AREA DE TRATAMIENTO
Tratamiento de los problemas psíquicos relacionados con el consumo de drogas de diseño (MDMA, Éxtasis)
Treatment of psychophatology associated with the misuse of MDMA (Ecstasy)
LANDABASO VAZQUEZ, M. A.; JIMÉNEZ LERMA, J. M.*, y SANZ ETXEBARRIA, J.
Centro de Salud Mental (Drogodependencias) de Barakaldo * Centro de Tratamiento de Toxicómanos de Alava y Alto Deba. OSAKIDETZA- Servicio Vasco de Salud. APCAD (Asociación de Profesionales de Centros de Atención de Drogodependencias del País Vasco).
Correspondencia:
MIGUEL A. LANDABASO VAZQUEZ.
Abasota, 9, 1.o A.
48990 Getxo, Vizcaya.
Tel: 94 460 78 36.
e-mail: gcpgasaa@lg.ehu.es
Resumen: Objetivo: evaluar la sintomatología clínica y el tratamiento farmacológico de primera elección para los cuadros alucinatorio-delirantes tras consumo reiterado de MDMA.
Material y método: estudio prospectivo de intervención con cuatro medidas longitudinales. Se evalúa mediante la Escala Breve de Evolución Psiquiátrica (BPRS), la Escala de Depresión de Hamilton y la Impresión Clínica Global (ICG), al inicio, al mes, a los 3 meses y al 6.º mes. Pacientes participantes: 38 pacientes con cuadro alucinatorio-delirante que demandan tratamiento entre Junio de 1997 y Febrero de 1998; se instaura tratamiento con Olanzapina; 6 de los pacientes abandonan el tratamiento.
Resultados: se observa una reducción significativa (p < 0,001), de todas las escalas evaluadas, a través del tiempo, siendo de mayor magnitud durante el primer mes. No se constatan efectos secundarios relevantes.
Conclusiones: la Olanzapina puede ser utilizada como neuroléptico de primera elección en los cuadros alucinatorio-delirantes derivados del uso-abuso de MDMA.
Palabras Clave: Cuadro alucinatorio-delirante. Éxtasis. Olanzapina.
Abstract: Objective: evaluated a first election pharmacological treatment for flasback- Psychosis after misuse of MDMA.
Material and methods: longitudinal study. The study was assesed using the Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), the Hamilton Rating Scale for Depression, and the Clinical Global Impresion (CGI), at baseline, first moth, 3rd month and 6th month. Subjets: 38 patients presenting between June 1997 and February 1998, with flashback-psychosis after misuse of MDMA; all of them recibed Olanzapine; 6 patients drop-out treatment.
Results: the reduction from baseline to endpoint was significant (p < 0.001) in all scales; the improvement was clearly higher in the first month. No side effects was observed.
Conclusions: the study showed that Olanzapine can be used as first election neuroleptic in flashback-Psychosis after misuse of MDMA.
Key Words: Flashback-Psychosis. Ecstasy. Olanzapine.
Introducción
Bajo la denominación de «drogas de diseño» se encuentran una serie de sustancias de origen sintético fácilmente sintetizadas por métodos químicos sencillos, entre las cuales se incluye el «Éxtasis» (3,4 Metilendioxianfetamina o MDMA) de amplio consumo en nuestro país.
Esta molécula fue sintetizada por los laboratorios Merk en Alemania en el año 1912, para ser utilizada como anorexígeno, aunque nunca llegó a comercializarse.
Es a partir de mediados de la década de los 80 cuando la sustancia comenzó a ser utilizada, sobre todo, en medios de la denominada «new age», pasando posteriormente a ser consumida por los seguidores de la «house music» que posteriormente ha tenido como descendientes directos la música «tecno», «hard core»1,...; en términos castizos, la música «Bakalao».
