La Colaboración Cochrane. El Grupo Cochrane de Alcohol y Drogas
The Cochrane Collaboration. Cochrane Drugs and Alcohol Group
MARTI RAMIS, J.
Centro Cochrane Español. Sabadell.
Correspondencia:
Dr. J. MARTI RAMIS.
Centro Cochrane Español.
Institut Universitari Fundació Parc Taulí.
Parc Taulí, s/n.
08208 Sabadell (Barcelona).
E-mail: jmarti@cspt.es . www.cochrane.es
RESUMEN: Objetivo: la Colaboración Cochrane (CC) tiene como función preparar, mantener y diseminar revisiones sistemáticas y actualizadas de ensayos clínicos controlados sobre la atención sanitaria para ayudar a quienes necesitan tomar decisiones sanitarias bien informadas. Estas revisones son publicadas en la Cochrane Library.
Material y métodos: se trabaja en el seno de los Grupos Cochrane de Revisión (GCRs), especializados en los diferentes problemas de salud, con el apoyo de los centros Cochrane que ejercen funciones de coordinación y apoyo técnico. Posteriormente se vuelcan las revisiones que hace cada grupo a una base de datos de revisiones sistemáticas Cochrane que cada vez es más accesible aprovechando las ventajas de las tecnologías de la información.
Resultados: Grupo Cochrane de Alcohol y Drogas (GCAD). El GCR más relacionado con los problemas de las drogodependencias es el GCAD. El ámbito del GCAD son los ensayos clínicos controlados con intervenciones (incluidas la prevención, el tratamiento y la rehabilitación) destinadas a reducir el daño secundario a cualquier tipo de drogodependencia. El GCAD ha finalizado una revisión y está trabajando en 3 protocolos.
Conclusiones: posibilidades de participación. El GCAD está coordinado por la doctora Marina Davoli, del Osservatorio Epidemiologico de Roma
(e-mail: oss.epid.reg.lazio@agora.stm.it). Las formas de colaboración son múltiples: recibir información periódica, pedir material, liderar o integrar un grupo de revisión, participar en la identificación y clasificación de ensayos clínicos, divulgar material Cochrane en el ejercicio de la docencia.
PALABRAS CLAVE: Medicina basada en la evidencia. Colaboración Cochrane. Revisiones sistemáticas.
ABSTRACT: Objective: the Cochrane Collaboration (CC) has as its function to prepare, maintain and disseminate systematic and up-to-date reviews of controlled clinical trials on health care, which are published in the Cochrane Library in order to help those who need to make well founded health care decisions.
Material and methods: the CC works through the Cochrane Collaborative Review Groups (CRGs) specialized in different health issues, with the support of Cochrane Centers, which perform the functions of coordination and technical support. The reviews done by each group are placed in a database that is increasingly accessible making the most of information technologies.
Results: Cochrane Drugs and Alcohol Group (CDAG). The CRG that addressess the problem of dependence on drugs is the CDAG. The scope of the CDAG are controlled clinical trials with interventions (included prevention, treatment and rehabilitation) designed to reduce the secondary harm of any type of dependence on drugs. The CDAG has finalized a review and is working in 3 protocols.
Conclusions: possibilities of involvement. The CDAG is coordinated by Dr. Marina Davoli, of the Osservatorio Epidemiologico of Rome (e-mail: oss.epid.reg.lazio@agora.stm.it). The forms of collaboration are several: receive periodic information, request material, to lead or to integrate a review group, to participate in the identification and classification of clinical trials, to disseminate Cochrane material in the exercise of the education.
KEY WORDS: Evidence based medicine. Cochrane Collaboration. Systematic reviews.
Introducción
Desde sus inicios y hasta bien entrado el siglo XX la práctica clínica de la medicina se ha llevado a cabo a través de una medicina demasiado basada en suposiciones y conjeturas que, aunque razonables, no siempre son contrastables (es decir, no reproducibles experimentalmente) y aplicando en la toma de decisiones criterios no validados previamente. De esta manera ha prevalecido el arte médico --donde predomina la experiencia-- sobre la verdadera ciencia. Hoy día decir que la medicina debe ser científica no sólo es una manera de evitar la falsa dicotomía entre medicina «humanista» y «tecnológica», sino que es la clasificación más correcta y la que más se ajusta a lo que intuitiva y clásicamente hemos conocido por «buena medicina». Digamos que es científica aquella medicina que se somete al método científico, a un proceso de verificación emípirica, esto es, basado en pruebas.
