (%) | Durante las 24 horas posteriores a la desintoxicación (%) | ||||
| Mediana* | Mínimo | Máximo | Mediana* | Mínimo | Máximo | |
| Agresividad | 1,5 | 0,0 | 14,0 | 1,0 | 0,0 | 10,0 |
| Ansiedad | 4,0 | 0,0 | 68,0 | 11,0 | 0,0 | 80,0 |
| Astenia | 0,0 | 0,0 | 50,0 | 50,0 | 0,0 | 100,0 |
| Atelectasias | 0,0 | 0,0 | 5,0 | 0,0 | 0,0 | 5,0 |
| Bostezos | 15,5 | 0,0 | 100,0 | 4,0 | 0,0 | 60,0 |
| Bradipnea | 2,0 | 0,0 | 80,0 | 0,0 | 0,0 | 5,0 |
| Cuadro confusional | 5,0 | 0,0 | 79,0 | 0,0 | 0,0 | 1,0 |
| Cuadro febril | 0,6 | 0,0 | 20,0 | 4,0 | 0,0 | 80,0 |
| Diaforesis | 10,0 | 0,0 | 90,0 | 0,0 | 0,0 | 15,0 |
| Diarrea | 11,0 | 0,0 | 86,0 | 10,0 | 0,0 | 100,0 |
| Epigastralgias | 10,0 | 0,0 | 50,0 | 2,0 | 0,0 | 40,0 |
| Estornudos | 5,0 | 0,0 | 75,0 | 0,0 | 0,0 | 40,0 |
| Hipertensión arterial | 0,5 | 0,0 | 100,0 | 0,0 | 0,0 | 5,0 |
| Inquietud | 25,0 | 0,0 | 90,0 | 5,0 | 0,0 | 50,0 |
| Irritabilidad | 2,5 | 0,0 | 100,0 | 6,0 | 0,0 | 37,0 |
| Lacrimeo | 10,0 | 0,0 | 90,0 | 0,0 | 0,0 | 25,0 |
| Náuseas y vómitos | 10,0 | 0,0 | 76,0 | 8,0 | 0,0 | 20,0 |
| Poliuria | 4,0 | 0,0 | 70,0 | 0,0 | 0,0 | 60,0 |
| Rinorrea | 3,0 | 0,0 | 50,0 | 0,0 | 0,0 | 10,0 |
| Taquicardia | 6,5 | 0,0 | 100,0 | 0,0 | 0,0 | 2,0 |
| Taquipnea | 7,5 | 0,0 | 100,0 | 0,0 | 0,0 | 50,0 |
| Otros | 2,1 | 0,0 | 80,0 | 0,0 | 0,0 | 14,0 |
*Mediana: Se especifica la mediana obtenida en las frecuencias. | ||||||
5. Opinión general sobre las desintoxicaciones ultracortas
Los profesionales que realizan desintoxicaciones ultracortas consideran que existe un déficit importante de homogeneidad en los criterios que se utilizan en dichos programas en todo el territorio nacional (tabla X). Ningún profesional considera que los criterios de inclusión, exclusión y actuación entre los diversos programas sean muy homogéneos.
Tabla X. Opinión de los profesionales sobre el grado de homogeneidad de las desintoxicaciones ultracortas. | ||||||||
| Criterios | Nada homogéneos | Poco homogéneos | Bastante homogéneos | Muy homogéneos | ||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Criterios de inclusión | 2 | 11,1 | 8 | 44,4 | 8 | 44,4 | 0 | 0,0 |
| Criterios de exclusión | 1 | 5,6 | 8 | 44,4 | 9 | 50,0 | 0 | 0,0 |
| Criterios de actuación | 6 | 33,3 | 11 | 61,1 | 1 | 5,6 | 0 | 0,0 |
En una escala de uno a diez los profesionales muestran un importante grado de acuerdo respecto a que las desintoxicaciones ultracortas son los programas de desintoxicación de opiáceos más eficaces (ñ = 8,3 puntos; DE = 2 puntos), que el proceso requiere siempre la sedación del paciente (ñ = 8,2 puntos; DE = 3 puntos), y que las desintoxicaciones ultracortas son desintoxicaciones muy seguras (ñ = 8,1 puntos; DE = 1,8 puntos). Menor grado de acuerdo existe en que las desintoxicaciones ultracortas puedan realizarse a nivel ambulatorio sin problemas (ñ = 5,2 puntos; DE = 3,7 puntos) o a nivel domiciliario (ñ = 3,8 puntos; DE = 3,1 puntos). El grado de acuerdo de uno a diez de los profesionales se observa en la tabla XI.