Lo que le confiere un aspecto importante es el hecho de su consumo en fiestas o discotecas multitudinarias, iniciándose lo que hoy conocemos como la «ruta del Bakalao» en Levante o ruta de la «sardina» en el norte.
El éxtasis es mayoritariamente consumido por vía oral en comprimidos de aproximadamente 120 mg de MDMA, sus efectos permanecen durante 4-6 horas, sin embargo, dosis sucesivas producen síntomas en menor intensidad, tienen menor tiempo de acción y reducen los efectos placenteros aumentando los efectos negativos. Hoy por hoy no hay evidencia de que el éxtasis sea adictivo, pero en estudios experimentales realizados en animales sí aparece una tendencia a la autoadministración de MDMA2, así como un condi-
cionamiento positivo3, estos efectos pueden inducir a la autoadministración a través de la capacidad del MDMA de producir refuerzo positivo.
¿Pero qué efectos produce en el ser humano? Parece ser que tras la ingesta de una dosis de MDMA sus efectos aparecen en los 30 primeros minutos llegando a una fase de meseta a los 30-60 minutos posteriores; estos efectos serían de tipo anfetamínico (aumento de la energía, euforia, locuacidad, disminución del sueño y del apetito), de tipo simpático (sequedad de boca, sudoración, midriasis, nistagmus horizontal, tensión muscular, hiperreflexia, aumento de la presión arterial, taquicardia) y de tipo pseudo-alucinatorio (desarrollo de una hipersensibilidad sensorial, alteración de la percepción subjetiva del tiempo, disminución de la sensación de alejamiento de los demás, etc).
Desde finales de los años 80 en la literatura biomédica se vienen describiendo reacciones adversas al MDMA, la gran mayoría en relación con trastornos orgánicos que en ocasiones finalizaban con la muerte del sujeto (arritmias cardíacas, hipertermia, rabdomiolisis, coagulación intravascular diseminada, anemia aplásica, hepatotoxicidad, etc)4,5.
Así mismo, a partir de mediados los 80 se empieza a demostrar la neurotoxicidad de MDMA6-8 y es a partir de los 90 en que, sobre todo en Europa, empiezan a aparecer complicaciones psiquiátricas asociadas al uso de esta sustancia9-16.
Dentro de las complicaciones psíquicas que aparecen tras consumo de MDMA se describen las siguientes:
* psicosis atípicas.
* trastornos depresivos.
* ataques de pánico.
* flashbacks.
* trastornos de memoria y cognitivos.
* trastornos de ansiedad.
Mecanismo de acción
En general, el Éxtasis (MDMA) produce efectos indirectos en los sistemas de neurotrasmisión del Sistema Nervioso Central (SNC); en particular sobre el sistema Serotoninérgico y Dopaminérgico.
Así aparece un rápido descenso de los niveles de Serotonina (5-HT) y de su principal metabolito, el ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) promoviendo a su vez la liberación de Dopamina. Existe una alta afinidad del MDMA sobre el receptor 5-HT2 promoviendo la liberación de Serotonina e inhibiendo su recaptación, lo que lleva a largo plazo a un persistente descenso de los niveles de 5-HT y 5-HIAA así como la densidad de los locus de recaptación de 5-HT, esta actividad deplecionadora también produce cambios morfológicos en axones serotoninérgicos, sobre todo en áreas ricas en Serotonina1,17.
Pero esta depleción serotoninérgica induce a su vez una depleción complementaria de terminales dopaminérgicos.
Según algunos estudios estos efectos neurodegenerativos del MDMA pueden ser prevenidos mediante la administración conjunta con Fluoxetina18.
Situación actual en relación al tratamiento
Desde hace unos años empezaron a aparecer en los centros ambulatorios dedicados al tratamiento de adicciones pacientes con trastornos psíquicos tras consumo reiterado de éxtasis, en la mayoría de las ocasiones eran traídos por sus familias tras alteraciones graves del comportamiento con cuadros alucinatorio-delirantes.
