Introducción
Se calcula que entre 1 y 8 personas por cada 1.000 adultos (de 15 a 64 años de edad) consumen opiáceos en Europa 1. En España, según los datos del Plan Nacional sobre Drogas 2, en el año 2005, el número de usuarios en los distintos recursos asistenciales, con un diagnóstico de dependencia de opiáceos fue de 172.980. Alrededor del 48 % de los pacientes realizaban programas de mantenimiento con metadona; 79.809 (46 %) fueron atendidos en centros ambulatorios de asistencia; 3.750 pacientes fueron ingresados en unidades de desintoxicación hospitalaria y 6.047 fueron atendidos en comunidades terapéuticas.
El tratamiento de una dependencia de opiáceos persigue como primer objetivo la abstinencia completa. En los casos en los que esta no sea un objetivo realista a corto plazo, se opta por los tratamientos sustitutivos o de mantenimiento. Son tratamientos de probada eficacia en los que se sustituye el opiáceo de consumo por otro que se administra de forma supervisada y por un tiempo prolongado. El objetivo no es sólo evitar síntomas de abstinencia, sino las recaídas en el consumo. En nuestro medio, el opiáceo utilizado en estos programas es comúnmente la metadona 2.
La administración de este fármaco se incluye dentro de los denominados programas de mantenimiento con metadona (PMM). No todos los PMM son iguales. Si bien el denominador común es la utilización de la metadona como fármaco opiáceo de sustitución, el concepto PMM incluye muchos tipos de programas diferentes: desde los que se limitan a la administración de metadona sin ningún otro apoyo adicional, hasta los que ofrecen un abordaje más completo como el tratamiento de la psicopatología comórbida, la evaluación y tratamiento de otras patologías orgánicas como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC), etc. Asimismo, la propia administración de la metadona puede estar sometida a muchas diferencias en cuanto a dosis, duración y forma de administración, según los distintos programas.
Durante los últimos años ha habido un interés por mejorar el tratamiento de los pacientes dependientes de opiáceos y se ha demandado poder utilizar otras alternativas de tratamiento 3. El uso de otros agonistas opiáceos, como la buprenorfina o la buprenorfina/naloxona es una alternativa eficaz 4. En España, desde el año 2008 comenzó su prescripción y progresivamente se ha convertido en una práctica habitual, ya que posiblemente constituya una opción farmacéutica más segura que la metadona 5..
Comorbilidad de los dependientes de opiáceos
El consumo de heroína se asocia con frecuencia a todo un conjunto de complicaciones médicas 6 principalmente infecciosas (tuberculosis, hepatitis por VHB y VHC, VIH, entre las más graves y frecuentes) pero también no infecciosas (cardiovasculares, inmunitarias, gastrointestinales, dermatológicas, etc.). Los cambios en los últimos años en el consumo de heroína, con la sustitución de la vía parenteral por la inhalada o fumada o el desarrollo de los programas de asistencia y reducción de daños, habían supuesto un descenso de la prevalencia de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, últimamente parece que se ha reactivado el uso intravenoso 2, lo que podría suponer una reaparición de las patologías infecciosas más graves.
En España existen datos muy valiosos sobre los pacientes dependientes de opiáceos procedentes de los distintos informes del Observatorio para el Plan Nacional sobre Drogas 2. Sin embargo, aspectos como la presencia de patología dual, comorbilidades médicas o tratamientos concomitantes recibidos por los pacientes, no han sido totalmente dilucidados. Existen descripciones clínicas 7, estudios de cohortes específicas 8, trabajos epidemiológicos, habitualmente locales, que han revelado un alto grado de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos en sujetos con dependencia de opiáceos 9-11. Algunos trabajos han sido realizados con una metodología muy rigurosa de investigación y han supuesto importantes avances a nivel internacional en el conocimiento de la comorbilidad 12.
Se conoce que la prevalencia de trastornos psiquiátricos en dependientes de opiáceos se sitúa entre un 44 y un 93 %, de los cuales el depresivo es el trastorno mental más frecuente (entre 4 y 54 %) 8-12. Esta gran variabilidad entre los diferentes estudios puede reflejar diferencias entre las poblaciones estudiadas (sesgos locales, muestras con ambos sexos en relación con muestras solamente de hombres, tipo de tratamiento recibido por los pacientes, agonista opiáceo utilizado, instrumentos psicométricos empleados, etc.) 7,9. Todo ello permite afirmar que muchos aspectos relacionados con la comorbilidad y el manejo del tratamiento permanecen aún desconocidos en la población general de pacientes en tratamiento con agonistas opiáceos.
Material y métodos
En el contexto actual parecía necesario realizar un estudio epidemiológico amplio, con representación geográfica adecuada, que actualice la realidad de la práctica clínica habitual del paciente dependiente de opiáceos en España (manejo terapéutico, comorbilidades, etc.) y que valore la gravedad de su adicción así como sus repercusiones médicas y en el tratamiento.
Para ello, se diseñó el estudio PROTEUS. Se seleccionó una población representativa de pacientes dependientes de opiáceos de entre todos aquellos procedentes de los centros de asistencia correspondientes (centros ambulatorios de asistencia y centros que realizan programas de mantenimiento con metadona, principalmente) de todo el territorio nacional.
Para cumplir con el objetivo del estudio, se planificó incluir en el estudio un total de 800 pacientes con dependencia de opiáceos. Este número de pacientes representa alrededor del 1 % del total de pacientes dependientes de opiáceos en España. Para que la muestra fuera representativa de toda España, la selección de los pacientes se realizó por comunidades autónomas de forma proporcional, en función del número de pacientes dependientes de opiáceos en cada una de ellas (tabla 1).
La relación de investigadores participantes en el estudio se presenta en el anexo 1.
