PSICOPATOLOGÍA
Psicopatología en pacientes VIH+
Psycopathology in HIV+ patients
OCHOA MANGADO, E.
Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid.
Correspondencia:
Dra. E. OCHOA MANGADO.
Servicio de Psiquiatría.
Hospital Ramón y Cajal.
Universidad de Alcalá.
28034 Madrid.
enriqueta.ochoa@hrc.es
RESUMEN: Objetivo: se realiza una revisión de la psicopatología que pueden presentar los pacientes VIH positivos.
Material y métodos: se analizan los distintos tipos de trastornos psicopatológicos que pueden presentar los pacientes VIH positivos.
Resultados: ésta puede tener relación con 3 tipos de trastornos: 1) alteraciones neuropsiquiátricas secundarias a la afectación directa del SNC o a complicaciones secundarias al SIDA o a otras infecciones secundarias; 2) por los efectos directos de la droga (más del 50% de los pacientes VIH+ en nuestro medio son drogodependientes), ya sea intoxicación o abstinencia, y 3) o secundarios a trastornos de personalidad con impulsividad o a condiciones de marginalidad.
Conclusiones: se valora la repercusión que estos trastornos pueden tener en los profesionales y posibles estrategias ante ellos.
PALABRAS CLAVE: VIH. Psicopatología. Drogodependencia.
ABSTRACT: Objective: a review of psychopathology of patients who may suffer HIV+ was done.
Material and methods: the different psychopathological disorders in HIV+ patients were analyzed.
Results: these might have relation with 3 different disorders: 1) neuropsychiatric alterations secondary to direct affectation of SNC or secondary complications to HIV or others associated infections; 2) due to the direct effects of the drug (50% of HIV+ patients in our environment are drug addicts), either intoxication or abstinence, and 3) or secondary to personality disorders with impulsivity or marginality factors.
Conclusions: it is evaluated the repercussion that these disorders might have in professionals and strategies towards them.
KEY WORDS: HIV. Psychopathology. Drug addiction.
Introducción
Desde 1978, en que se describieron los primeros casos de pacientes afectados por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), hasta la actualidad el número de personas infectadas por los virus VIH y el de las que desarrollan la enfermedad ha aumentado considerablemente, llegando a convertirse en un importante problema de salud pública en todos los países. El número de personas afectadas por la infección VIH en todo el mundo se estima en 33,4 millones de personas, registrándose 5,8 millones de casos nuevos en 1998. En nuestro país, hasta el 30 de septiembre 1998 han sido notificados 52.098 casos. La tasa de incidencia del SIDA en España se estima alrededor de 12 casos nuevos por 100.000 habitantes1.
El agente etiológico de esta enfermedad, denominado virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es un retrovirus que posee la enzima transcriptasa inversa, capaz de trasformar el ARN vírico en ADN complementario y de integrarlo en el genoma de la célula infectada. El VIH infecta a las células del sistema inmune y del sistema nervioso. La destrucción de estas células y su pérdida funcional explica la mayor parte de las manifestaciones clínicas de la enfermedad2.
Las únicas vías de adquisición del VIH demostradas son las relaciones sexuales con una persona infectada, la exposición parenteral o de mucosas a la sangre y sus derivados o fluidos orgánicos de una persona infectada y la trasmisión vertical. La distribución de casos de SIDA dependiendo de las vías de adquisición de riesgo varía según la zona geográfica. En nuestro país el colectivo clave de difusión son los adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), ya que están implicados en todas las vías de transmisión (parenteral, sexual y vertical).
En España la mayor parte de los afectados son varones (80%), de edades comprendidas entre 25 y 39 años (73%), con una edad media de 35 años. La categoría de transmisión más frecuente continúa siendo la de usuarios de drogas por vía parenteral o ADVP, que representa un 63% entre los varones y un 56% entre las mujeres; el segundo factor de riesgo es la transmisión heterosexual en el 34% de las mujeres y el 15% de los hombres. La transmisión homosexual en varones supone el 14%. Se observa desde 1992 una disminución de la proporción de casos de varones homo/bisexuales y un aumento de casos de transmisión heterosexual, que han pasado a ser la segunda categoría de importancia en nuevos pacientes1,3.
En nuestro país se calcula que existen unos 125.000 adictos a drogas por vía parenteral, de los que el 50% son seropositivos. En los últimos años el número de drogodependientes se ha estabilizado, modificándose los patrones de conducta, con mayor politoxicomanía, mayor uso conjunto de heroína y cocaína intravenosa, mayor edad, mayor prevalencia de otras vías de consumo además de la vía parenteral y consumo de otros psicotropos como fármacos hipnóticos y sedantes ante la no disponibilidad de heroína o como automedicación para combatir la sintomatología de abstinencia4.