Revisando la literatura, para dar una respuesta terapéutica efectiva, nos encontramos con escasas referencias en relación a la terapia farmacológica de elección en estos casos. Nuestra experiencia previa nos indicaba un relativo éxito con el tratamiento con neurolépticos clásicos, que la literatura refrendaba, además de un número alto de pacientes con sintomatológia resistente a los neurolépticos clásicos19.
Mcguire y Fahy13: describen 2 casos de psicosis crónica paranoide tras consumo de MDMA; el primer caso fue tratado con haloperidol con escaso resultado, en los siete meses siguientes al primer ingreso el paciente hubo de ser ingresado 2 veces más sin que existiera constancia de nuevos consumos. El segundo caso fue tratado con Sulpiride con escaso resultado, permaneciendo ingresado 3 meses.
Creighton et al10: describen 3 casos de Flasbacks y psicosis recurrente, únicamente en uno de los casos refieren tratamiento farmacológico con Trifluoperazina y posteriormente con Flupentixol depot con dos ingresos posteriores.
Schifano14: describe un caso de psicosis atípica tras consumo de MDMA con tratamiento de Flupenazina decanoato, clotiapina y promazina, con escaso resultado salvo en la sintomatología agresiva.
Williams et al16: describen un caso de psicosis tras consumo de MDMA, tratado en principio con haloperidol y Diazepan añadiendo posteriormente Carbamazepina sin resultado, posteriormente inician tratamiento con Clopentixol acetato, mejorando el paciente tras 2 meses de ingreso.
Keenan et al11: describen un caso de psicosis tratada con Clorpromacina manteniendo el paciente la sintomatología paranoide 5 meses después de iniciado el tratamiento.
Mcguire et al12: describen 8 casos de psicosis tratados con neurolépticos clásicos con escaso resultado, con una media de estancia hospitalaria de 5 semanas, en 6 de los 8 pacientes los síntomas persistieron llevando a posteriores reingresos.
Series H et al15: describen un caso de psicosis tratado con haloperidol manteniendo ideas referenciales al cabo de un mes.
Cohen y Cocores9: describen un caso tratado con Sertralina y Clonazepan manteniendo cierta sintomatología a lo largo del tiempo.
Dadas las escasas referencias, relacionadas con tratamientos farmacológicos nos dispusimos a realizar un estudio con Olanzapina en este tipo de pacientes.
La Olanzapina es un neuroléptico atípico de segunda generación con una acción antagonista de los receptores 5-HT 2a/2b de la serotonina y de los D1,2,4 de la dopamina, con excelentes resultados en el tratamiento tanto de los síntomas positivos como de los negativos y de los síntomas de la depresión secundaria en la esquizofrenia así como en otras psicosis20,21.
Nuestra experiencia
A continuación presentamos nuestra experiencia en 38 pacientes que acudieron a nuestro Centro, en el periodo comprendido entre Junio del 97 a Febrero del 98, con cuadros alucinatorio-delirante tras consumos reiterados de Éxtasis (MDMA). Las características de estos pacientes eran: Edad: media de 21,84 (SD 2,37; rango 18 a 27); Varones 35 (92,10%), Mujeres 3 (7,90%); Tiempo de consumo: media de 16,58 meses (SD 4,65; rango 8 a 24); antecedentes psiquiátricos: 10 (26,31%) trastorno psiquiátrico previo, 2 (2,56%) cuadro psicótico previo; antecedentes familiares: 14 (36,84%) familiar de primer grado con trastorno psiquiátrico. Consumo de otras sustancias: 23 (60,52%) Hachis, 12 (31,57%) Anfetaminas, 4 (10,52%) Cocaína, 2 (5,26%) Heroína.
