Introducción
La indefensión aprendida, como modelo de estrés incontrolable generador de intenso malestar emocional, es un modelo ampliamente conocido en el ámbito clínico y experimental que se ha aplicado a la sintomatología depresiva1, ampliándose a áreas prometedoras tales como la psicología de la salud2, o los trastornos por dependencia de sustancias.
En este artículo se realiza una revisión de la teoría de la indefensión aprendida y de los resultados arrojados por aquellos estudios que han tenido como objeto la relación entre el modelo de la indefensión aprendida y los trastornos por dependencia de sustancias.
Teoría de la indefensión aprendida
Modelo animal de indefensión aprendida
La indefensión aprendida3 se formuló inicialmente para dar cuenta de los déficits emocionales, cognitivos y conductuales que se producían en animales de experimentación tras la exposición a situaciones aversivas incontrolables. En el experimento pionero de Overmier y Seligman3 se situaba a unos perros en una condición experimental que se caracterizaba por la recepción de shocks eléctricos no-contingentes a la conducta del animal. Como consecuencia, los perros no realizaban ninguna conducta con la intención de escapar de las descargas, a lo que se añadían síntomas tales como apatía y alteraciones del sueño y del apetito. Asimismo, se producía generalización de la situación de indefensión. En una condición experimental posterior a la de indefensión, se sometía a estos mismos perros a una situación de estrés controlable mediante un aprendizaje de la evitación. Estos perros, en comparación con un grupo que no había sido sometido previamente a una situación de indefensión, no aprendían la conducta de evitación (déficit de aprendizaje), realizaban un número reducido de intentos para escapar de la descarga (déficit motivacional) y presentaban una respuesta reducida ante el estímulo aversivo (déficit emocional)3. El hallazgo encontrado inicialmente en el experimento pionero de Overmier y Seligman3 fue replicado posteriormente también en perros por Seligman, Maier y Geer4, Overmier5, Maier6 y Seligman y Groves7. Asimismo, también se han hallado déficits en el aprendizaje del escape/evitación en otras especies, tales como ratas8,9, gatos10 o ratones11. Se han hallado déficits similares en humanos tras exposición a ruido incontrolable12.
La sintomatología hallada en los animales expuestos a estímulos aversivos incontrolables se considera similar a la hallada en humanos que presentan trastorno depresivo. Dicha sintomatología se caracteriza por pérdida de peso, agitación psicomotora, cambios en el patrón de sueño, déficit en el aprendizaje y alteraciones en el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS)13. Además, se han hallado diversos correlatos biológicos de la indefensión. Varios estudios han hallado una asociación entre las vías serotoninérgicas y la indefensión aprendida14-16.
Por todo ello, algunos autores postulan que se trata de uno de los mejores modelos animales de depresión1. Sin embargo, aun considerándose uno de los mejores modelos, no por ello se trata de un modelo exento de críticas. La crítica de mayor envergadura hace referencia a que no todos los animales experimentales expuestos a situaciones de estrés incontrolable desarrollan indefensión aprendida, tan sólo la desarrollan entre un 10 y un 50%17. Se han atribuido las causas de este hecho a factores genéticos18.
A pesar de las críticas, la buena respuesta farmacológica infunde validez al modelo. El modelo de indefensión aprendida es un modelo ampliamente empleado en ensayos preclínicos de nuevos fármacos, ya que se ha hallado una buena respuesta farmacológica específica a fármacos antidepresivos19,20 y terapia electro-convulsiva21, en comparación con la escasa respuesta hallada a ansiolíticos y neurolépticos20.
