Impacto de la gripe en Atención Primaria: la vacunación como método de control

Cañada Merino, JL
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por tanto&#44; un problema importante de salud p&#250;blica que incide directamente en la asistencia primaria&#44; ya que afecta habitualmente y cada a&#241;o a un 20-30&#37; de la poblaci&#243;n mundial<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se ha estimado que el 80-90&#37; del exceso de mortalidad asociada con esta enfermedad se da en personas mayores de 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En la temporada 1997-1998 se notificaron en Espa&#241;a 2&#46;562&#46;898 casos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Manifestaciones de la gripe como enfermedad de la comunidad</p><p class="elsevierStylePara">El per&#237;odo de incubaci&#243;n es&#44; por lo general&#44; de 18 a 36 h&#44; aunque puede llegar a ser hasta de 3 d&#237;as&#46; De forma ocasional puede aparecer un pr&#243;dromo leve&#44; que consiste en tos&#44; malestar general y sensaci&#243;n de fr&#237;o&#44; pero el comienzo brusco es mucho m&#225;s caracter&#237;stico&#44; hasta el punto de que muchos enfermos se acuerdan del momento exacto en que comenzaron las manifestaciones cl&#237;nicas&#46; El s&#237;ntoma inicial que con mayor frecuencia se relata es una cefalea importante&#44; generalizada o frontal&#44; acompa&#241;ada de un dolor retroorbitario penetrante que se acent&#250;a con la mirada lateral o hacia arriba&#46; En la mitad de los casos el paciente refiere mialgias difusas&#44; fundamentalmente marcadas en las extremidades inferiores y la regi&#243;n lumbosacra&#46; La sensaci&#243;n febril o de &#171;tener fr&#237;o&#187; y&#44; en ocasiones&#44; verdaderos escalofr&#237;os o temblores puede constituir la primera manifestaci&#243;n que nos relatan&#44; pero lo m&#225;s frecuente es que vayan precedidas de cefalea y mialgias&#46; La temperatura se eleva r&#225;pidamente hasta alcanzar 38&#44;5 o 39 &#186;C varias horas despu&#233;s del comienzo y&#44; en algunas ocasiones&#44; puede llegar a superar los 40 &#186;C&#46; Posteriormente la fiebre y los dolores suelen ceder durante un per&#237;odo de 2 a 3 d&#237;as&#44; si bien pueden persistir durante una semana&#46; Una variante de la curva de temperatura&#44; que se presenta con relativa frecuencia&#44; consiste en una defervescencia r&#225;pida despu&#233;s del pico inicial con una nueva elevaci&#243;n al d&#237;a siguiente&#46; Lo habitual que nos encontramos en Atenci&#243;n Primaria es que la gravedad de los s&#237;ntomas de la enfermedad siga un curso paralelo a la elevaci&#243;n y duraci&#243;n de la fiebre&#46; La sintomatolog&#237;a respiratoria puede estar ya presente desde el inicio de la enfermedad&#44; pero desde luego se hace m&#225;s prominente cuando las manifestaciones cl&#237;nicas sist&#233;micas y la fiebre comienzan a ceder&#46; En la mayor&#237;a de los casos nos encontramos con estornudos&#44; rinorrea y obstrucci&#243;n nasal&#44; y es menos frecuente la aparici&#243;n de ronquera&#46; En m&#225;s de las tres cuartas partes de los casos se desarrolla tos durante el transcurso de la enfermedad&#44; siendo de car&#225;cter productiva en la tercera parte de los mismos&#46; Es casi invariable la presencia de un cierto grado de postraci&#243;n que&#44; generalmente&#44; constituye la manifestaci&#243;n m&#225;s prominente y alarmante&#46; Por toda esta serie de manifestaciones cl&#237;nicas esta enfermedad repercute en la asistencia de Atenci&#243;n Primaria y&#44; en especial&#44; las situaciones relacionadas con la asistencia domiciliaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Impacto en la asistencia domiciliaria&#58; pico gripal atendido desde un punto de atenci&#243;n continuada</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos los resultados de un trabajo de campo realizado sobre una poblaci&#243;n que inclu&#237;a varios municipios urbanos de la comarca Ezkerraldea-Enkarterri &#40;Vizcaya&#41;&#44; y que fueron atendidos por un Punto de Atenci&#243;n Continuada &#40;PAC&#41; durante enero de 2000 &#40;Puente Hern&#225;ndez&#44; datos no publicados&#41; &#40;figs&#46; 1-7&#41;&#46; Toda la informaci&#243;n est&#225; obtenida del informe DI-2 que rellena el facultativo de atenci&#243;n urgente domiciliaria&#46; Para valorar el impacto del pico febril en la presi&#243;n asistencial utilizamos la Clasificaci&#243;n Internacional de Atenci&#243;n Primaria&#44; distribuyendo los motivos de consulta en sus 17 cap&#237;tulos y as&#237; estudiar la importancia de la enfermedad del tracto respiratorio en relaci&#243;n con el resto de los cap&#237;tulos y&#44; dentro de &#233;sta&#44; el peso de la enfermedad gripal&#44; as&#237; como su distribuci&#243;n por edad&#44; sexo&#44; complicaciones y gravedad &#40;fallecimiento o derivaciones al hospital&#41;&#46; En este per&#237;odo&#44; que englob&#243; el pico m&#225;ximo gripal &#40;&#237;ndice epid&#233;mico 2&#44;33&#41; para el territorio de Vizcaya<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; se realizaron 1&#46;229 avisos domiciliarios urgentes y de ellos&#44; 780 se clasificaron dentro del cap&#237;tulo de enfermedades del aparato respiratorio &#40;63&#37;&#41;&#46; De estas 780&#44; 386 fueron catalogadas como gripe &#40;49&#37;&#41;&#46; Del total de visitas domiciliarias atendidas&#44; 676 &#40;56&#37;&#41; correspondieron a mujeres y 539 &#40;44&#37;&#41; a varones&#44; y del total de aquellas diagnosticadas de gripe&#44; 217 &#40;56&#37;&#41; mujeres y 169 &#40;44&#37;&#41; varones&#46; En cuanto al rango de edad que m&#225;s solicit&#243; asistencia domiciliaria por enfermedad gripal&#44; correspondi&#243; al tramo entre los 21 y los 25 a&#241;os&#44; con 45 casos &#40;12&#37;&#41;&#44; y no ocurri&#243; ning&#250;n fallecimiento por esa causa&#59; adem&#225;s&#44; tan s&#243;lo se deriv&#243; un paciente al hospital con el diagn&#243;stico de gripe&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040221tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Distribuci&#243;n por edad de la enfermedad gripal &#40;enero de 2000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040221tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Derivaci&#243;n hospitalaria de causa gripal &#40;enero de 2000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040221tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Derivaci&#243;n hospitalaria de causa respiratoria&#59; distribuci&#243;n por edad &#40;enero de 2000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040221tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Impacto gripal en la enfermedad respiratoria &#40;enero de 2000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040221tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Consultas atendidas en domicilio &#40;enero de 2000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040221tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Derivaci&#243;n hospitalaria por enfermedad respiratoria &#40;enero de 2000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040221tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 7&#46; Enfermedades relacionadas con el pico gripal &#40;enero de 2000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estrategias para el control y la prevenci&#243;n de la gripe desde Atenci&#243;n Primaria</p><p class="elsevierStylePara">Para el control y la prevenci&#243;n de la enfermedad gripal desde Atenci&#243;n Primaria existen dos medidas&#58; el tratamiento con un f&#225;rmaco espec&#237;fico como la amantadida y la ribavirina<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; ambos comercializados en Espa&#241;a&#44; o el moderno inhibidor de la enzima neuraminidasa presente en la superficie de los virus influenza A y B &#40;zanamivir&#41;&#44; que se usa por v&#237;a inhalada<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#59; y por otra parte&#44; la vacunaci&#243;n con virus inactivados a la poblaci&#243;n de mayor riesgo antes de la temporada de gripe&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacunaci&#243;n de la gripe en Atenci&#243;n