CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
La medición del craving de sustancias psicoactivas ilegales
The cravingassessment of illicit psychoactive substance use
PÉREZ DE LOS COBOS PERIS, J.; SANTIS BARROS, R., y TEJERO POCIELLO, A.
Unidad de Conductas Adictivas. Servicio de Psiquiatría. Hospital de la «Santa Creu i Sant Pau». Barcelona.
Correspondencia:
Dr. J. PÉREZ DE LOS COBOS PERIS.
Unidad de Conductas Adictivas.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Avda. Sant Antoni M.a Claret, 167.
08025 Barcelona.
jperezc@hsp.santpau.es
RESUMEN: Objetivo: el craving se considera uno de los síntomas principales del síndrome de dependencia y la causa o una de las causas del comportamiento de búsqueda de sustancias y el patrón desadaptativo de consumo. La medida del craving es necesaria para valorar la gravedad de la adicción y el resultado de las intervenciones terapéuticas.
Material y métodos: se analizan las manifestaciones del craving de sustancias ilegales, los instrumentos de valoración y el control de las variables que pueden influir en los resultados de la medición.
Resultados: como manifestaciones medibles del craving destacan las comportamentales, las fisiológicas y las verbales. Como principales instrumentos para medir el craving se presenta el Cocaine craving scale, Minnesota cocaine craving scale, el Cocaine craving questionnaire y el Heroin craving questionnaire.
Conclusiones: la trascendencia clínica del craving determina que su exploración sea ineludible durante la evaluación clínica de los pacientes drogodependientes.
PALABRAS CLAVE: Deseo. Dependencia. Cocaína. Heroína.
ABSTRACT: Objective: craving is considered one of the most important symptoms of the dependence syndrome. It is also one of the causes of the drug seeking behaviour and dysfunctional drug use pattern. The craving assessment is of outstanding importance in the evaluation of both addiction severity and effectiveness of therapeutical interventions.
Material and methods: to analyze the main characteristic of craving related to illicit drug use, the assessment instruments and different factors that can affected such an evaluation.
Results: the measurable manifestations that stand out for craving are the behavioral, physiological and oral ones. The Cocaine craving scale, the Minnesota cocaine craving scale, the Cocaine craving questionnaire and the Heroin craving questionnaire are presented as principal instruments to measure craving.
Conclusions: the clinical transcendence of craving determines that its examination is ineludible during the clinical evaluation of the drug-dependent patients.
KEY WORDS: Craving. Dependence. Cocaine. Heroin.
Craving: definición, valor diagnóstico y controversias
Según la definición más ampliamente aceptada, el craving es «el deseo de experimentar los efectos de una sustancia psicoactiva que ha sido probada previamente»1. En la actualidad, los manuales para el diagnóstico de los trastornos mentales conceden al craving un lugar destacado en la clínica de las adicciones.
La CIE-102 establece que «la manifestación característica» del síndrome de dependencia «es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicotropas»... Esta definición parece indicar que el craving es un criterio necesario, aunque no suficiente, para diagnosticar el trastorno. Sin embargo, en las pautas para el diagnóstico del síndrome de dependencia de la CIE-10, el deseo intenso o persistente de consumir una sustancia es un criterio no necesario ni suficiente. En el DSM IV3 se reconoce la importancia de este síntoma, pero no se incluye como un criterio para el diagnóstico de la dependencia de sustancias.
La trascendencia clínica del craving determina que su exploración sea ineludible durante la entrevista clínica de los pacientes drogodependientes. Esta práctica ha generado una larga serie de cuestiones y controversias que han captado el interés de varios grupos de investigación. Es necesario aclarar si el deseo de consumir es específico para cada sustancia y si la presentación del síntoma es continua o episódica. La influencia de los estados afectivos sobre el craving también es objeto de debate.
Por otra parte, se tiende a pensar que existe una importante falta de concordancia entre la experiencia del craving y la expresión verbal del mismo. Además se considera que en mucho casos también se produce una disociación entre el craving y los comportamientos de consumo. Así, Pickens y Johanson4 afirman que craving es poco más que un término adecuado para expresar la probabilidad de que un paciente consuma una sustancia.