En los últimos años ha cambiado la valoración de la infección por VIH, pasando de considerarse como mortal en la mayor parte de los casos a verse como una infección crónica. Este cambio en la evolución se basa fundamentalmente en el mejor conocimiento de la replicación y patogenia del VIH, el hallazgo de nuevos marcadores como la carga viral y el desarrollo de fármacos antirretrovirales más eficaces que disminuyen la mortalidad y permiten mejorar las expectativas de la calidad de vida. El modo de transmisión de la infección y la definición inicial de grupos de población de riesgo y no de conductas de riesgo contribuyó a la estigmatización y marginación social de los afectados. En relación con la concienciación social, las campañas de educación sanitaria sobre la infección por VIH y la extensión de la infección a toda la población, siendo la principal vía de contagio en este momento la transmisión heterosexual, han contribuido a la participación de toda la sociedad en diversas estrategias de prevención.
A pesar de todos los avances conseguidos la infección por el VIH constituye una enfermedad grave con importantes repercusiones físicas, psíquicas y socia-
les que hace necesaria una aproximación global y multidisciplinaria, con la participación de distintos profesionales en su abordaje terapéutico. Su impacto y consecuencias en nuestro medio es importante y la medicina cotidiana es testigo elocuente de esta realidad. Estos pacientes precisan importante atención médica generada por los múltiples trastornos psíquicos y orgánicos que padecen. La atención psiquiátrica es fundamental porque se producen complicaciones neuropsiquiátricas en más del 50% de los infectados por VIH. En los pacientes drogodependientes hay que sumar los problemas derivados de la intoxicación o de la abstinencia además de los problemas de conducta que algunos pacientes politoxicómanos pueden originar.
Los problemas psicopatológicos que presentan los pacientes VIH positivos (drogodependientes en más del 50%) pueden tener relación con 3 tipos de trastornos (tabla I):
Tabla I. Trastornos psiquiátricos en pacientes VIH. |
| Alteraciones neuropsiquiátricas secundarias a la infección VIH |
| -- Trastornos mentales orgánicos: |
| * Trastorno orgánico del estado de ánimo. |
| * Psicosis orgánica. |
| * Trastorno orgánico de la personalidad. |
| * Deterioro cognitivo: |
| Demencia-SIDA. |
| Trastorno neurocognoscitivo leve. |
| -- Trastornos mentales funcionales: |
| * Reacción de adaptación. |
| * Trastorno afectivo. |
| * Trastorno obsesivo-compulsivo. |
| * Trastorno esquizofreniforme. |
| * Psicosis reactiva breve. |
| Toxicomanía |
| -- Dependencia de opiáceos. |
| -- Dependencia de alcohol-benzodiacepinas. |
| -- Dependencia de estimulantes. |
| Trastornos de conducta por |
| -- Trastornos de personalidad con impulsividad. |
| -- Condiciones de marginalidad. |
-- Alteraciones neuropsiquiátricas como delirium o demencia secundarios a la afectación directa del SNC o a complicaciones orgánicas o funcionales secundarias al SIDA o a otras infecciones asociadas.
-- Por los efectos directos de las sustancias psicotropas en el organismo en pacientes drogodependientes, ya sea intoxicación o abstinencia.
-- Secundarios a trastornos de personalidad con impulsividad o a condiciones de marginalidad.
Alteraciones neuropsiquiátricas secundarias a la afectación directa del SNC o a complicaciones orgánicas o funcionales relacionadas con la epidemia
El VIH produce afectación directa e indirecta del sistema nervioso central (SNC). Esto se traduce en diferentes síndromes psiquiátricos asociados a la evolución de la enfermedad o como una primera expresión de la misma. Por afectación directa pueden aparecer diversos trastornos mentales como demencia, delirium, psicosis, depresión o manía5.
1. Las alteraciones cognitivas fueron descritas en 1980, las cuales aparecían en más del 50% de los casos de SIDA, y posteriormente se describió el síndrome CDS (complejo demencia-SIDA). Este síndrome suele aparecer después de la presentación de infecciones oportunistas que caracterizan la enfermedad avanzada y sólo ocasionalmente se presenta en pacientes asintomáticos como la primera manifestación de la infección6. Clínicamente se caracteriza por presentar alteraciones cognitivas, conductuales y motoras. Aparece inatención, alteración de la memoria a corto plazo, bradipsiquia, apatía, ataxia y debilidad en extremidades inferiores de curso progresivo, para posteriormente en fases avanzadas manifestarse por una disfunción cognitiva global, severo retardo psicomotor abocando a un estado aquinético, con mioclonías, convulsiones y coma. Sigue un curso fluctuante y progresivo de semanas a meses y el pronóstico es muy desfavorable5,7. Las alteraciones conductuales más frecuentes en las primeras fases son cambios en la personalidad, con apatía y aplanamiento de la respuesta emocional que puede ser confundido con un síndrome depresivo. También pueden aparecer alteraciones de la conducta en relación con sintomatología psicótica o maniforme. En fases avanzadas los problemas de conducta son los derivados de un deterioro cognitivo global. La prevalencia de la demencia en la infección por VIH varía entre el 7 y el 66%, dependiendo de la población estudiada y de los criterios de selección utilizados, aunque se acepta una prevalencia del 8% en sujetos VIH tal como señala el informe de la OMS8.
