El melanoma primario de pene es una entidad poco frecuente, y se caracteriza por presentar una diseminación metastásica rápida y ser de mal pronóstico. Su diagnóstico y tratamiento son generalmente tardíos, con secuelas importantes y una alta tasa de mortalidad. Se realizó esta revisión con el objetivo de reportar y describir nuestra experiencia en cuanto a la presentación clínica, el diagnóstico y el manejo de un caso de melanoma primario de pene, una patología poco común, con pocos reportes de caso y con un número menor de revisiones de la literatura.
Primary penile melanoma is a rare entity, characterized by rapid metastases and associated with poor prognosis. Its diagnosis and treatment is usually late, with serious consequences and a high mortality rate. The purpose of this review is to describe our experience in the diagnosis, management and presentation of a new clinical case of primary penile melanoma.
El melanoma primario de pene es una neoplasia maligna de presentación rara. Supone el 1% de los tumores malignos que se localizan en los genitales externos1 y se presenta generalmente entre la sexta y la séptima décadas de la vida2. Se caracteriza por mostrar una diseminación metastásica rápida, principalmente por vía linfática. Su diagnóstico generalmente se establece en estadios avanzados, por lo que se trata de una patología de mal pronóstico. La localización más frecuente es en el glande (55%), y su presentación clínica varía desde pápulas o placas hasta úlceras y masas de gran tamaño, aunque la lesión inicial pocas veces es reconocida como melanoma2. Su manejo terapéutico es esencialmente quirúrgico, aunque la mayoría de pacientes fallecen al poco tiempo del diagnóstico.
Caso clínicoPresentamos el caso de un paciente de 66años con antecedente de tabaquismo. Consulta inicialmente por un cuadro de 2años de evolución consistente en aparición de lesión blanquecina en glande asociada a prurito y dolor tipo urente. El paciente decide realizarse aplicaciones tópicas con alcohol y aceite combustible para motor. Posteriormente presenta aparición de masa en el tercio distal del pene (fig. 1), así como masas inguinales bilaterales, por lo que consulta. Es valorado por oncología clínica, que solicita toma de BACAF de ganglio inguinal y biopsia de masa en glande, la cual reporta tumor maligno compatible con melanoma infiltrante en todo el espesor de la muestra. Adicionalmente se realizan estudios de extensión, como tomografía de abdomen y pelvis, que evidencia hígado con focos hipoecoicos nodulares, adenopatías en retroperitoneo y gran formación tumoral polilobulada izquierda. La radiografía de tórax se sitúa dentro de los límites normales, y la gammagrafía ósea muestra lesiones hipercaptantes en T4 y arcos costales anteriores derechos.
Basados en los resultados de la biopsia y estudios de extensión, así como en la presentación clínica del paciente, se considera que cursa con enfermedad metastásica. Oncología clínica inicia el manejo con quimioterapia esquema CVD (cisplatino, vinblastina, dacarbazina) y realiza 2 ciclos con poca respuesta, por lo que se suspende temporalmente y se inicia radioterapia en región inguinal y pene en fracciones de 600 hasta 3.600CGY, sin complicaciones. Luego se reinicia quimioterapia con plaquitaxel +carboplatino (un ciclo), aunque por aumento del conglomerado ganglionar y de la lesión, se cambia nuevamente a protocolo CVD.
Por crecimiento de las lesiones —tanto peneana como inguinales—, por dolor en el pene y por dificultad para la micción es remitido a valoración por urología oncológica para evaluar la posibilidad de manejo quirúrgico. Al examen físico se observaban grandes conglomerados ganglionares bilaterales, móviles (10×5cm), asociados a linfedema, el cual comprometía la región inguinal bilateral, el escroto y el pene. En el glande se observaba una masa exofítica, lobulada, sangrante, ulcerada y con olor fétido.
Se realiza junta medicoquirúrgica, en la que participan los servicios de urología oncológica y oncología clínica, y teniendo en cuenta el estado clínico del tumor (gradoiv), se decide manejo paliativo con penectomía radical +uretrostomía perineal (fig. 2). Se opta por no realizar linfadenectomía inguinal, ya que no tenía ningún impacto en la supervivencia y sí añadiría una morbilidad importante.
El paciente es llevado a cirugía, evidenciando masa ulcerada de 7cm aproximadamente que compromete los 2/3 distales del pene, con tercio proximal libre de 4cm, por lo que se decide cambiar el plan quirúrgico por penectomía parcial, obteniendo un TNM T4bN3M1c (clasificación TNM melanoma primario)3.
La patología reporta tumor maligno indiferenciado e infiltrante en todo el espesor de la muestra, caracterizado por células de núcleos hipercromáticos con pleomorfismo, nucléolos prominentes, citoplasma amplio y frecuentes mitosis, asociado a extensa área de necrosis así como fibrina y neutrófilos de localización superficial cuya histogénesis no es posible definir con tinciones de hematoxilina y eosina. Se realiza revisión de patología y estudio de inmunohistoquímica, el cual evidencia melanoma maligno mal diferenciado de crecimiento vertical con un Breslow de 1,2cm con invasión de cuerpos cavernosos, con marcadores positivos (HMB45 y S100), confirmándose así la patología. Tras la realización del procedimiento el paciente mejora su sintomatología local y el patrón urinario. Sin embargo, sus lesiones inguinales (adenopatías) progresan, presentando necrosis, y posteriormente desarrollan una fístula cutánea, la cual se encuentra en manejo con curaciones diarias. Por parte del servicio de oncología clínica se inicia tratamiento con quimioterapia paliativa y observación del paciente, ya que no es candidato para intervención curativa.