Sintomatología
La mayoría de los pacientes presentaban un cuadro con ideación delirante con contenido paranoide de tipo persecutorio relacionado con el tráfico y consumo de éxtasis. Así mismo presentaban alucinaciones de tipo auditivo, siempre relacionadas bien con el consumo, bien con el tráfico de éxtasis; en algún caso los pacientes describían ciertas «pseudoalucinaciones» de tipo visual (sombras, cambios en la configuración de las caras de otros, etc) que probablemente respondían más a fenómenos ilusorios en relación a la ideación delirante persecutoria que a verdaderas alucinaciones visuales; esta sintomatología derivaba en bastantes casos en actitudes violentas hacia compañeros de consumo y en comportamientos de «protección» en su casa (no contestar al teléfono, no salir, no abrir la puerta, etc). Así mismo presentaban una alta ansiedad somática y psíquica; pero quizá lo más destacable, junto a la ideación paranoide y las alucinaciones auditivas, era un alto humor depresivo con gran labilidad emocional que en muchas ocasiones se traducía en ideas de ruina y en algunos casos en ideación autolítica. También eran destacables los sentimientos de haber hecho «algo malo», sentimientos de autodesprecio y culpa que presentaban la casi totalidad de los pacientes; sentimientos de culpa que se traducían también en un alto grado de hipocondria, de tener alguna enfermedad derivada del consumo o como castigo por sus correrías.
Tratamiento de los cuadros alucinatorio-delirantes tras consumo de éxtasis
Se instaura tratamiento con Olanzapina 10-15 mg/24 h durante los primeros 30 días y posteriormente 5-10 mg/24 h durante la fase de mantenimiento. Los pacientes ha sido evaluados durante un periodo de 6 meses.
Así mismo, los pacientes durante el primer mes recibieron psicoterapia de apoyo una vez por semana; los siguientes dos meses quincenalmente y una vez al mes durante los restantes tres meses.
La respuesta de los pacientes es estudiada a través de la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS)22, la Escala de Depresión de Hamilton23 y la Impresión Clínica Global (IGS), realizadas en cuatro escalas temporales, al inicio, al mes, a los tres meses y a los seis meses.
El BPRS con 18 Items se valoró del 0 (no presencia) al 4 (presencia elevada); el ICG se valoró del 0 (ausencia de enfermedad) al 4 (enfermedad muy grave) y la Escala de Hamilton de 21 items.
Así mismo los pacientes fueron controlados mediante urinoanálisis donde se controlaba no sólo posibles nuevos consumos de Éxtasis, sino de otras anfetaminas, Cocaína, Heroína y Hachis.
Resultados
En la figura 1 la reducción de la sintomatología depresiva a través de la Escala de Hamilton presenta una disminución muy significativa a partir del primer mes (p < 0,001).
Figura 1. Evolución de la sintomatología depresiva medida mediante la escala de Hamilton en pacientes con cuadros alucinatorio-delirantes tras consumo de éxtasis en tratamiento con Olanzapina: se presentan los valores medios antes del inicio del tratamiento (basal) y a los 1,3 y 6 meses de tratamiento.
En la figura 2 se observa una reducción significativa de la sintomatolgía psiquiátrica medida por el BPRS a través del tiempo (p < 0,001), siendo de mayor magnitud durante el primer mes.
Figura 2. Evolución de la sintomatología psicótica medida mediante el BPRS en pacientes con cuadros alucinatorio-delirantes tras consumo de éxtasis en tratamiento con Olanzapina: se presentan los valores medios antes del inicio del tratamiento (basal) y a los 1,3 y 6 meses.
En la figura 3 se aprecia la misma progresión a través de la Impresión Clínica Global (p < 0,001).
Figura 3. Evolución de la Impresión Clínica Global en pacientes con cuadros alucinatorio-delirantes tras consumo de éxtasis en tratamiento con Olanzapina: se presentan los valores medios antes del inicio del tratamiento (basal) y a los 1,3 y 6 meses.
