El proceso normal de la erección tiene 6 fases hemodinámicas definidas: flaccidez, erección latente (pre-erección), tumescencia, erección máxima, rigidez y detumescencia. Durante este proceso ocurren cambios en la dilatación de la arteria cavernosa, aumento del flujo sanguíneo pudendo, de la presión intracavernosa y de la presión al final de la diástole; estos cambios se reflejan a su vez en el índice de resistencia, concentración de oxígeno y el grado de erección, que es la representación clínica de todo el proceso. El flujo sanguíneo pudendo debe aumentar sin limitaciones hasta que se produce el fenómeno de la venoclusión que precede a la rigidez, lo que es la clave del sistema para ahorrar energía manteniendo una erección adecuada con el mínimo gasto de sangre. Cada una de las fases mencionadas tiene también una representación durante la ecografía doppler de pene, lo que convierte a las imágenes ultrasonográficas en una herramienta costo efectiva para el diagnóstico adecuado de diferentes problemas vasculares que afectan la hemodinamia normal.
The normal process of erection has six defined haemodynamic phases: Flaccidity, latent erection (Pre-erection), tumescence, full erection, rigidity erection, and detumescence. During this process there are changes in cavernosal arterial dilation, increase in pudendal blood flow, intracavernous pressure, and the pressure at the end of diastole. These changes are reflected, in turn, in the resistance index (RI), oxygen concentration, and degree of erection, that is the clinical representation of the whole process. Pudendal blood flow should increase without limitations until the phenomenon of venous occlusion preceding rigidity occurs, which is the key system to save energy while maintaining an adequate erection with minimum expense of blood. Each of the phases mentioned also has a representation by penile Doppler ultrasound, which makes the ultrasound images a cost effective tool for the appropriate diagnosis of different vascular problems affecting normal haemodynamics.
Está bien documentado que la función eréctil esta gobernada por varios componentes interdependientes: hormonales, vasculares, neurológicos, sinusoidales, musculares y psicológicos. El advenimiento de mejores equipos de ultrasonografía doppler, tomógrafos para cavernotomografías, e incluso cavernorresonancia, han permitido comprender mucho mejor el proceso de la erección y sus diferentes fases hemodinámicas. Los diferentes métodos diagnósticos son objetivos y medios adecuados para documentar la hemodinamia peneana, pero requieren de personal muy bien entrenado y equipos modernos no siempre disponibles. Como primer paso, la comprensión del comportamiento de la hemodinamia normal permite entender al paciente que disfunciona, puesto que el origen vascular es clave en un amplio número de pacientes, incluyendo los cambios que se avecinan por las nuevas teorías que involucran a la túnica albugínea como un factor que favorece o desfavorece la competencia venosa, además de la reformulación de las hipótesis sobre la rigidez peneana basada en el sistema venoso, y por la posibilidad de los procedimientos endovasculares como una alternativa al tratamiento de ciertos tipos de disfunción eréctil. La fantástica sinfonía que implica el proceso de erección apenas si se vislumbra en los datos condensados en la figura 1, que serán sin duda un valioso aporte para todos aquellos interesados en develar el intrincado funcionamiento del órgano peneano1–5.
Términos hemodinámicos
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Flujo pudendo (FP): flujo en cc/seg en la arteria pudenda, precurso de las cavernosas.
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Índice de resistencia (IR): corresponde a la PS-PD/PS. Valores cercanos a 1 hablan de baja resistencia, cercanos a 0 de alta resistencia.
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Intracavernoso: que ocurre en el interior del cuerpo cavernoso.
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Oxigenación (O2): concentración de oxígeno en sangre arterial.
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Presión penil (PP): presión en cc/seg a nivel de las arterias cavernosas.
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Presión diastólica: corresponde a la presión al final de la diástole en cada ciclo cardíaco en arterias cavernosas.
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Presión sistólica braquial: corresponde a la presión sistólica periférica que no siempre coincide con la PP intracavernosa.
Durante el proceso normal de la erección se reconocen 6 fases hemodinámicas diferentes; se debe tener en cuenta que la fase 4 se repite en espejo luego de alcanzar rigidez, retornando a “erección máxima”, y que adicionar esta subfase facilita la comprensión del proceso de detumescencia que necesita este paso intermedio antes de llegar a la detumescencia total6-12.
