Introducción
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) aparece en el DSM-IV-TR 1 como un trastorno de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. Hasta hace unos años se creía que el TDAH disminuía en la adolescencia hasta desaparecer en la vida adulta 2. Sin embargo, a comienzos de los años noventa se empezó a reconocer el TDAH como un trastorno psiquiátrico de la edad adulta 3. La investigación muestra que los síntomas persisten en la vida adulta, están asociados a dificultades continuadas para el individuo y responden a la medicación estimulante 2,4-9.
El TDAH en adultos presenta una prevalencia del 3 al 6 % en la población general, considerándose que en la edad adulta persisten entre el 40 y el 79 % de los casos infantiles 2,7,10,11. Los síntomas centrales son los mismos que en la infancia (desatención, hiperactividad e impulsividad), pero su morfología se adapta evolutivamente 2,12.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastornos por uso de sustancias
Una de las condiciones que se ha asociado al TDAH en adultos es el consumo de alcohol y drogas, encontrándose en la investigación un alto solapamiento entre TDAH y trastornos por uso de sustancias (TUS) 13,14. Por ejemplo, entre el 17 y el 45 % de los adultos con TDAH presentan abuso o dependencia de alcohol y del 9 al 30 % abuso o dependencia de otras sustancias 15,16. Por su parte, entre el 10 y el 30 % de los adultos con TUS presentaban TDAH de niños y continúan informando de síntomas significativos de desatención e hiperactividad-impulsividad16,17. Además, se ha encontrado que aproximadamente el 20 % de los que buscan tratamiento para el TUS presentan TDAH adulto 18-21.
Este solapamiento entre ambos trastornos tiene importantes implicaciones para la terapia farmacológica y la psicoterapia, ya que los adultos con TDAH más TUS presentan un mayor riesgo de padecer otros trastornos psiquiátricos, comparado con los adultos que sufren un solo trastorno 22. Además, cuando hay un TDAH comórbido el TUS presenta mayor gravedad y duración, menores porcentajes de remisión y más dificultad en el tratamiento 23,24.
A pesar de estos hallazgos la relación entre el TDAH y el TUS sigue siendo controvertida: ¿el TDAH está asociado con el TUS por sí mismo o sólo en presencia de trastornos de conducta comórbidos o trastorno antisocial de la personalidad?; ¿cuál es la vía por la que el TDAH predispone al TUS? 2,25,26. En este artículo nos centraremos en una de las vías postuladas para explicar cómo el TDAH predispone al TUS: la hipótesis de la automedicación.
La hipótesis de la automedicación
Intentando explicar la relación entre estos dos trastornos se postuló la hipótesis de la automedicación 26-28, teorizando que los individuos con TDAH eligen cocaína (u otros estimulantes) para intentar automedicar los síntomas adversos del TDAH. Esta hipótesis se basa en que entre el 12 y el 35 % de los adultos diagnosticados de trastorno por uso de cocaína reúnen criterios para TDAH en la infancia 29. Además, el TDAH y la dependencia de cocaína tienen en común una desregulación en la función dopaminérgica, y los psicoestimulantes ilícitos son similares en sus efectos a las medicaciones estimulantes usadas para tratar TDAH (aumentan el tono dopaminérgico del sistema nervioso central) 30,31. También se basa en estudios que encuentran que el uso de medicación estimulante reduce tanto los síntomas de TDAH como el uso de cocaína en sujetos comórbidos 32,33. Otro fundamento es que algunos pacientes consumidores de cocaína y otros estimulantes describen efectos de relajación, de encontrarse más centrados y con mayor capacidad de planificación, motivos por los que mantenían su consumo y generaban adicción 29.
En contra de esta hipótesis, Biederman et al 25 no encuentran diferencias en la preferencia por sustancias específicas entre sujetos que cumplían criterios de TDAH y controles. Así mismo, aunque Faraone et al 34 encontraron que los TDAH consumían más tabaco, también usaban más marihuana. Finalmente, Barkley et al 2, en su revisión de la literatura y en sus resultados, encontraron que el TDAH confería un riesgo elevado de consumo de diferentes sustancias, no sólo de estimulantes.
