ÁREA DE EDUCACIÓN, PREVENCIÓN Y SERVICIOS ASISTENCIALES
Los profesionales sanitarios y el tabaquismo
Health professionals and smoking cessation advice
ROBLEDO DE DIOS, T.; SAIZ MARTINEZ-ACITORES, I., y GIL LÓPEZ, E.
Subdirección General de Epidemiología, Promoción y Educación para la Salud.
Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.
Correspondencia:
T. ROBLEDO DE DIOS.
Subdirección General de Epidemiología, Promoción y Educación para la Salud.
Paseo del Prado, 18-20.
Madrid.
RESUMEN: Objetivo: el consumo de tabaco ha sido reconocido como la causa aislada más importante de mortalidad y morbilidad prematura prevenible. Su abordaje requiere una acción preventiva y educadora. La eficacia de esta política preventiva depende en gran parte del compromiso de los profesionales sanitarios, es decir, de sus actitudes y comportamientos hacia el hábito de fumar desde un punto de vista personal y profesional. Hablamos de su función modélica, educadora, social y asistencial, y en este sentido es de destacar la eficacia de las intervenciones breves.
Material y métodos: análisis de las posibilidades de intervención de los profesionales sanitarios en el abandono del hábito tabáquico de sus pacientes.
Resultados: el consejo sanitario antitabaco, definido como la recomendación breve, firme y personalizada de abandonar el tabaquismo, se decanta como una medida de indudable eficacia en la prevención del tabaquismo.
Conclusiones: por todo ello, el Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Dirección General de Salud Pública y de la Dirección General de Atención Primaria y Especializada del Insalud, con la colaboración del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo y de la Comunidad Autónoma, ha puesto en marcha un programa de prevención de tabaquismo dirigido al personal médico y de enfermería del territorio Insalud y elaborado bajo el lema «Corta por lo sano». El objetivo principal es sensibilizar a los profesionales en el cumplimiento de su papel modélico y en la necesidad de dar consejo sanitario antitabaco a sus pacientes, y comprende como principales actuaciones: estudio epidemiológico, campaña de concienciación y sensibilización, subprograma formativo, estrategia comunicacional y evaluación final.
PALABRAS CLAVE: Tabaquismo. Profesionales sanitarios. Consejo sanitario. Prevención. Programa.
ABSTRACT: Objective: smoking is the single most important preventable cause of premature mortality and morbidity. Smoking control requires preventive and educational actions. Effective preventive policy depends mainly on the commitment of health professionals: their attitudes and behaviors towards smoking from a personal and professional point of view. Health professionals play an important part as role models, educators, health care providers and promoters of social awareness.
Material and methods: the possibilities for intervention of health professional for quitting smoking in their patients were assessed.
Results: smoking cessation advice as a short, determine and personalized advice to quit smoking is an effective measure to prevent tobacco consumption.
Conclusions: the Ministry of Health through the General Directorate for Public Health and the National Health Institute (Insalud), in collaboration with the National Committee for Tobacco Prevention and the Autonomous Community began a Tobacco Prevention Program for Health Professionals that work for the National Health Institute. The slogan of the Program is «Break the habit». The main objective of the program is to raise awareness among health professionals of the important part they play as role models and educators of tobacco prevention, as well as of the need to provide their patients with smoking cessation advise. The main activities of the program are: an epidemiological study, a campaign of sensitizing and consciousness-raising aimed at health professionals, an educational program, a communication strategy, and an evaluation.
KEY WORDS: Health professionals. Smoking cessation advice. Prevention. Program.
Introducción: el tabaco y los profesionales sanitarios
El consumo de tabaco, por sus repercusiones sanitarias, económicas y sociales, representa un serio problema para la salud pública. Fumar no sólo es un riesgo para la salud del individuo fumador, sino también para la de las personas que conviven cotidianamente con fumadores (fumadores pasivos).