Tabla XI. Grado de acuerdo de los profesionales con las afirmaciones sobre desintoxicaciones ultracortas. | ||||||||||
| Afirmaciones sobre las desintoxicaciones ultracortas | Grado de acuerdo* | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| Son las desintoxicaciones a opiáceos más eficaces | -- | -- | -- | -- | 3 | 2 | -- | 3 | 1 | 9 |
| Se pueden realizar sin ningún problema a nivel ambulatorio | 6 | 1 | 1 | -- | -- | 2 | -- | 5 | -- | 3 |
| Se pueden realizar sin ningún problema a nivel domiciliario | 8 | 1 | 1 | -- | 2 | 2 | 1 | 2 | -- | 1 |
| Requieren siempre la sedación del paciente# | 2 | -- | -- | -- | 1 | -- | -- | 3 | 1 | 10 |
| Son desintoxicaciones muy seguras | -- | -- | -- | -- | 2 | 2 | 1 | 6 | 1 | 6 |
| *El "1" es mínimo acuerdo y el "10" máximo acuerdo. | ||||||||||
| #Un profesional no contestaba a esta afirmación. | ||||||||||
Las ventajas que con mayor frecuencia se le atribuyen a las desintoxicaciones ultracortas son el mayor éxito terapéutico de la desintoxicación, la minimización y acortamiento del síndrome de abstinencia de opiáceos, y una menor desconexión sociolaboral del paciente (tabla XII).
| Tabla XII. Ventajas de las desintoxicaciones ultracortas según los profesionales. | ||||||||||
| Ventajas de las desintoxicaciones ultracortas | Orden de importancia | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| Mayor éxito terapéutico de la desintoxicacióna | -- | -- | -- | -- | -- | 3 | -- | 1 | 1 | 12 |
| Abordaje integral precoza | -- | -- | -- | 2 | 4 | 1 | 1 | 4 | -- | 5 |
| Menor tasa de abandono al altaa | -- | -- | -- | -- | 3 | 2 | 3 | 1 | 3 | 5 |
| Menor tasa de abandono a los tres meses de la desintoxicaciónb | -- | 1 | 4 | 1 | 3 | 1 | -- | -- | -- | 1 |
| Menor tasa de abandono a los seis meses de la desintoxicaciónb | -- | 6 | -- | -- | 3 | 1 | -- | -- | -- | 1 |
| Menor tasa de abandono a los 12 meses de la desintoxicaciónc | 5 | 1 | -- | -- | 3 | 1 | -- | -- | -- | -- |
| Disminución de la estancia hospitalariaa | -- | -- | 2 | 1 | -- | -- | 1 | 3 | -- | 10 |
| Acortamiento del Síndrome de Abstinencia de opiáceosa | -- | -- | -- | -- | -- | 1 | 2 | -- | 4 | 10 |
| Minimización del Síndrome de Abstinencia de opiáceosa | -- | -- | -- | -- | 2 | 2 | 2 | 5 | 1 | 5 |
| Menor desconexión sociolaboral del pacientea | -- | -- | -- | 2 | 3 | -- | 3 | 1 | -- | 8 |
| *Si el profesional puntúa un "1" implica mínima importancia; y el "10" implica máxima importancia. a. Un profesional no contestaba a esta afirmación. b. En cinco cuestionarios no se respondía a esta cuestión y en dos se manifestaba que la retención no depende del programa de desintoxicación. c. En seis cuestionarios no se respondía a esta cuestión y en dos se manifestaba que la retención no depende del programa de desintoxicación. | ||||||||||
Por término medio, son necesario 2,1 días (DE = 1,5 días) mediana de dos días tras la desintoxicación para controlar el síndrome de abstinencia a opiáceos (intervalo 0-6 días).
