Manejo del paciente con dependencia a la cocaína

Objetivo: revisar los aspectos esenciales del diagnóstico y tratamiento de la dependencia a la cocaína. Material y métodos: se ha seleccionado la bibliografía más relevante relacionada con la dependencia de la cocaína. Resultados: extraída a partir de las hojas de coca, la cocaína se utilizó a finales del siglo pasado como un componente inocuo de diversos paramedicamentos y refrescos, como por ejemplo la Coca-Cola original. Posteriormente se constató desde diferentes ángulos su elevado poder adictivo. El consumo de cocaína es más frecuente en varones que en mujeres y en edades comprendidas entre los 24 y los 34 años. La prevalencia del consumo en alguna ocasión en nuestro país se estima que está en torno al 3,3% de la población general adulta. La mayoría de los efectos neurobiológicos de la cocaína están en relación con su capacidad para alterar los principales sistemas de neurotrasmision cerebral como la dopamina, noradrenalina y serotonina. El uso de cocaína inhalada o por vía intravenosa provoca un mayor riesgo de dependencia que su utilización intranasal. La dependencia de cocaína se asocia a una rápida tolerancia a los efectos placenteros, lo que implica una escalada rápida de la dosis. Los objetivos generales del tratamiento de la dependencia de cocaína incluyen la abstinencia, la prevención de recaídas y la rehabilitación de las habilidades psicosociales perdidas. El seguimiento de los pacientes es un factor clave del plan de tratamiento. Aunque diferentes estudios realizados con fármacos muestran resultados alentadores, hasta la fecha no se han encontrado sustancias realmente eficaces en el tratamiento farmacológico de la dependencia de cocaína, por lo que los abordajes psicosociales dirigidos a conseguir y mantener la abstinencia son los más preconizados. Conclusiones: la cocaína ha pasado de ser considerada una sustancia inocua y con ciertos efectos beneficiosos a ser considerada una de las sustancias con mayor poder adictivo tanto en animales de experimentación como en el hombre. Su consumo sigue siendo superior al de heroína y sus efectos deletéreos a largo plazo parecen ser muy importantes. Un plan de tratamiento individualizado que incluya educación, tratamientos psicosociales, atención a las intoxicaciones y cuadros de abstinencia, y tratamientos farmacológicos para las complicaciones psiquiátricas es junto a los objetivos de abstinencia y prevención de recaídas el mejor ofrecimiento que en la actualidad puede darse a los pacientes con dependencia de la cocaína.

Objective: the central goals of this review is the management of the cocaine-related disorders, especially those resulting from abuse and dependence. Material and method: we are reviewed the more recent publications relative of this topic. Results: derived from the coca plant, cocaine was used in the late nineteenth century in a variety of elixirs and tonics, including the original Coca-Cola formulation. However, cocaine become increasingly associated with severe addicction. Cocaine-related disorders are most commonly found in persons aged 20-34 and that the male-to-female ratio of those affected is 3:1. 3.3% of the spanish adult population reported using cocaine at some time. The emocional, cognitive and behavioral effects of cocaine result of their ability to alter levels of the central nervous system neurotransmitters dopamine, norepinephrine and serotonin. Cocaine smoking and intravenous cocaine self-administration is associated with a more rapid progression from use to dependence or abuse than is intranasal use. Dependence is commonly associated with a progressive tolerance to the desirable effects of cocaine, leading to increasing doses. The goals of treatment include abstinence, relapse prevention and rehabilitation. Monitoring management is a important component of a successful treatment plan. Although a number of studies have show promising results with a variety of pharmacotherapeutics agents, no medication has been found to have clear-cut efficacy in the treatment of cocaine dependence. Psychosocial treatments (cognitive, behavioral and psychodynamic therapies) focusing on abstinence are effective for most patients with cocaine use disorders. Conclusions: cocaine become increasingly associated with severe addiction specially in humans. Their cronic and widespread use has been relationed with adverse and important effects and result of their ability to alter levels of the central nervous system neurotransmitters. The goals of treatment include education, psychoterapy and pharmacoterapy focusing on abstinence, relapse prevention and rehabilitation.

Introducciónhistórica

Nadie a estasalturas podría poner seriamente en duda la capacidadadictiva de la cocaína. Las dudas de años pasados enlos que su utilización era ampliamente recomendada seinician en la utilización de las hojas de coca por los incasquienes las integraron dentro de su arsenal diagnóstico yterapéutico para tratar diferentes afecciones debido a suspropiedades anestésicas y estimulantes. A finales del sigloXIX y comienzos del XX se utilizaba en bebidas y tónicos muypopulares como el Vino Mariani y la Coca-Cola. Incluso un grannúmero de influyentes médicos (Freud, Koller,Halsted, etc.) la recomendaron para el tratamiento del morfinismo,las depresiones y como anestésico local. A pesar de suprohibición generalizada a partir de 1910, en ladécada de 1980 aún se creía que lacocaína era relativamente inocua y no adictiva,especialmente cuando se inhalaba¹. Así, en elTratado de Psiquiatría de Kaplan, Freedman y Sadock(1980) se afirmaba «si no se usa más de dos o tresveces por semana, la cocaína crea pocos problemas» yen la tercera versión del Manual Diagnóstico yEstadístico de los Trastornos Mentales de laAsociación Americana de Psiquiatría (1980) solamentese contemplaba la categoría de «Abuso decocaína» y no de «Dependencia decocaína», sugiriendo una adicción poco severa.En estos últimos veinte años la consideraciónde la cocaína como una de las sustancias con mayor poderadictivo ha sido posible tanto por los avancesneurobiológicos de su acción sobre el sistemanervioso central como por la creciente experiencia clínicaobtenida del tratamiento de pacientes adictos. Ambos factores hancontribuido al cambio surgido en los actuales sistemas declasificación y diagnóstico (DSM-IV yCIE-10)^2,3 en los que aparecen bien definidas lascategorías diagnósticas de Abuso, Dependencia yTrastornos Mentales inducidos por cocaína. Estodebería servir para homogeneizar el diagnóstico y lasclasificaciones nosológicas y para fomentar, adicionalmente,el uso de estos mismos criterios (DSM-IV y CIE-10) en las historiasclínicas de los drogodependientes. Con ello, sefacilitaría el intercambio de información entre losdiferentes grupos de trabajo y se potenciaría el avancecientífico en el campo de las drogodependencias.