En los últimos 50 años se ha acumulado una enorme cantidad de evidencias de gran consistencia sobre la asociación del consumo de tabaco con un exceso de riesgo de mortalidad por numerosas causas, entre las que se encuentran varios tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares y procesos respiratorios crónicos, todos ellos de elevada prevalencia en España, sin olvidar por su importancia los efectos que sobre el feto tiene el consumo propio de tabaco en la mujer embarazada o en su entorno y el del futuro niño.
Debido a sus efectos sobre la salud, el consumo de tabaco ha sido reconocido como la causa aislada más importante de morbilidad y mortalidad prematura prevenible.
La reducción del número de personas afectadas por patologías relacionadas con el hábito de fumar está asociada con los logros alcanzados mediante la acción preventiva y educadora. Estas políticas preventivas tienen como objetivos principales la promoción de estilos de vida sin tabaco entre la población joven, reducir su consumo, ayudar a
la población fumadora a que abandone el hábito, ampliar los espacios sin humo y limitar las actividades de promoción de tabaco con el fin último de promover la salud.
Pensamos que la eficacia de estas políticas preventivas depende en gran parte del compromiso de los profesionales sanitarios (PPSS), es decir, de sus actitudes y comportamientos hacia el hábito de fumar desde un punto de vista personal y profesional.
Somos conscientes de la importancia que tiene la participación activa de los sanitarios en la reducción del hábito tabáquico en la población general. El papel que desempeñan estos profesionales de la salud en el control del tabaquismo viene dado por las 4 funciones que desempeñan: modélica, social, de apoyo y educadora1-3.
Los profesionales actúan como modelos para la población, debiendo promover estilos saludables de vida. De ahí la importancia de su testimonio sobre lo perjudicial que el consumo de tabaco es para la salud; de si fumara, no hacerlo en aquellos lugares en los que pudiera ser visto por sus pacientes; del respeto a los espacios sin humo o de no permitir que se fume en las salas de espera de las consultas, y finalmente de no ofrecer ni aceptar tabaco de sus pacientes.
En cuanto a la función educadora, deben informar de los riesgos que entraña el consumo de tabaco, sensibilizar a la población de las consecuencias del tabaquismo y de los problemas que para la salud genera el humo ambiental del tabaco.
Además, los sanitarios pueden apoyar a los fumadores en sus intentos de abandonar el hábito tabáquico e intervenir mediante el consejo sanitario, dada la posición privilegiada que tienen para actuar.
En otros países los PPSS han conseguido reducir considerablemente la prevalencia de los fumadores entre sus colectivos y han actuado como agentes sociales, presionando a los gobiernos para que adopten políticas para el control del tabaquismo (British Medical Association, Royal College of Physicians, American Medical Association).
En definitiva, la consideración social de los profesionales sanitarios en cuanto expertos en salud con un profundo conocimiento tanto biológico como de los efectos nocivos del tabaco sobre nuestro organismo les convierte en modelos sociales de comportamiento, constituyéndose en agentes fundamentales para el desarrollo de programas preventivos.
Cabe destacar además que uno de los motivos más aducidos por la población fumadora y ex fumadora para dejar de fumar es el consejo médico. Algunos de los estudios realizados hacen referencia a que aproximadamente las dos terceras partes de la población fumadora creería en la posibilidad de abandonar el consumo si recibiese el suficiente apoyo de su médico.
El consejo sanitario antitabaco
El consejo sanitario antitabaco se define como «la recomendación breve, firme y personalizada de abandonar el tabaquismo»4. Este consejo no debe durar más de 2 ó 3 minutos, debiéndose utilizar palabras sencillas, evitando el uso de términos médicos, se dará con seriedad y firmeza y estará personalizado de acuerdo a las necesidades del paciente5.
El consejo sanitario implica:
-- El registro de la intervención para poder ofrecerla a todos los fumadores y no sólo a los clínicamente más «visibles».
-- La adaptación a las características y actitudes del paciente, ayudando en todos los casos a avanzar en el proceso de cambio de conducta6.
-- La intervención oportuna (aprovechando cada visita espontánea) y sistemática, construyendo cada intervención sobre las anteriores.