Los médicos siempre hemos buscado basar nuestras decisiones y acciones en la mejor evidencia posible, ¿por qué la necesidad de adoptar esta nueva terminología si no hay nada nuevo? Existen 5 razones: primero, permanentemente están surgiendo nuevos tipos de evidencias que, cuando las conocemos y comprendemos, crean cambios importantes en la forma de cuidar a nuestros pacientes1; segundo, cada vez está más claro que aunque necesitamos estas evidencias a diario, no solemos ser capaces de conseguirlas2; tercero, y como consecuencia de lo anterior, tanto nuestros conocimientos como nuestro rendimiento clínico se deterioran con el tiempo3; cuarto, el intento de vencer esta tendencia mendiante la formación médica continua tradicional no mejora los resultados de nuestra práctica clínica4, y quinto, se ha demostrado que un enfoque distinto de nuestro a prendizaje clínico mantiene al día a quienes lo practican5,6.
Este nuevo enfoque o manera de entender y practicar la medicina, con un especial énfasis en la evidencia que debe soportar y justificar nuestras decisiones, aunque sin menospreciar la importancia de la experiencia personal, ha dado lugar en la década de los noventa a lo que hoy conocemos como medicina basada en la evidencia (MBE). La MBE se define como la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de ésta7-21. Sin la primera, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la última queda rápidamente caduca. Por experiencia clínica individual se entiende el juicio clínico que los médicos adquieren con la experiencia. Se manifiesta sobre todo en la capacidad del clínico para hacer un diagnóstico más válido y eficiente y para identificar mejor las preferencias y voluntades de los pacientes. En cuanto a la aplicación de la evidencia científica, es importante recalcar que se trata de la mejor evidencia disponible, no siempre se dispondrá de ensayos clínicos y no siempre un ensayo clínico será la mejor evidencia posible (como en el caso de estudios sobre métodos diagnósticos).
La Colaboración Cochrane, una herramienta de la MBE
La Colaboración Cochrane (CC) es una organización internacional que busca ayudar a quienes necesitan tomar decisiones sanitarias bien informadas, que aspira a ser uno de los principales instrumentos de la medicina basada en la evidencia. Archie Cochrane, médico y epidemiólogo británico que da su nombre a la CC, es el autor del influyente libro «Effectiveness and efficiency: random reflections on health services»22, que de forma muy simplificada podemos decir que da el siguiente mensaje: no se puede aumentar la eficiencia sin pasar por la eficacia23. No se puede, en otras palabras, pensar en aumentar la eficiencia si quienes deben decidir, evaluar o planificar las prestaciones sanitarias no están en condiciones de distinguir aquello eficaz de lo que no lo es. Pensando en cualquiera de las tantas intervenciones ampliamente difundidas en la práctica clínica y nunca sometidas a la evaluación de una rigurosa experimentación controlada, ¿cuántos están (estamos) dispuestos a aceptar su verificación empírica a fin de determinar si la intervención puede dar resultados peores que la no intervención?
Con el objetivo de responder de una manera global e integradora a dichos objetivos desde 1992 se ha desarrollado la CC. La tarea de la Colaboración Cochrane es preparar, mantener y diseminar revisiones sistemáticas y actualizadas de ensayos clínicos controlados sobre la atención sanitaria, y cuando este tipo de estudios no están disponibles, revisiones de la evidencia más fiable derivada de otras fuentes.
La estructura de la Colaboración Cochrane está ya bien definida. Cada revisor es miembro de un grupo colaborador de revisión (GCR) como el Grupo Cochrane de Alcohol y Drogas (Cochrane Drugs and Alcohol Group), el cual está constituido por individuos de todo el mundo que comparten un interés específico sobre un tema determinado (por ejemplo, el tratamiento de la dependencia alcohólica). Se constituyen grupos de revisión a escala mundial y de carácter multidisciplinario integrados por todas aquellas personas que quieren contribuir a desarrollar revisiones sistemáticas de alto nivel metodológico. Actualmente existen cerca de 50 GCRs, en el seno de los cuales las revisiones se preparan y actualizan. Los miembros de estos grupos, investigadores, profesionales de la salud, usuarios, etc., trabajan de manera conjunta, puesto que comparten un interés común en la generación y actualización de la más sólida evidencia sobre prevención, tratamiento o rehabilitación del problema de salud investigado.
El trabajo de los GCRs está apoyado por las personas que trabajan en los grupos de metodología (Methods Working Group), las redes (Networks, se ocupan de otras dimensiones sanitarias más allá de los problemas de salud tales como el nivel sanitario (por ejemplo, atención primaria), el tipo de intervención (por ejemplo, vacunación) o el tipo de consumidor (por ejemplo, tercera edad), la red de consumidores (Consumers Network) y los centros Cochrane (para más información: Centro Cochrane Español. Dirección electrónica: cepss@cspt.es . Página web: www.cochrane.es).