De los 18 programas, 17 (94,4%) estarían interesados en participar en un estudio multicéntrico para evaluar la eficacia y eficiencia de las desintoxicaciones ultracortas.
Discusión
A pesar de que la desintoxicación, en si misma, no es un tratamiento definitivo, si es un paso imprescindible para iniciar la abstinencia. La duración del proceso se correlaciona con más abandonos y un período más prolongado de estancia hospitalaria.
Las desintoxicaciones ultracortas aseguran, por lo general, un 100% de éxito en la desintoxicación, dado que la administración de naltrexona de forma precoz y durante la permanencia del paciente bajo sedación imposibilita el alta voluntaria y la interrupción del proceso de tratamiento. Este es uno de los grandes avances de esta técnica, dado que con otras técnicas más del 30% de los pacientes que iniciaban la desintoxicación la interrumpía voluntariamente9,23,59.
Por otra parte la menor duración del proceso permite disminuir muchos conflictos que generan algunos adictos en las salas de hospitalización durante la estancia de siete días y reducir la carga al personal sanitario. Sin embargo algunos trabajos y la opinión de los profesionales señalan que no parece posible que el ingreso total sea sólo de 24 horas, salvo que se cuente con importante apoyo familiar previo y posterior a la intervención38,49.
Las ventajas de este tipo de desintoxicación son proporcionar una aproximación a la abstinencia más efectiva, con menor tiempo, facilitando por ello el acceso a la cadena terapéutica y posibilitando un mayor número de tratamientos. Sería útil para muchos adictos, pero quizá más para los de alto consumo con fallos en desintoxicación clásica.
Este modelo de desintoxicación no es un tratamiento exento de riesgos y hay que valorar los peligros del mismo. Existe controversia entre distintos autores, algunos señalan que no debe realizarse en UVI ya que crea riesgos innecesarios y consideran que hay que hacer pautas de metadona descendente60. Esto es respondido por otros autores que opinan que los riesgos provienen de no conocer la técnica, y que el coste no puede ser la única causa de no utilizar la UVI, dado que los adictos deben ser tratados humanamente61. Por otra parte se ha descrito un caso de muerte utilizando este método sin los debidos cuidados62,63. Los estudios de revisión64,65 reflejan la confusión y controversias que rodean a esta técnica, así como la escasa objetividad en la evaluación. Consideran que los problemas son de seguridad (al utilizar sedación importante por vía oral sin soporte ventilatorio) y de riesgo/beneficio. Hay que valorar también los efectos adversos y el confort del paciente, así como las tasas de éxito y de continuación, sin olvidar que es un tratamiento demandado por los pacientes.
La mayoría de las revisiones apoyan la seguridad de la técnica realizada en el contexto de UVI66, dado su gran aceptación entre los adictos. Además la anestesia ofrece seguridad y puede ser útil para los que tienen miedo al SAO o llevan mucho tiempo en metadona. Insisten en la necesidad de estudios que nos indiquen la mejor técnica a seguir, sin olvidar que no es un tratamiento en si, sino que está englobado en un tratamiento más amplio, y que trata una patología definida como crónica y recidivante.
Conclusiones
1. Los resultados obtenidos por las diferentes modalidades de tratamientos de desintoxicaciones ultracortas muestran un éxito en la antagonización cercano al 100%.
2. Existe una falta de homogeneidad en procedimientos y variables analizadas. De ello se deduce la necesidad de ensayos clínicos metodológicamente correctos.
3. Es un método cómodo para el paciente y presumiblemente supone un ahorro de recursos asistenciales.
4. En la actualidad todavía existen problemas de seguridad. No están homogeneizados el tipo de sedación, su profundidad, duración de la sedación y el lugar donde se debe realizar.
5. Es necesario el control de los efectos adversos y la prolongación del período de desintoxicación para control de la sintomatología abstinencial hasta algunos días después de la antagonización del paciente.
6. Las desintoxicaciones ultracortas al igual que otros modelos de desintoxicación no es más que un primer paso en el tratamiento de la dependencia de opiáceos. Por ello debe coordinarse estos programas con aquellos que vayan a llevar el tratamiento de deshabituación.
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ANEXO 1
Carta enviada a los Directores Generales de Drogodependencias o Comisionados de Drogodependencias de las diversas Comunidades Autónomas
Sociedad Española de Toxicomanías
C/. Numancia, 207, bajos
08034 Barcelona
Ilmo Sr.