Numerosas intervenciones realizadas utilizando el consejo sanitario han puesto de manifiesto el impacto que tiene sobre la reducción del hábito tabáquico de la población.
En el informe Smoking and health: a report of the Surgeon General (1979)7 se habla que de un 10 a un 25% de la población fumadora dejaría de fumar o reduciría lo que fuma después de recibir el consejo antitabaco. Russell et al7 demostraron que un 5,1% de los pacientes que habían recibido consejo de su médico acompañado de un folleto educativo sobre cómo dejar de fumar abandonaron el hábito y mantuvieron este abandono por 1 año frente al 0,3% en el grupo de control. A estos estudios han seguido multitud de otros que evaluaron y confirmaron el impacto significativo del consejo sanitario en la cesación del tabaquismo.
Los sanitarios tienen un acceso fácil a la población. Según los datos facilitados por el Insalud, en 1996 el 41% de la población mayor de 14 años y el 57% de la población menor de 14 años visitó al profesional de atención primaria por lo menos 1 vez en ese año. Aunque el impacto del consejo sanitario para dejar de
fumar fuera moderado, considerando el contacto frecuente de los profesionales sanitarios con la población y el tamaño de la población fumadora los resultados serían considerables en términos del impacto absoluto y de la magnitud.
El médico infunde credibilidad en sus pacientes y cuando éstos van a sus consultas están sensibilizados y vulnerables. Es importante aprovechar estas ocasiones para darles consejos antitabaco, ya que están especialmente receptivos no sólo a ello, sino a cualquier mensaje preventivo8.
Los pacientes piensan que el papel del médico no es sólo el de curar enfermedades, sino el de prevenirlas, y manifiestan su deseo de que se interesen por sus hábitos tabáquicos y les ayuden a dejar de fumar. Folsom y Grimm9 en su intervención encontraron que el 70% de pacientes fumadores dejarían de fumar si se lo pidiera su médico. Según un estudio hecho por Slama et al, en 198910 el 91% de los pacientes esperaban que su médico les detectara su hábito tabáquico, el 86% que les informara de lo perjudicial que es el tabaco, el 78% que les aconsejara dejarlo y el 78% que les ofreciera estrategias para conseguir el abandono del hábito.
A pesar de las expectativas que los pacientes fumadores tienen respecto a la actitud de sus PPSS y de la eficacia del consejo sanitario en la cesación del tabaquismo, éste no es ampliamente utilizado, de ahí la necesidad de convencer al profesional de ello y de que además no se requiere ni mucho tiempo ni grandes cambios organizativos.
Es evidente que la calidad y cantidad del consejo está influenciada por los propios hábitos del profesional sanitario, sus conocimientos y actitudes sobre el tabaco, la falta de percepción de riesgo inminente para la salud, la falta de convicción en la eficacia del consejo, la duda de que sus acciones tengan impacto en prevenir el tabaquismo y la falta de formación e inseguridad en las habilidades comunicativas para darlo11,12.
En la evaluación realizada por el Insalud en 1995 sobre el cumplimiento de las normas técnicas mínimas del programa de prevención de enfermedades cardiovasculares en atención primaria se revisaron 107.310 historias clínicas de 920 equipos de atención primaria, poniéndose de manifiesto que el hábito tabáquico quedaba registrado en el 68% de las historias clínicas de personas mayores de 14 años evaluadas y que en el 54,55% de los individuos a los que se les detectó este riesgo se les facilitó consejo sanitario.
Estos datos son consistentes con los obtenidos por el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) en su evaluación de 1998. El PAPPS es un proyecto patrocinado por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y al que se encuentran adscritos más de 500 centros de salud distribuidos por todas las comunidades autónomas.
Existen una serie de condicionantes que afectan al consejo sanitario antitabaco. Se ha visto en las intervenciones realizadas que la edad, salud y el número de cigarrillos fumados influyen en la posibilidad que un paciente tiene de recibir el consejo. Así, los pacientes fumadores enfermos y de más edad cuya enfermedad ha sido causada por el uso del tabaco reciben más frecuentemente el consejo sanitario antitabaco que los jóvenes y sanos. Los profesionales dan más frecuentemente consejo antitabaco a ese tipo de paciente porque piensan que estará más motivado para dejar de fumar y, por tanto, su consejo será más eficaz13,14. Sin embargo, lo que ha demostrado una alta eficacia es la intensificación de esta actuación en población fumadora ligera, joven y sana15.