Grupo Cochrane de Alcohol y Drogas (Cochrane Drugs and Alcohol Group)
El GCRs más relacionado con los problemas relacionados con las drogodependencias es el Grupo Cochrane de Alcohol y Drogas (GCAD), que se formó en enero del 1998 y tiene su sede en Roma. El equipo editorial está dirigido por la doctora Marina Davoli, del Osservatorio Epidemiologico de Roma (e-mail: oss.epid.reg.lazio@agora.stm.it).
El ámbito del GCAD son los ensayos clínicos controlados con intervenciones (incluidas la prevención, el tratamiento y la rehabilitación) destinadas a reducir el daño secundario a cualquier tipo de drogodependencia. Las drogas están definidas como «cualquier sustancia que puede modificar la percepción, el humor, la conducta cognitiva y las funciones motoras» (World Health Organisation, 28th report, 1993). Esta clasificación incluye alcohol, tabaco y disolventes y excluye fármacos no psicoactivos. Pueden incluirse fármacos que aunque no son psicoactivos sean tomados sin prescripción médica (por ejemplo, el abuso de sustancias anabolizantes en los deportistas). No se hacen diferencias entre sustancias legales e ilegales por 2 razones diferentes: primero, porque el estatus de sustancia legal e ilegal varía entre diferentes países, y segundo, porque también son motivo de estudio los efectos del tratamiento de la dependencia o abuso de fármacos prescritos por el médico como las benzodiacepinas o los tranquilizantes.
Para hacer más operacional el trababjo del GCAD se han formado 3 grupos de sustancias: opiáceos, cocaína y alcohol. En cada uno de ellos se evalúan intervenciones preventivas, tratamientos farmacológicos o psicosociales y tratamientos de rehabilitación del paciente.
Hasta la fecha, el Grupo Cochrane de Alcohol y Drogas ha publicado una revisión sistemática: «Uso de la naltrexona para el tratamiento de mantenimiento de la dependencia a opiáceos» y trabaja en 3 protocolos (revisiones en proceso de realización): 1) uso de la carbamazepina para el tratamiento de la depencia a la cocaina; 2) dependencia a opiáceos: uso combinado de antagonistas de los opiáceos más agonistas adrenérgicos para inducir el abandono de la heroína y otros opiáceos de acción corta sin sedación o anestesia, y 3) dependencia a opiáceos: uso combinado de antagonistas de los opiáceos más agonistas adrenérgicos para inducir el abandono de la metadona sin sedación o anestesia. El GCR tiene registrados otros 5 títulos que pasarán a convertirse en otros 5 protocolos de revisión.
Esta revisión, junto con los protocolos, se pueden consultar a través de la revista electrónica Cochrane Library24, actualizada cuatrimestralmente y distribuida mediante suscripción anual en CD-ROM (distribución en España: Tecnoglobal. E-mail: tecnoglobal@mx3.redestb.es . Edgardo Ricetti, 8, desp. C. 08208 Sabadell. Barcelona).
La Cochrane Library incluye 4 bases de datos:
-- The Cochrane Database of Systematic Reviews. Contiene 578 protocolos y 536 revisiones completas preparadas y mantenidas por los CRGs. Incluye un sistema a disposición de los usuarios para hacer comentarios y críticas y ayudar a mejorar la calidad de las revisiones Cochrane.
-- The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness. Organizada y mantenida por el NHS Centre for Reviews and Dissemination en York, Inglaterra, contiene 1.956 evaluaciones críticas y abstractos estructurados de otras revisiones conforme a criterios explícitos de calidad.
-- The Cochrane Controlled Trial Register. Contiene citas bibliográficas de cerca de 225.000 ensayos clínicos controlados, incluyendo comunicaciones a congresos y otros tipos de publicación no incorporados a otras bases de datos bibliográficos.
-- The Cochrane Review Methodology Database. Contiene 956 referencias bibliográficas de artículos y libros sobre investigación en revisiones.
La Cochrane Library también incluye el Handbook, donde se explica cómo llevar a cabo una revisión sistemática y un glosario de términos. La sección About the Cochrane Collaboration contiene direcciones de contacto y otras informaciones sobre los centros Cochrane.
Idealmente, la participación de cualquier persona interesada debería ser lo más activa posible, no sólo consumiendo y aplicando información de calidad, sino también convirtiéndose a la vez en generadora de evidencias para ser compartidas a través de las redes sanitarias y científicas existentes. La Colaboración Cochrane en este sentido ofrece un excelente marco de integración y coordinación y es de esperar que el personal sanitario que trata los problemas derivados de las drogodependencias participe en la misma activamente.
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24 The Cochrane Database of Systematic Reviews (updated 04 October 1998). Available in the Cochrane Library (database on disk and CDROM). The Cochrane Collaboration; Issue 4. Oxford: Update software; 1998. Updated quarterly. Available from: BMJ Publishing group, London.