La teoría atribucional
La reformulación de la indefensión aprendida en términos de explicaciones causales personales de los eventos negativos se desarrolló como respuesta a las limitaciones que se hallaron en la primera formulación de la teoría22. El concepto de psicólogo naive se refiere a la tendencia de las personas a plantearse explicaciones causales de los eventos que les ocurren cotidianamente. Dicho concepto proviene de una tradición en psicología social que tiene su inicio en Heider23, quien ya distinguió entre atribuciones internas (la causa del suceso reside en la persona) y atribuciones externas (la causa del suceso reside en algo externo a la persona). Weiner24, recogiendo la dimensión de internalidad de Heider23, añadió la dimensión de estabilidad, que se refiere al grado de consistencia temporal de la causa, es decir, hasta qué punto una determinada causa se considera permanente, y por tanto persistirá en el futuro, o se considera limitada en el tiempo. Abramson, Seligman y Teasdale22 recogieron ambas dimensiones atribucionales, a las que añadieron la dimensión de globalidad. Los factores globales afectan a una gran variedad de resultados; en cambio, los factores específicos, no. Se sugirió que estas explicaciones causales (que recibieron la denominación de estilo atribucional) desempeñaban un papel relevante en los síntomas de desesperanza/indefensión, y en el posible desarrollo de una depresión. Si las atribuciones causales de los sucesos negativos son internas («es por mi culpa»), estables («ocurrirá siempre») y globales («ocurre en todas las situaciones»), entonces hay una elevada probabilidad de desarrollar indefensión/desesperanza bajo situaciones de estrés. La atribución estable facilitaría la cronicidad, la global, la generalización, y la interna, afectaría directamente la autoestima. Este estilo atribucional desadaptativo actuaría como un importante factor de riesgo para el desarrollo y el mantenimiento de la sintomatología depresiva22. Un estilo atribucional desadaptativo en el caso de un estudiante podría ser: «soy tonto», o «he aprobado porque he tenido suerte». En el primer caso se realiza una atribución interna, estable y global del fracaso; en el segundo caso se realiza una atribución externa, inestable y específica del éxito.
La reformulación de la teoría de la indefensión aprendida por Abramson, Seligman y Teasdale22 considera que las tres dimensiones a partir de las cuales se realizan atribuciones causales son la internalidad, la estabilidad y la globalidad, obviando la tercera dimensión definida por Weiner24, es decir, la dimensión de controlabilidad. La controlabilidad se refiere a si la causa de un determinado suceso es controlable por el propio sujeto o no. Por ejemplo, un paciente puede atribuir la causa de un tumor a «mis malos genes» (atribución interna, estable y no controlable) o a «mi pobre dieta» (atribución interna, estable y controlable). Aunque ambas atribuciones sean internas y estables, el hecho de que la causa sea o no controlable por el sujeto tiene importantes repercusiones en el afrontamiento de las situaciones de estrés. Algunos autores sostienen que la dimensión de controlabilidad es más predictora de psicopatología que la dimensión de globalidad25-28. Otros autores, en cambio, sostienen que las cuatro dimensiones atribucionales predecirían de un modo más fiable la presencia de sintomatología29.
En algunos casos, las atribuciones causales dependen en gran medida de la propia situación, pero en otros casos se vinculan a la forma habitual en que el individuo tiende a explicar los eventos, lo que se ha llamado estilo atribucional personal30,31.
En la última reformulación de la teoría de la indefensión aprendida, en la teoría de la desesperanza, Abramson, Metalsky y Alloy32 sostienen que un estilo atribucional depresógeno actúa como factor de vulnerabilidad para desarrollar una constelación particular de síntomas depresivos. El estilo atribucional depresógeno se caracteriza por una tendencia a la atribución estable y global de los sucesos negativos. Los síntomas de la depresión resultante constituyen, entre otros, el retardo psicomotor, la apatía, el retardo en la iniciación voluntaria de la respuesta o la falta de energía.
Metalsky y Joiner33 estudiaron si la indefensión/desesperanza mediada por el estilo atribucional era un factor (rasgo) de vulnerabilidad para desarrollar síntomas negativos. Para ello emplearon un estudio longitudinal prospectivo con una muestra de 172 estudiantes. Los autores concluyeron que la desesperanza estaría mediada por el estilo atribucional depresógeno en presencia de acontecimientos vitales negativos, y que ello predeciría la aparición de síntomas negativos. De igual modo, otros autores también sostienen la validez predictiva de la teoría atribucional34,35.