Epidemiología

A principios dela década de 1980 se produjo un importante aumento delconsumo de cocaína (especialmente en forma de crack) enalgunos países, sobre todo en USA. Como consecuencia, sealertó de un posible incremento en el consumo decocaína-crak en nuestro país como prototipo de drogaestimulante, barata y que no precisaba de administraciónparenteral (bajo riesgo de SIDA). Si bien el aumento seconstató, no fue de la magnitud esperada y tampocopareció popularizarse el crack⁴. El consumo decocaína es más frecuente en los varones que en lasmujeres, en una proporción de 3 a 1 y en edades comprendidasentre los 20 y 34 años^5,6. En un estudio nacionalrealizado en 1995⁷ el 3,3% de la población adultaespañola consumió cocaína en algunaocasión. Otros estudios⁵ han demostrado quedurante el comienzo de la década de los noventaexistió un repunte del consumo en alguna ocasión quese ha estabilizado actualmente a niveles de finales de los ochenta(5,4% en 1989, 8% en 1992 y 5,6% en 1997). La mayoría de laspersonas que consumen cocaína admiten iniciar el consumo porcuriosidad y para experimentar nuevas sensaciones (71%) mientrasque la automedicación sólo es motivo para el4%⁵. Los efectos experimentados con mayor frecuencia sereparten entre aquellos que tienen en común lasensación de euforia (44%) y aquellos que incluyen laplacidez (41%)⁵. La proporción de consumidores decocaína sigue siendo muy superior a la de heroína. Seconocen al menos dos patrones importantes de consumo decocaína: la mayoría la consume vía intranasal,de forma esporádica (fines de semana) y en cantidadesmoderadas; el otro patrón es minoritario, en lapráctica reducido a personas heroinómanas,caracterizado por un consumo frecuente de cocaína en grandescantidades por vía intravenosa o pulmonar. El usointravenoso y pulmonar (fumada) se asocia con un mayor riesgo dedesarrollo de dependencia que la utilización intranasal. Laaparición de dependencia se acompaña de unaprogresiva tolerancia a los efectos placenteros lo que implica unaescalada de la dosis. Con el uso continuado y crónicodisminuyen aún más los efectos placenteros motivadospor el desarrollo de tolerancia, aumentando al mismo tiempo losefectos disfóricos. El producto que llega habitualmente alconsumidor es hidrocloruro de cocaína mezclada concafeína y sin adulterantes peligrosos. Su riqueza esvariable, pero suele ser alta, entre un 45% y un 65% en lamayoría de las provincias españolas⁸. Parafinalizar, destacar dos aspectos interesantes: uno el aumento enpoblación escolar del consumo de cocaína-crak (1,7%en 1994 y 2,6% en 1996)⁹ y, el otro, el aumento depersonas admitidas a tratamiento por abuso o dependencia decocaína, tanto de aquellas que nunca habían sidotratadas como de aquellas que lo habían sidopreviamente⁸. Una buena razón que explique talaumento es que ahora comienzan a surgir los problemas derivados dela expansión de la cocaína a partir de la mitad delos años ochenta en nuestro país.

Neurobiología dela cocaína

En la actualidadexisten una gran variedad de datos experimentales que sugierenmecanismos neurofisiológicos en los efectos y en laadicción a la cocaína. Por otra parte, existe lanecesidad de extrapolar los datos de la investigación animala la humana, buscando evidencias provenientes de laobservación clínica que puedan incidir en elconocimiento del sustrato neurobiológico del abuso decocaína en el hombre. Resumiremos los datos másrelevantes y que puedan tener implicación en el manejo delos pacientes.

Desde un puntode vista neurofarmacológico, la cocaína afecta adiversos sistemas de neurotransmisión, especialmente a losdopaminérgicos (DA), noradrenérgicos (NA) yserotoninérgicos (5HT) (tabla I). La hipótesis DAtiene probablemente el mayor número de pruebas a su favor.La cocaína aumenta rápidamente la transmisiónDA por bloqueo de la recaptación de DA y por el aumento desu síntesis^10,11. Este mecanismo en lasvías DA mesocorticales y mesolímbicas es responsabledel efecto altamente recompensador y euforizante de lacocaína^11,12. El uso repetido de cocaínaprovoca una rápida depleción presináptica deDA y una hipersensibilización de los receptores DApostsinápticos, con los efectos resultantes de tolerancia,disforia y deseo vehemente de droga (craving). La dependencia es laconsecuencia de la tendencia a experimentar euforia y la tendenciaa evitar la disforia producida por lacocaína^11,12.

 

Tabla I. Efectos neurofarmacológicos de lacocaína.