Por la presente le informo que la Sociedad Española de Toxicomanías ha sido designada por la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas para realizar el estudio que lleva por título «Estudio sobre la eficacia de las Desintoxicaciones Ultrarrápidas»
Con dicho estudio se pretende valorar cual es la situación actual en el estado español en lo que se refiere a dicho modelo de desintoxicación.
Para poder realizar dicho trabajo les solicitamos, por favor, que nos remitan información sobre aquellos Centros que en la actualidad realizan dichas desintoxicaciones en sus Comunidades Autónomas, tanto a nivel público como privado, para ello necesitaríamos los nombres de los centros, persona responsable, dirección de contacto, teléfono, fax, e-mail, etc....
Sin su ayuda y colaboración no podríamos llevar a cabo el presente estudio el cual creamos que es de gran interés tanto para la comunidad científica que trabaja en drogodependencias como para los gestores de recursos en materia de drogodependencias. No dude en ponerse en contacto conmigo para cualquier cosa que precise, para ello puede escribirme o llamarme a la Unidad de Conductas Adictivas, C/Taquígrafo Martí, n.o 14 bajos. 03004 Alicante Telf/Fax: 965205186. E-mail: valderra@setox.org
Agradeciéndole de antemano la atención prestada, reciba un cordial saludo
Alicante, 15 de Junio de 1998.
Fdo. Dr Juan Carlos Valderrama Zurián
Coordinador del estudio.
ANEXO 2
Carta de presentación y Cuestionario del estudio
Sociedad Española de Toxicomanías
C/. Numancia, 207, bajos
08034 Barcelona
Ilmo Sr.
La Sociedad Española de Toxicomanías ha sido designada por la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas para realizar el estudio que lleva por título «Estudio de las Desintoxicaciones Ultracortas en España»
Con dicho estudio se pretende valorar cual es la situación actual en el estado español en lo que se refiere a dicho modelo de desintoxicación. Entendiéndose por desintoxicaciones ultracortas aquellas en las que la duración del proceso de desintoxicación o antagonización es menor de 24 horas.
Para poder realizar el estudio se ha elaborado un cuestionario que ha sido remitido a aquellos Centros en los que se realizan dichos programas. Si en su Centro no se realizan desintoxicaciones ultracortas, por favor rellene sólo los diez primeros puntos del apartado «Datos de identificación» y devuelvanos el cuestionario.
Le hemos adjuntado un sobre para facilitarle la devolución del cuestionario una vez rellenado. A su vez le ruego que si dispone de un listado de Centros en los que se realizan dichos programas nos lo remita
Si desea tener más información acerca del estudio o tiene dificultades a la hora de contestar alguna de las preguntas le agradecería que se pusiera en contacto conmigo: Teléf/Fax: 965205186. E-mail: valderra@setox.org
Sin su ayuda y colaboración no podríamos llevar a cabo el presente estudio el cual creemos que es de gran interés para la comunidad científica que trabaja en drogodependencias
Agradeciéndole de antemano la atención prestada, reciba un cordial saludo
Barcelona, 23 de septiembre de 1998.
Fdo. Dr Juan Carlos Valderrama Zurián
Coordinador del estudio.
Estudio de las desintoxicaciones ultracortas en España
ROGAMOS LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES.
* El presente estudio se realiza por la Sociedad Española de Toxicomanías para la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.
* Este cuestionario pretende recoger información sobre la situación en el territorio nacional de las desintoxicaciones ultracortas. Entendiéndose por desintoxicaciones ultracortas aquellas en las que la duración del proceso de desintoxicación o antagonización es menor de 24 horas.
* Los datos serán procesados de forma confidencial y utilizados con fines científicos.
* Agradeceríamos que fuera la persona directamente responsable de la aplicación del programa de desintoxicación ultracorta quién rellenará el presente cuestionario.
* Las preguntas admiten por lo general sólo una respuesta. Si la pregunta admite respuesta múltiple se especifica en la misma.
* Según el tipo de pregunta, éstas se contestan rellenando con un número las casillas abiertas --, o redondeando el número pertinente.
