Introducción
Los programas de tratamiento con metadona (PTM) se configuran actualmente como intervenciones terapéuticas efectivas dentro de los tratamientos farmacológicos de sustitución y de las estrategias para la reducción de daños entre poblaciones con problemas asociados al consumo de opiáceos1-11.
La utilización de este fármaco con orientación terapéutica para el tratamiento de las adicciones a opiáceos se inicia a mediados de la década de los sesenta12. Desde entonces, y hasta nuestros días, la filosofía e intervenciones insertas en estos programas han pasado por diversos y amplios debates con el propósito de buscar reformulaciones e incorporar cambios para su mejo ra13-17. La proliferación de este debate ha venido pareja al desarrollo y logros alcanzados por estos programas: la reducción del uso de opiáceos ilícitos2,6, la reducción de la actividad criminal18 y la mortalidad18,19, frente al no tratamiento20,21 y la influencia positiva ejercida en cuanto a los riesgos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)21-25. Toda esta discusión ha generado que diversos estudios, junto a la prác tica y experiencia diaria, hayan puesto de manifiesto la importancia de incorporar modificaciones8,12,26,27. Desde diferentes medios y recursos: medios de comunicación, foros de debate, Internet, publicaciones desde organismos oficiales, revistas científicas, entre otras, aparecen recomendaciones, buenas prácticas y opciones para la mejora de los PTM13,16,17,28-33, como por ejemplo las relativas a la prescripción de la dosis33, la accesibilidad, los análisis y seguimiento6,10,17,32,33, entre otras. A pesar de la existencia de este tipo de publicaciones las consultas directas a los profesionales ligados en su práctica diaria a estas intervenciones son limitadas. La potencialidad de esta consulta es importante por su contribución en la identificación y análisis de problemas, así como para la formulación de oportunidades y propuestas de mejora dirigidas al fortalecimiento y mejora de la calidad de estos servicios35,36. Algunas de las publicaciones se refieren mayoritariamente a evaluaciones de expertos, pautas y directrices de cómo fortalecer estas intervenciones16,17,28,30-33,37.
Con el propósito de conocer la situación en la que estas intervenciones se desarrollan en Andalucía, surge este trabajo. Para ello nos planteamos los siguientes objetivos de investigación:
1. Conocer los aspectos que los profesionales implicados en los PTM definen en términos ideales y de excelencia en la formulación, organización y funcionamiento de dichos programas.
2. Determinar la situación actual que define a los PTM en la práctica diaria.
3. Recoger medidas y propuestas de mejora.
Material y método
Este trabajo parte de una reunión de expertos en la que se ha aplicado una variante de la clásica técnica del grupo nominal38, adaptada a una técnica de diagnóstico interno de las empresas dentro del campo del marketing empresarial39, denominada «técnica del modelo horizonte»(1)(2); Bueno Campos propone con este procedimiento comparar el perfil de una empresa frente a sus competidores del mismo sector. Se toma como valor de referencia de la comparación una empresa tipo, elaborada bien con el perfil de la competencia, bien con la empresa líder del sector. En nuestro trabajo este procedimiento es adaptado y compara la formulación, organización y funcionamiento actual y real de los PTM, con un programa ideal y diseñado en términos de excelencia, que según plantea Bueno se corresponde con el perfil estratégico de la empresa y el entorno empresarial respectivamente.
Participantes
Los participantes han sido profesionales de diferente formación académica que en la actualidad trabajan en los Centros de Atención a las Toxicomanías (CAT) andaluces dentro de los PTM.
La muestra ha sido intencional y estratégica. Los participantes fueron seleccionados tras previo contacto telefónico con los coordinadores de los PTM de los CAT de las capitales de provincia andaluzas. Se les solicitó la asistencia de profesionales a la reunión. De los 8 CAT contactados 5 enviaron a representantes.