Instrumentos de medida de la indefensión aprendida
El modelo de indefensión aprendida ha generado diversos cuestionarios con la finalidad de medir el grado de indefensión en que se encuentra una persona, así como su estilo atribucional habitual.
El cuestionario más ampliamente empleado ha sido el Attributional Style Questionaire (ASQ36), que cuenta con una traducción y validación en población española37. Consiste en 12 sucesos hipotéticos, 6 de los cuales corresponden a sucesos positivos y 6 a sucesos negativos. Los sujetos deben responder respecto a la atribución causal de dicha circunstancia en tres escalas tipo Likert de 7 puntos, que corresponden a cada una de las dimensiones de la teoría atribucional de Abramson et al22. Una menor puntuación en la escala de internalidad, por ejemplo, corresponde a una atribución causal muy externa, en cambio, una mayor puntuación corresponde a una atribución causal muy interna. Se ha criticado la inclusión de ítems que hacen referencia a sucesos positivos en el ASQ. De hecho, se ha hallado una mayor relación entre una atribución interna, estable y global de los ítems negativos del ASQ con la sintomatología depresiva, respecto a una atribución externa, inestable y específica de los ítems positivos38. Se ha criticado el ASQ en cuanto a sus propiedades psicométricas39-41. En general, se ha hallado una mayor consistencia interna de las escalas de estabilidad y globalidad respecto a la escala de internalidad42-45; del mismo modo, también se ha hallado mayor correlación de aquéllas con la sintomatología depresiva46.
La versión ampliada del ASQ, el Expanded Attributional Style Questionnaire (EASQ)45, mejora las propiedades psicométricas de la versión original, a la vez que incluye sólo ítems que hacen referencia a sucesos negativos.
La escala Learned Helplessness Scale47 es un autoinforme de 20 ítems que puede ser administrada en un período corto de tiempo, por lo que resulta de utilidad para estudios de screening. Los sujetos deben responder en una escala tipo Likert de cuatro grados de muy de acuerdo a muy en desacuerdo. La puntuación total presenta un rango de 20 a 80 puntos, en que una mayor puntuación es indicativa de mayor indefensión aprendida.
Se han desarrollado escalas específicas que miden la indefensión aprendida en poblaciones de pacientes determinados. En concreto, se ha desarrollado la Arthritis Helplessness Scale48 en el contexto de los estudios que aplican el modelo de indefensión aprendida en psicología de la salud, y más específicamente, en la artritis reumatoide. Del mismo modo, también se ha desarrollado un escala específica aplicable a pacientes con dependencia del alcohol, la Alcohol Helplessness Scale49. Esta escala consta de 6 ítems que son específicos del problema de alcohol: ítems que reflejan la baja autoeficacia respecto al control sobre la ingesta de alcohol e ítems relacionados con el afrontamiento. La escala cuenta con una consistencia interna moderada (* Cronbach = 0,69)49.
Implicaciones terapéuticas de la indefensión aprendida
El tratamiento psicológico de la sintomatología depresiva relacionada con la indefensión aprendida se basa en un enfoque cognitivo que tiene como objetivo prioritario el aprendizaje por parte del paciente de su capacidad de control e influencia sobre diferentes situaciones del entorno50. En este sentido, las intervenciones estructuradas y directivas, de tipo cognitivo-conductual, serían las intervenciones más indicadas, ya que las estrategias aprendidas influyen positivamente en el aumento de la autoeficacia.
Los estudios realizados hasta el momento apoyan la hipótesis del beneficio sobre los pacientes con elevada indefensión aprendida de la terapia cognitivo-conductual51-54.
La indefensión aprendida y la dependencia de sustancias
Una visión integradora de la relación entre la indefensión aprendida y la dependencia de sustancias
La teoría de la indefensión aprendida se ha aplicado ampliamente al estrés y a la depresión, y ha sido obviada en otros trastornos, caracterizados precisamente por la pérdida de control, como serían los trastornos por dependencia de sustancias.