* Si aparece el signo «N» sígnifica que las cuestiones están relacionadas.
* Por favor responda al cuestionario con toda sinceridad.
* Le rogamos que una vez rellenado el cuestionario, lo introduzca en el sobre adjunto y lo remita tan pronto como le sea posible. En cualquier caso, le agradeceríamos lo enviase antes del próximo 15 de Octubre.
* A todos los Centros participantes en el estudio se les remitirá a posteriori los resultados obtenidos.
* Si desea tener más información acerca del estudio o tiene dificultades a la hora de contestar alguna de las preguntas le agradeceríamos que se pusiera en contacto con el coordinador del estudio:
Dr. Juan Carlos Valderrama.
Teléf/Fax: 965205186. E-mail: valderra@setox.org
Cuestionario de desintoxicaciones ultracortas
Persona que contesta el cuestionario.
Nombre:
Apellidos:
Fecha de cumplimentación del cuestionario: DÍA MES AÑO
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1. N.o de cuestionario (a cumplimentar por el centro codificador)
2. Nombre del programa de desintoxicación ultracorta:
3. Nombre del Centro donde se realiza dicho programa:
4. Dirección:
5. Población: 5.1. Provincia:
5.2. Código Postal:
6. Comunidad Autónoma
7. Teléfono: 8. Fax:
9. Correo electrónico:
10. Dirección hoja web:
11. Nombre y apellidos de la persona responsable del programa de desintoxicación:
12. Cuál es la titulación del director del programa de desintoxicacióne ultracortas (título y especialidad)
13. ¿Qué año comenzó a funcionar el programa de desintoxiaciones ultracortas? 19
14. ¿En cuántos pacientes se han realizado las desintoxicaciones ultracortas desde que comenzó a realizarse este tipo de desintoxicación en su centro?
15. ¿Cuántos pacientes fueron tratados con esta técnica durante 1997?
15. ¿Cuántos pacientes han sido tratados con esta técnica durante 1998?
17. ¿Cuantos a la semana se realizan desintoxicaciones ultracortas? días.
18. ¿Cuál es el horario de funcionamiento del Centro que realiza las desintoxicaciones ultracortas?
De horas minutos a horas minutos.
19. ¿Existe lista de espera para los pacientes que quieren realizar las desintoxicaciones ultracortas?
0. No.
1. Sí. N ¿Cuántos días ha tenido que esperar el paciente antes de ser aceptado para las desintoxicaciones ultracortas? días.
20. La financiación de su centro es (Rodee las opciones que procedan)
1. Pública.
2. Privada N 1. Privada Concertada.
2. Privada No concertada.
21. ¿Qué Administración/es financia/n en su centro el programa de desintoxicación ultracorta, durante el presente año? (Rodee todas las opciones que procedan)
1. Ayuntamiento.
2. Diputación.
3. Cabildo.
4. Comunidad Autónoma.
5. INSALUD.
6. Administración Central (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Ministerio de Sanidad, Administración Penitenciaria, Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas).
7. No procede (Se trata de un Centro o Servicio privado).
8. Otros (especificar):
22 ¿Dónde se ubica su Centro respecto a la red asistencial de su Comunidad Autónoma? (Rodee la opción que proceda)
1. Centro de abordaje específico de drogodependencias.
2. Centro de salud o ambulatorio (asistencia primaria).
3. Centro de salud mental.
4. Hospital general.
5. Hospital psiquiátrico.
6. Centro penitenciario.
8. Otros (especificar):
23 Aparte de las desintoxicaciones ultracortas, ¿se realizan otros tipos de tratamientos de desintoxicación en el mismo Centro?
1. No.
2. Sí. N ¿Qué otros tratamientos de desintoxicación de la dependencia a opiáceos se realizan en este Centro?
1. Desintoxicación con metadona u otros agonistas opiáceos.
2. Desintoxicación con agonistas alfa-2 adrenérgicos.
3. Desintoxicación con agonistas alfa-2 adrenérgicos más naltrexona en régimen de tres a cinco días.
4. Otros.
5. Especificar
24 ¿Dispone el Centro de datos informatizados y actualizados de los pacientes incluidos en programas de desintoxicaciones ultracortas?