Los criterios básicos de inclusión fueron que los profesionales se encontraran en activo en dichos centros y, a partir de unos criterios razonados de autoridad41, se atendió a la experiencia de éstos en los PTM, su dedicación e implicación en el trabajo y su formación académica.
El total de participantes fue de 9. Atendiendo a la formación de éstos, se distribuían de forma homogénea entre las disciplinas de Medicina, Psicología y Trabajo Social que componen los equipos terapéuticos.
La reunión tuvo lugar el 13 de enero de 2004 en las instalaciones del Comisionado para las Drogodependencias y de la FADA en Sevilla.
Técnica de recogida de información
Con la técnica del modelo horizonte los participantes definen las dimensiones y aspectos que según su criterio configuran los PTM. Tras dicha definición estas dimensiones son valoradas de forma individual atendiendo a dos criterios: en función de la situación real actual, y por otro lado, a razón de la importancia conferida para que esa dimensión haga que el PTM sea excelente. Se solicita la formulación de propuestas de mejora con las que acercar esa situación real definida por los propios participantes a los términos ideales y de excelencia. Posteriormente, estas propuestas son puntuadas una por una en función de la importancia otorgada y de su factibilidad y viabilidad.
Tras la presentación de los objetivos de la reunión se procedió al desarrollo de la técnica. Su aplicación se realiza en fases encadenadas. La primera de las fases consiste en la identificación del modelo horizonte, es decir, el modelo ideal y excelente de los PTM. Para ello, los participantes aportaron de forma individual y sin debate aspectos que componen dicho modelo. Todas las aportaciones fueron expuestas de manera que los asistentes las tuvieran siempre a la vista. Tras la exposición y clarificación de éstas, se agruparon en apartados más generales creadas por el mismo grupo.
Posteriormente cada dimensión fue valorada con una escala de 1 a 5, mínimo y máximo respectivamente, en función de la importancia y peso otorgado para el correcto y óptimo funcionamiento diario de los PTM. También se puntuó la situación que en la actualidad define la práctica diaria, es decir, la situación real actual, concediendo una puntuación de entre 1 y 10 a cada dimensión.
Las puntuaciones recogidas fueron sometidas a cálculos para su estandarización y corrección, y así obtener un valor medio comparable entre la situación real actual y la situación definida como ideal y excelente. Para ello se utilizó:
1. Posición real puntuada a escala de 1 a 10 = (puntuación conferida a la situación real actual * 10)/(total de participantes * puntuación máxima posible)
2. Posición ideal y excelente puntuada a escala de 1 a 5, corregida a escala 10 = (puntuación conferida a la situación ideal y excelente * 10)/(total de participantes * puntuación máxima posible).
La fase final de aplicación de esta técnica se realizó de forma individual vía correo electrónico y fax. Junto al envío a los participantes en la reunión de los resultados obtenidos, se volvió a contactar con todos los centros y se les solicitó la formulación de medidas correctoras y propuestas de mejora con las que acercar la situación definida como excelente e ideal a la situación real actual. Una vez recogidas se solicitó de nuevo su valoración en función de la importancia y viabilidad y factibilidad de aplicación, con escalas entre 1 y 5, y de 1 a 10 respectivamente. Para su tratamiento se procedió al cálculo de la media aritmética de cada una de las propuestas formuladas.
Análisis
Se ha realizado un análisis de contenido de la información recogida. Tras la narración y descripción de los aspectos solicitados, se procedió al primer análisis de la información: la categorización en dimensiones en función de la temática a la que hacían referencia en los términos en que los asistentes, junto con el moderador de la reunión, acordaron. Tras esta agrupación de los datos por un lado, y por otro, claramente diferenciado, relativo a las medidas y propuestas de mejora, se procedió a la ponderación y priorización de ambos basándose en dos criterios. Para todo ello, fueron utilizadas las herramientas informáticas de Microsoft Word 2000 y Excel.