Sin embargo, es posible la inteligibilidad del fenómeno de la adicción desde una visión integradora que incluya la relación entre la indefensión aprendida y la dependencia de sustancias. Supongamos un sujeto con dependencia de larga evolución a una substancia X, con repercusiones importantes a nivel laboral, familiar y de salud. Por dichas razones, el sujeto decide abandonar el consumo por propia cuenta. Desde la perspectiva del modelo transteórico de Prochaska y DiClemente55, si bien el sujeto pudiera haber estado anteriormente consonante con su consumo y, por tanto, en fase de precontemplación, cuando el sujeto empieza a considerar que las consecuencias negativas de continuar con el consumo superan las positivas, inicia un estado de disonancia cognitiva (una disonancia entre lo que cree que debería hacer --dejar el consumo-- y lo que realmente hace --consumir--), que es característica de la fase de contemplación. El sujeto, finalmente, pasa a la fase de acción, en la que es muy frecuente que se produzcan recaídas, después de las cuales vuelve al estado de contemplación. Cuando el sujeto, tras una recaída, retorna a la fase de contemplación, empieza a notar que ha perdido el control respecto a la sustancia, es decir, que todos sus esfuerzos (conductuales y cognitivos) por abandonar el consumo no han conllevado consecuencias positivas claras. Se hallaría, desde el punto de vista del paradigma conductual, en un estado de indefensión aprendida, que como se sabe puede generar sintomatología depresiva. La sensación de pérdida de control puede incrementarse si el sujeto presenta alteraciones a nivel prefrontal, que implican un déficit en las funciones ejecutivas responsables del control conductual56-59, y también en sujetos con escasez de estrategias de afrontamiento.
El modelo de indefensión aprendida, como modelo explicativo de la fenomenología de la adicción, conlleva implicaciones en el ámbito de la semiología clínica del paciente con dependencia de sustancias. En primer lugar, el estado de indefensión aprendida se presume que actuará como mediador en el compromiso de abstinencia. El mejor ejemplo de dicha asociación se halla en el modelo de Prevención de Recaídas de Marlatt60. El efecto de violación de la abstinencia es definido por Marlatt60 como una situación de disonancia cognitiva que se produce tras un consumo puntual en una situación de abstinencia. Según Marlatt60, el efecto de violación de la abstinencia sería un importante factor de riesgo para una recaída, es decir, la pérdida de control sobre el consumo de dicha sustancia. De este modo, el efecto de violación de la abstinencia haría referencia a una situación de indefensión aprendida, en los términos anteriormente expuestos. En segundo lugar, los pacientes con dependencia de sustancias con elevada indefensión aprendida presentarían sintomatología propia de los síndromes de estrés crónico: síntomas depresivos, desesperanza, alteraciones del sueño y del apetito, etc. Por último, el malestar emocional provocado por la propia situación de indefensión actuaría de nuevo como un importante factor de riesgo, ya que el consumo de sustancias reduciría sin duda dicho malestar.
Evidencias científicas
La relación entre indefensión aprendida y dependencia de sustancias ha merecido hasta ahora escaso interés en la literatura científica. Sin embargo, una revisión exhaustiva de las bases de datos MEDLINE y PSYCINFO ha permitido identificar los estudios que se detallan a continuación.
Estudios sobre la indefensión aprendida como factor de riesgo del consumo de sustancias
Algunos estudios sugieren que los sentimientos de pérdida de control personal y la baja autoestima contribuyen a la aparición del abuso de sustancias en la adolescencia, así como al mantenimiento del consumo61. Según estos autores, la relación entre situaciones estresantes incontrolables y consumo de alcohol y otros tóxicos está mediatizada por la sensación de pérdida de control. En otras palabras, no existiría una relación directa entre estrés y consumo de sustancias, sino que dicha relación estaría mediatizada por una elevada indefensión aprendida.