Primaria</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad existen dos tipos de vacunas&#58; unas de virus vivos atenuados&#44; no comercializadas en Espa&#241;a&#44; y otras de virus inactivados&#44; usadas en todo el mundo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se est&#225; evaluando una nueva vacuna de administraci&#243;n intranasal elaborada a partir de cepas virales maestras adaptadas al fr&#237;o<span class="elsevierStyleSup">9</span> que incluyen los componentes antig&#233;nicos &#40;hemaglutinina y neuraminidasa&#41; de las cepas circulantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la situaci&#243;n actual&#44; con brotes epid&#233;micos anuales en los meses fr&#237;os producidos por dos subtipos de virus A &#40;H1N1 y&#47;o H3N2&#41; y&#47;o por virus B&#44; la vacunaci&#243;n se realiza con una vacuna trivalente inactivada que contiene las cepas que probablemente circulen ese invierno&#46; La vacuna es aplicada de forma anual&#44; antes de la temporada gripal&#44; a todos los grupos de riesgo&#46; Se dispone para ello de tres tipos de vacunas inactivadas&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> vacunas con virus enteros&#58; se trata de suspensiones purificadas de viriones completos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> vacunas con virus fraccionados&#58; son viriones fraccionados por la acci&#243;n de determinados detergentes y que contienen H&#44; N y parte de la nucleoprote&#237;na y de la prote&#237;na M&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> vacunas con ant&#237;genos de superficie o vacunas de subunidades&#46; No existen estudios comparativos rigurosos&#44; aunque en teor&#237;a las vacunas de virus enteros pueden ser m&#225;s inmun&#243;genas y las procedentes de virus fraccionados menos react&#243;genas&#44; de ah&#237; que estas &#250;ltimas sean m&#225;s aconsejables en los ni&#241;os&#46; La OMS publica anualmente las recomendaciones sobre las tres cepas que deber&#237;an incluirse en la vacuna&#46; La suspensi&#243;n del virus se obtiene por crecimiento en huevo para todos los tipos de vacuna&#44; y se purifica por centrifugaci&#243;n zonal de los l&#237;quidos alantoideos&#46; El virus se inactiva por la acci&#243;n de formaldeh&#237;do o b-propio-lactona&#46; Pueden contener timerosal y antibi&#243;ticos en su formulaci&#243;n&#46; Las normas internacionales establecen que la vacuna ha de contener&#44; por lo menos&#44; 15 &#956;g de hemaglutinina en cada una de las cepas incluidas &#40;serotipo A&#44; H1N1 y H3N2&#44; y serotipo B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia de la vacuna de la gripe&#44; tanto para prevenir la enfermedad como para mitigar su gravedad&#44; depende de la edad y de la situaci&#243;n inmunitaria de la persona as&#237; como de la afinidad de los virus incluidos en la vacuna con los virus circulantes&#46; Si la composici&#243;n viral es la adecuada&#44; la protecci&#243;n que podemos conferir es del 65-85&#37; en personas sanas menores de 65 a&#241;os&#46; En enfermos cr&#243;nicos y en mayores de 65 a&#241;os es efectiva en la prevenci&#243;n de las complicaciones&#46; Por ello podr&#237;amos considerar que la vacunaci&#243;n gripal es la medida preventiva con mejor coste-beneficio en este grupo de edad &#40;mayores de 65 a&#241;os&#41; y enfermos cr&#243;nicos&#46; Con esta medida se calcula que se puede evitar el 50-60&#37; de las hospitalizaciones y un 80&#37; de los fallecimientos&#46; Sin embargo&#44; conviene se&#241;alar que para este grupo de pacientes la eficacia de la vacuna s&#243;lo alcanza del 30-40&#37; en cuanto a la prevenci&#243;n de la enfermedad se refiere&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recomendaciones de vacunaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Las estrategias de la vacunaci&#243;n est&#225;n basadas en la administraci&#243;n de la vacuna en los grupos de riesgo de desarrollo de complicaciones a partir del mes de octubre<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Los grupos con riesgo m&#225;s elevado para el desarrollo de complicaciones