En relación a la retención de pacientes a lo largo de los seis meses, solo un 15,79% (6 de 38) abandona el tratamiento, 3 en el primer mes, 1 a los tres meses y 2 a los seis meses.
En la tabla I se presentan los efectos adversos registrados.
Tabla I. Efectos adversos registrados en pacientes con cuadro alucinatorio-delirante tras consumo de extasis en tratamiento con Olanzapina. | |||
| N | % | Efecto adverso | Duración |
| 2 | 5,26 | acatisia leve | primer mes |
| 1 | 2,63 | distonía leve | 2 semanas |
| 5 | 13,15 | aumento de peso | |
En relación a los consumos evaluados mediante urinoanálisis mostraron que 4 pacientes consumieron otras anfetaminas, 1 paciente consumió Cocaína, 10 pacientes consumieron Hachis y no se obtuvo ninguna orina positiva de consumo de MDMA ni de Heroína; si bien desconocemos si los pacientes que abandonaron el programa habían vuelto a consumir.
Comentarios/Conclusiones
Si bien se han descrito varias alteraciones psiquiátricas que pueden presentarse tras consumo de MDMA, tanto los trastornos depresivos, ataques de pánico, insomnio, ansiedad, etc, parece ser tienen un tratamiento farmacológico adecuado mediante diferentes Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y/o benzodiazepinas1.
Sin embargo, en clínica estábamos un poco «huérfanos» en relación con un tratamiento de primera elección en los cuadros descritos de psicosis y cuadros alucinatorio-delirantes, que son los que en mayor número se presentan, tanto en la literatura, como en la clínica; es probable que los cuadros depresivo/ansiosos acudan en menor número a consulta, salvo los casos con ideación suicida o grave deterioro de la actividad laboral y/o familiar; sin embargo los cuadros alucinatorio-delirantes por su consiguiente alteración grave del comportamiento lo hagan con mayor asiduidad.
En este estudio presentamos una de las mayores muestras de pacientes con este cuadro publicadas hasta la fecha, y ello es debido, no a una situación de mayor consumo que en otros lugares, ni a una modificación de la composición química del Éxtasis consumido, al menos hasta la fecha los análisis realizados de las muestras obtenidas no difieren de lo publicado en otros estudios1, sino al trabajo de calle realizado por dos profesionales dentro de un programa amplio de prevención y detección de consumo de drogas en los barrios, que ha posibilitado, con su buen hacer, la confianza de los consumidores y la posibilidad de diagnóstico y tratamiento precoz de estas alteraciones.
En este sentido del diagnóstico precoz, en algunos estudios se indica que el tratamiento correcto y precoz, en relación a psicóticos jóvenes, mejora el pronóstico a medio y largo plazo; así mismo hacen hincapié en el alto porcentaje de pacientes que abusan de diferentes sustancias24.
Otros estudios describen un peor pronóstico para el grupo de pacientes con trastorno mental inducido por sustancias, con un mayor número de reingresos y una mayor persistencia de los trastornos psiquiátricos25.
Nuestra experiencia previa en el uso de neurolépticos en pacientes adictos era bastante negativa, dado el alto índice de abandonos por los efectos secundarios; sin embargo, nuestra participación en un estudio sobre abordaje terapéutico de la patología psicótica en pacientes heroinómanos con Risperidona, nos dio un rayo de esperanza sobre la utilización de los antipsicóticos atípicos en pacientes psicóticos «no típicos» consumidores de sustancias26.
Si nos referimos a estos pacientes como psicóticos «no típicos» es porque probablemente estemos hablando, en su gran mayoría, de psicosis inducidas por consumo de sustancias. Este tipo de patología se caracteriza por la presencia de alucinaciones o ideas delirantes tras consumo de sustancias con inicio y curso de las manifestaciones psiquiátricas diferentes al trastorno psicótico primario, sintomatología bien conocida por uso de anfetaminas y cocaína27, pero aunque los síntomas psicóticos puedan ser trastornos con una relación temporal con el efecto biológico de una sustancia no son menos peligrosos que los síntomas de un trastorno psicótico endógeno, por lo que es preciso tratarlos de una forma rápida y eficaz28.