Los estudios realizados por Ockene16, Cummings et al17 y Janz et al18 ponen de manifiesto que después de recibir formación los PPSS tienen más interés en que sus pacientes abandonen el hábito, su mensaje es más eficaz y propicia el aumento en la autoeficacia del propio paciente para dejar de fumar, así como más pacientes intentaron dejar de fumar y mantuvieron períodos de abstinencia por más largo tiempo.
Por todo ello consideramos que la formación de los profesionales y el facilitarles guías y material de apoyo sobre cómo dar el consejo antitabaco repercutirá positivamente en la reducción del tabaquismo.
La prevalencia del tabaquismo en nuestro país entre la población general lleva un camino lentamente descendente en los 3 últimos lustros, sobre todo a expensas del abandono del consumo de tabaco de estratos de población relativamente jóvenes. No obstante, es preocupante el incremento observado en adolescentes y jóvenes, especialmente del sexo femenino.
Los educadores y profesionales sanitarios han disminuido la prevalencia de tabaco entre sus miembros más rápidamente que la población general, pero sus niveles de consumo de tabaco aún son más elevados de lo deseable y bastante superiores a los de los colegas de otros países.
Sólo se conseguirán cambios sociales favorables en materia de tabaquismo y como consecuencia en salud pública cuando las capas de población activas e influyentes como la de sanitarios, educadores, políticos, líderes de opinión, intelectuales, etc., vayan configurando con absoluta normalidad una nueva mayoría de no fumadores o de ex fumadores. No hay mejor prevención real para niños y jóvenes que la percepción de una norma social sana y positiva.
El hábito tabáquico en España
En España la prevalencia del tabaquismo no sólo es elevada en la población general (35,7%, Encuesta Nacional de Salud de 1997), sino que es de destacar especialmente el consumo de tabaco entre los profesionales santarios (PPSS).
En 1987 la prevalencia del hábito tabáquico en los PPSS era del 49,2%19, mientras que en la población general fue del 38% (ENS, 1987). Estudios más recientes realizados en Cataluña, Madrid, Guadalajara, Guipúzcoa, Tenerife, Córdoba y Santander, en los que se evaluaba la prevalencia del tabaquismo entre personal sanitario, pusieron de manifiesto que esa prevalencia oscila entre el 38 al 42,3%. Se observa que la prevalencia es mayor en el personal de enfermería que en el personal médico y las mujeres sanitarias fuman más que los hombres. También hay que destacar que en nuestro país la prevalencia del consumo de tabaco entre los PPSS es muy superior a la encontrada en los países de nuestro entorno (alrededor del 10%).
En 1998, y según datos preliminares de un estudio epidemiológico sobre prevalencia de hábito tabáquico entre los profesionales sanitarios del territorio Insalud, la prevalencia en personal médico era inferior en 2 puntos a la prevalencia en población general (35,7% según la Encuesta Nacional de Salud de 1997).
El programa «Corta por lo sano»
Por todo lo aducido, el Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Dirección General de Salud Pública y de la Dirección General de Atención Primaria y Especializada del Insalud, con la colaboración del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo y de la Comunidad Autónoma, ha puesto en marcha un programa de prevención de tabaquismo dirigido al personal médico y de enfermería del territorio Insalud y elaborado bajo el lema «Corta por lo sano».
Este programa, que va dirigido al personal médico y de enfermería del territorio Insalud (hablamos de 82 hospitales y más de 1.400 equipos de Atención Primaria), tiene como objetivo principal disminuir la prevalencia del hábito tabáquico entre los profesionales sanitarios, sensibilizándoles y concienciándoles de su importante papel en la prevención del tabaquismo.