Resultados
Los participantes identificaron un total de 14 dimensiones configuradoras de los PTM. En el transcurso de la reunión y tras previo consenso con los participantes, dos de estas dimensiones, «horario de dispensación» y «accesibilidad a la dispensación», se unieron en una única nueva dimensión denominada «horario y accesibilidad a la dispensación». En la tabla 1 se recogen los aspectos y dimensiones que fueron generados por el grupo en la definición de un PTM en términos ideales y de excelencia, y aglutinados en esas dimensiones generales.
De las 13 dimensiones finales, no todas son definidas y conformadas con la misma precisión y detalle. Registramos algunas con un único aspecto asociado, caso de las «condiciones de trabajo, recursos y formación», frente a otras, en las que la aclaración e ilus-tración de aspectos que la delimitan es mayor. La dimensión relativa a la «dispensación» queda configurada por 14 aspectos asociados, seguida de la «filosofía del programa», con 11.
Una vez fueron definidas estas dimensiones se puntuaron conforme a la situación excelente e ideal por un lado, y por otro, de acuerdo a la situación actual real. En la figura 1 se recogen dichas puntuaciones medias, así como la diferencia existente entre ambas valoraciones, representando de este modo la separación entre el posicionamiento actual y el ideal del PTM determinado por los asistentes.
Figura 1. Representación gráfica de la posición real y del valor ideal de los programas de tratamiento con metadona. (Los valores utilizados para la dimensión «Horario y accesibilidad a la dispensación» se corresponden a la media aritmética de ambos.)
Las dimensiones que definen el programa en términos de excelencia e ideales se posicionan en los lugares más altos, destacando sobre el resto la dimensión relacionada con la «dispensación» (9,22). En segundo lugar, despunta «agilidad y rapidez de los programas» (8,67). Las dimensiones que adquieren menor protagonismo en la definición de los PTM en términos ideales y de excelencia son las de «pruebas diagnósticas» (6), «informatización» (6,22) y «formación» (6,22).
La mayor parte de las dimensiones identificadas por los profesionales consultados como elementos definitorios de un PTM excelente y de calidad, en la actualidad y práctica diaria obtienen calificaciones medias por debajo de 5 puntos. Tan sólo el «trabajo con los pacientes y en equipo» (5,78) se sitúa por encima de este valor.
La dimensión que se posiciona a mayor distancia entre sí en términos ideales y reales es la que se refiere a la «dispensación» (9,22 frente a 3,56). También la distancia es notable entre las de «Agilidad y rapidez en los programas» (8,67 frente a 3,67), así como la de «información» (8,00 frente a 3,56). Las diferencias se reducen en el caso del «trabajo con los pacientes y en equipo» (7,56 frente a 5,78) seguidas de las dimensiones sobre la «filosofía del programa» (6,89 frente a 4,89) y «formación» (6,22 frente a 4,00).
Propuestas y medidas de mejora
Fueron 5 los CAT que enviaron sus propuestas y posteriormente su puntuación. En total fueron recibidas 79 propuestas de mejora. En la tabla 2 se muestran 22 de ellas, aquellas que obtienen la puntuación media mayor dentro de la dimensión a la que hacen referencia.
Las medidas formuladas son diversas, haciendo mención a múltiples aspectos con los que fortalecer las intervenciones desarrolladas desde el PTM, así como el programa en general. Algunas de las recogidas indican modificaciones parciales, acciones puntuales, incluso algunas se refirieren a mejoras en aspectos tangibles, mientras que otras recogen una problemática mayor que plantea un cambio de ciertas formulaciones y planteamientos insertos en estas intervenciones.
Discusión
Con la aplicación de esta técnica se obtiene una «fotografía» de la situación que envuelve a los PTM desde la perspectiva de sus profesionales, mostrándonos una representación gráfica de lo que los profesionales preferirían que fuera dicho programa, y lo que en realidad sucede en sus centros de trabajo.