Dopamina

Efectosagudos

Aumento de latransmisión por bloqueo de la recaptación y aumentode su síntesis. Responsable del efecto recompensador yeuforizante

Efectoscrónicos

Depleción presináptica de dopamina ehipersensibilización de los receptores dopaminérgicospostsinápticos.

Responsable delos efectos de tolerancia, disforia y«craving»

Noradrenalina

Efectosagudos

Aumento de latransmisión nordrenérgica por bloqueo de larecaptación y aumento de su síntesis. Responsableposiblemente de los efectos tóxicos agudos.

Efectoscrónicos

Depleción presináptica de noradrenalina ehipersensibilización de los receptoresnoradrenérgicos postsinápticos

Serotonina

Depleción rápida por bloqueo de larecaptación y disminución de su síntesis.Facilita los efectos estimulantes, euforizantes y de toxicidadaguda

Lacocaína tiene unos efectos neurofarmacológicos sobrela transmisión NA similares a los que provoca sobre la DA.Sin embargo, su significado sobre la conducta son menos claros yaque no parece que tengan relación con los efectos derecompensa de la cocaína. Desde otro punto de vista, lahiperfunción NA puede contribuir a los efectostóxicos agudos de lacocaína^10-12.

Lacocaína produce una rápida depleción de 5HTpor bloqueo de la recaptación y por disminución de lasíntesis de ésta sustancia. Esto provoca unapérdida de la función inhibitoria de la 5HT,precipitando los efectos estimulantes, euforizantes y de toxicidadaguda^10-12.

Otros efectoscolaterales menos estudiados de la neurofarmacología de lacocaína implican a la acetilcolina (AC), los canales decalcio, la feniletilamina y algunos péptidosendógenos como las endorfinas. La hipótesis de la ACsostiene que la cocaína es antagonista de la AC y, portanto, los fármacos colinérgicos seríanútiles en el tratamiento de los pacientes adictos. Lacocaína facilita el transporte de calcio y los antagonistasdel calcio contrarrestarían sus efectos. La cocaínadepleciona las neuronas de feniletilamina (una aminaendógena), la cual podría constituirse en unanálogo endógeno de la cocaína; se postula quelas personas con deficiencia de feniletilamina consumiríancocaína para suplir taldeficiencia^11,12.

Los hallazgos enla neurofarmacología de la cocaína, los relativos alas bases neurobiológicas y psicofarmacológicas dealgunas enfermedades psiquiátricas y la observaciónclínica de los pacientes ha permitido elaborar una sugerentehipótesis sobre la dependencia a la cocaína.Según esta hipótesis, denominada deautomedicación, los adictos sufren de algún tipo detrastorno afectivo de fondo. La cocaína mejora de maneratransitoria su estado, pero lo empeora más tarde, provocandoun círculo vicioso de uso repetido y adicción.Algunos pacientes con dependencia a la cocaína pueden serdepresivos que obtienen una mejoría temporal de su estado deánimo con la cocaína, seguida de un estadodisfórico intenso. Los trastornos del estado de ánimopor cocaína pueden, en consecuencia, ser el resultado de unatendencia previa a la disregulación neuroquímica anivel neuronal de los sistemas de DA, NA y 5HT que se exacerban conel consumo de esta sustancia^11,13,14. Diferentesestudios han demostrado la comorbilidad frecuente dedepresión mayor, depresión atípica ytrastornos bipolares en un alto porcentaje de pacientes condependencia a la cocaína. Este modelo sugiere, por tanto,que los individuos que abusan de la cocaína pueden serbiológicamente heterogéneos, formando subgrupos querequerirán con mucha probabilidad abordajesterapéuticos específicos.

Diagnóstico

Eldiagnóstico del abuso y dependencia de la cocaínadebe establecerse en base a los datos aportados por la HistoriaClínica y la aplicación de los criteriosdiagnósticos al uso (DSM-IV y/o CIE-10)^2,3 (tablaII).

 

Tabla II. Diagnóstico de la dependencia decocaína.

1. HistoriaClínica

a) Datosrelacionados con la droga

b) Historiamédica y psiquiátrica

c) Historia delos tratamientos previos

d) Historiafamiliar y social

e)Análisis de tóxicos en orina

2. Utilizarcriterios diagnósticos como DSM-IV y CIE-10

La HistoriaClínica debe incluir datos relacionados con la droga, lahistoria médica y psiquiátrica, la historia de lostratamientos previos, la historia familiar y social, y unanálisis de tóxicos en orina. Idealmente estos datosdeberían ser aportados tanto por el paciente como por lafamilia o allegados¹⁵. La información relativa ala cocaína debe incluir el número, frecuencia eintensidad de las intoxicaciones, severidad de los cuadros deabstinencia, las dosis mínimas y máximas consumidasasí como la frecuencia de administración, laduración del abuso y/o dependencia, los efectosexperimentados y la asociación con otras sustancias comoalcohol, cannabis o heroína. Es importante realizar unexamen médico-psiquiátrico para confirmar o descartarla presencia de enfermedades médicas o psiquiátricasconcomitantes ya que son un factor decisivo a la hora deltratamiento e influyen en el pronóstico. La historia de lostratamientos previos (lugar, contexto, modalidades, grado decumplimiento, duración y resultados) puede darnos una buenaidea de las necesidades del paciente y servir de base para laelección terapéutica actual. La información dela historia familiar y social del paciente es asimismo muyimportante, ya que no sólo da idea del grado de deterioropsicosocial del abuso o dependencia y de los antecedentes deconsumo de drogas y psiquiátricos en la familia sino queinforma de los factores ambientales que facilitan o desencadenan elconsumo, lo que puede utilizarse a la hora de diseñar elesquema de tratamiento. Por último, dentro de la historiaclínica debe incluirse un análisis cualitativo ycuantitativo de tóxicos en orina, el cual debe repetirseposteriormente y de manera periódica para detectarpotenciales recaídas en el consumo.