1. No.
2. Sí.
B. RECURSOS HUMANOS QUE PARTICIPAN EN LAS DESINTOXICACIONES ULTRACORTAS
1. En las desintoxicaciones ultracortas. ¿Cuántos de los siguientes profesionales trabajan?
1. Psiquiatras.
2. Anestesistas.
3. Internistas.
4. Intensivistas.
5. Médicos generales.
6. Farmacólogos.
7. Otros médicos especialistas.
Especificar:
8. Diplomados en Enfermería.
9. Auxiliares de enfermería.
10. Psicólogos.
11. Otras personas.
Especificar:
C. RECURSOS MATERIALES EN LAS DESINTOXICACIONES ULTRACORTAS
1. ¿Dónde se realiza la desintoxicación?
1. En el domicilio del paciente.
2. Ambulatorio bajo supervisión del personal sanitario.
3. En el Centro Hospitalario.
N 1. Planta convencional. N 1. Servicio de Psiquiatría.
2. Servicio de Medicina Interna.
3. Otros (Especificar).
2. Unidad de Críticos (UCI, Unidad de reanimación, etc)
2. ¿De cuántas camas dipone para realizar las desintoxicaciones ultracortas?
1. No dispone de camas.
2. Sí dispone de camas (especificar el número de camas).
3. ¿Existe la posibilidad de que el paciente continue ingresado tras la desintoxicación?
1. No.
2. Sí
3. Nuestro proceso de desintoxicación es ambulatorio.
N Se dispone de una cama hospitalaria en caso de que sea necesaria
1. No.
2. Sí.
D. DESARROLLO DEL PROCESO DE DESINTOXICACIÓN
1. Puntúe de 1 a 10 ("1" nada importante, "10" muy importante), el grado de importancia que tienen los siguientes criterios para la exclusión de un paciente en su programa de desintoxicación ultracorta.
a) La vía de consumo de opiáceos.
b) La cantidad media de consumo de opiáceos.
c) Consumo de metadona.
d) Cantidad de metadona que consume.
e) Consumo de benzodiacepinas.
f) Dependencia de benzodiacepinas.
g) Consumo de alcohol.
h) Dependencia de alcohol.
i) Consumo de cocaína.
j) Dependencia de cocaína.
k) Dependencia a múltiples sustancias.
l) Fracasos en tratamientos previos de desintoxicación.
m) Ausencia de control de la medicación por otra persona.
n) Patología psiquiátrica concomitante.
ñ) Patología orgánica grave.
o) Estado serológico frente al VIH.
p) SIDA.
q) Embarazo.
r) Pacientes menores de 18 años.
s) Insuficiencia hepática.
t) Insuficiencia renal.
u) Enfermedades cerebrovasculares.
v) HTA severa no controlada.
w) Otras.
¿Cuáles?
2. Señale a continuación cuáles son, según su opinión, los criterios ideales para realizar a un paciente la desintoxicación ultracorta.
3. Señale a continuación cuáles son, según su opinión, los criterios de exclusión de los pacientes en un programa de desintoxicación ultracorta.
4. ¿Se admiten en el programa de desintoxicaciones ultracortas pacientes que acuden por iniciativa propia demandando dicho tratamiento? (Rodee todas las opciones que procedan).
1. Nunca.
2. Sí, si sus condiciones físicas y/o psíquicas lo permiten.
3. Sí, si vienen derivados de otros recursos de la red asistencial para desintoxicarse.
4. Siempre.
5. ¿Cuál es el proceso de inclusión del paciente en el programa de desintoxicaciones ultracortas cuando el paciente acude desde otro Centro para dicho programa?
1. Un profesional del programa analiza de nuevo la demanda y decide si procede o no este programa.
2. El equipo terapéutico valora la demanda y decide si procede o no este programa.
3. Es aceptado sin una nueva valoración del paciente y se realiza la desintoxicación ultrarrápida.
4. No se aceptan pacientes provenientes de otros Centros.
5. Otros (especificar):
6. ¿Cuántos pacientes a los que se les programa desintoxicación ultracorta no comienzan el proceso?
N ¿Por qué causas no inician el tratamiento?
Período predesintoxicación
1. ¿Dispone el Centro de protocolo terapéutico?