En la mayoría de los ensayos clínicos que se realizan actualmente para valorar la eficacia de un fármaco en el tratamiento de las drogodependencias se incluye el craving entre las variables de resultado. En tales estudios se suele recurrir a escalas visuales analógicas para medir el síntoma. Este procedimiento, afortunadamente, está siendo sustituido poco a poco por instrumentos de valoración más sofisticados. El presente artículo se centra en la medición del craving de sustancias psicoactivas ilegales, fundamentalmente cocaína y opioides.
El craving como causa y efecto del consumo
El papel decisivo que se atribuye al craving en la etiología del consumo tiene su origen en la conclusión aristotélica, profundamente arraigada en nuestra cultura, de que actuar requiere un deseo5. Según esta línea de pensamiento, el craving constituye la causa tanto de las recaídas como de la continuidad del consumo compulsivo. Esta hipótesis no es compartida por Tiffany et al6-10, que forman el grupo más empeñado en lograr una medición fiable y válida del craving.
Para Tiffany6,7, el craving es un epifenómeno cognitivo del consumo. Ambos, consumo y craving, son fenómenos paralelos controlados por procesos mentales diferentes. El consumo está controlado por procesos mentales automatizados, mientras que el craving se controla por procesos no automatizados. El funcionamiento paralelo de los 2 procesos se rompe cuando falta la disponibilidad de sustancias.
Si el paciente tiene un acceso fácil a la sustancia que consume no siente deseo6,7. Éste aparece cuando el consumidor encuentra obstáculos de cualquier tipo para disponer de heroína, por ejemplo. Entonces el deseo entra en relación de potenciación o de inhibición del consumo. El craving potencia el consumo cuando el paciente no quiere dejar de consumir. Así se produce el denominado «deseo para la evitación de la abstinencia». El «deseo para la promoción de la abstinencia» surge cuando el paciente busca controlar su adicción y el craving pugna por inhibir al consumo6,7.
El planteamiento de Tiffany6,7 de que uno de los elementos diferenciales del deseo es darse cuenta de una intención que encuentra obstáculos para ser ejecutada, evoca esta conocida definición de Spinoza11: «el deseo es el apetito con conciencia de sí mismo». Es necesario aclarar que para este autor no existe ninguna diferencia esencial entre apetito y deseo.
Las causas mejor identificadas del craving son el síndrome de abstinencia y la exposición a señales relacionadas. De este modo se cierra una secuencia circular de acontecimientos que se inicia con el consumo de una determinada sustancia durante un período de tiempo suficiente. El consumo se complica con la aparición de síntomas de abstinencia y con el condicionamiento de las señales ambientales. Estos fenómenos van seguidos de un deseo de consumir cada vez más fuerte e insuperable. Según el punto de vista, que no comparten Tiffany et al6-10, este deseo sería la causa inmediata de los 2 comportamientos característicos de la adicción: la búsqueda de sustancias y el patrón desadaptativo de consumo.
Fenomenología del craving
El craving es una disfunción conativa. Es decir, una alteración de las funciones mentales que preceden y dan lugar a los actos observables. Más concretamente se puede afirmar que el craving es un proceso subjetivo, motivacional y prospectivo.
El autoinforme verbal del propio paciente es la única manera de acceder a su experiencia subjetiva de deseo. Durante esta experiencia el estado emocional es disfórico. Para describir su estado, los pacientes eligen adjetivos como tenso, inquieto, ansioso y frustrado12. Esta descripción encaja bien con la práctica de traducir craving por ansia y ansiar. Las acepciones de ansia son congoja, angustia, náusea y anhelo. Ansiar es desear con ansia13.
En los textos anglosajones se utilizan diferentes términos para denominar el deseo de consumir. Los más utilizados, además de craving son desire, urge y wanting. Kozlowski y Wilkinson14 proponen englobar bajo el término urge todas las graduaciones del deseo de consumir y reservar craving para las manifestaciones más intensas y urgentes.
La tensión descrita por los pacientes está relacionada con que el craving es motivacional, es decir, mueve a realizar comportamientos. En este aspecto la experiencia vivida por los pacientes se podría describir como impulso, inclinación, tendencia, propensión o proclividad.
El proceso de preparación hacia la acción se acompaña de una intensa actividad cognitiva de prospección. El consumo y la obtención de los efectos deseados son futuribles. En consecuencia, el individuo examina la manera de obtener y consumir la sustancia y anticipa el resultado del consumo. La actividad prospectiva dota a la acción de un plan y una dirección.