Este objetivo general se concreta en 8 objetivos específicos:
-- Conocer la prevalencia del hábito tabáquico entre los profesionales sanitarios y su actitud ante el consejo sanitario.
-- Sensibilizar, concienciar y estimular al profesional sanitario al abandono del hábito tabáquico.
-- Insistir en el profesional sobre su importante papel modélico, educador, social y asistencial.
-- Incidir en la importancia y efectividad de las intervenciones breves (consejo) en la reducción del tabaquismo en población general, estimulando al profesional a su intervención en este campo.
-- Facilitar al profesional material de apoyo sobre cómo realizar un consejo antitabaco.
-- Potenciar el desarrollo de programas de formación en este campo.
-- Incrementar la utilización del consejo sanitario estructurado entre los profesionales de atención primaria.
-- Conseguir que los centros sanitarios «sin humo» se conviertan en una realidad cercana.
Habiéndose contemplado como principales actuaciones: un estudio epidemiológico dirigido a conocer la prevalencia de hábito tabáquico entre los profesionales sanitarios, sus actitudes y creencias en torno a este hábito; una campaña educativa; un programa formativo; una estrategia comunicacional, y una evaluación para el año 2000.
Estudio epidemiológico descriptivo dirigido a conocer la prevalencia del hábito tabáquico entre los profesionales sanitarios
Tiene como objetivos:
-- Investigar la prevalencia y características del hábito tabáquico entre los profesionales sanitarios del Insalud.
-- Valorar los conocimientos y actitudes de los profesionales sobre el consejo sanitario para dejar de fumar.
-- Determinar el grado de intervención que existe en este campo.
-- Identificar y analizar las necesidades percibidas de formación.
Por otro lado, la finalidad última del estudio sería la de proporcionar un punto de referencia que permita evaluar con posterioridad la eficacia del programa.
Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo, dirigido a los profesionales sanitarios de atención primaria y especializada. El tipo de muestreo propuesto es el de conglomerados polietápico con estratificación de las unidades muestrales por tipo de asistencia y considerando 2 poblaciones independientes: personal médico y personal de enfermería.
El estudio se ha realizado por medio de una entrevista personalizada, utilizándose como instrumento de recogida de información un cuestionario estructurado. Las variables de clasificación son: edad, sexo, categoría laboral y profesional, tipo de centro, nivel asistencial y especialidad médica (diferenciando cardiólogos, neumólogos y ginecólogos del resto de especialidades).
En estos momentos (enero 1999), una vez finalizado el trabajo de campo, se está procediendo a la explotación y análisis de los datos.
Campaña de concienciación y sensibilización «Corta por lo sano»
Campaña dirigida a los profesionales sanitarios en la que se desarrollan los objetivos previstos en el programa. Es obvio que el colectivo de los profesionales sanitarios de atención primaria y especializada del Insalud es la población diana principal para esta acción. Sin embargo, dado que la razón última del programa es contribuir a la reducción del tabaquismo en población general, se han contemplado actuaciones concretas dirigidas a esta población, actuaciones que en sinergia con las propuestas para el colectivo sanitario ayudarán a justificar y hacer consistentes estas últimas.
Por todo ello la campaña ha sido diseñada de la siguiente manera:
-- Un envío principal dirigido al personal sanitario y en el que se agrupa la mayor parte de los materiales educativos elaborados.
-- Un envío complementario dirigido a la población general (pacientes-acompañantes) que acuden a los centros sanitarios.
De esta manera y bajo el lema «Corta por lo sano» se han elaborado los siguientes materiales educativos:
Envío principal
-- Póster número 1: «Ayuda con tu consejo, contribuye con tu ejemplo». Dirigido a los profesionales sanitarios. Concebido para las áreas de uso exclusivo del personal sanitario (salas de juntas, etc.).
-- Póster número 2: «Podemos ayudarte a dejar de fumar. Pregúntanos». Dirigido a la población fumadora que acude a las consultas por diversos motivos. Póster que situado en las consultas del personal sanitario podrá estimular al paciente a pedir información, consejo y/o ayuda para dejar de fumar, al personal médico o de enfermería que le atiende.