Ya hemoscomentado la importancia de incluir en las historiasclínicas de los drogodependientes los criteriosdiagnósticos más modernos para así facilitarel intercambio científico. Tanto la AsociaciónAmericana de Psiquiatría como la Organización Mundialde la Salud disponen en sus manuales (DSM-IV yCIE-10)^2,3 de criterios bien definidos para eldiagnóstico del abuso o dependencia de cocaína. Enlas tablas III a VII aparecen las diferentes categoríasdiagnósticas de la DSM-IV y CIE-10 relacionadas con elconsumo de cocaína y los criterios de la DSM-IV para elabuso, la dependencia, la intoxicación y la abstinencia porcocaína.

 

Tabla III. Categorías diagnósticas de lacocaína.

Categorías diagnósticas por consumo decocaína según la DSM-IV^2

Trastornos por consumo de cocaína

Dependencia de cocaína

Abuso de cocaína

Trastornos inducidos por cocaína

Intoxicación por cocaína

Intoxicación por cocaína con alteracionesperceptivas

Abstinencia por cocaína

Delirium por intoxicación porcocaína

Trastorno psicótico inducido por cocaína, conideas delirantes

Trastorno psicótico inducido por cocaína, conalucinaciones

Trastorno del estado de ánimo inducido porcocaína

Trastorno de ansiedad inducido por cocaína

Trastorno sexual inducido por cocaína

Trastorno del sueño inducido porcocaína

Trastorno relacionado con cocaína noespecificado

Categorías diagnósticas por consumo decocaína según la CIE-10^1

Intoxicación aguda por cocaína

Consumo perjudicial de cocaína

Síndrome de dependencia por cocaína

Síndrome de abstinencia por cocaína

Síndrome de abstinencia con delirium porcocaína

Trastorno psicótico por cocaína

Síndrome amnéstico por cocaína

Trastorno psicótico residual y de comienzo tardíoinducido por cocaína

Otros trastornos mentales o del comportamiento inducidos porcocaína

Trastorno mental o del comportamiento sin especificacióninducido por cocaína

 

Tabla IV. Criterios diagnósticos DSM-IV para elabuso de cocaína^2.

A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias queconlleva un deterioro o malestar clínicamentesignificativos, expresado por uno (o más) de losítems siguientes durante un período de 12meses:

(1) consumo recurrente de sustancias, que da lugar alincumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa(p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados conel consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones dela escuela relacionadas con la sustancia; descuido de losniños o de las obligaciones de la casa)

(2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en lasque hacerlo es físicamente peligroso (p. ej., conducir unautomóvil o accionar una máquina bajo los efectos dela sustancia)

(3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia(p. ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a lasustancia)

(4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tenerproblemas sociales continuos o recurrentes o problemasinterpersonales causados o exacerbados por los efectos de lasustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de lasconsecuencias de la intoxicación, o violenciafísica)

B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios parala dependencia de sustancias de esta clase de sustancia

 

Tabla V.Criterios diagnósticos DSM-IV para la dependencia decocaína^2.

Unpatrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conllevaun deterioro o malestar clínicamente significativos,expresado por tres (o más) de los ítems siguientes enalgún momento de un período continuado de 12meses:

1. Tolerancia,definida por cualquiera de los siguientes ítems:

(a) unanecesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustanciapara conseguir la intoxicación o el efectodeseado

(b) el efectode las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con suconsumo continuado

2. Abstinencia,definida por cualquiera de los siguientes ítems:

(a) elsíndrome de abstinencia característico para lasustancia

(b) se toma lamisma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar lossíntomas de abstinencia

3. La sustanciaes tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante unperíodo más largo de lo que inicialmente sepretendía

4. Existe undeseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar ointerrumpir el consumo de la sustancia

5. Se empleamucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención dela sustancia (p. ej., visitar a varios médicos o desplazarselargas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar unpitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de lasustancia

6.Reducción de importantes actividades sociales, laborales orecreativas debido al consumo de la sustancia

7. Secontinúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia deproblemas psicológicos o físicos recidivantes opersistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo dela sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar de saberque provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol apesar de que empeora una úlcera)

Codificación del curso de la dependencia en el quintodígito:

0Remisión total temprana

0Remisión parcial temprana

0Remisión total sostenida

0Remisión parcial sostenida

2 Enterapéutica con agonistas

1 En entornocontrolado

4Leve/moderado/grave

Especificarsi:

Con dependenciafisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., sise cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2)

Sin dependenciafisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (p.ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2)

 

TablaVI. Criterios diagnósticos DSM-IV para laintoxicación por cocaína^2.

A. Consumoreciente de cocaína.

B. Cambiospsicológicos o comportamentales desadaptativosclínicamente significativos (p. ej., euforia o afectividadembotada; aumento de la sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidadinterpersonal; ansiedad; tensión o cólera;comportamientos estereotipados; deterioro de la capacidad dejuicio, o deterioro de la actividad laboral o social) que sepresentan durante, o poco tiempo después, del consumo decocaína.