Dentro de las complicaciones neurocognoscitivas asociadas al VIH se diferencian 2 síndromes según el nivel de severidad y que serían los extremos opuestos de una misma entidad: la demencia asociada a VIH (CDS) y el trastorno neurocognoscitivo leve asociado al VIH9. Este último trastorno cursa con dificultades de concentración, fatigabilidad y dificultad para recordar las cosas, pudiendo enmascararse como una alteración del estado de ánimo. La exploración neuropsicológica revela dificultades en el procesamiento de la información, atención dividida y algunos problemas de abstracción. Su prevalencia varía según el estadio de la infección que presenten los pacientes del estudio; así se considera que es del 9% en grupos asintomáticos y mayor del 50% en pacientes con SIDA. Un estudio realizado en nuestro medio en pacientes adictos a drogas encuentra deterioro neuropsicológico en el 65% de los VIH sintomáticos, en el 34% de los VIH asintomáticos y en el 15% del grupo control VIH negativo, relacionándose este deterioro con la progresión clínica de la enfermedad2.
2. Otros trastornos psiquiátricos descritos con menor frecuencia asociados al VIH son psicosis depresiva, manía, trastorno obsesivocompulsivo, psicosis esquizofreniforme, psicosis paranoide, síndromes delirantes y amnésicos10-12. La naturaleza etiológica de estos trastornos no es bien conocida, aunque la mayoría de los casos pueden atribuirse a las alteraciones orgánicas de la infección. La frecuencia de estos trastornos oscila alrededor del 3%, su curso es fluctuante y suelen evolucionar hacia una demencia13. Los síntomas psicóticos más frecuentes son ideas delirantes, alucinaciones auditivas, ansiedad y agitación. Su aparición requiere una rápida intervención terapéutica junto a la evaluación de un posible trastorno intercurrente.
También se describe con frecuencia delirium asociado como manifestación de una demencia o debido a infecciones oportunistas o neoplasias. El delirium es un síndrome cerebral agudo causado por sufrimiento cerebral de etiología orgánica (infecciones, neoplasias, alteraciones generales, fármacos) que se caracteriza por deterioro del nivel de conciencia y atención, trastorno cognitivo global con alucinaciones, ideas delirantes, alteraciones de la memoria inmediata y reciente, trastornos psicomotores con híper o hipoactividad, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, y trastornos emocionales con ansiedad, euforia, miedo, irritabilidad o perplejidad. El curso puede ser agudo o subagudo, fluctuante, con empeoramientos vespertinos. Suele ser reversible, pero puede evolucionar hacia un deterioro progresivo y muerte. Su tratamiento es etiológico6,14.
3. Las manifestaciones psiquiátricas más frecuentes relacionadas con la infección por VIH son los síndromes depresivos, ya sean de naturaleza orgánica o reactivos a las consecuencias psicosociales de la infección, dado su curso crónico, la ausencia de tratamiento causal, la alta mortalidad y el tipo de transmisión, así como el rechazo y aislamiento social que conlleva15,16. La mayoría aparecen con la identificación de la seropositividad o al desarrollar alguna enfermedad relacionada con el VIH, pero no es infrecuente que precedan al conocimiento de la infección17.
Los pacientes infectados por VIH refieren una prevalencia de síntomas depresivos que oscilan entre el 10-56%17, cifras mucho mayores que las que se describen en población general (3-5%). El estudio neuropsiquiátrico sobre el SIDA de la OMS encontró cifras de depresión mayor que oscilaban entre el 18% en pacientes VIH sintomáticos y el 9% en asintomáticos18. La enorme discrepancia entre los resultados de los diferentes estudios está en relación con varios factores como la disparidad de las muestras en cuanto al riesgo de la infección, a los estadios evolutivos de la enfermedad y a los instrumentos de medida utilizados para realizar el diagnóstico de depresión.
Los enfermos con infección VIH o SIDA son especialmente vulnerables a presentar alteraciones del estado de ánimo por:
-- Las características de una enfermedad de curso crónico, sin tratamiento etiológico y con una alta mortalidad. El paciente se enfrenta a una enfermedad traumática, sin tratamiento eficaz y con el conocimiento directo por parte de muchos enfermos del fallecimiento de amigos por la misma enfermedad que ellos padecen.
-- Las repercusiones sociofamiliares que conlleva la infección con posible rechazo familiar, laboral y social. Pueden sufrir rechazo, generalmente ligado a la desaprobación de hábitos de vida en relación con las vías de transmisión de la infección. Las relaciones de pareja y familiares también se cuestionan por el temor al contagio y al rechazo. Otro factor a tener en cuenta son los sentimientos que se producen en torno a las relaciones sexuales, que conllevan sentimientos de ansiedad, miedo y culpa. Un escaso apoyo social y frecuentes conflictos sociales se asocian con altos niveles de depresión19.
-- Las implicaciones que producen los propios antecedentes en función de algunos de los factores de riesgo. Los adictos a drogas y los homosexuales/bisexuales tienen mayor riesgo de presentar síntomas y síndromes depresivos independientemente de la incidencia de la infección, al igual que los pacientes VIH positivos con trastornos de personalidad20.
-- La edad de aparición de la enfermedad (entre 25 y 49 años), edad en la que no es esperable desarrollar una enfermedad fatal, por lo que el conocimiento de presentar infección por VIH y fundamentalmente el presentar síntomas clínicos de estar desarrollando el SIDA aumenta el riesgo de presentar trastornos depresivos.