Estudios sobre la relación de la indefensión aprendida con variables de tratamiento y evolución de la dependencia de sustancias
Los estudios realizados hasta el momento sobre la relación entre indefensión aprendida y variables de tratamiento se han focalizado especialmente en el abandono prematuro del tratamiento. El abandono prematuro del tratamiento de la dependencia a sustancias tiene especial interés porque limita de un modo importante la efectividad de éste, incrementa la probabilidad de recaída y tiene implicaciones en la salud, económicas y legales62. La extensa literatura realizada sobre abandono prematuro del tratamiento ha hallado como variables del paciente asociadas al abandono el desempleo, el bajo nivel educativo, los problemas legales, el tiempo de consumo de sustancias, el abuso de cocaína y el número de tratamientos previos62. Como variables psicológicas se han añadido la depresión y las estrategias de afrontamiento evitativas62, así como el bajo apoyo social62. A estos predictores del abandono cabe añadir la indefensión aprendida63,64.
En cuanto a variables de evolución de la dependencia a sustancias, se ha hallado una relación entre la dimensión atribucional de estabilidad y la ocurrencia de recaídas65. Asimismo, se ha hallado una tendencia a un menor empleo del estilo atribucional desadaptativo a medida que progresa la rehabilitación66. En un estudio realizado con muestra española se halla que el estilo atribucional se relaciona con la severidad en el consumo de alcohol, cocaína y heroína67.
En cuanto al tratamiento, en pacientes con elevada indefensión se ha postulado la conveniencia de emplear programas de tratamiento altamente estructurados, como el cognitivo-conductual, en que el terapeuta adopta un estilo muy directivo. Algunos datos apoyan dicho argumento68.
Estudios sobre la relación de la indefensión aprendida con trastornos asociados al estrés crónico: depresión y estrés postraumático
Se ha hallado una relación entre la indefensión aprendida y el estado psicopatológico en una muestra de pacientes con dependencia a la cocaína63. La indefensión aprendida y las expectativas de autoeficacia estarían mediatizando la relación entre alcohol y depresión en una muestra de pacientes con dependencia al alcohol49. En cambio, no se ha hallado relación entre indefensión aprendida y depresión en una muestra de sujetos con dependencia de la nicotina69.
Un estudio realizado con veteranos de guerra en tratamiento por dependencia del alcohol ha hallado una relación estrecha entre las puntuaciones en indefensión aprendida y las puntuaciones en instrumentos de medida del trastorno por estrés postraumático70.
Estudios sobre la relación de la indefensión aprendida con las funciones cognitivas
Se ha sugerido que existiría una relación entre el déficit prefrontal hallado en los pacientes con dependencia de sustancias y la indefensión aprendida. Según esta hipótesis, a mayor déficit neuropsicológico, mayor probabilidad de hallarse en una situación de indefensión aprendida debido a las dificultades de autocontrol, la inflexibilidad y los déficits en habilidades lógico-analíticas relacionadas con la disfunción ejecutiva. En un estudio realizado en población española se ha hallado una relación entre el rendimiento en tareas neuropsicológicas sustentadas a nivel frontal y el estilo atribucional71. El rendimiento en tareas ejecutivas estaba directamente relacionado con una atribución interna de los éxitos, e inversamente relacionado con una atribución estable de los fracasos71.
Conclusiones
La indefensión aprendida es uno de los modelos más ampliamente empleados en situaciones de estrés crónico incontrolable. Además de su utilidad en la clínica depresiva, su aplicación se ha mostrado útil en el ámbito de las adicciones. Concretamente, la indefensión aprendida desempeñaría un papel relevante como variable predictora de consumo y como variable relacionada con la evolución de dicho consumo, asociándose a estado psicopatológico y déficits neuropsicológicos. No obstante, hasta ahora se han realizado pocos estudios sobre la relación entre el modelo de indefensión aprendida y el abuso/dependencia de sustancias. Resulta necesario verificar la aplicación de dicho modelo a diferentes muestras de pacientes, desarrollar cuestionarios específicos y estudiar a fondo las implicaciones en el abordaje terapéutico.