C. Dos omás de los siguientes signos, que aparecen durante o pocotiempo después del consumo de cocaína:

1. Taquicardiao bradicardia

2.Dilatación pupilar

3. Aumento odisminución de la tensión arterial

4.Sudoración o escalofríos

5.Náuseas o vómitos

6.Pérdida de peso demostrable

7.Agitación o retraso psicomotores

8. Debilidadmuscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho oarritmias cardíacas

9.Confusión, crisis comiciales, discinesias, distoníaso coma

D. Lossíntomas no se deben a enfermedad médica si seexplican mejor por la presencia de otro trastornomental

 

TablaVII. Criterios diagnósticos DSM-IV para la abstinenciade cocaína^2.

A.Interrupción (o disminución) del consumoprolongado

de abundantescantidades de cocaína.

B. Estado deánimo disfórico y dos (o más) de lossiguientes

cambiosfisiológicos que aparecen pocas horas o días

despuésdel Criterio A:

1.Fatiga

2.Sueños vívidos y desagradables

3. Insomnio ohipersomnia

4. Aumento delapetito

5. Retraso oagitación psicomotores

C. Lossíntomas del Criterio B causan un malestarclínicamente significativo o un deterioro de la actividadlaboral, social o de otras áreas importantes de la actividaddel sujeto.

D. Lossíntomas no son debidos a enfermedad médica ni seexplican mejor por la presencia de otro trastornomental.

Tratamiento

El manejo de lospacientes con dependencia a la cocaína debe incluir undiseño individualizado en el que se aplica un esquematerapéutico global que incluye: 1) definición de losobjetivos; 2) seguimiento adecuado; 3) decidir el lugar apropiadopara recibir el tratamiento; 4) tratamiento farmacológico;5) tratamiento psicoterapéutico y 6) considerar aquellassituaciones especiales que requieran tratamientoespecífico^14,15.

1. Objetivosdel tratamiento

Un planteamientoindividualizado y realista parece aconsejable en los pacientes condependencia a la cocaína. Esto supone, en ocasiones,establecer unos objetivos iniciales intermedios que sirvan paraalcanzar la abstinencia total, la ausencia de recaídas y unfuncionamiento psicosocial óptimo^14,15 (tablaVIII).

 

Tabla VIII. Objetivos del tratamiento de la dependenciade cocaína.
A.	Abstinencia odisminución del uso y efectos de lacocaína
B.	Disminución en la frecuencia y severidad de lasrecaídas
C.	Fomentar unfuncionamiento psicosocial óptimo

A)Abstinencia o disminución del uso y efectos de lacocaína

El objetivoideal de los pacientes con dependencia a la cocaína es laabstinencia total. Sin embargo, muchos pacientes son incapaces deconseguirlo, especialmente al principio. Desde un punto de vistaclínico puede ser apropiado marcar unos objetivosintermedios iniciales como reducir el consumo y sus consecuenciasindeseables. Se puede, por tanto, ayudar a los pacientes a reducirla morbimortalidad, el deterioro interpersonal, familiar y laboralderivado del consumo de cocaína aún en ausencia deabstinencia total. Conseguir un compromiso por parte del pacientede un seguimiento y adherencia al tratamiento largo plazo puede sermás importante que una abstinencia total inicial. De estaforma, muchos pacientes pueden estar más motivados para laabstinencia total. No cabe duda que los pacientes que se mantienenabstinentes tienen mejor pronóstico aunque deben seradvertidos del riesgo de recaídas.

B)Disminución en la frecuencia y severidad de lasrecaídas

Constituye unaspecto fundamental dentro de los objetivos del tratamiento.Resulta muy importante identificar aquellas situacionesfavorecedoras o precipitantes de recaídas y desarrollarrespuestas alternativas al consumo de cocaína. En estesentido, uno de los objetivos primordiales es evitar el«craving» (deseo irresistible de cocaína), uncomplejo fenómeno que resulta por una parte de lasrespuestas fisiológicas a la abstinencia durante el consumoagudo o crónico y por otra de las respuestas condicionadas aseñales ambientales asociadas con la disponibilidad desustancia o la abstinencia. Para algunos pacientes, determinadassituaciones sociales o interpersonales constituyen factores deriesgo para una recaída.

C) Fomentarun funcionamiento psicosocial óptimo

Debido a que elconsumo de cocaína se asocia frecuentemente con un deteriorovariable del funcionamiento psicosocial, es importante incluirdentro de los objetivos del tratamiento aspectos rehabilitadores.El deterioro psicosocial puede incluir problemas de desarrollopsicológico, ajuste social, alejamiento de la familia,problemas de rendimiento académico, pérdida deproductividad laboral, problemas legales y financieros. Potenciarla rehabilitación de habilidades psicosociales nosólo es útil por sí misma sino que aumenta lasposibilidades del paciente para permanecer abstinente.

2. Modo derealizar un adecuado seguimiento

Un abordajeterapéutico eficaz y eficiente de la dependencia a lacocaína supone utilizar, en muchos casos de formamultidisciplinaria, diferentes alternativas terapéuticasespecíficas. Estas pueden variar de un paciente a otro,pudiendo ser utilizadas de manera simultánea o biensecuencial en el tiempo. En cualquier caso e independientemente delo de los abordajes terapéuticos seleccionados, el adecuadoseguimiento de los pacientes requiere unos principiosbásicos que se describen acontinuación^14,15 (tabla IX).

 

TablaIX. Modo de realizar un adecuado seguimiento en los pacientescon dependencia de la cocaína.