-- El neurotropismo del virus que origina cambios a nivel cerebral con alteraciones en las estructuras grises profundas incluido el tálamo, los ganglios basales y los núcleos del tronco cerebral, cuya disfunción puede producir trastornos del estado de ánimo y de la motivación.
-- La afectación del SNC por infecciones oportunistas o neoplasias características del SIDA.
-- Los fármacos utilizados en el control de la infección y de sus complicaciones. Se refiere que la zidovudina y las drogas antineoplásicas pueden producir cuadros depresivos, aunque el impacto global de los fármacos como factores etiológicos en el desarrollo de cuadros depresivos no es significativo14.
Los trastornos depresivos asociados al VIH pueden anteceder, coexistir o iniciarse a lo largo de la infección y manifestarse en diferentes categorías de alteraciones emocionales:
-- Reacción aguda al estrés, caracterizado por la respuesta emocional relacionada con la noticia de padecer la infección por VIH, con las implicaciones de estigmatización que conlleva, el miedo al desenlace de la enfermedad y la repercusión en el entorno sociofamiliar al conocer no sólo que padecen la infección, sino en muchos casos su homosexualidad o abuso de drogas. Por otra parte, los enfermos deben evitar la transmisión de la infección y protegerse de infecciones oportunistas y comparten con las personas de su entorno el miedo al contagio. La sintomatología característica es miedo, angustia, tristeza, desesperanza, anorexia e insomnio. En algunos casos pueden aparecer sentimientos de culpa al creer que merecen la enfermedad por sus conductas. El cuadro es autolimitado y los enfermos lo afrontan con la esperanza de que ellos serán los afortunados en los que la infección no progresará o que aparecerán nuevas terapias eficaces que controlarán la enfermedad.
-- Reacciones de adaptación con síntomas depresivos. Los pacientes VIH+ tienen que adaptarse a su situación de seropositividad, lo cual realizan mediante cambios emocionales, conductuales y sociales. Esto favorece las manifestaciones psicopatológicas, de las cuales las más frecuentes son los síntomas depresivos. La reacción de adaptación es un estado de malestar subjetivo acompañado de alteraciones emocionales que por lo general interfieren con la actividad socio-laboral. Las reacciones de adaptación con síntomas depresivos se manifiestan con tristeza, irritabilidad, apatía, desinterés, astenia y preocupación, sin llegar a constituir un cuadro depresivo. Pueden aparecer en diversos momentos de la enfermedad, fundamentalmente tras conocer la seropositividad, en los cambios sintomatológicos o evolutivos y en las modificaciones de tratamiento que pueden ser interpretados por el enfermo como empeoramiento. El riesgo de aparición y la forma de expresión de las reacciones de adaptación están determinadas de un modo importante por la predisposición o vulnerabilidad personal, que se relaciona con la capacidad de afrontamiento personal a la enfermedad y la actitud del enfermo hacia su entorno. La sintomatología comienza días o semanas después de la comunicación del diagnóstico o de los cambios evolutivos desfavorables. El curso clínico de la reacción de adaptación es hacia la remisión, siempre en menos de 6 meses. Las estrategias terapéuticas encaminadas a mejorar la información y el apoyo de los pacientes contribuyen a la desaparición de la sintomatología y a mejorar la adaptación posterior. Las variables de buen pronóstico incluyen ser joven, episodios poco intensos, inicio súbito, ausencia de antecedentes previos y soporte familiar y social. Debido a la pérdida de la pareja o amigos puede aparecer un duelo no complicado que se manifiesta por síntomas depresivos y puede evolucionar a una depresión severa19.
-- Episodio depresivo o trastorno depresivo mayor. Los episodios depresivos pueden aparecer en cualquier momento del curso de la infección, pero son más frecuentes en los estadios más avanzados de la enfermedad. El riesgo se incrementa si los sujetos tienen una historia anterior de cuadros depresivos o una patología psiquiátrica concomitante como los trastornos de personalidad o el abuso de tóxicos18. La falta de apoyo social y la utilización de estrategias adaptativas poco eficaces son factores que contribuyen a su aparición. Las manifestaciones clínicas del episodio depresivo son el humor depresivo (caracterizado por la llamada tristeza patológica o vital que envuelve al sujeto y a todo su mundo relacional), que destaca por su cualidad negativa y displacentera; la pérdida de la capacidad para disfrutar; la disminución de la vitalidad que lleva a una reducción del nivel de actividad, y a un cansancio exagerado, la pérdida de confianza en sí mismo con sentimientos de inferioridad, las ideas de culpa y de inutilidad, la perspectiva sombría de futuro, la disminución de la atención-concentración, los pensamientos y actos suicidas o autoagresiones, los trastornos del sueño, la pérdida de apetito, las alteraciones de la actividad motora y los trastornos del lenguaje espontáneo. Esta sintomatología suele ir acompañada de síntomas vegetativos. La alteración del estado de ánimo varía escasamente de un día a otro y no suele responder a cambios ambientales. En general los cuadros depresivos secundarios son de poca gravedad, con escaso riesgo suicida y de buen pronóstico21.