Alrededor de la experiencia subjetiva del craving se producen fenómenos observables. Las constantes vitales se modifican con la activación emocional. Además se suelen producir comportamientos para neutralizar la disforia. Estos comportamientos pueden estar dirigidos hacia el consumo o hacia el mantenimiento de la abstinencia.
Manifestaciones medibles del craving
Comportamentales
Comportamientos para consumir
Son fundamentalmente la búsqueda y aproximación a la sustancia de preferencia y el consumo o introducción del producto en el organismo. El consumo incluye un conjunto de variables que pueden ser utilizadas separadamente como la magnitud de la dosis y la frecuencia y velocidad de la administración.
Comportamientos para no consumir
Es lógico inferir que los comportamientos que se ponen en marcha para desactivar el deseo de consumir, sin satisfacer este impulso, son proporcionales a tal deseo y constituyen una manifestación indirecta del mismo. El comportamiento de no consumir que refleja más claramente este objetivo es el alejamiento físico de la sustancia de preferencia. En las unidades de desintoxicación se observa que para disminuir el craving, algunos pacientes tienden a reducir la actividad y otros a aumentarla. Formas de reducción de la actividad son la relajación, la meditación, los baños de agua caliente y, si es posible, el sueño. El deporte, los juegos, la ingesta de comida y el gasto de dinero cuando el paciente no se encuentra hospitalizado son las variedades de incremento de la actividad más frecuentemente observadas.
Fisiológicas
Se suelen proponer variables muy poco específicas que han sido utilizadas como correlatos del estrés o la ansiedad. Ejemplos de este tipo de manifestaciones son la frecuencia cardíaca o respiratoria, la tensión arterial, la temperatura y la conductancia de la piel. El tamaño pupilar o el bostezo podrían constituir una medida más específica del deseo de consumir, pero estas variables apenas han sido exploradas con este fin.
Verbales
Unidimnensionales
Esta valoración se realiza preguntando al paciente directamente por su deseo de consumir. La respuesta se suele recoger mediante una escala visual analógica de 100 mm de longitud. En uno de los extremos de la línea se sitúa el epígrafe «ausencia de deseo» y en el otro «deseo muy intenso». El paciente responde trazando una línea vertical en aquel punto que refleja mejor la intensidad del craving.
La mayor ventaja de las escalas visuales analógicas es la rapidez de la valoración. Por este motivo son muy útiles para valorar estados transitorios y fugaces como el craving provocado. Sin embargo, preguntarle directamente al paciente por su deseo de consumir, sin hacer operativos los contenidos y procesos mentales abarcados por tal deseo, supone un grave inconveniente. Esta carencia impide cualquier análisis de la consistencia interna de los resultados de la medición.
Multidimensionales
El fenómeno del deseo se puede desglosar desde diferentes puntos de vista y en múltiples aspectos. Por ejemplo, el modelo psicopatológico de la idea obsesiva puede ser aplicado al craving. Así, las ideas, pensamientos, impulsos o imágenes relacionadas con beber alcohol son comparables con las ideas obsesivas que caracterizan al trastorno obsesivo-compulsivo15. Desde este punto de vista se puede preguntar al paciente cuánto tiempo le ocupan las ideas de beber, hasta qué punto le interfieren en su actividad normal y si le provocan malestar. Otras dimensiones que pueden ser exploradas son la actitud del paciente respecto al rechazo de estas ideas y el grado de éxito que obtiene cuando se propone desecharlas15.
Principales instrumentos para medir el craving
Cocaine craving scale16
Es uno de los instrumentos pioneros de valoración del craving. Consiste en una escala visual analógica en la que se pregunta directamente al paciente por su deseo de consumir. Esta escala, tras la oportuna corrección, se aplica en la actualidad para valorar el craving de cualquier sustancia.
Minnesota cocaine craving scale17
Es una escala multidimensional que valora la intensidad, la duración y la frecuencia de los episodios de craving de cocaína durante la última semana. En los consumidores activos de cocaína, estos episodios suelen durar menos de 20 minutos y aparecen con una frecuencia de dos veces al día, aproximadamente17.
Cocaine craving questionnaire (CCQ)10y Heroin craving questionnaire (HCQ)9
Se trata de instrumentos multidimensionales de valoración desarrollados a partir de la experiencia obtenida con el Questionnaire on smoking urges8. Las 5 dimensiones del craving de heroína o cocaína que se miden son deseo de consumir, intención de consumir, anticipación de resultado positivo, anticipación de alivio del síndrome de abstinencia o la disforia y percepción de falta de control. Ambos cuestionarios se componen de 45 preguntas (a cada dimensión se dedican 9 cuestiones). Existe una versión para valorar el craving en el momento actual y otra para evaluarlo durante la última semana.