1. Establecer ymantener una alianza terapéutica

2. Revisionesperiódicas del estado del paciente

3. Atender lasintoxicaciones y cuadros de abstinencia

4. Reducir lamorbilidad y secuelas del uso de cocaína

5. Facilitaruna adecuada adherencia al plan de tratamiento y prevenir lasrecaídas

6.Educación

7.Diagnóstico y tratamiento de los trastornospsiquiátricos asociados

A) Establecery mantener una alianza terapéutica

Supone larecogida empática de información necesaria para eldiagnóstico y el tratamiento y un grado mínimo dedisponibilidad en momentos de urgencia. Este factor se hademostrado que es un predictor muy importante de recaída,funcionamiento psicológico y eficacia de los abordajespsicoterapéuticos.

B) Revisionesperiódicas del estado del paciente

El seguimientoperiódico es importante no sólo porque refuerza laalianza terapéutica sino porque sirve para detectarsituaciones de riesgo (ideación suicida u homicida),comprobar que el plan terapéutico elegido es el apropiado yestá siendo eficaz, y para detectar recaídas medianteanálisis de tóxicos en orina de forma frecuente yaleatoria combinadas con otras programadas.

C) Atenderlas intoxicaciones y cuadros de abstinencia

Laintoxicación por cocaína puede provocarhipertensión, taquicardia, convulsiones y cuadrosparanoides. En general, el síndrome es autolimitado yhabitualmente sólo requiere medidas de soporte. En casos deagitación pueden emplearse benzodiacepinas oneurolépticos sedantes. La interrupción odisminución del consumo prolongado de cantidades importantesde cocaína puede dar lugar a un síndrome deabstinencia, cuyos síntomas más importantes suelenser el ánimo disfórico, la anhedonia y el deseoirresistible de cocaína («craving»). Lamayoría de los pacientes obtienen un beneficio limitado dela utilización de dopaminérgicos (amantidina,bromocriptina) en el síndrome de abstinencia porcocaína.

D) Reducir lamorbilidad y secuelas del uso de cocaína

Un abordajemultidisciplinario que tenga en cuenta los aspectosbiológicos (intoxicaciones, abstinencia, complicacionesmédico-psiquiátricas, farmacoterapia, etc.),psicológicos (psicoterapia) y sociales (aspectosvocacionales, ocio, laborales, educacionales, etc.) de lospacientes reduce con mayor eficacia la presencia de complicacionesy secuelas.

E) Facilitaruna adecuada adherencia al plan de tratamiento y prevenir lasrecaídas

A menudo lospacientes adictos a la cocaína presentan actitudesambivalentes respecto a su problema. Por una parte, oponendiferentes barreras (negación del problema, conductasfacilitadoras del consumo como delincuencia, craving, actitudesdistorsionadas respecto al valor del trabajo, tratamiento orelaciones interpersonales) que es preciso eliminar facilitandoalternativas (grupos de autoayuda, cambio en el estilo de vida,alejamiento de los amigos consumidores, implicación enactividades libres de droga, etc.). Por otra parte, es precisorealizar esfuerzos para evitar las recaídas mediante elentrenamiento en habilidades necesarias para anticipar y evitarseñales ambientales que inciten al consumo, reconocimientode cambios cognitivos y afectivos del «craving»,técnicas de relajación, entrenamiento entécnicas de afrontamiento del estrés diferentes aluso de cocaína, etc. Un plan terapéutico mutuamenteaceptado en las primeras semanas para evitar las recaídas enel consumo de cocaína es tan importante como surevisión periódica de forma regular durante los mesessiguientes.

F)Educación

Los pacientes yfamiliares deberían ser informados y educados enrelación a la enfermedad: etiología, curso, necesidadde la abstinencia, riesgo de abuso múltiple, factoresfacilitadores de recaídas, alternativas terapéuticasy papel de los familiares y allegados para evitar o paliar lasrecaídas. Los programas educacionales deben incluir otrosaspectos como el uso de material estéril desechable,preservativos, información de los dispositivosasistenciales, etc.

G)Diagnóstico y tratamiento de los trastornospsiquiátricos asociados

La presencia detrastornos psiquiátricos comórbidos puede complicarenormemente el plan de tratamiento. Por tanto, un elemento esencialen el seguimiento es la evaluación periódica delestado mental de los pacientes con dependencia a la cocaínay su tratamiento si fuera necesario. En general, la probabilidad deun trastorno psiquiátrico concomitante aumenta en casos dehistoria personal o familiar de enfermedad mental. Tanto laintoxicación como la abstinencia de cocaína seacompañan frecuentemente de síntomaspsiquiátricos (depresión, angustia, anhedonia, ideassuicidas, ideas paranoides, disforia e irritabilidad, alucinacionesauditivas y tactiles, cólera extrema y agitación,etc.) que generalmente se resuelven en horas aunque puedenpersistir semanas. Por otra parte, la dependencia de lacocaína se asocia con frecuencia con trastornos depresivos,crisis de pánico, fobia social, ansiedad generalizada,trastornos de la conducta alimentaria, trastornos psicóticosgraves, trastorno por estrés postraumático, trastornoantisocial de personalidad, trastorno por déficit deatención con hiperactividad y juegopatológico.