-- Depresión orgánica o trastorno del humor orgánico. La depresión orgánica es un trastorno caracterizado por alteración del estado de ánimo, disminución de la vitalidad y de la actividad, pudiendo estar presentes cualquier rasgo propio del episodio depresivo. El criterio para el diagnóstico de trastorno del humor orgánico es una presunta relación causal directa con un trastorno somático, por lo que es consecuencia del factor orgánico y no la expresión de la respuesta emocional al conocimiento de la enfermedad o de sus repercusiones. La afectación directa del SNC por el VIH, la afectación cerebral por gérmenes oportunistas, el desarrollo de neoplasias intracraneales y el tratamiento con fármacos antivirales o citolíticos son factores que contribuyen a la aparición del cuadro depresivo orgánico. La frecuencia de estos episodios es mayor en estadios avanzados de la enfermedad y cuando se produce una situación de inmunodeficiencia importante10.
-- Suicidio y SIDA. La valoración del riesgo de suicidio forma parte de la evaluación psiquiátrica de todos los pacientes. Los estudios epidemiológicos realizados en pacientes VIH han demostrado que estos enfermos tienen un elevado riesgo de suicidio, entre 15 y 20 veces mayor que en la población no VIH18. Los métodos más utilizados en la conducta suicida son la ingesta de medicación (35%), las armas (25%) y el ahorcamiento (13%). Los antecedentes de psicopatología previa o el consumo de sustancias, los cambios psicosociales como la retirada del apoyo familiar, la disminución o pérdida de la actividad laboral, la pérdida de amigos y de relaciones sentimentales, y los antecedentes de intentos de suicidio previos son factores que incrementan el riesgo de suicidio22. La ideación suicida puede estar en relación con un síndrome depresivo, pero también puede ser la expresión del deseo del paciente de tener el último control sobre su vida antes de que los síntomas se vuelvan intolerables, y esto es diferente del suicidio llevado a cabo en el contexto de un intenso malestar emocional o delirium orgánico. Los trastornos depresivos son las alteraciones mentales con mayor incidencia de suicidio y el riesgo de suicidio parece estar incrementado en el período que sigue a la notificación de la infección, por lo que el permitir al paciente que hable de sus miedos le ayudará a disipar los sentimientos de aislamiento y abandono, ayudando a prevenir el riesgo de suicidio.
El diagnóstico de un cuadro depresivo no es siempre fácil. El solapamiento de los síntomas propios de la infección como la fatiga, la anorexia, la pérdida de peso y el insomnio, que son manifestaciones frecuentes de estadios avanzados y que pueden ser también manifestaciones de los cuadros depresivos, dificultan la realización del diagnóstico. Por ello en pacientes con SIDA clínico el diagnóstico de un episodio depresivo sólo debe hacerse si aparecen otros síntomas afectivos con mayor significación clínica como son el ánimo depresivo, la falta de interés, la anhedonia, los sentimientos de culpa y minusvalía o las ideas de suicidio. La evaluación detallada de los síntomas cognitivos de la depresión como la atención-concentración, las alteraciones del pensamiento y de la memoria, debe ir encaminada a la diferenciación entre el trastorno depresivo y los síntomas iniciales de un deterioro cognitivo. Por otra parte, las quejas subjetivas de los pacientes con respecto a alteraciones en su funcionamiento cognitivo pueden estar en relación con el consumo de drogas. Dado que el mayor riesgo de la infección en nuestro país es el uso de tóxicos por vía parenteral, el establecer la diferencia entre los síntomas propios del trastorno afectivo, de las manifestaciones del deterioro cognitivo y de la patología propia de la toxicomanía es fundamental para la realización del diagnóstico de cuadro depresivo. Los síntomas depresivos de las reacciones de adaptación entre los que se encuentran los sentimientos de culpa sobre conductas desarrolladas en el pasado, las ideas de muerte y el aislamiento social deben considerarse para su diferenciación de las ideas de culpa y las ideas de suicidio propias del cuadro depresivo. El humor depresivo que afecta a todas las facetas de la vida y permanece durante todo el día y al menos durante 15 días es la sintomatología predominante y propia del episodio depresivo.
El abordaje de los pacientes con manifestaciones psiquiátricas e infección por VIH y/o SIDA precisa de tratamiento farmacológico, psicoterapéutico y psicosocial. El tratamiento farmacológico está indicado en los episodios depresivos y en los cuadros depresivos orgánicos. El tratamiento antidepresivo (tricíclicos, ISRS) ha mostrado su eficacia en la mejoría del cuadro psicopatológico y también en la percepción por parte del paciente de los síntomas físicos de la enfermedad. Los estimulantes a dosis bajas se han utilizado en el tratamiento de la depresión en pacientes VIH/SIDA tanto de forma aislada como asociados a antidepresivos, mostrándose eficaces frente a la anergia, la apatía y la anorexia, pero también actúan sobre el estado de ánimo, la atención y la concentración. Se recomiendan en pacientes con un mayor grado de apatía que de tristeza y que no puedan ser tratados con antidepresivos por intolerancia a sus efectos secundarios. Una historia previa de toxicomanía no contraindica el uso de estimulantes, pero es recomendable tomar precauciones para evitar conductas de abuso23.