Atendiendo a los objetivos de investigación planteados, el primero pone de manifiesto que las dimensiones ligadas a la dispensación, en concreto aquellas asociadas al procedimiento a seguir para garantizar el acceso y toma diaria de los usuarios de su partida de metadona, la agilidad y rapidez de los programas, la celeridad de la atención e intervención con los usuarios y la adecuación de ésta a la demanda del momento, junto a la existencia de una coordinación eficaz real entre organismos e instituciones implicadas son las definidas como elementos clave para hacer un PTM excelente y de calidad.
Con el segundo objetivo se expone la valoración desfavorable reconocida de la formulación y práctica diaria de los PTM y la distancia existente con ese ideal. La mayor parte de las dimensiones definidas en términos ideales de los PTM obtienen calificaciones medias por debajo de los 5 puntos (escala de 1 a 10). Tan sólo una de ellas se sitúa por encima de este valor, «trabajo con los pacientes y en equipo», es decir, la ligada a su práctica diaria y profesión.
Con relación al tercer objetivo planteado han sido numerosas las medidas y propuestas de mejora recogidas. En el proceso de prioridades se pone de manifiesto que no siempre coincide lo más importante con lo más viable. Por lo general, las medidas que son valoradas como más viables y con posibilidades de ejecución hacen mención a hechos y actuaciones concretas y puntuales, lo que no implica una reformulación ni cuestionamiento del programa.
Los resultados obtenidos para la definición de un PTM ideal y descrito en términos de excelencia y de calidad van en la línea de lo que otras publicaciones han planteado para lograr su óptimo funcionamien to30-35,37. Algunos de los aspectos a destacar radican en la importancia concedida a la dispensación y todo lo que envuelve la prescripción de metadona5,10,29-32.
La administración regular de metadona contribuye a la reducción de consumo de opiáceos ilícitos; esto, junto a la prescripción de la dosis adecuada, son factores que ejercen notable influencia en la retención y adherencia a dichos programas29-34,37, hechos cruciales a conseguir en este tipo de tratamientos e intervenciones para alcanzar mayores logros3,6,7,10,30-33. Por todo ello, parte de los resultados obtenidos reflejan, en consonancia con otras publicaciones, que algunas de las mejoras a incorporar en la situación actual, van en la línea de garantizar el fácil y cómodo acceso a la sustancia y, por tanto, a los centros dispensadores10,17,30-33,35,37-39 y, de este modo, el primer contacto con los servicios sanitarios10,17,39-41. En la actualidad, algunas de las dificultades por las que atraviesa la dispensación van ligadas a la falta de recursos necesarios y de formación relacionada con las drogodependencias, la imposición de la tarea, dispensación como mero hecho de suministro principalmente42, siendo éstas, por lo tanto, algunas de las líneas de actuación para la mejora que plantean nuestros profesionales consultados.
Por otro lado, nuestros profesionales destacan la agilidad y rapidez de los programas como labor importante y relativa a la pronta incorporación de los usuarios a los programas de tratamiento, así como la rapidez de acceso a los profesionales como mecanismos con los que acercar a estos usuarios a los servicios sanitarios y a otros recursos. Por ello, la premura en el contacto y la actuación a realizar se convierten en una pieza clave con la que reducir la pérdida de usuarios10,13,16,17,26,30-33,35,43. A pesar de la importancia de este hecho, en la actualidad, probablemente por la existencia de dos redes paralelas de tratamiento en Andalucía, la sanitaria y la social, la burocratización y la existencia de listas de espera, conlleva una valoración negativa43. Las mejoras a incorporar en este sentido guardan especial significación con el incremento de la calidad de estos programas30-35.
La coordinación y la inform ación también adquieren una importancia notable en esa definición de los PTM en términos ideales. Los participantes ofrecen una descripción de la dimensión de información, ligada e interrelacionada con algunos de los aspectos que componen la dimensión de coordinación. Al pertenecer en Andalucía la dispensación a la red sanitaria, y la prescripción y cobertura terapéutica a la red de bienestar social, la coordinación y el compartir información actualizada se convierten en hechos de vital importancia para articular las intervenciones desarrolladas desde los PTM. De hecho, se recogen propuestas en esta dirección, como son la mejora de la coordinación externa, así como la creación de protocolos, haciendo eco de la literatura al respecto30-34,43.