3.Selección del lugar de tratamiento

Lamayoría de los pacientes adictos a la cocaína puedenser tratados en régimen ambulatorio aunque laelección puede estar supeditada a las característicasclínicas del paciente, sus preferencias, las necesidadesintrínsecas del tratamiento elegido y la disponibilidad delas alternativas terapéuticas. El lugar de tratamiento puedevariar desde unidades hospitalarias de desintoxicación,consultas especializadas en drogodependencias, comunidadesterapéuticas, etc.^14,15

4.Tratamiento farmacológico de la dependencia y abuso decocaína

A pesar de quenumerosos estudios han demostrado resultados alentadores dediferentes fármacos, lo cierto es que no se dispone deninguno totalmente eficaz en el tratamiento de la dependencia decocaína. Quizá por esta razón, el tratamientofarmacológico no es una alternativa de primera líneay se reserva para los casos severos o que no responden a lostratamientos psicosociales^14,15. La mayoría de lainvestigación farmacoterapéutica de la dependencia decocaína se ha centrado en fármacos que actúensobre receptores específicos del cerebro. El objetivo hasido buscar fármacos que disminuyan o suprimanselectivamente los efectos farmacológicos de lacocaína. Hasta la fecha no existen resultadossatisfactorios^14,15. Muy recientemente, sin embargo, seha informado de dos tratamientos experimentales altamenteprometedores: la posibilidad de una vacuna contra la cocaínautilizando técnicas inmunoterápicas^16,17 ytratamientos farmacocinéticos en los que se acelera elmetabolismo de la cocaína en sangre periféricamediante la utilización deenzimoterapia^16,18.

A)Fármacos antiabstinencia y anticraving

Más de 20fármacos se han estudiado en la búsqueda de untratamiento eficaz de la dependencia de cocaína. Losmás importantes son la desimipramina, amantidina,carbamacepina, pergolida, L-dopa, carbidopa, fluoxetina,flupentixol, bupropion, maprotilina y buprenorfina. Lamayoría de estos estudios adolecen de insuficienciasmetodológicas que justifican la ausencia de consenso en laeficacia y sus limitaciones en laclínica^11,15.

B)Fármacos anticocaína

Se han realizadotambién esfuerzos para buscar fármacos que bloqueenlos efectos euforizantes de la cocaína, como la imipramina,desimipramina, bromocriptina y trazodona. Sin embargo, la ausenciade resultados satisfactorios es el común denominador hastael momento de estos tratamientosfarmacodinámicos^11,15.

C)Inmunoterapia

La inmunoterapiaen el tratamiento de la dependencia de cocaína es untratamiento experimental reciente que propone soluciones altamenteprometedoras¹⁷. La idea consiste en provocar unarespuesta inmunitaria (anticuerpos anticocaína) que bloqueelos efectos cerebrales de la cocaína impidiendo su entradaen el sistema nervioso central. Los anticuerpos anticocaínason producidos en respuesta a la exposición a una vacuna decocaína específica. La vacuna se consigue contécnicas similares a la vacuna de la gripe. Como lacocaína por sí misma no es inmunogénica, se leacopla una proteína inmunogénica para provocar unarespuesta del sistema inmunitario (anticuerpos anticocaína).La cantidad de anticuerpos aumenta con las dosis de recuerdo de lavacuna y puede durar más de un año. Los anticuerposson muy específicos frente a la cocaína y susmetabolitos activos y pueden evitar la entrada de la mayor parte dela cocaína circulante en sangre periférica en elcerebro. Se ha comprobado también que laadministración exógena de anticuerposanticocaína puede ser útil (inmunizaciónpasiva). Estos resultados pueden constituir un importante avance enel tratamiento farmacoterapéutico de la dependencia decocaína pero siempre dentro de un plan de tratamiento deprevención de recaídas. No obstante, no se consideraun método infalible ya que la protección de la vacunapodría neutralizarse aumentando la dosis decocaína.

D)Tratamientos farmacocinéticos

Esta estrategiaterapéutica consiste en aumentar la actividadenzimática y acelerar el metabolismo y eliminación dela cocaína circulante en sangre periférica antes desu paso al sistema nervioso central, evitando así losefectos emocionales y conductuales de lacocaína¹⁸. La butirilcolinesterasa es una de lasmás importantes enzimas del metabolismo de lacocaína. Esta enzima, ampliamente distribuida por elorganismo, cataliza la hidrólisis de la cocaína a unmetabolito sin actividad farmacológica que es eléster metílico de ecgonina. La aplicaciónpráctica de la administración de butirilcolinesterasase centraría en su utilización en casos de sobredosispor cocaína y como tratamiento complementario en laprevención de recaídas, pues el paciente al tomar sudosis habitual de cocaína experimentaría menoresefectos psicológicos y conductuales, lo que en pacientesmotivados provocaría una extinción paulatina de laingesta de la sustancia. Hasta el momento y a las dosis utilizadasla butrilcolinesterasa no provoca toxicidad ni cambios conductualessignificativos. Los datos sugieren que una dosis únicaparenteral de esta enzima es efectiva durante varios días.La principal desventaja de la butirilcolinesterasa es queactúa periféricamente, por lo que una mayor cantidadde cocaína circulante (aumentando la dosis o cambiando devía de administración de inhalada a pulmonar ointravenosa­) sobrepasaría la capacidad de la enzimapara metabolizarla y existiría cocaína suficientepara actuar sobre el sistema nervioso central.