DiscusiónEl melanoma de pene es una patología poco frecuente. Se genera en los melanocitos, células que se encuentran en la capa basal de la epidermis, los cuales experimentan una trasformación maligna generando una de las neoplasias más letales, dada su difícil tratamiento, su agresividad y su elevada mortalidad4. El primer caso reportado fue descrito por Muchnison en el año 18595, y hasta el momento existen pocos casos descritos en la literatura, ya que representa aproximadamente el 1,4% de los carcinomas primarios de pene2. No hay una asociación clara con algún factor de riesgo determinado o predisposición genética. Su localización más frecuente se encuentra a nivel del glande en aproximadamente un 55%, y con menor frecuencia en el prepucio, el meato y la uretra2.
La presentación clínica de las lesiones iniciales varía desde pequeñas pápulas o placas de color negro azulado o café, hasta masas de gran tamaño firmes, nodulares, ulceradas con sangrado6. Y a medida que avanza la enfermedad pueden llegar a presentar masas inguinales voluminosas asociadas a síntomas como disuria, hematuria, síntomas obstructivos, secreción uretral y fístulas urinarias2.
Dentro del estudio inicial se deben realizar estudios de extensión que incluyen tomografía o resonancia magnética contrastada de tórax, abdomen y pelvis, neuroimágenes y/o tomografía por emisión de positrones (PET scan), los cuales nos aportan información para determinar el estadio clínico del paciente. Una herramienta diagnóstica utilizada es la dermatoscopia, la cual caracteriza o cataloga las lesiones como benignas, sospechosas o malignas, amplificando la imagen y determinando su estudio o seguimiento posterior. Sin embargo, el diagnóstico patológico y definitivo se realiza mediante biopsia de la lesión, así como biopsia de ganglio centinela, las cuales definen los factores pronósticos y proporcionan información acerca de la supervivencia3.
La estatificación patológica se define por el sistema de clasificación TNM del AJCC, 7.a edición (tabla 1)3.
Clasificación TNM melanoma primario
| Tumor primario (T) TX tumor primario que no puede evaluarse T0 No evidencia de tumor primario Tis Tumor in situ T1 Melanomas de hasta 1mm en grosor T2 Melanomas de 1,01-2mm T3 Melanomas de 2,01-4,0mm T4 Melanomas ≥4,0mm | La categoría T se divide en subcategorías a y b, basadas en el número de mitosis por mm2 y en la presencia de ulceración: • T1a sin ulceración y mitosis <1mm2 • Tib con ulceración o mitosis ≥1mm2 • T2a sin ulceración • T2b con ulceración • T3a sin ulceración • T3b con ulceración • T4a sin ulceración • T4b con ulceración |
| Nódulos linfáticos regionales (N) NX no se pueden evaluar ganglios linfáticos regionales NO no se detectan metástasis regionales N1-3 metástasis regionales basadas en el numero de nódulos y la presencia o ausencia metástasis intralinfaticas (en tránsito o lesiones satélites) | Esta categoría se subdivide dependiendo del número de nódulos, la presencia de micrometástasis o macrometástasis y metástasis en tránsito o lesiones satélites |
| Metástasis a distancia (M) MO no hay pruebas detectables de metástasis a distancia M1a metástasis a piel, subcutáneas, o ganglios linfáticos a distancia, con LDH sérica normal M1b metástasis a pulmón, con LDH sérica normal M1c metástasis a otros sitios viscerales y LDH sérica normal, o metástasis a distancia y LDH sérica elevada |
Desde el punto de vista clínico y anatómico se utiliza la clasificación de Bracen y Diono, la cual relaciona el estadio con la localización del tumor (tabla 2)3.
En casos de difícil diagnóstico se utiliza la técnica de inmunohistoquímica, la cual tiene como ventaja esclarecer y confirmar el diagnóstico histopatológico definitivo. Dentro de los marcadores más utilizados se encuentran las proteínas S100, HMB-45 y melan A, consideradas de gran utilidad en tumores pobremente diferenciados, así como la detección de micrometástasis3.
El tratamiento de elección es quirúrgico y se basa en la presentación clínica, el resultado de la biopsia y estudios de extensión. En estadios avanzados (estadioiv) como en el caso de nuestro paciente, se recomienda la realización de penectomía radical con linfadenectomía, asociada a quimioterapia y radioterapia como medidas paliativas; sin embargo, su beneficio es limitado y la mayoría de pacientes fallecen entre 1 y 3años6. Existen esquemas de quimioterapia individuales y combinados, como en el caso de dacarbazina combinada con interferón alfa4, pero no se ha demostrado que ningún medicamento en monoterapia o en combinación haya ejercido un impacto significativo en la supervivencia de los pacientes7. La inmunoterapia adyuvante con interferón alfa ha sido utilizada con ratas de respuesta de hasta un 23%8. Sin embargo, este no ha mostrado ser lo suficientemente activo cuando se administra como terapia de manera aislada, sino que debe ser utilizado conjuntamente con quimioterapia.
ConclusiónEl melanoma primario de pene es una patología maligna, poco frecuente y caracterizada por una diseminación metastásica rápida así como un mal pronóstico. Continúa siendo un problema en la práctica clínica reconocer las lesiones en estadios iniciales debido a su presentación atípica, su localización y sus características, similares a las de otras entidades tanto benignas como malignas, lo que dificulta un diagnóstico temprano y un manejo oportuno9. El tratamiento es esencialmente quirúrgico y se basa en la realización de penectomía (parcial o total) con o sin linfadenectomía, dependiendo del grado de invasión del tumor y su asociación con metástasis a distancia, ya que la quimioterapia, la radioterapia y la inmunoterapia se utilizan como terapias paliativas en estadios avanzados. Por lo tanto, ante toda lesión que sugiera melanoma primario de pene es necesario realizar un diagnóstico oportuno y ofrecer un manejo terapéutico adecuado y temprano a nuestros pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.