1. No.
2. Sí.
2. ¿Firma el paciente el Consentimiento informado antes de iniciar el programa de desintoxicación?
1. No.
2. Sí.
3. ¿Se realiza un test de embarazo a todas las mujeres incluidas en las desintoxicaciones ultracortas?
1. No.
2. Sí.
4. ¿ Se solicita que el paciente este abstinente unas horas previas al proceso de desintoxicaciones ultracortas?
1. No.
2. Sí. N Número de horas de abstinencia horas.
5. ¿ Se somete al paciente antes de la desintoxicación ultracorta a un período de estabilización previa con agonistas opiáceos?
1. No.
2. Sí. N Período de estabilización previo con opiáceos días horas.
6. ¿Se realiza un enema previo al proceso de desintoxicación?
1. No.
2. Sí..
7. ¿Se realiza una protección gástrica del paciente previa al proceso de desintoxicación?
1. No.
2. Sí.
8. ¿ Se realiza una prueba de detección de tóxicos en orina previa al proceso de desintoxicación?
1. No.
2. Sí. N ¿Cuánto tiempo antes de la desintoxicación? días horas.
Período de desintoxicación
1. ¿Se realiza durante el proceso de desintoxicación monitorización de los pacientes?
1. No se realiza monitorización.
2. Sí se realiza monitorización. N 1. Continua.
2. Discontinua.
A) Si se realiza monitorización ¿qué parámetros se monitorizan?
(Rodee todos los que proceda)
N 1. Tensión arterial.
2. Frecuencia cardíaca.
3. Frecuencia respiratoria.
4. Electrocardiograma.
5. Saturación de oxigeno.
6. Temperatura corporal.
7. Otros.
Especificar:
2. ¿Es uno de los objetivos del programa obtener la sedación del paciente?
1. No.
2. Sí.
N El nivel objetivo de sedación es:
1. Superficial.
2. Media.
3. Profunda.
N La vía preferente de administración para la sedación es:
1. Oral.
2. Intravenosa.
3. Mixta.
N Los fármacos utilizados para la sedación son:
1. Benzodiacepinas.
2. Propofol.
3. Neurolépticos.
4. Barbitúricos.
5. Otros (Especificar:)
3. ¿Se realiza intubación del paciente?
1. No se contempla.
2. Opcional según su evolución.
3. Sistemática.
4. ¿Cuál es el fármaco utilizado para la antagonización del paciente?
1. Naloxona.
2. Naltrexona.
3. Otros (especificar):
5. ¿Cuánto tiempo suele durar la desintoxicación (desde que se inician los preparativos hasta que se da por finalizada la desintoxicación)? horas.
6. El protocolo terapéutico incluye
a) Enema previo a la desintoxicación. 1. No. 2. Sí.
b) Protección gástrica. 1. No. 2. Sí.
c) Administración de antieméticos. 1. No. 2. Sí.
d) Administración de antidiarreicos. 1. No. 2. Sí.
e) Administración de espasmolíticos. 1. No. 2. Sí.
f) Administración de agonistas alfa-2 adrenérgicos. 1. No. 2. Sí.
g) Administración de benzodiacepinas. 1. No. 2. Sí.
h) Administración de neurolépticos. 1. No. 2. Sí.
i) Administración de atropina. 1. No. 2. Sí.
j) Otros medicamentos. 1. No. 2. Sí.
Período postdesintoxicación
1. ¿Con qué frecuencia presentan los pacientes sintomatología residual del síndrome de abstinencia tras la desintoxicación (momento del alta) %
2. ¿Cuándo se considera que el paciente está perfectamente desintoxicado?
1. Cuando deja de administrarsele medicación.
2. Cuando no presenta sintomatología abstinencial.
3. Cuando se obtienen resultado negativo en el estudio de tóxicos en orina.
4. Cuando comienza a tomar naltrexona.
3. ¿Utilizan por lo general un tratamiento estandar postdesintoxicación (tras dar el alta)?
1. No.
2. Sí. N ¿Durante cuánto tiempo? días horas.
4. ¿Se recoge de manera estandarizada la opinión del paciente sobre el programa de desintoxicación ultracorto?