Con excepciones como los últimos mencionados, la mayoría de los estudios existentes evalúan el TUS en general o específicamente en lo que respecta a cocaína y estimulantes, pero no estudian simultáneamente grupos de pacientes según la sustancia de elección y el diagnóstico de TDAH. Por ello, el objetivo de este estudio es comprobar si el diagnóstico probable de TDAH se relaciona específicamente con el abuso o dependencia de cocaína (lo que apoyaría la hipótesis de la automedicación) o, como hipotetizamos, se relaciona por igual con todas las sustancias estudiadas (contradiciendo la hipótesis de la medicación).
Material y métodos
Estudio transversal por muestreo consecutivo en 249 pacientes que acudían por primera vez demandando tratamiento a una Unidad de Conductas Adictivas de la Comunidad Valenciana durante el año 2007. Ninguno de estos pacientes había estado nunca en tratamiento para el TDAH y todos firmaron el correspondiente consentimiento informado para participar en el estudio.
Se utilizó la Escala de Auto-Reporte de Síntomas de TDAH en Adultos (ASRS-V1.1) 35 para detectar el diagnóstico probable de TDAH. Es una herramienta de cribaje, consistente en un listado de síntomas referentes a los criterios del DSM-IV. Las preguntas van dirigidas a las manifestaciones de los síntomas del TDAH en adultos y se expresan en escala Likert de 5 puntos (nunca-muy frecuentemente). Las preguntas de la parte A se basan en los criterios más predictivos del TDAH e indican probabilidad de diagnóstico, mientras que las 12 de la parte B proveen de información adicional y pueden servir como una prueba más de los síntomas del paciente. Si el paciente cumple 4 o más de los criterios de la parte A se considera que hay probabilidad de que presente TDAH, es decir, presenta síntomas compatibles con TDAH en la vida adulta, a falta de evaluar la presencia del trastorno en la infancia para confirmar o no el diagnóstico.
Así mismo, se evaluó la existencia de abuso/dependencia de sustancias mediante los criterios DSM-IV-TR 1 en la entrevista clínica realizada por el psiquiatra encargado de la evaluación inicial en la unidad. Para evitar sesgos dicho psiquiatra no conocía los resultados obtenidos por los pacientes en el cuestionario de síntomas de TDAH.
Los datos del presente estudio fueron analizados mediante el paquete de software SPSS en su versión 11.0. En primer lugar se realizaron los análisis descriptivos de las variables sociodemográficas y las referidas al diagnóstico respecto a las sustancias, dividiéndose a continuación a los sujetos en 7 grupos según las sustancias de las que abusaban o dependían. Para ello, dado que casi la totalidad de la muestra presentaba diagnóstico respecto a la nicotina, este no se tuvo en cuenta, excepto en el grupo que sólo abusaba o dependía de esta sustancia. Los grupos resultantes fueron: uno en que los sujetos no abusaban ni dependían de ninguna sustancia, 5 en que los sujetos abusaban o dependían de una sola sustancia (nicotina, heroína, alcohol, cocaína y otras) y uno en que los sujetos abusaban o dependían de más de una sustancia. Se realizó también el análisis descriptivo de las variables obtenidas con el cribaje de TDAH. A continuación se analizó la relación entre las variables estudiadas (mediante Pearson, Spearman o tablas de contingencia, según la naturaleza de las variables) y las diferencias de medias que los sujetos presentaban. Por último, se analizó mediante regresión logística binaria si el diagnóstico respecto a sustancias permitía predecir la presencia o no de diagnóstico probable respecto al TDAH y mediante regresión logística multinomial si las puntuaciones en el cuestionario y el diagnóstico probable de TDAH permitían predecir el diagnóstico respecto a sustancias.
Resultados
El 81,5 % de la muestra eran hombres y el 18,5 % mujeres, siendo la media de edad 35,06 años (desviación típica [DT]: 11,23) y la moda 27.
El porcentaje de sujetos del total de la muestra que presentaba diagnóstico de abuso o dependencia de nicotina, cocaína, alcohol, heroína u otras sustancias (cannabis, drogas de síntesis o benzodiazepinas) se puede observar en la figura 1.
Figura 1. Porcentaje de sujetos de la muestra que presentaban cada uno de los diagnósticos respecto a sustancias.
Se dividió a los sujetos por grupos según las sustancias de las que abusaban o dependían. Dado el alto porcentaje de dependientes de nicotina sólo se tuvo en cuenta este diagnóstico para crear un grupo de dependientes únicamente de esta sustancia. Los grupos resultantes se pueden observar en la figura 2.