Como pautas generales del tratamiento farmacológico hay que considerar que la medicación psicotropa debe iniciarse a dosis bajas debido a la afectación del SNC por el VIH, evitándose los fármacos con efectos anticolinérgicos por su repercusión en los déficit cognitivos, por el riesgo que conllevan de desencadenar un delirium, así como por la sequedad de las mucosas que producen y que predispone a las infecciones oportunistas en estos pacientes. Los ISRS son fármacos de primera elección, aunque se evitarán en pacientes que presenten diarrea crónica.
El tratamiento psicoterapéutico se basa en el apoyo psicológico o counselling. Los pacientes afectados con el VIH al comunicarles su situación pueden precisar ayuda y es probable que necesiten expresar sus sentimientos y emociones como el miedo, la ansiedad, el dolor, el aislamiento o el rechazo. El profesional debe proporcionar soporte emocional con el objetivo de ayudar al paciente a aceptar su enfermedad y capacitarle para analizar su situación desde un punto de vista constructivo, bajo la perspectiva de que existen áreas sobre las que tiene control y puede tomar decisiones. La información acerca de cómo se transmite el virus ayudará a modificar comportamientos de riesgo entre los pacientes y entre la población sana, incluyendo familia, amigos y comunidad en general. Asimismo debe ayudarse a los pacientes a enfrentarse al rechazo, la culpabilidad o la muerte, permitirle expresar sus sentimientos y ofrecerles la información que soliciten. Los pacientes con infección por VIH necesitan de apoyos externos como la familia, amigos o grupos de autoayuda. En ocasiones atraviesan situaciones socioeconómicas difíciles y es deseable que las instituciones
sociosanitarias tengan información de los servicios públicos y privados donde los pacientes puedan derivarse.
Por tanto, las manifestaciones psiquiátricas del VIH son muy variadas, no guardan relación directa con el estadio de la enfermedad ni con su evolución y se solapan con otros síndromes psiquiátricos como la intoxicación o abstinencia de drogas que pueden dificultar su diagnóstico11. Los trastornos funcionales psiquiátricos que aparecen a lo largo de la evolución por el VIH pueden representar reacciones psicológicas frente a la enfermedad o coexistir con enfermedades psiquiátricas previas. Hay que considerar que los pacientes con determinados trastornos psiquiátricos funcionales (afectivos, psicóticos, trastornos de personalidad) pueden incurrir con mayor frecuencia en conductas de riesgo, condicionando una mayor prevalencia de la infección por VIH en esta población.
Por los efectos directos de las sustancias psicotropas en el organismo en pacientes drogodependientes, ya sea intoxicación o abstinencia
La evaluación de los toxicómanos que presentan síntomas psicopatológicos es compleja por la abundancia de signos y síntomas que refieren, por la subjetividad de dichas manifestaciones y por la dificultad de filiar el cuadro clínico en el orden etiológico. El clínico debe determinar si esos signos y síntomas tienen su base en una intoxicación o un síndrome de abstinencia, en un trastorno psiquiátrico preexistente o en ambos. Esto se complica dado que en nuestro medio la mayoría de los adictos son politoxicómanos4,24.
1. La intoxicación por opiáceos se caracteriza por disminución del nivel de conciencia junto con miosis, sensación nauseosa, relajación muscular, depresión respiratoria e hipotensión. La sintomatología depende de la dosis consumida, vía de administración, potencia agonista µ del opioide, vida media y situación física del sujeto. No es infrecuente el consumo conjunto de opiáceos con otros depresores del SNC, principalmente benzodiacepinas a dosis elevadas. El consumo de estas sustancias provoca alteraciones del nivel de conciencia que pueden ser confundidas con alteraciones orgánicas.
También es frecuente en nuestro medio el consumo de cocaína, sola o junto con opiáceos. La intoxicación por estimulantes puede producir inquietud motora, locuacidad, irritabilidad e insomnio. En casos graves aparece hostilidad, suspicacia, conductas estereotipadas y alucinaciones. A veces la intoxicación por cocaína puede presentarse como una queja física en forma de convulsiones o dolor torácico. Rara vez aparecen síndromes alucinatorio-delirantes con nivel de conciencia normal. Las drogas anticolinérgicas pueden producir confusión, agitación psicomotriz, con conductas desordenadas e incluso violentas. El consumo de drogas ilegales durante la hospitalización, con las alteraciones del nivel de conciencia, ánimo e irritabilidad que esto supone, así como la manipulación de vías, tráfico de sustancias e incitación al consumo a otros pacientes, robos de medicación, material u objetos del personal suponen una fuente importante de conflicto para los que atienden las unidades de VIH.
2. El síndrome de abstinencia va a provocar conductas dirigidas a proveerse de drogas y un cuadro clínico con manifestaciones físicas y psicopatológicas específicas para cada tipo de drogas.