5.Tratamientos psicosociales

Existendiferentes estrategias de tratamiento psicosocial, aunque ningunade las modalidades utilizadas en la dependencia de lacocaína se ha mostrado superior. Independientemente del tipode tratamiento, un abordaje intensivo (más de unasesión a la semana) en régimen ambulatorio centradoen la abstinencia parece lo más recomendable¹⁵.El tratamiento psicosocial incluye desde psicoterapia individual ode grupo a terapias de soporte y grupos de autoayuda. Los finesgenerales de las psicoterapias individuales diseñadas paratratar la dependencia de cocaína se centran en: 1)conocimiento y aceptación de los efectos perjudiciales de lacocaína y necesidad de abstinencia; 2) valoración ycontrol de aquellos factores personales implicados en el consumo decocaína; 3) incremento de la concienciación de losefectos psicosociales y personales del consumo; 4) fomentarrespuestas de afrontamiento alternativas a las situaciones deestrés que no pasen por el consumo de cocaína; 5)cambio de estilo de vida alejado de la subcultura de la droga; 6)conocimiento de los factores de riesgo de recaída; 7)elaboración de un plan de tratamiento pragmático ymanejable que tiene como fin la abstinencia, la prevenciónde recaídas y la rehabilitación de las habilidadesperdidas¹¹. Las psicoterapias individuales másimportantes utilizadas en la dependencia de la cocaína sonla cognitivo-conductual y las psicodinámicas. Por otraparte, los grupos de autoayuda se han mostrado muy eficaces paramejorar el curso, independientemente de otros factores relacionadoscon el tratamiento.

6.Tratamiento de situaciones especiales

A)Tratamiento de la intoxicación porcocaína

Al no disponeren la actualidad de un antídoto específico frente ala cocaína, el tratamiento de la intoxicación esbásicamente sintomático, con especial énfasisen las medidas de soporte. Los neurolépticos (vg.,zuclopentixol acufase, 1 ó 2 ampollas víaintramuscular) pueden utilizarse con cautela en casos de ideasparanoides, aunque lo habitual es que éstas remitanespontáneamente en algunas horas. Los neurolépticos ylas benzodiacepinas pueden también utilizarse en los casosde agitación o conducta violenta durante laintoxicación por cocaína. La hipertensión,taquicardia y convulsiones si aparecen se tratansintomáticamente, evitando utilizar bloqueantesadrenérgicos y antagonistasdopaminérgicos^11,15.

B)Tratamiento de la abstinencia por cocaína

Lainterrupción de la ingesta de cocaína no siempreprovoca un cuadro de abstinencia específico, aunque tanto laanhedonia como el «craving» son frecuentes.Generalmente, el síndrome de abstinencia por cocaínaaparece a las pocas horas o días después de lainterrupción o disminución de un consumo elevado yprolongado, evolucionando en tres fases: una fase aguda dedepresión y fatiga acompañada a veces deideación suicida; una fase intermedia de malestar crecienteen forma de depresión, ansiedad, anhedonia, alteraciones delsueño, aumento de apetito y retardo psicomotor; porúltimo, una fase de extinción de los síntomasque puede durar de una a diez semanas. El tratamiento essintomático y de soporte, no existiendo fármacosrealmente testados como eficaces, aunque algunos pacientes puedenresponder a la amantidina (100 mg dos veces/día) y labromocriptina (2,5 mg dosveces/día)^11,15.

C) Trastornosmédicos y psiquiátricos concomitantes

La presencia deenfermedades psiquiátricas concomitantes con la dependenciade cocaína exige un tratamiento apropiadoespecífico¹⁹. Así, el carbonato de litiopuede ser útil en caso de trastorno bipolar, losantidepresivos tricíclicos o los serotoninérgicos encaso de depresión clínica y la bromocriptina si seasocia un trastorno por déficit de atención conhiperactividad^11,15.

La vía deadministración de la cocaína se asocia a diferentestrastornos médicos que pueden requerir atención. Lavía intranasal se acompaña de sinusitis,irritación de la mucosa nasal, perforación deltabique nasal o neumotórax. La vía pulmonar (fumada)se acompaña de bronquitis, neumonía y otrasinfecciones del aparato respiratorio. La vía intravenosa seasocia frecuentemente con flebitis del punto de inyección,infección por VIH, SIDA, hepatitis ytuberculosis^11,15. Otras complicaciones sonindependientes de la vía de administración como lapérdida de peso, malnutrición, infarto de miocardio yaccidentes vasculares cerebrales. Las convulsiones, palpitaciones yarritmias cardíacas pueden también ocurrir,así como traumatismos en el curso de intoxicacionessecundarios a accidentes de tráfico oagresiones^11,15.

D)Embarazo

La mujergestante con dependencia de la cocaína tiene mayor riesgo deaborto, prematuridad, bajo peso al nacer de los hijos ysíndrome de muerte súbita del lactante, por lo quelas medidas terapéuticas y de vigilancia obstétricadeben ser extremadas¹⁵.

Lacocaína ha pasado de ser considerada una sustancia inocua ycon ciertos efectos beneficiosos a ser considerada una de lassustancias con mayor poder adictivo tanto en animales deexperimentación como en el hombre. Su consumo sigue siendosuperior al de heroína y sus efectos deletéreos alargo plazo parecen ser muy importantes. El consumidor másfrecuente suele tomarla por vía nasal en cantidadesmoderadas en un patrón de fin de semana. Sus síntomasmás significativos tanto de la intoxicación como dela abstinencia son cambios significativos emocionales yconductuales pero sin síntomas físicos graves comolos que producen el alcohol o los opiáceos. Suele consumirsejunto con alcohol y cannabis para reducir sus efectos dehiperestimulación. Un plan de tratamiento individualizadoque incluya educación, tratamientos psicosociales,atención a las intoxicaciones y cuadros de abstinencia, ytratamientos farmacológicos para las complicacionespsiquiátricas es junto a los objetivos de abstinencia yprevención de recaídas el mejor ofrecimiento que enla actualidad puede darse a los pacientes con dependencia de lacocaína.