El número total previsto de investigadores/centros fue de 80; cada investigador/centro debía reclutar 10 pacientes a fin de cumplir con la cifra de 800. Se incluyeron pacientes de ambos sexos que cumplían los criterios de: a) ser mayores de 18 años, b) tener un diagnóstico de dependencia de opiáceos según los criterios diagnósticos del DSM-IV TR, c) estar en programas de terapia sustitutiva en centros de asistencia al paciente dependiente de opiáceos en el momento de la inclusión, y d) firmar el consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.
Además de los datos sociodemográficos, la caracterización clínica de las sustancias consumidas, la historia y las pautas de tratamiento con el agonista opiáceo, se recogieron datos de la comorbilidad médica (infecciosas y no infecciosas) y psiquiátrica.
Para valorar la gravedad de la adicción de estos pacientes se utilizó el Addiction Severity Index (ASI) ampliamente utilizado en la Unión Europea y EE. UU. 13,14. El ASI es un instrumento válido que evalúa la gravedad de la adicción. Se emplea frecuentemente en pacientes dependientes de la heroína 13 y en dependientes de opiáceos que están en tratamiento con metadona 14. Es un indicador de la gravedad clínica de los pacientes dependientes de heroína, al mismo tiempo que se utiliza para diferenciar a los pacientes que han contactado con los dispositivos de salud mental de los que no 13. También es útil como indicador del progreso en los PMM 14. En pacientes en tratamiento con metadona unas puntuaciones bajas en el ASI y en la escala de incumplimiento predicen buena evolución 15. Existe una versión europea del ASI (EuropASI) 16, en el que se han adaptado algunos ítems. Esta versión ha sido traducida al castellano y validada 17.
Conclusiones
El estudio PROTEUS es un intento de conocer fielmente la realidad actual de los pacientes dependientes de opiáceos, atendidos en dispositivos de tratamiento. Se desarrolló en España entre septiembre del 2008 y febrero del 2009.
Finalmente se incluyeron 624 pacientes procedentes de 74 centros repartidos por toda España. La edad media de los pacientes estudiados fue de 38,89 años, de los cuales el 84 % eran hombres.
Como objetivo principal del estudio se desprende que permitirá describir el manejo del paciente dependiente de opiáceos atendido en los recursos asistenciales (tipo de tratamiento, dosis, evolución...).
Como objetivos secundarios: permitirá describir los antecedentes personales, sociodemográficos, los problemas de conducción, estudiar la gravedad de la adicción, las comorbilidades médicas, infecciosas (tuberculosis, hepatitis por VHB y VHC, VIH-sida) y no infecciosas y las psiquiátricas del eje I y II.
Se estudiarán los tratamientos agonistas empleados para el tratamiento de la dependencia de opiáceos y de sus posibles comorbilidades e interacciones tanto con psicofármacos, como los utilizados en el tratamiento de los problemas médicos.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Agradecimientos:
El estudio PROTEUS se desarrolló gracias a la colaboración desinteresada del laboratorio Schering-Plough, especialmente de los miembros de su departamento médico: Belén Box y Jordi Llaudó.
Anexo 1. Relación de investigadores participantes en el estudio PROTEUS
En el estudio PROTEUS han participado: Addis Leonor de Álava Gelso, Aimee María Ruiz Rodríguez, Alfredo Gurrea Escajedo, Amhed Fabelo Laza, Ana Aparicio Aparicio, Ana M.ª Fernández Sobrino, Ana María Germain Estébanez, Antonio Terán Prieto, Arancha López Mariano, Ariadna Balagué Añó, Bartolomé Baena San Juan, Bartolomé de la Fuente Darder, Begoña de Pablo García, Carlos Muralles Jiménez, Carlos Murga Cerviño, Carmen Beltrán Porter, Carmen Cortell Cortell, Carmen Iglesias Azcue, Carmen Puerta García, Daniel Ángel Pereda Beaure, Desiderio Mejías Verdú, Francisco J. Samper Villar, Francisco Luque García, Garbiñe Caminos Valencia, Gemma Isabel San Narciso Izquierdo, Javier Ogando Rodríguez, Joaquín Martínez Valente, José A. González Aragón, José Antonio Segura Zamudio, José Luis Navarro González, José Manuel Fernández Fernández, José Martínez Raga, José Miguel Zoido Ramos, Juan Jesús Ruiz Ruiz, Juan Manuel Jiménez Lerma, Juan Ramírez López, Lucía Yolanda Armenteros García, Luis Garau Perelló, Manuel Ruiz Martínez, Marco Antonio Rovira Isanda, Margarita Rosselló del Rosal, María Elena Barbero García, María Olga Chapinal Sánchez, M.ª Carmen Romero Truño, M.ª Jesús Longo García Peñuela, María del Carmen García Nicolás, María del Mar Sánchez Fernández, María Jesús Antuña Díaz, María Lizaur Barbudo, María Paz Mateos Ayucar, Óscar Galera García, Pablo Vega Astudillo, Pedro A. de Armas Espinosa, Pedro Galindo Espada, Pilar Garzón Nacher, Rafael Forcada Chapa, Ricardo Ortega García, Ricardo Testa Garrido, Roberto Amador Curbelo, Roberto Fernando Artabe Noya, Tomás Díaz González, Tre Borras Cabaces, Víctor Puente Pazos, Visitación Villafuertes Márquez.
Correspondencia:
C. RONCERO ALONSO.
Hospital Universitario Vall d'Hebron.
Servicio de Psiquiatría.
Escuela de enfermería 5.ª planta.
Passeig Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona.
Correo electrónico: croncero@vhebron.net
Recibido: 9-09-2009.
Aceptado para su publicación: 26-09-2009.