De cualquier forma recordaremos aquí que cuando hemos hablado de neurotoxicidad del MDMA, hemos mencionado lesiones morfológicas, que quizá podrían explicar sintomatología psiquiátrica a medio-largo plazo, cuando el efecto biológico directo de la sustancia ha desaparecido.
Los resultados obtenidos en este estudio, nos parecen esperanzadores para el abordaje de este tipo de patologías que cada vez van apareciendo más en nuestras consultas. Pensamos que el que ningún paciente haya requerido de ingreso psiquiátrico es interesante, no solo económicamente, los ambulatorios son más baratos que los hospitales, si no por el mejor pronóstico, al menos durante los seis meses que ha durado este estudio.
Así mismo consideramos muy interesante la importante disminución durante el primer mes de todas las escalas evaluadas, pasando de lo que podríamos describir como enfermedad grave a leve-moderada, desapareciendo al 6.o mes. Además, es de resaltar que la sintomatología depresiva medida por la escala de depresión de Hamilton aparece con una alta puntuación al inicio disminuyendo de forma considerable al mes, lo que podría confirmar el efecto beneficioso de la Olanzapina en los síntomas depresivos que acompañan a la esquizofrenia descrito en otros estudios21. Que si volvemos al mecanismo de acción del MDMA con una depleción de 5-HT y de Dopamina, es posible que la Olanzapina con un antagonismo 5-HT2 pueda producir un incremento de la Serotonina sináptica y a su vez que ese antagonismo esté relacionado con un incremento de la liberación de dopamina y norepinefrina en el córtex prefrontal, núcleo accumbens y striatum29,30.
También es significativo que la retención es de un 84,21% del total de pacientes a los seis meses, y que los pacientes que abandonaron el tratamiento al primer mes tenían, al inicio, un Hamilton muy alto, muy por encima de la media , y los que abandonaron posteriormente, al tercer y sexto mes, el descenso en los valores del Hamilton eran bastante menores que el descenso medio.
En relación a otros consumos a lo largo del periodo estudiado, es significativa la disminución del número de pacientes, que al inicio del tratamiento consumían otras sustancias, que en el caso de Hachis es de 23 versus 10, en el caso de otras anfetaminas es de 12 versus 4 y en el caso de la cocaína es de 4 versus 1.
Pensamos que estos resultados pueden tener que ver con la eficacia de la Olanzapina frente a la sintomatología positiva y negativa, así como frente a la sintomatología depresiva asociada, que como se muestra en la figura 1 de los resultados, en este tipo de pacientes es importante; además, es de resaltar los escasos efectos secundarios descritos por los pacientes.
Qué duda cabe que este estudio no tiene un grupo control que pueda dar mayor relevancia a los resultados, pero dadas las escasas referencias con terapias farmacológicas exitosas, no podíamos comparar estos resultados con otros. De cualquier forma esperamos que con nuestra humilde contribución hayamos puesto nuestro granito de arena para responder a unas preguntas que el Prof. Dr. Miguel Gutiérrez Fraile hacía: ¿Existen planteamientos reglados a la hora de abordar estos pacientes?, ¿Disponemos de pautas farmacológicas adecuadas para ello?, ¿Nuestros servicios asistenciales están preparados para acoger este tipo de pacientes?31.
Agradecimientos
Queremos agradecer a Begoña Río y Janire Gazopo, las dos profesionales que con su trabajo de calle y en relación directa con jóvenes consumidores, nos han permitido poder aprender y tratar a este tipo de pacientes. Además, demostrarnos con su trabajo, no exento de zancadillas, que el «principio de equifinalidad de los seres vivos» sigue existiendo.
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