son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Pacientes mayores de 65 a&#241;os&#44; en los que son frecuentes los cuadros de confusi&#243;n y aparici&#243;n de una mayor lentitud en la realizaci&#243;n de las funciones ps&#237;quicas durante el episodio gripal&#46; Adem&#225;s&#44; presentan un alto riesgo de desarrollar otras infecciones sobrea&#241;adidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Pacientes con enfermedades cr&#243;nicas pulmonares &#40;como enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; enfisema&#44; asma&#44; etc&#46;&#41;&#44; en los que se produce con frecuencia una reagudizaci&#243;n de su enfermedad pulmonar de base&#44; con lo que puede aumentar su dificultad respiratoria&#46; Este tipo de enfermos cr&#243;nicos son muy proclives al desarrollo de neumon&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Pacientes con enfermedades cardiovasculares&#44; en los que se puede producir una descompensaci&#243;n de la funci&#243;n card&#237;aca&#44; con agravamiento de s&#237;ntomas como retenci&#243;n de l&#237;quidos &#40;edemas&#41;&#44; dificultad respiratoria&#44; bajadas tensionales&#44; etc&#233;tera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En personas con diabetes mellitus el control de la glucemia se altera con frecuencia como consecuencia de la infecci&#243;n&#59; esto ocurre fundamentalmente en los insulinodependientes&#46; Se producen aumentos del valor de glucosa en sangre&#44; que en casos extremos pueden llevar incluso a establecer un coma hipergluc&#233;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En enfermos con insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; la funci&#243;n renal puede disminuir como consecuencia del cuadro infeccioso&#46; Dado que la enfermedad renal altera sus defensas&#44; el riesgo de infecciones a&#241;adidas es elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los pacientes con enfermedades o tratamientos que disminuyen la respuesta del sistema inmunitario &#40;inmunodeficiencias&#41; y pacientes infectados por el VIH que&#44; debido al d&#233;ficit que presentan en la inmunidad&#44; corren un mayor riesgo de desarrollar infecciones graves por otros virus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Personas que residen en instituciones cerradas&#44; residencias&#44; etc&#46;&#44; donde el riesgo de contagio es muy elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los ni&#241;os y adolescentes que reciben un tratamiento cr&#243;nico con &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; por el riesgo de desarrollar una rara complicaci&#243;n&#44; denominada s&#237;ndrome de Reye&#44; que puede dar lugar a una grave afectaci&#243;n del h&#237;gado y del sistema nervioso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros grupos poblacionales que podr&#237;an incluirse en las estrategias de vacunaci&#243;n ser&#237;an&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Colectivos dedicados a servicios p&#250;blicos necesarios para la comunidad&#44; como personal sanitario&#44; polic&#237;as&#44; bomberos&#44; maestros&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Embarazadas en el segundo o tercer trimestre de gestaci&#243;n en la temporada de gripe&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Grupos que puedan transmitir la gripe a los grupos considerados de alto riesgo&#44; como personal trabajador en residencias de ancianos&#44; personal de hospitales de cr&#243;nicos o convivientes de personas consideradas de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Por &#250;ltimo tambi&#233;n estar&#237;a indicado para la poblaci&#243;n general que as&#237; lo desee libremente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La campa&#241;a de vacunaci&#243;n anual se realizar&#225; en los Centros de Salud&#44; domicilios de aquellos pacientes de alto riesgo que est&#233;n impedidos para acudir a su centro&#44; las residencias de ancianos y aquellos servicios sanitarios donde se trate a pacientes de riesgo&#46;</p>"
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