-- Folleto número 1: «Tú tienes mucho que decir». Su objetivo es estimular al profesional a la intervención en la prevención del tabaquismo, haciendo hincapié en el hecho de que esta intervención es posible y que además es altamente eficaz. Para ello se expone brevemente en qué consiste el consejo sanitario y cómo se puede intervenir.
-- Guía: «Ayuda a tu paciente a cortar por lo sano». La finalidad de esta guía es la de proporcionar a los profesionales un conjunto de orientaciones y pautas de actuación que le ayuden en su práctica cotidiana en relación con el hábito tabáquico.
En ella se describe el proceso de dejar de fumar, cómo realizar un consejo sanitario antitabaco y cuáles son las pautas de intervención según fase de abandono.
-- Folleto número 2: «Cómo cortar por lo sano». El consejo sanitario para dejar de fumar puede complementarse con la entrega de folletos o de información disponible. Este folleto cumple esa finalidad, es decir, la de apoyar y reforzar el consejo sanitario. En él se dan pautas concretas de ayuda al paciente en su proceso de dejar de fumar. Hablamos de refuerzo del consejo; por tanto, nunca lo sustituirá y sólo debería se entregado a aquellos pacientes sobre los que se interviene.
-- Vídeo: «Cómo ayudar a cortar por lo sano». Dirigido a los profesionales sanitarios con el objetivo de presentar a modo de ejemplo situaciones que puedan servir a los profesionales para hacer más eficaces su consejo y su intervención.
-- News Letter número 1 de una hoja informativa del Ministerio de Sanidad y Consumo.
-- Pins. Como motivo de adhesión al programa.
Envío complementario
-- Póster número 3: «No conviertas tu vida en humo». Para colocar en salas de espera, pasillos, etc. Dirigido a la población general.
-- Folleto número 3: «Razones para dejar de fumar». Su objetivo es estimular a la población general a que reflexione sobre su hábito tabáquico, aportándose información clara y concisa sobre cómo mejoraría su salud si dejara de fumar.
-- Pegatinas.
Programa formativo
El Comité de Seguimiento del Programa de Prevención del Tabaquismo en Profesionales Sanitarios consideró conveniente crear un clima de sensibilización del profesional sanitario a la prevención del tabaquismo y así facilitar una recepción adecuada a la campaña de sensibilización y concienciación de los PPSS.
Con esta finalidad se planteó la posibilidad de realizar charlas formativas para los PPSS del territorio Insalud que fueran impartidas por miembros de las sociedades integrantes del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT).
Se han previsto 2 ciclos de charlas, uno en noviembre (1998)-enero (1999) y el otro en mayo-junio (1999), a fin de proporcionar una continuidad al programa. El primer ciclo ha supuesto una charla por área de salud y otra por hospital (en el territorio Insalud hay 57 áreas de salud y 82 hospitales) y son impartidas por profesionales sanitarios con amplia experiencia en este campo.
Nuestro objetivo último sería la creación de una red funcional integrada por todos los profesionales que participan en el programa y que en definitiva nos permita optimizar todos los esfuerzos y nos posibilite conocer experiencias y difundir información.
Dicha red representaría una estructura operativa funcional y efectiva basada en el compromiso de prevención del tabaquismo que diera continuidad al programa al menos en 10 comunidades autónomas y, por tanto, en las 25 provincias del territorio Insalud y cuyo desarrollo y detalles deberá estudiarse y acordarse con todos los sectores implicados.
Jornada de presentación
El día 28 de octubre de 1998 fue presentado a la prensa en la sede del Ministerio de Sanidad y Consumo este programa. Coincidiendo con este acto se consideró oportuno la necesidad de organizar una reunión informativa que integrara a todos los profesionales implicados en la red operativa que mencionábamos.
Estrategia comunicacional
Coordinada por el Gabinete de Prensa del Ministerio de Sanidad y Consumo y del Insalud.