Fase 1. Flacidez o estado basalEs el estado de reposo para el pene. El flujo por la arteria pudenda es bajo y suficiente para la nutrición del tejido. La presión al final de la diástole es casi 0, puesto que no existe resistencia alguna, por lo que el IR es muy cercano a 1 (pero no igual). La sangre en el pene es de tipo venoso y la concentración de oxígeno es baja, lo que facilita la aparición de sustancias profibróticas como el factor TGB1 y la endotelina, que promueven la fibrosis cavernosa. La onda de la ecografía doppler muestra un pequeño pico sistólico, sin presión al final de la diástole13-21.
Fase 2. Erección latente o preerecciónPara que se desarrolle esta fase efímera ha ocurrido algún tipo de estímulo (visual, táctil, auditivo, ligado al sueño) que activó el proceso de la erección, comenzando el estímulo neural por vía del nervio pudendo. El flujo peneano vía arteria pudenda aumenta intensamente, con una gran dilatación de la arteria y con aumento progresivo de la PP o intracavernosa, existe un cambio de la mezcla de sangre que se hace más arterial y un aumento concomitante de la concentración de oxígeno. La onda de la ecografía doppler muestra un pequeño aumento del pico sistólico, con un enorme aumento de la presión al final de la diástole e incremento del IR que se hace menor de 1.
Fase 3. TumescenciaEn esta fase el estímulo (visual, táctil, auditivo, ligado al sueño) fue exitoso para activar el proceso de la erección. El flujo peneano vía arteria pudenda disminuye un poco, con menor gasto de sangre para mantener la erección, existe disminución de la dilatación de la arteria y la PP o intracavernosa comienza a bajar; existe un cambio de la mezcla de sangre que se hace más arterial y un aumento concomitante de la concentración de oxígeno. El IR cae más con notable disminución de la presión al final de la diástole. La onda de la ecografía doppler muestra que el pico sistólico aumenta un poco más que en la fase anterior y los latidos se separan.
Fase 4 a. Erección máximaEl FP se estabiliza, lo mismo que la presión intracavernosa, el flujo diastólico cae tanto que se hace incluso negativo, con un IR igual a 1. La concentración de oxígeno en el abundante flujo sanguíneo es óptima y el proceso de venoclusión comienza a darse naturalmente. La onda de la ecografía doppler refleja lo anterior con un pico sistólico definido y una presión al final de la diástole en cero o negativa.
Fase 5. RigidezLa arteria muestra el mínimo de dilatación. Con la venoclusión activada, el flujo sistólico cae, manteniendo la erección en su máximo de rigidez, la presión diastólica es cero, pero la concentración de oxígeno no es óptima por bajo flujo, que de perpetuarse sería de riesgo isquémico. El IR se mantiene en 1. La onda de la ecografía doppler refleja un pequeño pico sistólico y una presión al final de la diástole en cero.
Fase 4 b. Erección máximaEl FP aumenta nuevamente, aunque la presión a intracavernosa comienza a caer liberando el proceso de venoclusión, el flujo diastólico nuevamente se hace igual a cero o negativo, con un IR igual a 1. La concentración de oxígeno aumenta nuevamente. La onda de la ecografía doppler muestra un pico sistólico definido y una presión al final de la diástole en 0 o negativa.
Fase 6. DetumescenciaEn el paciente normal ha ocurrido el disparo simpático que acompaña a la eyaculación o ha cesado el estímulo sexual, por lo que la erección empieza a caer; la venoclusión ya no es efectiva. La presión sistólica intracavernosa cae y la presión al final de la diástole es casi 0; el IR se acerca a 1 (pero no es igual). La sangre nuevamente adquiere parámetros venosos. La onda de la ecografía doppler es igual a la del principio en estado basal22–25,16,26–46.
ConclusiónEste artículo es un compendio del conocimiento adquirido en la hemodinámica del pene, que es a su vez la base para comprender adecuadamente la disfunción eréctil de tipo vascular. Los profesionales interesados en profundizar en la pesquisa mediante el uso del doppler dúplex de pene (urólogos/andrólogos o radiólogos), deben entrenarse adecuadamente en la herramienta, puesto que es el método más costo-efectivo para hacer adecuados diagnósticos. Para autores como Aversa47, es necesario que se realicen al menos 200 exámenes por año para considerar que el médico tiene un entrenamiento adecuado y alcanza niveles de calidad confiable. Este es un campo promisorio que tendrá desarrollo en el futuro con la llegada de mejores equipos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.