El síndrome de abstinencia a opiáceos (SAO) cursa con inquietud, insomnio, rinorrea, diaforesis, midriasis, piloerección, mialgias, artralgias, dolor abdominal, taquicardia, hipertensión, náuseas, vómitos. La presencia de fiebre, estado mental alterado o convulsiones no puede ser imputable al SAO. El SAO puede prevenirse con tratamiento sustitutivo (metadona). La realización de desintoxicación durante la hospitalización por causas medicoquirúrgicas es dificultosa por la ambigüedad de muchos pacientes ante la misma, a la que acceden en ocasiones por presiones familiares o facultativas, el miedo al SAO y la intolerancia a los síntomas de disconfort que siempre se achacan a la abstinencia sea cual sea su etiología (dolor, insomnio).
No es infrecuente encontrar en los adictos VIH síntomas de abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas. Se debe sospechar ante la presencia de un delirium con hiperactividad adrenérgica. Puede presentarse con alucinaciones visuales, fiebre y alteración del nivel de conciencia junto con síntomas simpáticos significativos. Es frecuente la dependencia mixta a opiáceos y depresores, por lo que hay que reconocer los síntomas diferenciales de la abstinencia a ambos psicotropos. El delirium por abstinencia de alcohol y/o benzodiacepinas es una situación grave que puede pasar inadvertidas y en ocasiones precipita el ingreso hospitalario en aquellos que han suspendido bruscamente su consumo por iniciar un proceso infeccioso o ingresar en alguna comunidad terapéutica no profesionalizada25,26.
Los factores que intervienen en la especificidad de la sintomatología de estos cuadros son:
-- Polidrogodependencia. Es muy frecuente la dependencia mixta a opiáceos y hipnótico-sedantes, así como el consumo conjunto de opiáceos y cocaína y la utilización de alcohol y otras sustancias de forma simultánea o sustitutoria.
-- Complicaciones físicas. El propio VIH produce manifestaciones neuropsiquiátricas. Por otra parte, no es infrecuente las encefalitis o meningitis por diferentes noxas.
-- Los adulterantes y sustitutivos, muchas veces desconocidos, que pueden contaminar la droga.
-- Trastornos psiquiátricos preexistentes o concomitantes que a veces son difíciles de evaluar26,27.
Secundarios a trastornos de personalidad con impulsividad o a condiciones de marginalidad
La importancia que el entorno cultural y las condiciones sociales tienen en la patología hacen de la toxicomanía la heredera del carácter de enfermedad social que antes tenían otras enfermedades. Los médicos comparten a veces el rechazo hacia los adictos, los cuales no siempre cumplen con el papel esperado de enfermos y crean grandes problemas. El adicto que solicita asistencia médica puede no desear la desintoxicación, dado que la causa de la demanda es un problema urgente y vital independiente de su motivación. Pueden presentarse dificultades para regirse por unas normas de convivencia largo tiempo atrás abandonadas y presentar conductas asociales acompañadas de chantajes y manipulaciones. Por otra parte, el adicto tiende a interpretar cualquier molestia como manifestación del síndrome de abstinencia, lo que origina una frecuente demanda de fármacos. Estas conductas se relacionan con la psicopatología específica de las drogodependencias, que supone un patrón de fenómenos fisiológicos, comportamentales y cognitivos en el que el consumo de una droga adquiere una prioridad más alta para el individuo que cualquier otro tipo de necesidad como la de seguridad o de preservar la propia salud24.
No es infrecuente en los adictos la presencia de un trastorno de personalidad antisocial y conductas de descontrol de impulsos, las cuales pueden dificultar la aceptación y adaptación al tratamiento medicoquirúrgico. Los rasgos de impulsividad y la búsqueda de novedades pueden conducir a conductas de riesgo con dificultad para demorar la satisfacción y prever las consecuencias20,24,28. El elevado número de estos pacientes con conductas anormativas, estancias previas en la cárcel donde se han regido por normas externas claras y punitivas, que han vivido con frecuencia en condiciones infrahumanas, con desprecio de las medidas elementales de higiene, dificulta la adaptación a los equipos asistenciales, donde tienden a establecer las mismas relaciones de fuerza que en otros medios, con agresividad verbal e incluso física para conseguir la satisfacción inmediata de sus demandas. El personal puede verse desbordado por estas conductas y tener miedo, lo que es aprovechado por algunos para amedrentarles e imponer su ley. La falta de capacidad de la institución de limitar estas conductas y proteger a su personal hace que en ocasiones la atención sea verdaderamente difícil y estresante.
Además no hay que olvidar que todavía la enfermedad tiene un pronóstico fatal a medio plazo y el personal que atiende a estos pacientes se enfrenta a ello, asumiendo el riesgo de contagio del propio HIV o de infecciones asociadas (TBC, sarna, pediculosis, etc.). La familia es a veces fuente de conflicto en aquellos casos que no aceptan la evolución y descargan sobre el personal sus angustias a la vez que les exigen una elevada atención. No es infrecuente que la pareja o familia del paciente participe de su adicción y presente las mismas conductas anormativas y marginales que éste.