Figura 2. Porcentaje de la muestra que pertenece a cada uno de los grupos según la sustancia de la que abusan o dependen.
Respecto al diagnóstico probable de TDAH lo presentaba el 28,9 % de la muestra, el 28,1 % de los hombres y el 32,6 % de las mujeres. De aquellos que presentaban TDAH probable el 79,2 % eran hombres y el 20,8 % eran mujeres, con media de edad de 37,08 años (DT: 13,23). En la tabla 1 se puede observar el porcentaje de la muestra que cumplía cada uno de los criterios de la parte A del cuestionario.
Respecto a la relación entre las variables estudiadas no se encontró relación significativa mediante el coeficiente de correlación de Pearson entre la edad y la puntuación de la parte A (R: 0,027; p: 0,669), la puntuación total del cuestionario (R: 0,020; p: 0,763) y el número de criterios de TDAH que cumplían los sujetos (R: 0,057; p: 0,374). La prueba T para muestras independientes tampoco encontró diferencia significativa entre las medias de edad de los grupos TDAH probable y no TDAH (t: 1,637; p: 0,105).
Tampoco se encontró relación significativa entre el sexo y el diagnóstico probable de TDAH (x 2: 0,374; p: 0,541) ni aparecieron diferencias significativas en las medias de hombres y mujeres en las puntuaciones de la parte A (t: 1,161; p: 0,247), total (t: 1,104; p: 0,270) y número de criterios cumplidos (t: 0,871; p: 0,384).
Cuando se correlacionaron mediante Spearman las variables no diagnóstico/abuso/dependencia de nicotina, cocaína, alcohol, heroína y otras sustancias con las puntuaciones en el cuestionario, apareció como significativa la relación entre heroína y las puntuaciones de la parte A (R: 0,176; p: 0,006), total (R: 0,141; p: 0,029) y número de criterios cumplidos (R: 0,205; p: 0,001). Cuando se relacionaron estas mismas variables con el diagnóstico probable de TDAH también resultó significativa la relación de este diagnóstico con la heroína (x 2: 7,102; p: 0,029). En concreto, los residuos tipificados corregidos (RTC) mostraban que los sujetos que no presentaban diagnóstico respecto a la heroína presentaban menos TDAH de lo esperable si no hubiera relación (RTC:-2,6) y que los sujetos que presentaban dependencia a la heroína presentaban más TDAH de lo esperable (RTC: 2,6). Sin embargo, el RTC para la relación entre abuso de heroína y TDAH (RTC: ± 0,2) no alcanzó la significación de ± 1,96.
Respecto a los grupos de consumidores de diferentes sustancias se analizó mediante tablas de contingencia si el diagnóstico probable de TDAH estaba relacionado con la pertenencia a los diferentes grupos, encontrándose que sí (Sig. Monte Carlo: 0,027). No obstante, ninguno de los RTC llegó a la significación de ± 1,96. Además, cuando se calculó mediante ANOVA la diferencia de puntuación de la parte A, total y número de criterios cumplidos entre los diferentes grupos de consumo, no se hallaron diferencias significativas (F: 1,465; p: 0,191/F: 1,811; p: 0,098/F: 1,176; p: 0,320, res pectivamente).
Finalmente, mediante regresión logística binaria se encontró que el diagnóstico respecto a la heroína permitía predecir la inclusión en los grupos TDAH probable y no TDAH (odds ratio [OR] [-intervalo de confianza- IC 95 %]:1,117-2,153; p: 0,009). Sin embargo, mediante regresión logística multinomial, las puntuaciones en el cuestionario y el diagnóstico probable de TDAH no permitían predecir si los sujetos no consumían, abusaban o dependían de la heroína.
Discusión
Las principales limitaciones de este estudio derivan de la simplicidad de su diseño, dado que se realizó sin ningún tipo de financiación. En primer lugar se usó un instrumento de cribaje que no tiene en cuenta el impacto del uso de sustancias en curso e indica probabilidad de diagnóstico de TDAH, no confirma el mismo. Además, no se evaluó si los síntomas estaban presentes en la infancia, por lo que podrían deberse al TUS o a otra patología comórbida en lugar de al TDAH. Es este sentido, no se evaluó la posible psicopatología comórbida. Tampoco se dispone de información de un familiar para confirmar los síntomas, aunque se considera que los adultos con TDAH son informantes apropiados de su propia condición 2,36 y, por tanto, la información del paciente es aceptable para propósitos de diagnóstico y tratamiento. Estas limitaciones pueden producir un elevado número de falsos positivos.