Condiciones de medición del craving
El deseo de consumir sustancias psicoactivas cambia por la influencia de factores internos y externos al paciente que sufre una adicción. Por este motivo los resultados obtenidos al medir el craving sólo pueden ser interpretados correctamente si se describen de forma pormenorizada las circunstancias en las que se ha realizado la medición. Del mismo modo esta medición no será fiable si no se controlan estrictamente las variables que pueden modificar profundamente el deseo. Estas variables se describen a continuación.
Lugar
En el entorno natural de la persona
El craving aumenta con la exposición habitual del paciente a los estímulos relacionados con el consumo.
En un medio controlado
En un medio controlado, como una comunidad terapéutica o una unidad de hospitalización, el craving se reduce. Conviene especificar siempre cuántos días de internamiento han transcurrido cuando se hace la medición. La medición retrospectiva del craving que se produce en el entorno natural de la persona debe hacerse durante los 2 primeros días de la hospitalización. La valoración del deseo que presenta el paciente en el medio controlado se debe realizar más tarde, pero evitando los cambios que pueden producirse ante la inminencia del alta.
Exposición a estímulos relacionados
Craving provocado
Es el producido por exposición a los estímulos relacionados con el consumo de la sustancia. La eficacia de la provocación del craving depende de que se elijan los estímulos que sean más significativos para cada persona. Al describir las condiciones de la medición debe especificarse si la exposición es imaginada (encubierta) o in vivo. El método de medición del craving provocado debe ser muy rápido.
Craving espontáneo
Es el que surge sin que los profesionales realicen una exposición sistematizada a los estímulos relacionados.
Disponibilidad de sustancias psicoactivas
La posibilidad real de consumir la sustancia es un factor clave a la hora de interpretar las mediciones obtenidas. El craving que se produce ante la exposición a estímulos puede variar ampliamente si existe posteriormente la posibilidad real de consumir la sustancia de preferencia.
Estado del paciente respecto al consumo de sustancias
Es muy importante especificar si el paciente mantiene su patrón habitual de consumo de sustancias psicoactivas o se encuentra en abstinencia obligada de alguna de ellas. Esta circunstancia suele producirse durante las valoraciones del craving en un medio controlado. Tal especificación es ineludible si el paciente sufre una politoxicomanía.
No se ha demostrado que exista independencia entre los diferentes cravings que presenta una persona a cada una de las sustancias que consume. La impresión clínica es que por el contrario existe una estrecha relación entre los diferentes deseos. Según esta hipótesis, la prohibición de fumar tabaco durante una sesión de exposición a estímulos podría influir significativamente sobre la valoración del craving de cocaína.
Tipo de tratamiento seguido por el paciente
Programas libres de fármacos
Durante este tipo de programas es más probable que se produzcan errores por defecto en la medición. Los pacientes que siguen esta forma de tratamiento tienen una tendencia a minimizar el deseo de consumir para cumplir con las expectativas de mejoría del propio paciente y de su terapeuta.
Programas de mantenimiento
En este caso hay que contar con el riesgo de que se produzcan errores por exceso en la medición. La tendencia de los pacientes durante estos progrmas de mantenimiento es a sobrevalorar el craving para obtener dosis más elevadas de agentes agonistas.
Actitud hacia el tratamiento
La hipótesis de Tiffany6,7 aconseja que esta circunstancia también sea controlada porque pueden estar midiéndose fenómenos diferentes.
Búsqueda de tratamiento
Se acompaña de un «deseo para la promoción de la abstinencia»6,7. Como consecuencia existe una disociación entre intención y deseo de consumir. La cuestión que plantea a continuación esta línea de razonamiento es si al reducirse la intención de consumir cambia cuantitativa o cualitativamente el deseo de consumir.
Rechazo del tratamiento
En esta circunstancia existe un «deseo para la evitación de la abstinencia»6,7. En este estado la intención y el deseo de consumir se mantienen estrechamente relacionados.
Pérez de los Cobos Peris, J, et al -- La medición del craving de sustancias psicoactivas ilegales 23
Bibliografía
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