Evaluación
En el año 2000 se propone la evaluación del resultado en los siguientes aspectos: prevalencia del hábito tabáquico entre los profesionales sanitarios, registro del hábito tabáquico y del consejo en la historia clínica en atención primaria de salud y señalización y grado de cumplimiento de la legislación vigente sobre limitaciones del tabaco.
Finalmente pensamos que la instauración de un
programa de este tipo en centros sanitarios debe cumplir las siguientes características5:
-- Consenso.
-- Prudencia. El objetivo inmediato de la campaña es la regulación del consumo de tabaco en el centro sanitario y sólo su objetivo último erradicarlo.
-- Simpatía. Evitando todo tipo de problemas entre fumadores y no fumadores, prefiriendo siempre la sonrisa al enfrentamiento y el diálogo a la discusión.
Bibliografía
1. Salvador T. Función de los profesionales de la salud en la reducción de la actual prevalencia de tabaquismo en España. Comun Drogas 1986;2:23-39.
2. Salleras L. Los médicos y el tabaco. Med Clín (Barc) 1988;90:412-5.
3. Torres JL, Sainz N, Salido A, Santos JF. Papel del profesional de atención primaria en el tratamiento del tabaquismo. Med Integr 1989;14: 263-70.
4. Nebot M, Cabezas C, Oller M, Moreno S, Rodrigo J, Sardá T, et al. Consejo médico, consejo de enfermería y chicle de nicotina para dejar de fumar en atención primaria. Med Clín (Barc) 1990;95:57-61.
5. Jiménez CA. Tabaquismo. Manuales SEPAR, vol 1. Madrid: Grupo Aula Médica; 1995.
6. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and process of self-change of smoking: towards an integrative model of change. Consult Clin Psycho J 1983;51:390-5.
7. Russell MAH, Wilson C, Taylor C, Baker CL. Effect of general practitioners advice against smoking. Br Med J 1979;2:231-5.
8. Hollis JF, Lichtenstein E, Mount K, Vogt TM, Stevens VJ. Nurse-assisted smoking counseling in medical settings: minimizing demands on physicians. Prev Med 1991;20:497-507.
9. Folsom AR, Grimm RH. Stop smoking advice by physicians: a feasible approach? AJPH 1987;77:849-50.
10. Slama K, Redman S, Cockburn J, Sanson-Fisher RW. Community views about the role of general practitioners in disease prevention. Fam Pract 1989;6:203-9.
11. Wells KB, Lewis CE, Leake B, Ware, JE. Do physicians preach what they practice? A study of physicians health habits and counseling practices. JAMA 1984;252:2846-8.
12. Wechsler H, Levina S, Idelson RK, Rohman M, Taylor JO. The physician''s role in health promotion: a survey of primary care practitioners. N Engl J Med 1983;308:97-100.
13. Cummings MK, Giovino G, Sciandra R, Koenigsberg M, Emont SL. Physician''s advice to quit smoking: who gets it and who does not. Am J Prev Med 1987;3:69-75.
14. Frank E, Winkleby MA, Altman DG, Rockhill B, Fortman SP. Predictors of physicians smoking cessation advice. JAMA 1991;266:3139-44.
15. Li VC, Coates TJ, Ewart CK, Kim YJ. The effectiveness of smoking cessation advice given during routine medical care: physicians can make a difference. Am J Prev Med 1987;3:81-6.
16. Ockene J. Physician-delivered interventions for smoking cessation: strategies for increasing effectiveness. Prev Med 1987;16:723-37.
17. Cummings SR, Rubin SM, Oester G. The cost-effectiveness of counseling smokers to quit. JAMA 1989;261:75-9.
18. Janz NK, Becker MH, Kirscht JP, Eraker SA, Billi JE, Woolliscroft JO. Evaluation of a minimal-contact smoking cessation intervention in an outpatient setting. AJPH 1987;77:805-9.
19. Sánchez L, Calatrava JM, Escudero C, García A, Marco V, Esteras A. Prevalencia del tabaquismo en la profesión médica. Med Clín (Barc) 1988;90:404-7.