Por otro lado, debido a los sesgos asociados a la búsqueda de tratamiento 31, las personas que buscan tratamiento para el TUS con diagnóstico de TDAH (en este caso probable) comórbido podrían no ser representativas de todos los adultos con TDAH y TUS. Además, al demandar tratamiento voluntariamente podrían tender a mostrar su peor imagen para obtener un mejor tratamiento, aumentando aún más los falsos positivos.
Por último, una importante limitación es la ausencia de un grupo control para comparar la prevalencia del diagnóstico probable en la población general y el diferente tamaño de los grupos estudiados debido al muestreo consecutivo. Además, aunque se divide a los sujetos en grupos según la sustancia consumida, como se recomienda para mejorar la investigación de la relación entre TUS y TDAH 31, el gran porcentaje de pacientes con TUS adictos a la nicotina hace muy difícil establecer grupos estrictos de una sola sustancia, ya que el número de sujetos de cada grupo sería ínfimo. Además, el muestreo consecutivo entre aquellos que demandan tratamiento hace que el grupo más numeroso sea el de pacientes que abusan o dependen de más de una sustancia (sin contar la nicotina).
Con estas limitaciones los datos muestran una elevada prevalencia del TDAH probable en sujetos que demandan tratamiento por TUS, pero ninguna relación especialmente significativa del TDAH con el abuso/dependencia de cocaína ni con la pertenencia a los diferentes grupos de consumo, lo que iría en contra de la hipótesis de la automedicación e indicaría que no existe droga de elección entre los sujetos con TDAH.
No obstante, en contra de lo esperado, sí aparece una relación significativa entre el TDAH y la heroína. En esta muestra no presentar diagnóstico respecto a la heroína disminuye la probabilidad de TDAH probable, mientras que manifestar dependencia de la misma aumenta la probabilidad de presentarlo. Esto ocurre independientemente de que se pertenezca al grupo de abusadores/dependientes de heroína o al de más de una sustancia. En este sentido, no podríamos hablar de sustancia de elección ni de automedicación ya que, según los resultados, no es el TDAH el que predeciría el uso de heroína, sino al revés. Como el TDAH aparece por definición antes que el uso de heroína, la explicación de este resultado podría ser que son los propios efectos de la heroína o del síndrome de abstinencia de la misma 37,38 los que provocan los síntomas que son evaluados en el cuestionario como síntomas de TDAH. También el deterioro asociado al uso continuado de dicha droga podría producir los síntomas de desatención e hiperactividad/impulsividad evaluados 38-40 y, al ser pacientes que acuden en busca de tratamiento, es probable que estén especialmente perjudicados por el uso de la sustancia. Otro aspecto a considerar es que, en nuestro medio, la heroína es la sustancia que más se asocia a ambientes marginales, que podrían propiciar las conductas de desorganización evaluadas en el cuestionario.
Por otro lado, al ser este un estudio transversal que no permite establecer causalidad, la dirección de la relación podría ser un artefacto estadístico. En este sentido el TDAH se relacionaría con la heroína porque los sujetos con TDAH se involucrarían con más probabilidad en el uso de sustancias potencialmente peligrosas, siguiendo la escalada de consumo hacia la heroína y/o hacia la politoxicomanía 41,42, y estas dos condiciones aumentan la probabilidad de acudir en busca de tratamiento.
En conclusión, en la línea de estudios precedentes, en este trabajo se encuentra una alta prevalencia del TDAH probable entre sujetos con TUS comórbido, pero no se constatan evidencias que apoyen la hipótesis de la automedicación. Sin embargo, sí se ha encontrado una relación significativa entre el TDAH y la adicción a la heroína, que en parte podría explicarse por factores etiológicos comunes de tipo psicosocial.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Correspondencia:
G. HARO CORTÉS.
Programa de Patología Dual Grave. Hospital Provincial de Castellón. Avda. Doctor Clará, 19.
12002 Castellón de la Plana. España.
Correo electrónico: gharoc@comv.es
Recibido: 28-8-2009.
Aceptado para su publicación: 24-9-2009.