El cáncer de vejiga es una enfermedad que en algunos contextos se ha considerado como una de las neoplasias con mayor carga económica para los sistemas de salud, teniendo en cuenta la alta tasa de recaída y progresión, requerimiento de múltiples intervenciones, estudios de seguimiento, y en enfermedad avanzada tratamientos radicales con alta morbilidad como la cistectomía radical. Siendo este último procedimiento uno de los más retadores de la cirugía urológica1.
Por su morbimortalidad perioperatoria y complejidad, este procedimiento a pesar de ser el estándar de manejo, no se realiza con la frecuencia que se debería. Se asocia a demoras frecuentes en su realización desde el diagnóstico, que como es conocido se correlaciona directamente con la evolución clínica y progresión de la enfermedad2.
En este estudio se realiza una revisión retrospectiva de las historias clínicas de un hospital universitario en búsqueda de las características sociodemográficas y perioperatorias de los pacientes llevados a cistectomía radical en un periodo de 10 años. Como es descrito en el artículo, una de nuestras falencias en la comunidad urológica es no utilizar una clasificación estandarizada de complicaciones, lo que dificulta el análisis de estas y la futura aplicación de estrategias en pro de mejorar el manejo. Este es un llamado a utilizar un lenguaje similar para el reporte, en nuestra práctica diaria.
Al revisar las características de los pacientes, llama la atención la frecuencia de algunas variables como: hidronefrosis (67%), ASA III (64%) y derivación urinaria tipo ureterostomías cutáneas (32%). Estas sugieren que los pacientes son tratados con enfermedades avanzadas, compromiso importante de su estado general y probablemente esto no permita una derivación urinaria donde se utilice el tracto intestinal. De forma indirecta puede ser explicado por un sistema de salud que, aunque tiene gran cobertura, una vez se tiene diagnósticos catastróficos y de alto costo, las barreras para el acceso a estos tratamientos están a la orden del día.
La tasa de complicaciones reportada, incluyendo la mortalidad, es equivalente a la literatura mundial, al tomar los datos de series retrospectivas multicéntricas3. Sin embargo, cabe anotar que en los últimos años estas han venido disminuyendo en los diferentes trabajos y la diferencia podría estar en relación a las características basales de los pacientes de este artículo, así como algunas otras variables descritas1. Por ejemplo, en un estudio retrospectivo del registro nacional de salud de Norte América, donde se agruparon 79,972 pacientes y se demostró que los hospitales con mayores volúmenes quirúrgicos tenían una mayor tasa de detección temprana de complicaciones4. De igual forma el consenso internacional de cáncer de vejiga y derivación urinaria de 2012, recomienda que este procedimiento se realice en instituciones de alto volumen con un mínimo de 20-25 cirugías al año, realizadas por no más de 2 cirujanos.
Últimamente se ha diseñado un protocolo de manejo en cirugía compleja (especialmente gastrointestinal), que rompe paradigmas de múltiples costumbres quirúrgicas, así como cambios en el manejo pre, intra y postoperatorio. Se trata de las recomendaciones de la sociedad Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®), que claramente ha demostrado la disminución de morbilidad y estancia hospitalaria en otras áreas quirúrgicas5, y a la fecha, gracias a los excelentes resultados ha empezado a incursionar en nuestro campo6. Dentro de los conceptos novedosos de este protocolo se incluyen: evitar preparación intestinal, evitar ayuno (2h para líquidos), administración de hidratos de carbono prequirúrgicos, movilización temprana, evitar administración de opioides, anestesia euvolémica y dieta temprana (4h postoperatorio), entre otros7,8. En mi experiencia lo he venido aplicando en los últimos 2 años con muy buenos resultados subjetivos, y espero próximamente tener datos robustos dignos de publicación. Exhorto a mis colegas a aplicar este protocolo que puede mejorar de forma significativa complicaciones, morbilidad y estancia hospitalaria.