Las dimensiones que adquieren menor protagonismo en la definición de los PTM en términos ideales y de excelencia son las de pruebas diagnósticas, informatización y formación. Las dos primeras son valoradas como elementos complementarios y auxiliares de la intervención terapéutica, y la formación sería parte de su capacitación como profesionales. Los profesionales muestran que, a pesar de los logros y las ventajas que la realización de pruebas diagnósticas tiene (reducción del consumo de sustancias ilícitas, mayor contacto entre los usuarios y el tratamiento, así como con los profesionales, seguimiento y adherencia de los usuarios al programa, entre otras) las desventajas son también notables. Según los resultados obtenidos en otros estudios estas desventajas muestran la existencia de un sentimiento de humillación en algunos usuarios, los costes económicos de los centros y la falta de precisión de dichas pruebas como indicadores del uso de drogas44. Estas afirmaciones son recogidas por nuestros profesionales consultados, y consideran oportuno mejorar la comunicación de los resultados de dichos controles para aumentar su eficacia como recurso terapéutico.
En relación con las propuestas formuladas, éstas se hacen eco de las que diversos autores han puesto ya de manifiesto: la importancia de hacer y desarrollar los PTM como tratamientos integrales individualizados desde planteamientos biopsicosociales, con los que atender a aquellas personas que tienen problemas asociados al consumo de opiáceos3,6,9,10,13-17,30-35,37.
Este trabajo tiene una serie de limitaciones, principalmente que los resultados obtenidos no pueden ser generalizados, dado que se centran en el planteamiento, funcionamiento y organización de los PTM en el marco de la comunidad andaluza de parte de los profesionales implicados y adscritos a los CAT de las capitales de provincia. Destacar también que la utilización de la vía correo electrónico y fax para la remisión de las propuestas de mejora provocó la ausencia de respuesta por parte de algunos de los participantes.
Los resultados obtenidos con este trabajo recogen parte de lo expuesto en otras publicaciones. Las líneas de actuación preferentes, así como parte de las medidas y propuestas formuladas por el grupo, ponen de manifiesto la existencia de puntos débiles y la necesidad de incorporar medidas de actuación para la mejora, en buena medida coincidentes con otros trabajos ya publicados en nuestro país9,26,29,34,35 y de carácter internacional7,10,11,15,30,32,33.
Según recogen las aportaciones de Verster30 y Euromethwork33, guías publicadas por el Health Canada10,17 entre otras, y siguiendo la evidencia científica existente al respecto, el ofrecer tratamientos de calidad, de libre y fácil acceso, supone un ahorro económico para el cuidado de la salud y el bienestar social, así como sus repercusiones positivas dentro del sistema judicial penal.
Los programas de tratamiento con metadona son intervenciones que funcionan, aunque, no obstante, deben ser mejorados para asegurar así su continuidad. Atender a lo que sus protagonistas directos dicen, sus profesionales, es importante y necesario, debido a que sus aportaciones van ligadas a los nuevos planteamientos de los círculos de calidad para, de este modo, lograr adecuar estos recursos al contexto y realidad cambiante.
Agradecimientos
A todos los profesionales participantes que han colaborado; sin su inestimable participación y contribuciones este trabajo no hubiera sido posible.
(1) Millán Carrasco A; Fernández Ruiz I. Documentación Técnica área de consultoría. Escuela Andaluza de Salud Pública. Técnica de Grupo Nominal Importancia x Factibilidad. 2004. Material no publicado.
(2) Lorenzo Nogeiras L; Pérez Cobo G. Documentación Técnica área de consultoría. Escuela Andaluza de Salud Pública. Gestión estratégica del bloque quirúrgico y el área médica del HUVN. 2002. Material no publicado.