Una situación especial es la que presentan aquellos pacientes ingresados y detenidos que pueden contar con custodia policial. La presencia de ésta durante la hospitalización provoca una adaptación del personal a la misma junto con la paradoja que en caso de presentarse situaciones de violencia con estos pacientes la policía no puede intervenir salvo para evitar la fuga, siendo el personal del hospital quien debe reducir al enfermo.
En los pacientes adictos no es infrecuente la demanda de alta voluntaria en contra del criterio médico, bien para continuar el consumo o bien por sus características de marginalidad que les hace tolerar mal el ingreso, principalmente si éste es prolongado y están en situación de aislamiento respiratorio como ocurre en el caso de las tuberculosis. La discontinuidad del tratamiento de la tuberculosis ha provocado la existencia de tuberculosis resistente a los tuberculostáticos habituales y plantea el problema ético de conceder un alta voluntaria respetando la libertad individual del paciente frente al riesgo que supone para la comunidad la propagación de la tuberculosis y que ésta se convierta en resistente. En algunos casos muy particulares se ha realizado ingreso involuntario prolongado con orden judicial y vigilancia policial. El enfado de estos pacientes contra el personal que le retiene puede manifestarse con conductas agresivas y anormativas.
Otro problema se plantea cuando la demanda de alta voluntaria la realiza un paciente no contagioso por vía aérea, anulando todos los esfuerzos de tratamiento realizados y conociendo a veces que la situación físi-
ca va a obligar al paciente a volver al hospital en horas o días, reiniciando otra vez el mismo proceso. Los psiquiatras somos consultados para valorar en ocasiones el estado mental del paciente que solicita el alta voluntaria con la finalidad de descartar que alteraciones del nivel de conciencia o sintomatología cognitiva o psicótica incapaciten al adicto para decidir sobre su conducta. En los casos que así ocurre es obligatorio la retención involuntaria. La realización de ésta es siempre una situación peligrosa para el personal, que puede ser agredido por el paciente no colaborador, a lo que se añade el consiguiente riesgo de contagio25,26.
Una de las situaciones más peligrosas que puede presentarse en la demencia asociada a HIV es la provocación de un incendio. Esta conducta se ha descrito asociada a los trastornos de personalidad antisocial y límite. Se describen 3 tipos de incendios provocados en pacientes con demencia asociada a HIV: uno de ellos se quemó accidentalmente el pijama mientras fumaba, otro paciente se prendió fuego deliberadamente y el tercero presentaba junto a la demencia-SIDA un trastorno antisocial de personalidad y había provocado el fuego en el contexto de otras conductas agresivas29. Estas 3 situaciones pueden darse en la práctica en nuestro medio. La mayoría de los adictos fuman y el riesgo de accidentes por fumar en la cama o excesivamente sedados es importante. Una situación dramática es la de aquellos pacientes con fluctuaciones del nivel de conciencia que en ocasiones precisan sujeción mecánica por desorientación temporoespacial y que han tenido acceso a mecheros o cerillas en los momentos en que no precisaban la sujeción y que provocan un incendio estando con la sujeción (ya sea accidentalmente al fumar o deliberadamente al intentar liberarse). La prevención de estas conductas pasa por un diagnóstico precoz de la demencia junto con medidas institucionales de precaución como vigilar cuidadosamente el acceso a tabaco y encendedores y la utilización de ropas y demás materiales no inflamables30,31.
Las repercusiones terapéuticas específicas de los trastornos de personalidad y de la dependencia de sustancias derivan de los obstáculos originados por los pacientes, que pueden tener dificultades para reconocer sus problemas (falta de conciencia de enfermedad y escasa motivación para cambiar hábitos), con desconfianza inicial hacia sus terapeutas, que suele ser mutua, manipulación y demandas de asistencia ambivalentes en forma de urgencia (pseudourgencia) caracterizada por vehemencia, ansiedad, demanda de solución in-
mediata de algo crónico, utilización primero de la persuasión y posteriormente del chantaje, y coacción si no consigue sus objetivos. Provocan una contratransferencia agresiva, dado que con frecuencia ponen a prueba las habilidades asistenciales. El terapeuta evitará un patrón agresivo de relación con el paciente y aprenderá a tolerar los aspectos personales menos atractivos, manteniendo la distancia terapéutica suficiente para poder trabajar sin reaccionar con excesiva positividad ante el paciente, evitando asumir un exceso de responsabilidad y sin ser demasiado pasivos. El fallo más negativo es el de tipo empático o de excesiva identificación con el paciente. Es necesario establecer límites, encaminando el tratamiento a facilitar la responsabilidad de los pacientes en sus acciones con reglas claras y explícitamente delimitadas tanto para el paciente como para los profesionales, que sean consideradas lógicas y coherentes por todos y permitan la confrontación con un elemento de realidad (la norma y lo pactado). Es importante autopreservar la coherencia terapéutica y evitar la polarización de los miembros del equipo y los enfrentamientos que origina el paciente a través de informaciones contradictorias30. Es preciso facilitar la comunicación entre profesionales, integrar y reorganizar los servicios y disminuir el estrés en los profesionales que trabajan con HIV, con soporte en el medio laboral, manejo no autoritario, acercamiento a los dilemas éticos y reconocimiento de las emociones y aspectos psicológicos que acompañan a la enfermedad.
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