1. No.
2. Sí.
5. ¿En qué tipo de tratamiento es incluido el paciente al alta del proceso de desintoxicación ultrarrápida? (Enumerelas de "1" a "5" por orden de frecuencia)
__ Programa ambulatorio libre de drogas.
__ Comunidad terapéutica.
__ Programa de mantenimiento con naltrexona.
__ No se contempla tratamiento al alta.
__ Otro tratamiento (especificar):
6. ¿Dispone usted de datos actualizados sobre la evolución de los pacientes a las 24-48 horas del alta?
1. No.
2. Sí.
7. Tras la desintoxicación, ¿se sigue manteniendo en el centro un control periódico de la dependencia a opiáceos?
1. No.
2. Sí.
3. No procede (el paciente sigue siempre en el centro).
Diga con que frecuencia se presentan los siguientes efectos durante el programa de desintoxicación ultracorta
Durante la desintoxicación. En las 24 horas posteriores a la desintoxicación.
Cuadro febril. % %
Atelectasias. % %
Agresividad. % %
Inquietud. % %
Naúseas y vómitos. % %
Epigastralgias. % %
Diarrea. % %
Poliuria. % %
Cuadro confusional. % %
Estornudos. % %
Rinorrea. % %
Lacrimeo. % %
Diaforesis. % %
Taquicardia. % %
Hipertensión arterial. % %
Taquipnea. % %
Bradipnea. % %
Bostezos. % %
Ansiedad. % %
Irritabilidad. % %
Astenia. % %
Otros. % %
Especificar:
E. OPINIÓN GENERAL SOBRE LAS DESINTOXICACIONES ULTRACORTAS
1. Respecto al grado de homogeneidad de las desintoxicaciones ultracortas, de los diferentes centros del territorio nacional, como considera usted que son
Los criterios de inclusión:
1. Nada homogéneos.
2. Poco homogéneos.
3. Bastante homogéneos.
4. Muy homogéneos.
Los criterios de exclusión:
1. Nada homogéneos.
2. Poco homogéneos.
3. Bastante homogéneos.
4. Muy homogéneos.
Los criterios de actuación:
1. Nada homogéneos.
2. Poco homogéneos.
3. Bastante homogéneos.
4. Muy homogéneos.
2 . Puntúe de "1" a "10" su grado de acuerdo, ("1" mínimo acuerdo, "10" máximo acuerdo), con las siguientes afirmaciones.
Las desintoxicaciones ultracortas son los programas de desintoxicación a opiáceos más eficaces.
Las desintoxicaciones ultracortas se pueden realizar sin ningún problema a nivel ambulatorio.
Las desintoxicaciones ultracortas se pueden realizar sin ningún problema a nivel domiciliario.
Las desintoxicaciones ultracortas requieren siempre la sedación del paciente.
Las desintoxicaciones ultracortas son desintoxicaciones muy seguras.
3. Ordene de "1" a "10" por orden de importancia ("1" mínima importancia, "10" máxima importancia), según su opinión, las ventajas de los programas de desintoxicaciones ultracortas.
Mayor éxito terapéutico de desintoxicación.
Abordaje integral precoz.
Menor tasa de abandono al alta.
Menor tasa de abandono a los tres meses de la desintoxicación.
Menor tasa de abandono a los seis meses de la desintoxicación.
Menor tasa de abandono a los doce meses de la desintoxicación.
Disminución de la estancia hospitalaria.
Acortamiento del Síndrome de Abstinencia a Opiáceos.
Minimización del Síndrome de Abstinencia a Opiáceos.
Una menor desconexión sociolaboral del paciente.
4. Siendo conscientes de que la duración de las desintoxicaciones ultracortas es de 24 horas o inferior, en su experiencia profesional y clínica ¿Cuántos días hace falta a partir de haber realizado la desintoxicación para controlar por completo el Sindrome de Abstinencia a Opiáceos? días.
5. En el caso de que se realizara un estudio multicéntrico para evaluar la eficacia y eficiencia de las desintoxicaciones ultracortas ¿estaría su Centro interesado en participar en dicho estudio?
1. No.
2. Sí.
Por favor, si lo desea, realice comentarios respecto al cuestionario o sobre las desintoxicaciones ultracortas en general:
MUCHAS GRACIA POR SU AYUDA Y COLABORACIÓN